методы обследования речи детей. Пособие по диагностике речевых нарушений под общ ред. Г. В. Чиркиной. М. Аркти, 2003. 240 с. План
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
ГЛАВА IX. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ МИНИМАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ С НЕДОРАЗВИТИЕМ РЕЧИ Известно, что формирование речевой деятельности зависит от взаимовлияния многих факторов — протекания когнитивных процессов, сохранности речедвигательной сферы, слухового и зрительного гнозиса. Минимальное нарушение слуховой функции — это сенсоневральное (стойкое) или конструктивное (как правило, временное) снижение остроты слуха на 15-20 дБ, негативно влияющее на формирование речи и других высших психических процессов в детском возрасте. Проблема влияния минимальных нарушений слуховой функции на речь детей разработана в лаборатории содержания и методов обучения детей с нарушениями речи ИКП РАО под руководством доктора педагогических наук, профессора Г.В. Чиркиной. Одним из важнейших факторов речевого развития является полноценное восприятие вербальных акустических сигналов, обеспечивающееся нормальным функционированием слухового анализатора. В процессе слухового восприятия различных акустических признаков звуков (интенсивности, громкости, длительности), обобщающихся в фонемах, словесном ударении, интонации, актуализируются слуховые и кинестетические образы слов, словосочетаний, фраз. При незначительном снижении слуха сужается сенсорная база для восприятия акустических признаков неречевых и речевых звуков, страдает слуховой контроль устной речи, что обусловливает, особенно в детском возрасте, формирование и закрепление в памяти неправильных звуковых стереотипов, речевых эталонов. Это приводит к недоразвитию импрессивной и экспрессивной речи. Так, по данным P.M. Боскис, С.С. Ляпидевского, Л.В. Неймана, М.Е. Хватцева и некоторых других авторов, при минимальном понижении слуха (на 15-20 дБ) возникают трудности различения многих звуков даже около уха; на расстоянии 2 м различается не более 2/3 согласных, произнесенных голосом разговорной громкости. В связи с этим нарушается произношение звуков, не развивается в полной мере словарный запас и грамматический строй языка. Минимальное снижение слуха сложно своевременно диагностировать, т.к. при этом ребенок в процессе коммуникации слышит речь окружающих в достаточной мере. Однако специалисты и родители обращают внимание на задержку темпов речевого развития, невнятность и нечеткость дикции, бедный словарный запас, аграмматизм. В процессе обследования речи логопедом отмечаются специфические ошибки, типичные для детей с минимальным снижением слуха. Наблюдаются множественные неустойчивые замены и смешения звуков, в том числе и не встречающиеся у детей с нормальным слухом. Например, смешения: — носовых и ротовых согласных м-б, н-д (машина — «басина», ночь — «досъ»); — свистящих звуков и фрикативного х (зима — «хима», лисонька — «лихинька» и т.д.); — свистящих, шипящих, сонорных звуков и м, н, п, дж (жук — «нук», шуба — «джуба», лак — «пак», кабан — «каман» и т.д.); — заднеязычного к переднеязычного т (носик — «носит», кот — «тот»). Часто раздельно произносятся звуки, составляющие аффрикаты (тсыпленок, тъсапля). Так же неадекватно смягчаются согласные звуки и отсутствует мягкость в необходимых случаях (ботинки — «патинъки», обувь — «обив», обезьяна — «апесана»); оглушаются звонкие звуки и озвончаются глухие независимо от позиции в слове (блюдце — «пьюсе», гнездо — «хнесто», занавески — «занавесги», пингвин — «бинхвин», хозяйка — «госяйка»). При повторении и самостоятельном воспроизведении слов и фраз прослеживается нарушение их слого-ритмического рисунка и звукового наполнения, что заключается: — в упрощении слоговой структуры (коза — «га», ручеек — «уток». Сапожник чистит сапоги — «Са по ти»); — пропуске звуков и слогов в начале и конце слов (сапоги — «фапо», всех — «сех», лоток — «лото», чашка с чаем — «таска с тае»); — вставке лишних звуков (боец — «порее», мяч — «мнясь»); — добавлении звуков к слову (лото — «лоток», овца — «овсан», «овтап», яйцо— «эсой»). Часто детьми неверно выделяется ударный слог в простых и знакомых словах (рука, нога, голова, волосы, шкафы, косы). В связи с тем, что у детей с минимальным снижением слуха в большей мере затруднено восприятие безударных частей слов (они произносятся тише), отмечается непонимание и, соответственно, неправильное употребление окончаний, приставок, суффиксов. Неумение ориентироваться на флексии слов обусловливает нарушения понимания и экспрессивного построения логико-синтаксических конструкций. Указанная симптоматика классифицируется ка|« общее недоразвитие речи. В старшем дошкольном возрасте у части детей с минимальным снижением слуха (в основном, односторонним) наиболее существенными в структуре речевого расстройства выступают фонети-ко-фонематические нарушения на фоне небольшого аграмматизма в собственных высказываниях. Фонематические или центральные слуховые расстройства, как считает И.