№ 1 Пациентка Л., 67 лет, обратилась с жалобами на кратковременные эпизоды потери сознания, резкую слабость, головокружение, шум в голове, сопровождающиеся частым сердцебиением, которые беспокоят ее в течение месяца.
Страдает хроническим гастритом, гипертонической болезнью, в связи с чем в течение двух последних лет регулярно принимает энап по 10 мг/сут, с хорошим эффектом. Около двух месяцев назад обратилась к терапевту по месту жительства по поводу болей в шейном отделе позвоночника. Состояние было расценено как остеоартроз, в связи с чем назначен диклофенак (50 мг 3 раза в сутки), который пациентка принимает регулярно до настоящего времени, с хорошим эффектом, однако около месяца назад она отметила появление темного, дегтеобразного, стула.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, при аускультации выслушивается систолический шум во всех точках, шум волчка. ЧСС - 100 в минуту. АД - 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
В анализах крови: гемоглобин - 50 г/л, эритроциты - 2,6 млн, ЦП - 0,58.
Анализ мочи без патологии.
В анализе кала: бензидиновая реакции и реакция с гваяковой настойкой резко положительные.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска выявлены кратковременные эпизоды потери сознания, резкая слабость, головокружение, шум в голове, тахикардия. Все эти симптомы входят в циркуляторно-гипоксический синдром, встречающийся при анемиях. Кроме этого, обращает на себя внимание появление дегтеобразного стула, особенно вследствие длительного бесконтрольного приема НПВП. Все это безусловно должно натолкнуть на мысль о возможном желудочно-кишечном кровотечении, спровоцированном приемом диклофе-нака, с последующим развитием железодефицитной анемии. Тем не менее, учитывая возраст пациентки, в дифференциальный диагноз следует включить и возможность наличия В - дефицитной анемии или кровоточащей опухоли желудочно-кишечного тракта.
На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия, систолический шум при сохраненных сердечных тонах над верхушкой сердца, крупными сосудами, а также нехарактерное для пациентки, страдающей гипертонической болезнью, низкое артериальное давление. Все это подтверждает предположение о наличии анемии и возможном кровотечении.
Предварительный диагноз может быть сформулирован следующим образом: «Желудочно-кишечное кровотечение. Железоде-фицитная анемия».
На 3-м этапе диагностического поиска: в анализе крови - картина гипохромной анемии, что противоречит диагнозу В ^-дефицитной анемии. В анализе кала положительная реакция на кровь свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении.
Таким образом, необходимо установить характер гипохромной анемии и источник кровотечения. Следует провести дифференциальную диагностику между анемиями с низким цветовым показателем, к которым относятся железодефицитная, сидероахрестическая, талассемия и анемия при хронических заболеваниях. Для этого нужно определить уровень железа сыворотки, трансферрин, насыщение трансферрина железом. Для железодефицитной анемии, в отличие от всех других, будет характерно снижение уровня сывороточного железа. Для сидеро-ахрестической анемии свойственно повышение уровня сывороточного железа. Против диагноза талассемии свидетельствует отсутствие ми-шеневидных эритроцитов, признаков гемолиза (отсутствие уробилина в моче). Анемия при хроническом заболевании также маловероятна вследствие отсутствия такового. Для выявления источника кровотечения нужно провести ЭГДС, ирриго- или колоноскопию.
В зависимости от результатов дообследования клинический диагноз может быть сформулирован следующим образом: «Множественные кровоточащие эрозии желудка на фоне приема НПВП. Железодефицитная анемия. Хронический гастрит (...). Гипертоническая болезнь (...)».
Лечение включает следующее: необходимо прекратить прием НПВП, диета (стол № 1), прием препаратов железа (например, сорбифер-дурулес по 1 таблетке 2 раза в день) с контролем анализов до восстановления показателей красной крови.
|
№ 2 Пациент М., 66 лет, обратился к неврологу с жалобами на необычные неприятные ощущения в виде покалывания и онемения в руках и ногах, слабость в конечностях, затруднения при движении, изменение походки, снижение зрения, а также снижение настроения, сонливость, потерю концентрации внимания.
Указанные симптомы возникли около четырех месяцев назад и постепенно нарастали. В анамнезе у пациента - хронический гастрит с пониженной секреторной функцией, аутоиммунный тиреоидит (медикаментозный эутиреоз на фоне приема 50 мг L-тироксина в сутки).
При осмотре состояние удовлетворительное. Пациент пониженного питания. Кожные покровы сухие, бледные, определяется небольшая иктеричность склер, язык чистый, умеренная сглаженность сосочков языка. Отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД -17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС - 72 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, ее край гладкий, ровный, безболезненный при пальпации. В неврологическом статусе признаки сенсомоторной полинейропатии, положительный симптом Лермитта.
В анализах крови: гемоглобин - 8,2 г/л, эритроциты - 2,1 млн, ЦП - 1,3, средний объем эритроцитов -104 фл., лейкоциты - 4,2 тыс., обнаружены полисегментоядерные нейтрофилы, тромбоциты - 123 тыс. (картина периферической крови приведена на рисунке ниже), СОЭ - 22 мм/ч, общий билирубин -1,8 мг%, прямой билирубин - 0,2 мг%,ТТГ-5,ЗМЕ/л.
