методы обследования речи детей. Пособие по диагностике речевых нарушений под общ ред. Г. В. Чиркиной. М. Аркти, 2003. 240 с. План
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
ГЛАВА X. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ В этой главе представлены диагностические возможности нейропсихологического метода в обследовании детей с нарушением речевого развития. Для учителя-логопеда знакомство с нейропсихологическим методом анализа недостаточности речевой и других форм психической деятельности детей с нарушениями речи имеет важное практическое значение. Этот метод позволяет, во-первых, выявлять психофизиологические особенности (факторы), лежащие в основе тех или других аномальных проявлений, во-вторых — вычленять систему первично сохранных звеньев психической деятельности детей, в-третьих — определять оптимальные (адекватные психофизиологической структуре дефекта) пути индивидуализированного подхода к ним в процессе фронтального коррекционного обучения. Нейропсихологический метод изучения высших психических функций Использование данного метода базируется на понимании «любой психической деятельности человека как сложной функциональной системы, реализация которой обеспечивается целым комплексом совместно работающих аппаратов мозга, вносящих каждый свой вклад в обеспечение этой функциональной системы (А.Р. Лурия, 1978. — С. 118). С помощью этого метода осуществляется структурный синдромный анализ нарушенных психических процессов, который и является основным способом нейропси-хологического исследования. Главную роль в данном методе А.Р. Лурия отводит не выделению единичных симптомов, а описанию целого симптомокомплекса психических изменений, наступающих при локальном поражении мозга, и вычленению в этом симптомокомплексе качественно однородных (общих) признаков, составляющих специфическое качество — фактор, имеющий определенное локальное значение. Например, выпадение или ослабленность «речеслухового фактора» психической деятельности (недостаточность акустического гнозиса, неполное понимание обращенной речи, слабость слухо-речевой памяти, нестойкость слухового контроля и внимания) однозначно свидетельствует о наличии поражения или дисфункции мозговых структур левой височной области (у правшей). Ослабленность «динамического фактора» психической деятельности (трудности ки- нетической организации различных психических операций и действий: двигательных, речевых, дискурсивных, мыслительных и др.) имеет прямую связь с морфофункциональной недостаточностью передних премоторных областей головного мозга. Нарушение «пространственного фактора» (изменения ориентировки в пространстве, дефекты в конструктивно-изобразительной деятельности, трудности счета, понимания сложных логико-грамматических структур, слабость зрительно- пространственной памяти) говорит о неблагоприятном состоянии теменно- затылочных отделов мозговой коры. Такой нейропсихологический факторный анализ синдрома позволяет не только определить локализацию очага, но и выявить внутреннюю психофизиологическую структуру дефектной функции. Метод нейропсихологического анализа А.Р. Лурия (1950) успешно применял не только при изучении локальных изменений высших корковых функций у взрослых, но и при исследовании нарушений письма у детей с речевой недостаточностью. Нужно отметить, что метод факторного анализа был применен и Р.Е. Левиной (1951) при изучении неговорящих детей (алаликов). В этой работе анализ речевых и других психических изменений также был проведен в строгом соответствии с выделенными факторами («ведущими недостаточностями»). При внимательном рассмотрении особенностей дефектов у алаликов обнаруживается принципиальное структурное сходство вышеуказанных «нейропсихологических факторов» и «ведущих недостаточностей» у неговорящих детей, выделенных Р.Е. Левиной. Факты, полученные в нейрохирургической клинике, свидетельствуют о том, что локальные поражения «речевых зон» в детском возрасте (в 6-10 лет) не сопровождаются столь же выраженными, как у взрослых больных, нарушениями речи: у детей, как правило, не бывает такой же грубой патологической речевой симптоматики, как у взрослых, при поражении одних и тех же систем мозга (Э.Г. Симерницкая, 1985). Но несмотря на это, характер нарушений, т.