В. Королева, наиболее выражены при сенсорной алалии и тугоухости. В структуре сенсорной алалии они являются первичными. У детей с различной степенью тугоухости центральные слуховые расстройства могут быть обусловлены первичным поражением слуховых центров или вторичным их недоразвитием вследствие слуховой депривации. При таких расстройствах нарушаются процессы сукцессивного анализа акустических неречевых и речевых сигналов, страдают внимание и память, связанные с обработкой акустических сигналов и их последовательностей. Дети с выраженными фонематическими нарушениями, например при сенсорной алалии, так же как и дети с незначительным снижением остроты слуха, обладают неустойчивым, быстро истощающимся слуховым вниманием, что проявляется в чрезмерной отвлекаемости, утомляемости, частом отказе от общения. Недостаточное развитие их слуховой памяти выявляется в неумении запомнить и воспроизвести короткие ряды, состоящие из 3—5 слогов и слов. Однако недоразвитие фонематических процессов при сенсорной алалии следует отличать от сходных проявлений при других речевых нарушениях, сочетающихся с минимальными расстройствами слуховой функции. Несмотря на то что у детей с сенсорной алалией некоторыми авторами, в частности Н.Н. Трауготт, СИ. Кайдановой, замечено незначительное понижение слуха на тоны высокой частоты, основным в картине речевого недоразвития этих детей является отсутствие предметной соотнесенности слышимых и произносимых слов. При незначительных периферических снижениях слуха такая соотнесенность устанавливается быстро и стабильно. Своеобразие нарушения тонального (неречевого) и речевого слуха сенсорных алаликов, считают Н.Н. Трауготт, Б.М. Гриншпун, С.Н. Шаховская, заключается в избирательном затруднении образования условных связей на звуковые раздражители достаточной для ребенка громкости, неустойчивости порога слухового восприятия. При этом восприятие слуховых сигналов одинаковой интенсивности зависит от повышенной возбудимости или заторможенности ребенка, от его соматического состояния, обстановки обследования, времени суток и т.д. Увеличение громкости речи улучшает понимание ее детьми со снижением периферического слуха и приводит к обратному эффекту при сенсорной алалии, т.к. вызывает охранительное торможение в незрелых клетках коры головного мозга. Тихую, спокойную речь алалики воспринимают лучше. При сенсорной алалии у детей часто наблюдается повышенная чувствительность к незначительным по интенсивности неречевым звучаниям (тихому скрипу, шуршанию бумаги и др.) и болезненная реакция на них (двигательное беспокойство, плач); на речевые звуки или незнакомые звучания такой же интенсивности реакция часто отсутствует, что не характерно для детей с периферическими слуховыми нарушениями. Голос у детей с алалией имеет нормальную звучность и интонационную окрашенность, в отличие от детей с незначительным снижением остроты физического слуха, у которых отмечается монотонный глухой голос, часто назализованный. Небольшое снижение периферического слуха при общем недоразвитии речи и фонетико-фонематическом недоразвитии нередко сочетается с органическими повреждениями или дезиннервацией артикуляционного аппарата (при ринолалии и дизартрии). По данным Г.В. Чиркиной, 60-70% детей с расщелинами неба имеют снижение слуха различной степени. Сочетание небольшого снижения слуха с расстройствами общего и орального праксиса обусловливает недостаточность акустических и кинестетических афферентаций и значительно осложняет процесс овладения правильной речью. Дети с различными речевыми нарушениями, как правило, наблюдаются психоневрологом и получают лечение. Аудиологические исследования слуха у большинства детей не проводятся, т.к. отсутствуют явные симптомы его снижения, и дети, не имеющие острой симптоматики воспалительного процесса (аденоиды, хронический ринит, аллергический ринит т.