Главная страница
Навигация по странице:

  • ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

  • Лечение сахарного диабета 2 типа

  • Изменение образа жизни (диета, физические нагрузки)+метформин, если противопоказан производные сульфанилмочевины или ингибитор ДПП-4, или НГЛТ-2, или пиоглитазон

  • Не достигнут целевой HbA1c 2 этап

  • Не достигнут целевой HbA1c

  • 3 этап Метформин (или другие антидиабетические ЛС)

  • Не достигнут целевой HbA1c Показания к временной инсулинотерапии при СД 2 типа

  • Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию необходимо

  • Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа

  • «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» по редакцией И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, А.Ю.Майорова, 9й выпуск, Москва 2019

  • МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

  • Манифестация или дебют сахарного диабета

  • Неургентные проявления Ургентные проявления

  • Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома.

  • Биохимические критерии диагностики ДКА

  • Кк. Модуль 1. Занятие по сах. диабету. Поликлиническая тактика ведения больных сахарным диабетом 1 и 2 типа


    Скачать 353.5 Kb.
    НазваниеПоликлиническая тактика ведения больных сахарным диабетом 1 и 2 типа
    Дата15.05.2022
    Размер353.5 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаМодуль 1. Занятие по сах. диабету.doc
    ТипМетодические рекомендации
    #531008
    страница3 из 5
    1   2   3   4   5

    ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

    1. ДИЕТОТЕРАПИЯ

    2. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

    3. САХАРОПОНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

    4. САМОКОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ

    5. КОРРЕКЦИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

    6. КОРРЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

    7. СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА (снижение массы тела на более 5% относительно исходной связано с заметным улучшением контроля)

    8. ОБУЧЕНИЕ ПРИНЦИПАМ УПРАВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

    ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

    -
    ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
    -САМОКОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ
    -ОБУЧЕНИЕ ПРИНЦИПАМ УПРАВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

    Инсулинотерапия СД 1 типа.

    Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

    В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (базисно-болюсная) инсулинотерапия в режиме многократных инъекций или постоянной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на

    - фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности, длинного и сверхдлинного действия, при помповой инсулинотерапии- препараты ультракороткого действия в среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина

    - пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого действия).следует углеводный коэффициент- количество единиц инсулина на 1 ХЕ. В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина.

    Утром 1ХЕ=2 ед, в обед 1ХЕ=1,5ед, вечером 1ХЕ=1ед.

    -коррекционный- для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты короткого и ультракороткого действия)

    -коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля.

    -при выявлении осложненного диабета 2 типа используется 0,3 ед/кг веса.

    -при выявлении инсулинозависимого диабета 0,5 ед/кг веса

    -в течение года, при положительной динамике дозировка увеличивается до 0,6 ед/кг

    -при тяжелом протекании и отсутствии компенсации дозировка 0,7-0,8 ед/кг

    - при беременности дозировка 1ед/кг

    -при появлении осложнений дозировка 0,9 ед/кг

    Классификация пероральных антидиабетических средств

    1. Гипогликемические ЛС:

    А). Производные сульфанилмочевины (глибенкламид, гликлазид): стимулируют увеличение секреции инсулина в-клетками поджелудочной железы путем связывания с рецептором SUR1. Отличаются быстрым достижением сахаропонижающего эффекта и продолжительностью действия, имеется риск развития гипогликемии.

    Б). Глиниды (репаглинид, натеглинид) – стимулируют секрецию инсулина в-клетками поджелудочной железы. Имеют короткую продолжительность действия.

    2. Антигипергликемические ЛС

    А). Производные бигуанидов (метформин) –ингибирует печеночную продукцию глюкозы, увеличивает анаэробный метаболизм глюкозы, снижает инсулинорезистентность, способствует потере веса, улучшению липидного профиля и снижению артериального давления

    Б). Ингибитор α-глюкозидазы (акарбоза) вызывает временную блокаду действия а-глюкозидазы кишечника, что замедляет финальный этап ферментативного расщепления полисахаридов, олигосахаридов и некоторых дисахаридов (мальтоза, сахароза)

    В). Ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4)- глиптины (ситаглиптин, вилдаглиптин и др.). Действуют на инкреторную систему.

    Лечение сахарного диабета 2 типа

    1 этап




    Изменение образа жизни (диета, физические нагрузки)+метформин, если противопоказан производные сульфанилмочевины или ингибитор ДПП-4, или НГЛТ-2, или пиоглитазон




    Не достигнут целевой HbA1c

    2 этап




    Метформин+1ЛС из перечисленных:

    Производные сульфанилмочевины,

    ДПП-4 , или НГЛТ-2, или пиоглитазон,

    Или Агонисты ГПП-1




    Не достигнут целевой HbA1c







    Метформин +2ЛС с различным механизмом действия: Производные сульфанилмочевины,

    ДПП-4 , или НГЛТ-2, или пиоглитазон,

    Или Агонисты ГПП-1 ,акарбоза

    3 этап




    Метформин (или другие антидиабетические ЛС)

    + базальный инсулин 1 р в день




    Не достигнут целевой HbA1c

    Показания к временной инсулинотерапии при СД 2 типа

    1. При кетоацидозе

    2. При оперативных вмешательствах,

    3. При острых интеркуррентных и обострении хронических заболеваний, сопровождающихся нецелевыми уровнями гликемического контроля

    Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию необходимо:

    1. Обучить пациента методам самоконтроля гликемии

    2. Предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики

    3. Пересмотреть принципы питания

    Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа

    1. Отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3-6 мес.

