Главная страница
Навигация по странице:

  • КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА.

  • Виды течения заболевания

  • ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Выявляется в 60% случаев туберкулеза. Инфильтративный туберкулез склонен к распаду, обсеменению, экссудативным реакциям. Патогенез

  • Классификация туберкулем

  • Показания по оперативному вмешательству

  • Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии

  • Патоморфологические основы

  • Патогенез деструктивного туберкулеза.

  • Определение кавернозного туберкулеза

  • По классификации проф. Хоменко

  • Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза. I Группа

  • ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

  • Характеристика этиотропной терапии

  • Показания к внутривенному введению препаратов

  • Список использованной литературы

  • Туберкулез. План реферата


    Скачать 84.5 Kb.
    НазваниеПлан реферата
    Дата08.12.2021
    Размер84.5 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаТуберкулез.doc
    ТипРеферат
    #295964

    План реферата:

    1. Классификация туберкулеза

    2. Вторичный туберкулез

    3. Очаговый туберкулез

    1. Инфильтративный туберкулез - патогенез

    2. Туберкулема

    • Классификация туберкулем

    • Лечение

    • Показания к оперативному лечению

    • Дифференциальная диагностика

    • Патоморфологические основы

    1. Виды каверн

    2. Патогенез деструктивного туберкулеза

    3. Определение кавернозного туберкулеза

    4. Основные осложнения

    5. Цирротический туберкулез

    • Классификация

    • Этапы выздоровления

    • Типы выздоровления

    • Лечение

    • Характеристика этиотропной терапии

    • Показания к внутривенному введению препаратов

    • Гормональна терапия

    • Профилактика

    • химиопрофилактика


    КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА.


    Многообразие морфологических и клинических проявлений туберкулеза заставляло искать основные наиболее общие признаки, которые позволили бы объединить больных в определенных группы. В начале 20 века, когда всеобщее признание получила так называемая апико-каудальная теория патогенеза туберкулеза, считалось, что самые ранние проявления его появляюся в верхних отделых легких, а по мере прогрессирования процесс распространяется на нижележащие их отделы. В соответствии с этим представлением Турбан и Гебхардт в 1902 году предложили классификацию туберкулез, по которой все его проявления делятся на три стадии в зависимости от зоны поражения:

    1 стадия - поражение только верхних отделов легких

    2 стадия - поражение верхних и средних отделов легких

    3 стадия - тотальное поражение всего легкого или обоих.

    Эта классификация с дополнениями, вынесенными в 1925 году Штернбергом, в течении длительного времени использовалась в нашей стране.

    Вторая классификация предложенная в начале нашего века была морфологическая (Ашофф и Николь). По этой классификации различали:

    1. Туберкулезный процесс с преобладанием экссудации

    2. Преимущественно продуктивный туберкулезный процесс

    3. Процесс с наличием казеозоного распада.

    Но эта классификация не подходила клиницистам и подходила больше патологоанатомам.

    Основной методы диагностики туберкулеза - рентгенологический, уже по рентгенологически данным и клинике можно говорить о туберкулезе, но клиника не входит в представленные классификации.

    Классификация по патогенезу туберкулезного процесса делит его на 3 группы:

    1. Первичный туберкулез

    2. Вторичный туберкулез

    3. Третичный или органнный туберкулез.

    Первичный туберкулез - процесс, возникающий в связи с первичным заражением, вторичный - диссеминированый, гематогенный; третичный - локальные формы туберкулеза (внелегочные локализации). Не совсем тоже правильная классификация, так как по одному признаку трудно охарактеризовать туберкулезный процесс.

    Были другие попытки создания классификации, объединяющие патогенез и морфологический принцы, но ни одна не была удачной.

    В 1938 году был утвержден первый вариант единой клинической классификация туберкулеза, разработанный группой ученых (Рубинштейн Г.Р., Рабухин Н.Е., Ф.Р. Шебанов, Абрикосов, Чистович, Хмельницкий). Данная классификация основывалась на нескольких признаках: 1-й - клинико-рентгенологические сообенности формы туберкулеза;

    2-й - стадия развития туберкулезного процесса или фаза его течения.