В анализах мочи и кала - без отклонений от нормы.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска можно выжить такие симптомы, как быстрая утомляемость и слабость, что в сочетании со снижением веса может быть признаком неопластического новообразования, в том числе с локализацией в желудочно-кишечном тракте. Диагностированная на госпитальном этапе нестабильная стенокардия может рассматриваться, с одной стороны, как резкое прогрессировать ишемической болезни сердца, а с другой - как ишемия миокарда вследствие, например, снижения уровня гемоглобина.
При проведении 2-го этапа диагностического поиска обращают на себя внимание бледность кожных покровов, тенденция к тахикардии, систолический шум при сохраненных сердечных тонах над всей поверхностью сердца. Предварительное предположение - наличие у пациента анемии [железодефицитной (?), В„-дефицитной (?)], которая может иметь вторичную (опухолевую?) природу. Относительно стабильная гемодинамика не позволяет говорить об остром желудочно-кишечном кровотечении. Скорее, можно предположить хроническую кровопотерю.
В ходе 2-го этапа диагностического поиска в анализах крови отмечается картина выраженной гипохромной анемии, что в сочетании с резко сниженными показателями железа сыворотки крови, насыщения трансферрина железом и увеличением общей железо-связывающей способности сыворотки однозначно заставляет склониться к диагнозу железодефицитной анемии. В анализе кала положительная реакция на кровь свидетельствует о кровопотере, которая, как уже было сказано, скорее всего имеет хронический характер.
Таким образом, необходимо установить источник кровотечения. Для этого нужно провести ЭГДС, ирриго- и колоноскопию.
При выявлении язвенного Поражения желудка и 12-перстной кишки необходимо назначить антисекреторную, антихеликобактерную терапию и лечение препаратами с гастроцитопротективным действием в сочетании с препаратами железа (с учетом показателей красной крови - внутривенно). При обнаружении опухоли соответствующего отдела ЖКТ - решение вопроса о радикальном или паллиативном лечении в зависимости от стадии заболевания.
|
№ 3 Пациент К., 20 лет, предъявляет жалобы на головокружение, слабость, учащенное сердцебиение, появившиеся около двух недель назад.
Из анамнеза известно, что отец больного страдает ИБС, язвенной болезнью, у матери гипертоническая болезнь с 38 лет, состояние после холецистэктомии по поводу ЖКБ.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы, конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД -16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации сердца, шум волчка. ЧСС - 92 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут, не напряжен, при глубокой пальпации определяется умеренная болезненность в эпигастрии.
В анализах крови: гемоглобин - 75,3 г/л, эритроциты - 3,7 млн, ЦП - 0,6, лейкоциты - 6,1 тыс., ретикулоциты - 12 д, выраженный анизоцитоз эритроцитов, СОЭ - 7 мм/ч; железо - 7 мкг/дл, трансферрин - 327 мг/дл, насыщение трансферрина железом - 1,5%.
В анализе мочи без патологии.
В анализе кала - бензидиновая проба резко положительная.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1 этапе диагностического поиска обращают на себя внимание жалобы на слабость, сердцебиение, головокружение. Необходимо уточнить у пациентки не обращала ли она внимания на изменения вкусовых ощущений, затруднения при глотании, болевые ощущения в эпигастрии. Пир умеренно выраженной анемии данные симптомы могут отсутствовать или быть маловыраженными.
На 2 этапе обращает на себя внимание бледность кожных покровов и конъюнктив, что является специфичным симптомом. Циркуляторно- гипоксический проявляется тахикардией, систолическим шумом на точках аускультации сердца и сосудов.
Предварительный диагноз: Железодефицитная анемия (вызванная скорее всего кровотечением,тк пациентка страдает язвенно болезнью) в стадии обострения.
На 3 этапе проводят исследование периферической крови (снижение гемоглобина и и увеличение эритроцитов малого диаметра- микроцитоз, гипохромия эритроцитов, снижение ЦП), изменяются показатели обмена железа (снижается содержание свободного железа в сыворотке крови и насыщение трансферрина железом, повышается общая железосвязывающая способность сыворотки- общий трансферрин) Для изучения резервов железа в организме- десфераловая проба. Резко положительная бензодиновая проба.
При постановке диагноза 2 критерия:
док-во дефицита железа
выявление причин
дефицит железа,тк : гемоглобин ниже 120, ЦП ниже 0,86, трансферрин более 35, насыщение трансферрина железом менее 25.
Для установления причины необходимо найти источник кровотечения. Для этого наряду с тщательным клиническим обслдеованием необходимо проведение эндоскопических и других методов исследования.
Лечение- воздействие на этиологические факторы. Диета должна содержать продукты, богатые железом (говядина, телятина, рыба и тд). Необходимо чтобы суточная норма двухвалентного железа составляла 100-300 мг. Основное направление терапии- длительное лечение железом, только тогда будут результаты. Из препаратов ферроплекс (двухвалентное железо и аскорбиновая кислота), ферроградумет, сорбифор дурулес 1-2 тбл в день, актиферрин 1 капс 2-3 раза в деь, ферро фольгамма 1-2 тбл в день.. У ряда больных приходится применять парентеральные препараты железа, показаниями являются- тошнота, рвтоа (непереносимость при приеме внутрь), нарушение всасывания при патологии ЖКТ, нежелательность при назначении внутрь при заболеваниях ЖКТ, необходимость быстрого насыщения организма железом.
|
Скачать 1.01 Mb.