    2. Дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска гипогликемии)

    3. Режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии

    МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА без осложнений

    Самоконтроль гликемии

    Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью (УУР В, УДД 2)

    Гликированный гемоглобин

    1 раз в 3 мес. (УУР А, УДД 2)

    Общий анализ крови

    1 раз в год

    Общий анализ мочи

    1 раз в год

    Микроальбуминурия

    Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год

    Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)

    1 раз в год (при отсутствии изменений)

    Контроль АД

    При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертонии- самоконтроль 2-3 раза в сутки

    ЭКГ

    1 раз в год

    Осмотр ног и оценка чувствительности

    Не позднее, чем через 5 лет от дебюта диабета, далее не реже 1 раза в год, по показаниям- чаще

    Проверка техники и осмотр мест инъекции инсулина

    Не реже 1 раза в 6 мес. (УУР А, УДД 2)

    Осмотр офтальмологом

    Не позднее, чем через 5 лет от дебюта диабета, далее не реже 1 раза в год, по показаниям- чаще

    Офтальмоскопия с широким зрачком

    Далее не реже 1 раза в год, по показаниям- чаще

    Консультация невролога

    По показаниям

    Рентгенография органов грудной клетки

    1 раз в год

    «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» по редакцией И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, А.Ю.Майорова, 9й выпуск, Москва 2019

    МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

    Самоконтроль гликемии (УУР В, УДД 2)

    • В дебюте заболевания

    -при недостижении целевых уровней гликемического контроля

    Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)

    В дальнейшем в зависимости от вида сахаропонижающей терапии

    На интенсифицированной инсулинотерапии

    Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)

    - На пероральной сахаропонижающей терапии и/или ГПП-1 и/или базальном инсулине

    Не менее 1 раза в сутки в разное время+ 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю, возможно уменьшение частоты при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии

    - На готовых смесях инсулина

    Не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю

    - На диетотерапии

    Не менее 1 раза в неделю в разное время суток

    HbA1c

    1 раз в 3 месяца (УУР А, УДД 2)

    Непрерывное мониторирование глюкозы

    По показаниям


    Манифестация или дебют сахарного диабета

    Клиника сахарного диабета варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, диабетического кетоацидоза вплоть до развития коматозного состояния.

    Неургентные проявления

    Ургентные проявления

    Полидипсия, полиурия



    Тяжелая дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза»)

    Энурез

    Многократная рвота

    Прогрессирующая потеря массы тела

    Дыхание Куссмауля — равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом

    Рецидивирующие кожные инфекции

    Запах ацетона в выдыхаемом воздухе

    Слабость, утомляемость

    Расстройство сознания (дезориентация, прекоматозное или, реже, коматозное состояние

    Вульвит, баланит



    Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома.

    ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.

    Провоцирующие факторы

    1. Интеркуррентные заболевания, операции и травмы

    2. Пропуск или отмена инсулина больными. ошибки в технике введения, неисправность средств для введения инсулина

    3. Недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина

    4. Манифестация СД, особенно 1 типа

    5. Врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина

    6. Хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками, некоторыми таргетными противоопухолевыми препаратами,

    7. беременность

    Биохимические критерии диагностики ДКА:

    • гипергликемия > 11 ммоль/л;

    • венозный PH < 7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л; кетонемия или кетонурия.


    Классификация ДКА по степени тяжести

    показатели

    легкая

    умеренная

    тяжелая

    Глюкоза плазмы, моль/л

    › 13

    ›13

    ›13

    Калий плазмы до начала лечения, моль/л

    ›3,5

    ›3,5

    < 3,5

    рН артериальной крови

    7,25-7,3

    7,0-7,24

    7,0

    Бикарбонат плазмы, моль/л

    15-18

    10- ‹ 15

    <10

    Кетоновые тела в моче

    ++

    ++

    +++

    Кетоновые тела сыворотки

    ↑↑

    ↑↑

    ↑↑↑

    Эффективная осмолярность плазмы

    вариабельна

    вариабельна

    Вариабельна

    Анионная разница, моль/л3

    10-12

    ›12

    ›12

    САД,мм.рт.ст

    ›90

    ›90

    ‹ 90

    ЧСС

    60-100

    60-100

    ‹ 60 или › 100

    Нарушение сознания

    нет

    Нет или сонливость

    Сопор или кома

    Если рН определяется в капиллярной или венозной крови, следует учесть, что он на 0.05-0.1 ниже, чем в артериальной

    Осмолярность плазмы= 2(Na+,ммоль/л+К+,моль/л)+глюкоза, моль/л (норма 285-295 мосмоль/л)

    Анионная разница=(Na+)-(Cl- +HCO3-)(моль/л)
    1   2   3   4   5


    написать администратору сайта