    3 -я признак - бактериовыделение

    И учитывалась локализация (это не признак) или протяженность процесса.

    Эти же признаки лежат в основе, той классификации, которая используется сейчас.

    На каждом съезде фтизиатров (их прошло 12) обсуждалась проблема классификации туберкулеза. 2 года назад принята новая клиническая классификация, по которой есть пункты (новые акценты).

    1-Й акцент - основные клинические формы: 4 группы:

    • первая группа - туберкулезная интоксикация у детей и подростков

    • вторая группа - туберкулез органов дыхания

    • третья группа - туберкулез других органов и систем.

    И пункт Б - характеристика туберкулезного процесса:

    1. По локализации и протяженности ( в легких по долям, а в других органах по локализации поражения)

    2. фаза

    3. бациловыделение

    4. динамические изменения.

    Есть в этой классифкации пункты - осложнения и остаточные изменения после перенесенного туберкулеза.

    В диагноз входтя все пункты классификации, и он собирает в себя всю эту классификацию.

    Группа 1 - туберкулезная интоксикация у детей подростков - совершенно отдельная группа, спорная группа (можно ли вооще ставиь такой диагноз, так как нельзя указать локализацию туберкулезного процесса). Условно можно включить эту группу в классификацию: интоксикация есть, а морфологические изменения не выявить.

    Группа 2 - туберкулез органов дыхания
    Специфический иммунитет от микобактерии туберкулеза предохраняет взрослого человека от заболевания туберкулезом, Реактивация микобактерии туберкулеза (эндогенный путь заражения) происходит в определенных условиях - внешние причины. Экзогенный путь заражения возможен - эта инфекция называется суперинфекцией. Лица из контакта в 4-6 раз чаще болеют туберкулезом, чем остальные.

    ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ


    Характеризуется множественными продуктивными очагами, занимающими не более двух сегментов. На рентгенограмме очаг - это тень менее 1 см. Удельный вес очагового туберкулеза от других форм сейчас снизился и составляет 17%. Очаги образуются чаще в 1, 2 сегментах лимфогематогенным переносом. Экзогенная суперинфекция поражает сначала бронхи (специфический эндобронхит), а потом легочную ткань. В верхних отделах легких иммунизация хуже и очаговый туберкулез может возникать из любой формы туберкулеза.
    Виды течения заболевания


    Острое, подострое, хроническое, бессимптомное, инопперцепное.

    Чаще течение очагового туберкулеза - бессимптомное. Выявляется на флюораграфических осмотрах населения.

    Основные проблемы


    1. Выявить туберкулез.

    2. Решить вопрос об активности

    7-10 мм - крупные очаги

    2-3 мм - мелкие очаги.

    Основной метод выявления активности туберкулеза - это тест-терапия. Микобактерии туберкулеза при мелкоочаговом туберкулезе находят линь в 4% случаев.

    ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ


    Выявляется в 60% случаев туберкулеза. Инфильтративный туберкулез склонен к распаду, обсеменению, экссудативным реакциям.

    Патогенез


    Тот же. Этот процесс чаще идет с клиникой, дифференцируют с острой пневмонией.

    Характерно увеличение температуры, влажные хрипы, притупление. Но потом объективные данные получить невозможно.

    Бывает и инопперцепное течение. Различают несколько типов инфильтратов:

    1. Облаковидный (в 90 % случаев склонен к распаду).

    2. Округлый малоинтенсивный 50 - 60 % - склонен к распаду.

    3. Бронхолобулярный - вытянутой формы.

    4. Пересциссурит - инфильтрат по междолевой щели.

    5. Лобит - инфильтрат напоминает одну долю.

    6. Казеозная пневмония.

    Рентгенологически лобит и казеозная пневмония не отличаются. Разница в клинике.

    Лечение казеозной пневмонии занимает долгие годы.

    ТУБЕРКУЛЕМА


    Встречается редко, только в 4% от всех туберкулезных больных. Это любой специфический очаг, отграниченный капсулой. Может возникнуть из любой формы туберкулеза.
    Классификация туберкулем


    1. Инфильтративно - пневмоническая.