д.), в течение длительного времени остаются без адекватной медицинской помощи. В связи с недостаточным объемом аудиологических мероприятий возрастает роль логопедов, владеющих методами ранней (ориентировочной) диагностики минимальных нарушений слуха у детей с недостатками речи. Изучение состояния слуховой функции логопедом состоит из двух основных частей: 1) выявление факторов риска по тугоухости; непосредственное обследование слуха. Выявление факторов риска по минимальному снижению слуха Проводится методами анализа анамнестических данных и наблюдения за реакциями детей в различных коммуникативных ситуациях. 1. Метод анализа анамнестических данных. При изучении анамнеза следует учитывать, что минимальное снижение слуха может быть вызвано нарушениями функции звукопроводящего и/ или звуковоспринимающего отдела слухового анализатора. Звуковосприятие страдает при поражении волосковых клеток кортиева органа, различных участков слухового нерва и характеризуется как сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость. Нейросенсорное нарушение слуха может возникнуть после перенесенных инфекционных заболеваний (менингит, корь, скарлатина, паротит, краснуха, коклюш, ветряная оспа, грипп), черепно-мозговых травм, лечения ототоксическими антибиотиками (гентамицин, стрептомицин, канамицин, мономицин, амикоцин, неомицин и др.). При нейросенсорном нарушении отмечаются сложности восприятия высокочастотных формант (И, Э, С, 3, Ш, Ж, Ч, Щ, Ф) и высокотональных неречевых звуков, например писка, звона т.д. Аудиограмма, отражающая нейросенсорное минимальное нарушение слуховой функции, характеризуется нисходящими кривыми воздушной и костной проводимости, отсутствием разрыва между ними . Двусторонняя сенсоневральная тугоухость I степени Звукопроведение страдает при нарушении трансмиссии (проведения) акустических сигналов в воспринимающий отдел слухового анализатора и возникает при различных воспалительных процессах в наружном и/или среднем ухе: тубоотитах, евстахеитах, отитах, аденоидитах, обтурации слухового прохода инородными телами или серными пробками. Расстройство звуко-проведения (кондуктивное нарушение) обусловливает затруднения восприятия низкочастотных (У, О, М, Н, Л, Р, П, В, Д, Г) и среднечастотных (Ы, Т, Ц, К, X) формант, низкотональных невербальных звуков, например гудения. Аудиограмма, отражающая кондуктивное минимальное нарушение слуховой функции, характеризуется разрывом между кривыми воздушной и костной проводимости Минимальное снижение слуха может быть двусторонним (бинауральным) или односторонним (моноауральным). При двустороннем незначительном нарушении слуха происходит равномерное понижение громкости в процессе восприятии разнообразных акустических стимулов (речи, музыки, звуков природы и т.д.). При одностороннем легком снижении слуха возможности восприятия в 2 раза ухудшаются по сравнению с бинауральным. Моноауральное нарушение слуховой функции обусловливает расстройство пространственного слуха, т.е. выраженно страдает различение направления звучаний, определение источников звука. Таким образом, нужно обратить внимание на сведения в анамнезе о перенесенных заболеваниях, травмах и их терапии, а также об актуальном состоянии ЛОР-органов. Например, наличие у ребенка аденоидов П-Ш степени является фактором риска по минимальному снижению слуха (на 15-25 дБ), т.к. аденоидные вегетации такого размера могут перекрывать устье слуховой (Евстахиевой) трубы, нарушая ее аэрацию (проходимость). При аденоидах отмечаются затрудненное носовое дыхание и, как следствие, — гипоксия, беспокойный сон, чрезмерная утомляемость. Подобные явления наблюдаются при хронических и аллергических ринитах, вызывающих воспалительные процессы в слуховых трубах (евстахеит). 2. Метод наблюдения за реакциями детей в различных коммуникативных ситуациях заключается в выявлении специфических особенностей восприятия устной речи. Наблюдая во время беседы за детьми с минимальным нарушением слуховой функции, можно отметить мимику напряженного вслушивания, частое переспрашивание вопросов, зрительный контроль артикуляции говорящего. Собственная речь детей при таком нарушении характеризуется невыразительностью, монотонностью. У многих отмечается тихий голос, часто с носовым оттенком. В ситуациях непринужденного общения, например со сверстниками, тихий голос обыч- но сменяется чрезмерно громким, доходящим до крика. Выявление у ребенка факторов риска по минимальному снижению слуха обусловливает дальнейшее тщательное исследование состояния его слуховой функции. Обследование состояния слуховой функции 1. Речевой метод обследования слуха речью Наиболее доступным и простым методом обследования слуха является речь разговорной и шепотной громкости. Данное обследование проводится в тихом помещении, длина которого должна быть не менее 6 метров, т.