Кк. Модуль 1. Занятие по сах. диабету. Поликлиническая тактика ведения больных сахарным диабетом 1 и 2 типа
 Скачать 353.5 Kb.
|
|
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОИ КОМЕ: ОБЪЕМ ЖИДКОСТИ: 100-120 МЛ/КГ - В ПЕРВЫЕ СУТКИ 6 часов – 50%, 6 часов – 25%, 12 часов – 25%. СКОРОСТЬ ВВЕДЕНИЯ: 10-15 МЛ/КГ/ЧАС, ПРИ ШОКЕ - 10 МЛ/КГ – БОЛЮСНО КАЧЕСТВО ЖИДКОСТИ - ЗАВИСИТ ОТ ГЛИКЕМИИ: > 14 ММОЛЬ/Л - СОЛЕВЫЕ Р-РЫ (0,9% NaCl, р-р Рингера) > 8-14 ММОЛЬ/Л - ГЛЮКОЗА 5% + СОЛЕВЫЕ Р-РЫ (1:1) < 8 ММОЛЬ/Л - ГЛЮКОЗА 5% (10%) ИНСУЛИН - ВНУТРИВЕННО ПОСТОЯННО, КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ("ИНФУЗОМАТ"): ! - НЕЗАВИСИМО ОТ ГЛИКЕМИИ! - ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫИ АЦИДОЗ (рН < 7,3) – 0,1 ЕД/КГ/ЧАС - КОМПЕНСАЦИЯ АЦИДОЗА - 0,05 ЕД/КГ/ЧАС - ПРИ ВЫХОДЕ ИЗ КОМЫ, КУПИРОВАНИИ КЕТОАЦИДОЗА - 0,7-0,8 ЕД/КГ/СУТКИ (7-8 РАЗ - П/К) КС1 4% - 3-5 ММОЛЬ/КГ/СУТКИ (НЕ БОЛЕЕ 50 ММОЛЬ/Л В ИНФУЗИОННОМ Р- РЕ) (П/ПОКАЗАНИЯ: ШОК, АНУРИЯ/ОЛИГУРИЯ, ГИПЕРКАЛИЕМИЯ) АНТИБИОТИК ШИРОКОГО СПЕКТРА (полусинтетический пенициллин) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (НООТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ, ЭНТЕРОСОБЕНТЫ И ДР.). Гипогликемия. Гипогликемия — наиболее частое острое осложнение СД1, состояние опасно низкого уровня глюкозы в крови: у новорожденных — менее 1,7 ммоль/л; у недоношенных — менее 1,1 ммоль/л; ухудшение самочувствия при СД – в пределах от 2,6 до 3,5 ммоль/л (в плазме — 3,1– 4,0 ммоль/л); при хронической декомпенсации сахарного диабета ухудшение самочувствия может наблюдаться при показателях гликемии порядка 6–7 ммоль/л; относительная гипогликемия – появление типичных симптомов гипогликемии при уровне глюкозы в крови выше 3,9 ммоль/л, купирующиеся при приеме легкоусвояемых углеводов. Причины гипогликемий: Передозировка инсулина; Недостаточное количество углеводов; Физическая нагрузка; Алкоголь; Нарушение всасывания (целиакия). Признаки гипогликемий: Внезапно возникающая слабость, проходящая после приема углеводистой пищи. Внезапно возникающая головная боль, проходящая после приема углеводистой пищи. Головокружение. Внезапно и быстро проходящие нарушения зрения. Снижение физической и интеллектуальной работоспособности. Нарушения сна (поверхностный, тревожный). Трудное пробуждение, чувство разбитости по утрам. Сонливость в течение дня. Немотивированные внезапные смены настроения и поведения: депрессия, слезливость, капризность, агрессивность, негативизм, отказ от еды. Профузная потливость. Феномен Сомоджи (постгипогликемическая гипергликемия). Неотложная помощь при тяжелой гипогликемии: Р-р 20-40% глюкозы – в/в струйно (10-60 мл), Р-р 10% глюкозы – в/в капельно – до нормализации гликемии, Р-р гидрокортизона гемисукцината – 50-100 мг – в/в Р-р глюкагона – 0,05 мг/кг. Диабетические микроангиопати К диабетическим микроангиопатиям относятся -диабетическая ретинопатия -диабетическая нефропатия Основные факторы риска
Диабетическая ретинопатия (ДР). ДР — специфическое поражение сетчатки глаза и ее сосудов, характеризующееся образованием экссудативных очагов, ретинальных и преретинальных кровоизлияний, ростом новообразованных сосудов, тракционной отслойкой сетчатки, развитием рубеозной глаукомы. Классификация диабетической ретинопатии
Осложненные формы пролиферативной диабетической ретинопатии: рубеоз радужки, вторичная неоваскулярная глаукома, гемофтальм, тракционный синдром и/или тракционная отслойка сетчатки Скрининг диабетической ретинопатии Сроки первичного и последующих регулярных осмотров офтальмолога при отсутствии диабетических изменений.