е. их психологическая структура, оказывается принципиально сходным со структурой речевого дефекта у взрослых. Например, при опухолевом поражении моторных «речевых зон» у детей так же, как и у взрослых больных, обнаруживалась патологическая тормозимость речевых следов, изменения заданного порядка слов, контаминации, персеверации. При поражении сенсорных «речевых зон» нейропсихологическое обследование позволяло выявить у таких детей симптомы амнестической афазии, нарушения слухоречевой памяти и др. Важным для логопедии в методике исследования является и тот факт (по данным Э.Г. Симерницкой, 1985), что, как и у взрослых больных, при поражении левого полушария нейропсихологически у детей отчетливо выявляются различные формы апраксий: 1) при поражении теменной области выявляется нарушение кинестетической организации движений; 2) при лобно-височном поражении возникают расстройства динамического праксиса в виде замедленности, дезавтоматизации, трудностей переключения с одного движения на другое; при пробах на слухомоторные координации выявляются персеверации, нарушения произвольного выполнения серий ритмических движений; 3) при теменно-затылочных поражениях, как и у взрослых, выявляются специфические нарушения пространственного праксиса и др. Таким образом, приведенные данные являются убедительным подтверждением больших диагностических возможностей нейропсихологического пути обследования нарушений речевой деятель- ности и других высших форм психики детей. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что метод нейропси- хологического анализа был разработан преимущественно на материале изучения нарушений зрелых психических функций (на взрослых больных с локальными поражениями мозга). Поэтому его творческое применение с целью обследования недостаточности речевых и других психических функций у детей предполагает строгий учет фактора развития и качественного отличия внутреннего операционного состава одних и тех же психических процессов у взрослых и детей, а также того, что одни и те же мозговые структуры взрослых и детей выполняют неодинаковую роль в процессе реализации одной и той же задачи (А.Р. Лурия, 1978. — С. 115). За последнее десятилетие существенно расширилась сфера применения нейропсихологического метода в исследовании детей: наряду с традиционным изучением патологий психической деятельности при локальных поражениях головного мозга, она все больше включает анализ состояния психических процессов как в норме (Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе, Е.Ю. Балашова, 1997; «Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста», 2001 и др.), так и при нарушениях психического развития (И.Ф. Марковская, 1993). Нейропсихологический метод используется для изучения закономерностей формирования мозговой организации психических процессов в детском возрасте, для исследования индивидуальных различий в развитии психических функций на разных этапах онтогенеза. Особенно интенсивно разрабатываются пути приложения неиропсихологического метода к решению проблем обучения детей общеобразовательных школ. Проводятся исследования, посвященные нейропсихологическому анализу сформированности психической сферы у детей, поступающих в общеобразовательную школу, и их готовности к обучению в первом классе («Актуальные проблемы...», 2001). Нейропсихология находит все большее применение в решении задач выявления причин, преодоления и предупреждения трудностей в усвоении детьми знаний, умений и навыков, предусмотренных программой общеобразовательной школы (Э.Г. Симерницкая, 1995; Н.М. Пылаева, 1995; Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе, Е.Д. Балашова, 1997; Т.В. Ахутина, 1998; «Актуальные проблемы...», 2001 и др.). В указанных работах убедительно показана диагностическая и прогностическая ценность неиропсихологического метода синдромного анализа состояния психических функций при исследовании детей, имеющих трудности в обучении. Об эффективности нейропсихологической диагностики и коррекции различных видов недоразвития высших психических функций свидетельствует также опыт нейропсихологической поддержки коррекционно-развивающего обучения данной категории детей (Т.В. Ахутина, Н.М. Пылаева, 1995 и др.). Подробный перечень и описание существующих приемов неиропсихологического обследования представлены в известных работах А.Р. Лурия (1969) и других исследователей (Э.С. Бейн, 1964 и др.). В последние годы разработаны и опубликованы различные варианты нейропсихологических методик, адаптированных к детскому возрасту (Методика ..., 1988; И.Ф. Марковская, 1993; Л.С. Цветкова, 1997; А.