    2. Псевдотуберкулема (заполненная каверна)

    3. Казеома.

    Туберкулема может быть единичная и множественная.

    По структуре: конгломератные, салитарные.

    По величине: до 2 см - мелкие. 2 - 4 см - средние. Более 4 см - крупные.

    По течению:

    1. Прогрессирующая.

    2. Регрессирующая

    3. Стабильная.

    Протекают чаще бессимптомно, поэтому выявляются лишь при флюорографии.

    Распад - разжижение творожистого некроза там, где сохранены сосуды, а это чаще на перифирии.

    Лечение


    Может быть не только терапевтическим, но хирургическим. Капсула туберкулемы препятствует препаратам “делать свою работу”.
    Показания по оперативному вмешательству


    1. Большие туберкулемы (более 4 см).

    2. Множественные туберкулемы.

    3. Прогрессирующие туберкулемы.

    4. Туберкулемы, осложняющиеся кровотечением.

    5. При дифференциальной диагностике (с опухолью).

    Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии


    Сначала исключают рак и туберкулез.

    1. Пол и возраст в данном случае значения не играют.

    2. Анамез туберкулеза и пневмонии.

    Для туберкулеза: контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез, предрасположенность.

    Для пневмонии: уже переносили пневмонию, обострение очагов неспецифического воспаления. Внутрибольничные инфекции и пр.

    3. Развитие заболевания. Для туберкулеза характерно: исподволь, общее состояние при высокой температуре страдает мало. Для пневмонии характерно: острое начало, при высокой температуре больной лежит и вызывает врача на дом, влажные хрипы.

    4. Анализ крови:

    При туберкулезе: умеренный лейкоцитоз, а может быть и все в норме, мало выраженные биохимические изменения.

    При пневмонии: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ.

    5. Туберкулиновые пробы: При туберкулезе - гиперергическая реакция. При пневмонии - отсутствие реакции.

    6. Микрофлора: При туберкулезе микобактерия Твс. При пневмонии - богатая.

    7. Бронхоскопия: При туберкулезе - эндобронхит, рубцы, туберкулез бронхов, чистые бронхи. При пневмонии - гнойное отделяемое.

    Если сомневаетесь в диагнозе, то проводить тест - терапию пневмонии. Если динамики нет, то это туберкулез. Если есть эффект и он явный, то это пневминия.

    Патоморфоз туберкулеза заключается в том, что вокруг специфики - неспецифическое воспаление.
    Самые тяжелые формы легочного туберкулеза - деструктивные формы.

    Деструкция - распад каверны. Больной становится бациллярным, очень опасным для окружающих. Фтизис - истощение - результат фиброзно - кавернозного туберкулеза.
    Патоморфологические основы


    Распад легочной ткани возникает в результате воздействия протеолитических ферментов в очаге воспаления. Казеозный некроз - творожистые массы, содержащие микобактерии Твс. В каверне их может быть до 10 млн.

    Массы некроза выделяются с мокротой через бронхи - спутогенный путь. Образуется через 2 - 3 недели каверна - полость, соединенная с дренирующим бронхом.

    Течение зависит от реактивности больного. В ответ намикобактерию - гиперэргическая реакция организма. При распаде имеют место элементы аутоагрессии.
    Виды каверн


    1) 2 - 4 мм - мелкие,

    2) 4 - 6 мм - средние,

    3) 6 - 8 мм большие,

    4) Более 8 мм - cavum magna.

    5) Разрушенное легкое.

    От характера стенки:

    а) эластическая каверна - состоит из трех слоев:

    1. Внутренний слой в каверне всегда казеозный.

    2. Грануляционный.

    3. Волокнистый.

    б) Регидные каверны:

    1. Внутренний слой - казеозный.

    2. Грануляционный.

    3. Фиброзный.

    в) Фиброзная каверна:

    1. Внутренний слой - казеозный.

    2. Грануляционный.