к. при нормальном слухе шепотная речь различается именно на таком расстоянии. Исследуются отдельно правое и левое ухо, поэтому ребенок должен повернуться к логопеду сначала правым боком, затем — левым, т.е. находиться в максимально удобном для слухового восприятия положении. Для достоверности исследования нужно провести «заглушение» неисследуемого уха: плотно закрыть наружный слуховой проход влажным пальцем ребенка или ватным тампоном. При обследо- вании слуха речью слова произносятся разборчиво, со скоростьюпроизношения, дающей возможность ребенку осознать сказан- ное. Произнесение слов шепотом осуществляется на резервном воздухе (после выдоха) в целях уравнивания интенсивности шепота. Дошкольникам предъявляются хорошо знакомые простые слова сначала разговорной громкостью, а затем — шепотной с расстояния в 6 м, которое постепенно сокращается до расстояния, на котором слова воспринимаются безошибочно. Для проверки слуха используют слова, включенные в специально разработанные Л.В. Нейманом и A.M. Ошеровичем детские таблицы. При составлении таблиц авторами учитывались основные физические показатели речи: ее амплитудная характеристика (акустическая мощность звука), частотная характеристика (акустический спектр), временная характеристика (длительность звука) и ритмико-динамический состав речи. Выбор методики обследования слуха зависит от уровня владения ребенком речью: названные экспериментатором слова либо повторяют, либо показывают изображения предметов (картинки), которые эти слова обозначают. Отраженное воспроизведение обследуется с помощью низкочастотных и высокочастотных слов (из списков Л.В. Неймана). Например: Низкочастотные слова Вова, дом, окно, ухо, море, рыба, волк, дым, булка, кукла, утка, молоко, лампа и др. При выраженном недоразвитии экспрессивной речи рекомендуется показывать картинки, названия которых он услышал (из таблиц A.M. Ошеровича): I II Ш IV V VI VII VIII Мальчик Зайчик Лампочка Гребешок Яблоко Поросенок Карандаш Курочка Коза Мыло Шубка Кукла Волк Лыжи Петух Щетка Уточка Рейка Мячик Птичка Мишка Котенок Рыбка Веник Ворона Бабочка Калоши Белочка Корова Машина Девочка Собачка Слои Цветок Утюг Мишка Жучок Утята Лягушка Труба Цыпленок Кошечка Барабан Лошадка Шарик Арбуз Чашка Поезд После проведения обследования слуха методом речи разговорной и шепотной громкости проводится анализ полученных результатов. Анализ заключается в определении расстояния, с которого ребенок слышит шепотную и разговорную речь и сравнение его с первоначальным (6 м). Нужно соотнести также расстояния, с которых ребенок разборчиво воспринимал разговорную — шепотную громкость, и частотную характеристику лучше различаемых слов (высокочастотных — низкочастотных). Эти данные являются показательными при диффе- ренциации нарушений звукопроведения и звуковосприятия. При нарушении звукопроведения разница в восприятии речи шепотной и разговорной громкости незначительна — легче различаются высокочастотные слова. При нарушении звуковосприятия разница в Высокочастотные слова Саша, часы, шишка, чай, зайчик, чашка, спичка, чижик, шашка и др. расстоянии существенна — лучше узнаются низкочастотные слова. Кроме вышеописанного метода, состояние слуховой функции целесообразно исследовать инструментальными методами: камертональным и скрининговой аудиометрии (микроаудиометром-ото- скопом, типа AudioScope 3, США). 2. Обследование слуха камертоналъным методом С помощью камертонов определяется восприятие звуков по воздуху и по кости. Данные, полученные по воздушной и костной звукопроводимости, сравнивают, после чего делают выводы о состоянии слуховой функции. Обследование лучше проводить низкочастотными камертонами (С-128, С-256), т.к. их звук долго слышится через воздух и через кость. Ребенок при этом успевает адекватно реагировать на предъявляемые тестовые задания. Для определения характера нарушения слуховой функции проводятся камертональные пробы Вебера и Ринне. Проба Вебера состоит в том, что звучащий камертон ставят на середину темени и ребенок отвечает, слышит ли он звук камертона в обоих ушах (в середине темени) или только в одном ухе. При здоровых ушах или при одинаковом слухе на оба уха (даже, если они больные) латерализации (смещения звукового образа) не будет (WT), а при больных ушах звук камертона латерализуется (W—>) в сторону больного уха или в сторону более больного уха — при поражении звукопроводящего аппарата и в сторону здорового или менее больного уха — при поражении звуковоспринимаю-щего аппарата. Для уточнения результатов пробы Вебера проводится опыт Ринне, который заключается в сравнении воздушной и костной проводимости для одного и того же уха. С этой целью ножку возбужденного (звучащего) камертона устанавливают на сосцевидный отросток ребенка, т.