Н. Корнев, 1997; Схема ..., 1998 и др.). Многие исследовательские пробы, которыми пользуются в нейропсихологическом обследовании, совпадают с логопедическими приемами обследования звуковой (фонетико- фонематической), лексической, грамматической сторон речи, письма, чтения и подробно изложены в других главах настоящей книги. Чтобы установить определенные ориентиры для учителей-логопедов в возможностях неиропсихологического подхода к диагностике нарушений речевых и других высших психических функций у детей приводятся модифицированные схемы адаптированного неиропсихологического исследования дошкольников и младших школьников и анализа результатов неиропсихологического исследования (Приложение 2) (Методика ..., 1988). В схемах представлены основные пробы, выявляющие нарушения функций праксиса, гнозиса, речи, памяти и мышления; приводятся возможные варианты отклонений в выполнении проб ребенком, а также их нейропсихологическая трактовка. Интерпретация результатов неиропсихологического обследования строится не только на констатации, но и на квалификации симптомов, определяющих необходимость выделения основного дефекта, лежащего в основе нарушения. Для корректного решения диагностических задач необходимо выявление профиля ла-терализации у ребенка, т.к. большое влияние на структуру нейропсихологических синдромов оказывают процессы межполушарного взаимодействия, в частности наличие левшества (А.В. Семенович, А.А. Цыганок, 1992). Следует подчеркнуть, что только нейропсихолог может качественно проанализировать и описать нейропсихологический синдром, выделить фактор, лежащий в основе нарушения или несформированности тех или других высших корковых функций, и поставить топический диагноз органической или функциональной недостаточности. Взаимодействие нейропсихолога и педагога позволяет наметить пути коррекционного или формирующего обучения ребенка с учетом нейропсихологических данных о сильных и слабых звеньях его психических процессов. Чтобы показать дифференциально-диагностические возможности применения неиропсихологического метода при изучении детей с тяжелыми нарушениями речи, мы остановимся на изложении и анализе конкретных материалов обследования двух типичных групп детей с общим недоразвитием речи (П-Ш уровня), у которых, соответственно, имеется ведущая недостаточность одного из двух психофизиологических факторов — динамического или пространственного. Анализ результатов обследования детей младшего школьного возраста Предпосылками для применения метода нейропсихологического анализа при изучении детей младшего школьного возраста с недоразвитием речи явились данные врачей и физиологов о том, что биологической основой нарушения речевого развития является патология тех или иных систем головного мозга. С другой стороны; как уже упоминалось, этот метод имеет большие дифференциально-диагностические возможности и, будучи использован как дополнение к методам логопедического обследования, необычайно расширяет их. При анализе нарушения речевого развития следует учитывать, что речь является сложной функциональной системой, реализуемой при взаимодействии нескольких факторов, каждый из которых вносит свой специфический вклад в осуществление целой функции. Выпадение любого из них или недостаточность процесса их взаимодействия приводит к нарушению формирования не только речи, но и других психических функций, в которых участвует данный фактор. Ниже мы продемонстрируем, каким образом несформированность того или иного фактора влияет на состояние речи, а также на другие формы высшей психической деятельности. Динамический фактор выступает как психофизиологическое условие организации речевых и других психических процессов в динамически подвижные и устойчивые временные последовательности. В речевых процессах — это последовательности звуков, слогов (сенсомоторный уровень организации), слов, предложений, частей текста (смысловой уровень). Приведем конкретные примеры, демонстрирующие, как недостаточность динамического фактора отражается на состоянии различных видов речевой и неречевой деятельности детей младшего школьного возраста, учащихся специальной школы для детей с тяжелыми нарушениями речи. Диалогическая речь — вопросно-ответная форма (Лена Г.): —Какое имя у мамы? — «Люба». —Где работает твой папа? (Пауза.) — «Не знаю». —Твой папа инженер, военный, рабочий?.. — «Рабочий». —Где работает твоя мама? — «Забыла». —Кем работает мама? (Большая пауза.) — «Она чертит». —Кто у тебя есть дома еще? — «Наташа». —Кто такая Наташа? — «Сестренка». —Она ходит в школу? — «Она... в садик». Очень часто отпеты носят неразвернутый характер, а при необходимости дать более полный ответ такие дети обычно отвечают: «Не знаю» или «Забыл». В этом виде речи (при сохранности уровня динамической организации звуковых рядов в слоги, слоговых последовательностей — в слова и простейшие предложения) нарушена более сложная организация речевых элементов (внутренняя схема высказывания) в распространенные ответы. Повторение отдельных звуков, как правило, выполняется такими детьми легко, однако в случае серии звуков, как гласных, так и согласных, появляются нарушения различной степени выраженности. Они носят характер замен, перестановок: о — а — ц о — и — у И т.