    3. Фиброзный слой с толстой капсулой.

    Патогенез деструктивного туберкулеза.


    Образуется буквально из всех форм туберкулеза; инфильтративный, очаговый - 13-15%, диссиминированный 15-20%, туберкулема - 10-15%.

    Синдром распада клинически характеризуется 4 - я основными симптомами:

    1. Кровохарканье.

    2. Появление кашля со скудной мокротой желтого цвета в течение 2 - 4 недель.

    3. Появляются хрипы в зоне поражения.

    4. Появление в мокроте микобактерии Твс. Лобит дает распады в 60% случаев.
    Определение кавернозного туберкулеза


    (1973 год). Есть каверна со сравнительно тонкими стенками без перифокального воспаления, без выраженного фиброза и очагов дессиминации.

    Обычно лечение каверны проводят 6 месяцев. Если каверна не закрывается и не прекращается бацилловыделение, то применяют хирургическое вмешательство.

    Можно найти L - формы микобактерии Твс и ультрамелкие формы.
    Основные осложнения:


    1. Легочное кровотечение.

    2. Спонтанный пневмоторакс.

    Нижнедолевой Твс встречается лишь в 6% случаев.

    Твс бронха может дать интересные осложнения - синдром раздутой каверны.

    При кавернозном туберкулезе обязательно надо проводить бронхоскопию.

    Заживление каверны идет путем рубцевания или путем образования на месте каверны фиброза или кисты (санированная полость).

    Примерно в 20% в санированной полости находятся микобактерии туберкулеза, следовательно это понятие не абсолютно.

    Фиброзно-кавернозный туберкулез может быть исходом любой формы Твс. Он составляет 15% от всех форм Твс.

    От туберкулеза умерли такие великие люди как Добролюбов, Шопен, Чехов, Белинский.

    Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием каверн с толстыми стенками, пневмофиброзом окружающей легочной ткани с развитием бронхоэктазий с поражением плевры (развитие пневмоцирроза), спутаенный путь распространения инфекции.
    По классификации проф. Хоменко:


    1. Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез со стабильным течением.

    2. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий. Он может быть ограниченным и распространенным. Течение волнообразно с частыми вспышками.

    3. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий с осложнениями.

    Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза.


    I Группа: неспецифические осложнения:

    1. Развитие легочно - сердечной недостаточности по праволегочному типу (легочное сердце), одышка, увеличение печени, асцит, аускультативно: систолический шум на верхушке, аритмия, тахикардия.

    2. Легочное кровотечение - обусловлено развитием аневризмы легочной артерии.

    3. Амилоидоз внутренних органов.

    4. Спонтанный пневмоторакс ----> спадение легкого ---> плеврит ----> эмпиема плевры.

    5. Стафилококковый симптом.

    6. Кандидоз, понос, сухость во рту, малиновый язык, больной худеет. Лечение - нистатин - аспергиллез.

    7. Фтизис - чахотка: блестящие глаза, горящие щеки.

    II Группа: специфические осложнения:

    1. Спутогенное распространение инфекции интраканикулярное.

    2. Твс гортани.

    3. Твс кишечника.

    4. Мочеполовой Твс.

    5. Туберкулезная эмпиема.

    6. Милиоризация процесса.

    ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ


    Резкое массивное развитие фиброзной ткани в области легкого, средостения. Нетуберкулезные изменения выступают на первый план. Специфические изменения: каверны, туберкулемы и пр.
    Классификация Хоменко


    1. Ограниченный Твс с малосимптомным течением.

    2. Распространенный с прогрессированием.

    3. Распространенный с бронхоэктазами.

    4. Цирротический с легочным сердцем.

    5. Разрушенное легкое. Больные умирают от легочно - сердечной недостаточности.

    Этапы выздоровления


    1. Регрессия клинической симптоматики (за 2 - 4 недели у больного резко улучшается самочувствие и общее состояние, но это затрудняет дальнейшее лечение). Важен контроль за лечением.

    2. Инволюция развившегося воспалительного процесса.