е. за ухом. После того как ребенок перестал слышать звучание по кости, камертон переносят перпендикулярно слуховому отверстию и удерживают на расстоянии 2 см до тех пор, пока слышится его звучание. При здоровом ухе или поражении звуковоспринимающего аппарата воздушная проводимость преобладает над костной (R+). Преобладание же костной проводимости над воздушной характерно для заболевания звукопроводящего аппарата (R-). Если воздушная и костная звукопроводимость одинаковы, то имеет место нарушение слуха смешанного характера. Например: — при равнозначном двустороннем нарушении звукопроведения (кондуктивном) отмечаются следующие показатели — Wt, R-; — при одностороннем кондуктивном нарушении — W-» (больное ухо), R-; — при одностороннем нейросенсорном нарушении — W—> (здоровое ухо), R-K 3. Обследование слуха методом скрининговой аудиометрии Современным и достаточно точным методом определения не только характера нарушения слуховой функции, но и степени снижения слуха (минимальной) является скрининговая аудиометрия с помощью микроаудиометра-отоскопа (типа AudioScope 3, США). Данный метод заключается в регистрации условно-рефлекторного ответа ребенка (например, «слышу») на тональные сигналы. Микроаудиометр-отоскоп (рис. 3) объединяет в себе функции двух аппаратов: в верхней части прибора находится отоскоп, снабженный тремя сменными воронками различного диаметра (по размерам слуховых проходов) и оптическим увеличительным стеклом; ручка аппарата — пульт микроаудиометра включает индикаторы частоты (от 500 до 4000 Гц — речевой диапазон) и интенсивности (от 20 до 40 дБ). С помощью отоскопа можно осмотреть наружное ухо и барабанную перепонку, что позволяет установить возможные причины снижения слуха (обтурацию слухового прохода серными пробками, воспаление барабанной перепонки, втянутость барабанной перепонки). Микроаудиометр позволяет определить восприятие ребенком тональных сигналов в частотном диапазоне от 500 до 4000 Гц при интенсивности звучания от 20 до 40 дБ. Отсутствие реакции ребенка на низкочастотные и среднечастотные сигналы (500, 1000, 2000 Гц) при заданной интенсивности 20 дБ позволяет предположить наличие у него минимального снижения слуха кондуктивного типа (нарушение звукопроведения). При регистрации реакций на низкочастотные тоны и отсутствии реакции на высо- кочастотный сигнал (4000 Гц) можно предположить нейросенсорное снижение слуха (нарушение звуковосприятия). Следует подчеркнуть, что диагностика нарушений слуховой функции, проведенная логопедом, носит ориентировочный характер. Поэтому ребенку, у которого отмечается незначительное снижение слуха, следует рекомендовать тщательное обследование у сурдолога для объективного заключения. Однако нужно учитывать, что у большинства детей с ОНР, дизартрией, ринолалией, дисграфией, имеющих незначительное расстройство слуховой функции, является ее временный или флуктуирующий характер, поддающийся медицинскому воздействию. В связи с этим, нарушение периферического слуха в структуре речевого дефекта не является стабильным. Наличие или отсутствие сочетанных слухо-речевых недостатков обусловливает выбор оптимальных логокоррекционных методов и приемов. Поэтому для определения эффективных путей коррекционной работы необходимо проводить неоднократные динамические обследования (2-3 раза в год) слуха и речи детей. Рис. 3. Микроаудиометр-отоскоп типа Литература Гриншпун Б.М., Шаховская С.Н. Алалия// Логопедия/ Под ред. Л.С. Волковой. — М.: Просвещение, 1998. Королева И.В. Современный подход к диагностике периферических и центральных нарушений слуха у детей. — СПб.: НИИ уха, горла, носа и речи, 2000. Нейман Л.В., Богомильский М.Р. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи. — М.: Владос, 2001. Расстройства речи у детей и подростков/ Под общ. ред. С.С. Ляпидевского. — М.: Медицина, 1969. Сапожников ЯМ. Методика исследования звукового анализатора// Основы пропедевтики в детской отоларингологии/ Под ред. М.Р. Богомильского. — М.: РГМУ, 1999. Чиркина Г:В. Нарушения речи при ринолалии и пути их коррекции: Дисс. д-ра пед. наук. — М., 1987. |