Показания и сроки полного офтальмологического обследования Специалистом офтальмологом
Показания для направления пациентов в специализированные центры (к специалисту офтальмологу) Жалобы на снижение остроты зрения Острота зрения ниже 0,5 Если проверка остроты зрения или обследование сетчатки не могу быть выполнены при скрининговом исследовании Пациенты, перенесшие ЛКС, должны быть направлены на повторное полное офтальмологическое обследование Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР малоэффективно и не рекомендуется. Профилактика диабетической офтальмопатии 1.оптимизация гликемического контроля 2.котроль АД 3.контроль липидов Диабетическая нефропатия (ДН). ДН - или собственно диабетический гломерулосклероз — поражение сосудов клубочков и канальцев почек с вовлечением артериол, проявляющееся протеинурией, артериальной гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью, терминальная стадия которой может развиться много лет спустя, и потребуется проведение гемодиализа или трансплантации почки. Хроническая болезнь почек (ХБП)- наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1.73м2, прогрессирующее в течение 3 мес, независимо от первичного диагноза. Стадии ХБП по уровню СКФ
Классификация ХБП по уровню альбуминурии
СЭА-скорость секреции альбумина, А/Кр- отношение альбумин/креатинин, Например ДН, ХБП С1, А2 Скрининг диабетической нефропатии ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчет СКФ: - у пациентов СД 1 типа с длительностью более 5 лет -у всех пациентов СД 2 типа -у детей, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет -у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией С учетом вариабельности повышения альбуминурия подтверждается результатами двух положительных тестов из трех в период от 3 до 6 месяце. Преходящее повышение экскреции альбумина Значительная гипергликемия Интенсивная физическая нагрузка Высокобелковое питание Лихорадка Высокая гипертензия Менструация Ортостатическая протеинурия у подростков в период интенсивного роста Осложнения ХБП
ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ Оптимизация контроля гликемии. Для пациентов с СД2 возможно применение иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут) Контроль АД менее 130/80 мм РТ ст Для небеременных препараты выбора иАПФ или БРА Коррекция дислипидемии Коррекция анемии (средства, симулирующие эритропоэз, препараты железа) Избегать применение нефротоксических веществ (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты) Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур Коррекция минерально-костных нарушений (в случае дефицита витамин D компенсировать) Гемодиализ, перитонеальный диализ при ХБП С5 Диабетические макроангиопатии ИБС Цереброваскулярные заболевания Заболевания артерий нижних конечностей Клинические особенности ИБС при СД Высокая частота безболевых форм ИБС и инфаркта миокарда Высокий риск внезапной смерти Высокая частота развития кардиогенного шока Высокая частота развития постинфарктных осложнений (застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма) Факторы риска ИБС при СД Семейный анамнез по ИБС ИМТ больше 30 кг/м2, окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин Низкая физическая активность Дислипидемия Артериальная гипертензия более 140/85 мм.рт.ст Табакокурение ХБП, микроальбуминурия Лечение. Модификация образа жизни при СД и ИБС прекращение курения общее содержание жиров в питании снизить менее 35%, насыщенных жиров менее 10% и мононенасыщенных жиров более 10% от общей 1. калорийности содержание пищевых волокон более 40г в день (или 20г на 1000 ккал) снижение избыточной массы тела умеренная физическая нагрузка более 150 мин в неделю строгий диабетический контроль. строгий контроль артериального давления Особенности сахаропонижающей терапии у больных СД с ХСН метформин безопасен, однако противопоказан больным с тяжелой почечной и печеночной неодостаточностью из-за риска развития лактоацидоза инсулин приводит к задержке натрия и способен усугубить задержку жидкости препараты сульфанилмочевины также могут усугубить ХСН и должны использоваться с осторожностью тиазолидиндионы приводят к задержке натрия и воды, назначение их не рекомендуется при ХСН иДПП-4 (кроме саксаглиптина) не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий и тяжесть ХСН арГПП-1 не увеличивают госпитализацию по поводу ХСН у больных СД иНГЛТ-2 предотвращают развитие и уменьшают тяжесть ХСН Сахаропонижающая терапия при ОКС тиазолидиндионы (вызывают задержку жидкости) и бигуаниды (риск лактацидоза) должны быть немедленно отменены перед введением рентгеноконтрастных вмешательств отменить иНГЛТ-2 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ СД И ОКС СД 1 типа Глюкоза плазмы при поступлении стойко выше 10 ммоль/л ДКА, гиперосмолярнон гипергликемическое состояние Парентеральное питание Общее тяжелое/критическое состояние ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Факторы риска инсульта
Факторы риска инсульта, специфические для СД -гипергликемия -гипогликемия Альбуминурия -снижение СКФ Инсулинорезистентность Профилактика Достижение индивидуальных показателей гликемического контроля Здоровый образ жизни Снижение массы тела Коррекция АД Коррекция дислипидемии Профилактика гиперкоагуляции и тромбоза ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ ОНМК любая степень нарушения сознания дисфагия парентеральное питание, питание через зонд стойкое повышение уровня глюкозы более 10 ммоль/л |