    3. Заживление - развитие репаративных изменений.
    Типы выздоровления


    1. Оптимальный исход - полное рассасывание.

    2. Небольшие фиброзные изменения.

    3. Наличие единичных или множественных небольших очагов.

    4. Мощные фиброзные изменения, на фоне которых крупные индуративные очаги.

    5. Метатуберкулезный синдром - выраженные остаточные изменения.

    1, 2, 3, 4 - без клинических проявлений.

    5 - с клиникой.

    Лечение комплексное


    1. Этиотропная терапия.

    2. Патогенетическая терапия, повышающая сопротивляемость организма.

    3. Симптоматическая терапия, направленная на уменьшение особо тягостных симптомов для больного.

    4. Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.

    5. Хирургические методы лечения.
    Характеристика этиотропной терапии


    1. Длительность (не менее 1 года, в среднем 1,5 года). Обусловлена: живучестью МБТ, длительностью заживления субстрата, препараты бактериостатического действия.

    2. Непрерывность (ежедневно). К стрептомицину у больного может развиться зависимость - при введении МБТ активируются. К другим препаратам может развиться устойчивость. Если больной плохо переносит лекарства, то проводят интерниттирующее лечение.

    3. Сочетанность. При лечении активного туберкулеза не назначают менее трех препаратов. При обширном процессе деструкции используют 4 препарата. при казеозной пневмонии - 5 препаратов. При этом устойчивость возникает позже.

    4. Достаточность. Каждый препарат должен быть в оптимальной дозе.

    5. Своевременное (раннее) начало лечения.

    6. Приемственность. В стационаре 4 - 9 месяцев, в санаториях - не менее 2 месяцев, долечивается в диспансере.

    7. Комплексность. Витаминотерапия В, С, А. Стимулирующая терапия или десенсибилизирующая - по показаниям. Гормональная терапия. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.

    Способы введения:

    Самый эффективный удар по микобактерии туберкулеза - это внутривенный путь введения препарата, но в то же время действие осуществляется и на другие органы и системы.
    Показания к внутривенному введению препаратов


    Процессы с распадом, обширные распространения, при неэффективности других способов введения, у больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, пред и послеоперационный период, недисциплинированность больного.

    Сейчас изониазид вводят внутривенно. От внутривенно введенного стрептомицина наступает отсроченная необратимая глухота.

    Показания к хирургическому лечению

    1. Фиброзно - кавернозный туберкулез.

    2. Неэффективность лечения в течение 4 - 6 месяцев.

    3. Кровотечения.

    4. Туберкулемы.

    Операция - резекция. Раньше применяли торакопластику, но это жестокая колечащая операция.
    Гормональная терапия


    Ганс Селье создал учение об общем адаптационном синдроме.

    Периоды применения препаратов глюкокортикоидов: увлечение, разочарование, стабилизация.
    Механизмы действия ГК


    1. Противовоспалительное действие, обусловленное уменьшением проницаемости сосудов.

    2. Противоаллергическое действие обусловлено торможением синтеза АГ.

    3. Противосклеротическое действие, обусловленное антифиброластическим действием и рассасыванием свежевыпавшего фибрина.

    4. Подавление клеточного и гуморального иммунитета. Активизируются МБТ, становясь тем самым чувствительнее к препаратам. МБТ выходят из клетки, лизируя мембрану.

    Показания к применению

    1. Распространенные, остропротекающие с выраженными экссудативными реакциями процессы (обширные диссоциированный Твс легких, лобит, милиарный Твс, казеозная пневмония).

    2. Туберкулезный экссудативный плеврит.

    3. Туберкулез бронхов.

    1 - абсолютное показание,

    2, 3 - если нет абсолютных противопоказаний.

    4. Вялотекущий процесс Твс.

    5. Сопутствующие заболевания аллергического характера.

    6. Выраженная недостаточность функции коры надпочечников.

    7. Выраженная дыхательная недостаточность.

    8. Кровохаркание.

    4 - 8 - теоретически возможны.
    Противопоказания

    1. Субплевральнорасположенная каверна.

    2. Наличие устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам.