д. Ошибки здесь связаны также с недостаточностью динамической организации речевого процесса — с дефектом переключения, трудностями перехода от одного элемента к другому, последние увеличиваются вместе с э — и — и о... у — и э — у — и э — и — у о — а о ..л числом предъявляемых элементов. Подобные затруднения еще более отчетливо проявляются при повторении серий слогов, сложных по артикуляции слов, и особенно — скороговорок. Например, Лариса 3. очень легко повторяла такие хорошо знакомые ей слова, как «портфель», «карандаш» и т.п. Однако при повторении слов, менее знакомых ей или обладающих более сложной артикуляционной структурой, отмечалась следующая картина: шпиндель шпиндель фрамуга баобаб баобаб ш..шпин.. ш..пи..да фра..руга бам-болъ баб-бам производство производство фломастер приз .... про..из..рост..во фло... При передаче содержания коротких рассказов, прочитанных экспериментатором, выявлялись трудности построения и развертывания самостоятельного высказывания. Например, Лена Г. так передает рассказ «Курица и золотые яйца»** после второго предъявления: «У хозяина... Было... курица... у одного... золотой яйцо... Убил курицу... стукнул по яйцу... а в яйце ничего нету». Характерно, что здесь имеет место и подмена развернутого высказывания стереотипом («стукнул по яйцу»), и персеверация — («золотое яйцо» — стукнул по яйцу — а в яйце (вместо — в курице) ничего нету». Как правило, передача рассказов характеризовалась бедностью высказываний, их неразвернутостью, тенденцией к использованию одной и той же конструкции (персеверации конструкций). Отметим, что при этом все не воспроизведенные при пересказе детали очень легко восстанавливаются по вопросам, представляющим собой вынесенную вовне и предложенную поэлементно внутреннюю схему рассказа. Трудности такого же характера были обнаружены и при передаче содержания сюжетных картин. Особенно отчетливо нарушение процесса построения и развертывания программы высказывания проявилось у Лены Г. Вот как она описывает картинку, на которой изображен хозяин, стоящий на улице перед своим домом, в котором разбито окно. Хозяин держит за воротник случайного прохожего, а мальчик, разбивший стекло, стоит со снежком в руках за деревом: «Стекло разбито». После дополнительного побуждения говорит: «Кто- то разбил стекло». Последующие попытки добиться от нее связного рассказа оказываются безуспешными. Однако по вопросам девочка вполне удовлетворительно описывает картину: —Кто разбил стекло? — «Мальчик». —Какой? — «Вот мальчик». (Показывает на картинке правильно.) —Чем разбил? — «Снежком». —Что он потом делал? — «Он за деревом стоял». —Его наказали? — «Нет». —Почему? — «Он спрятался». И т.д. Из приведенных примеров видно, что содержание картины правильно понято и трудности связаны с недостаточностью процесса организации внутренней динамической схемы (программы) высказывания. Показательно то, что при описании серийных рисунков, состоящих из ряда последовательно развивающих сюжет эпизодов, вышеописанные трудности вообще не проявлялись либо обнаруживались в очень незначительной степени. Вот как составляет рассказ по серии рисунков та же Лена Г.: «Однажды лягушки хотели качели сделать... Веревки принесли... Завязали за дерево...и начали кататься. Вдруг... полетел журавль. Это не дерево было, а журавль». Очевидно, что внешняя структурированность материала в значительной степени облегчает задачу построения связного развернутого высказывания. Характерны для этой группы детей и ошибки в письме. Они проявлялись в виде лишних, персевераторных штрихов, повторного написания букв или их элементов. В грубых случаях нарушения проявлялись в виде распада структуры предложения, утраты порядка его элементов: «Высокий с видно далеко горы». «Густые в полях на наших растут хлеба». Таким образом, здесь тоже проявляются трудности организации правильной последовательности слов, включенных в предложение. При нейропсихологическом обследовании неречевых функций у детей данной группы было обнаружено следующее. |