    3. Язвенная болезнь желудка и 12/п кишки.

    4. Гипертоническая болезнь (2Б, 3 стадии).

    5. Эпилепсия.

    6. Ожирение.

    7. Беременность.

    8. Заболевания сердца и почек.

    Курс лечения 1 - 1,5 месяцев.

    Начало применения преднизолона с 20 мг. Отменять постепенно, не быстрее чем 5 мг за 3 дня.
    Коррекция осложнений


    1. Уменьшить количество углеводов в рационе больного, иначе будет стероидный диабет.

    2. 120 г белка.

    3. ГК влияют на реабсорбцию калия, он выводится. Аспаркам, панангин, курага, печеный картофель.

    4. Задержка натрия (повышается реабсорбция натрия) - отеки, гипертензия.

    5. До 1 г витамина С.

    ГК влияют на интимные взаимоотношения в организме - могут возникать мутации.

    Профилактика


    1. Социальная. (массовые профилактические флюорографические исследования, самый длинный больничный лист (10 - 14 месяцев), бесплатное санаторное лечение).

    2. Санитарная - мероприятия, проводимые в очаге туберкулеза, направленные на уменьшение массивности инфекции. Может быть текущей и полной. Текущая профилактика - проветривание, влажная уборка, индивидуальные плевательницы, дезинфекция посуды, белья в 2% растворе соды - кипячение 15 - 20 минут. Полная профилактика = заключительная - мебель 3% раствором хлорамина, книги, мягкие игрушки - в дез. камеру.

    3. Специфическая ВСG- вакцина - это фивые ослабленные по вирулентности МБТ. Это сухая вакцина, ВСG М - половинная доза для ослабленных новорожденных. На 5 - 7 день вакцинируют новорожденных, если нет противопоказаний.

    Ревакцинация осуществляется через 5 - 7 лет. На ревауцинацию отбирают по пробе Манту. За 2 месяца до этого и после в течение двух месяцев никаких прививок не делают.

    Вводят вакцину ВСJ внутрикожно в верхнюю треть плеча.

    Иммунитет формируется в течение 6 - 8 недель - появляется папула, инфильтрат. Это не что иное, как Твс кожи. Язвочки заживают через 2 - 3 месяца. Язва не более 10 мм (в норме).

    Если ввести подкожно, то образуется холодный абсцесс (натечник) без повышения температуры.

    Увеличение подмышечных лимфатических узлов и их изъязвление - это распространение инфекции - осложнение.

    Келлоидные рубцы - косметический дефект. Те, кто был вакцинирован, переносят инфекцию легче, не заболевают, или заболевают легкими формами и протекает наиболее нежно.

    Химиопрофилактика


    Тубазид 0,3 ежедневно. 0,6 через день, в течение 3 месяцев.

    Проводится лицам с повышенным риском заболеть. Твс: контактные лица, лица с гиперергиеской реакцией Манту, подростки с виражом. Сахарный диабет, язвенная болезнь ЖКТ, силикоз, хронический алкоголизм, психические заболевания, СПИД, хронические неспецифические заболевания легких, лица, перенесшие Твс. (в 30 - 300 раз чаще), лица, только что закончившие основной курс терапии.
    Список использованной литературы:

    1. Александровский Б.П., Баренбойм А.М. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких, К., "Здоровье", 1972 г. стр. 3-8

    2. Асеев Д.Д. Принципы построения дифференциального диагноза легочной патолоии в туберкулезных учреждениях. Рязань, 1968 г. стр.133

    3. Баренбойм А.М, Поддубный А.Ф. К дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулеза лекгих. Харьков, 1978г. стр. 54-57

    4. Бурчинский Г.И. Дифференциальная диагностика нагноительных заболеваний и туберкулеза легких. Врачебно дело, №12, 1979г.

    5. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. М., Медицина, 1972г.

    6. Лола А.Т. Туберкулемы легкого. Автореферат канд. Дисс. Киев, 1984г.

    7. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких, т.1 и 2. М. Медицина , 1975г.


    написать администратору сайта