12 Экзаменационные задачи-1. Поставьте диагноз

• Название: Поставьте диагноз
• Дата: 22.01.2018
• Размер: 274 Kb.
• Имя файла: 12 Экзаменационные задачи-1.doc
• Тип: Документы; #34819
• страница: 5 из 6

К заданию 16

1. Своеобразие случая заключается в наличии диссеминированной саркомы Капоши у больного 30 лет, что с большой достоверностью может указывать на инфекцию ВИЧ.

2. 
   «Инфекция ВИЧ, стадия вторичных проявлений (III В. СПИД)». Дифференциальный диагноз с иммунодефицитами другой этиологии.
   
3. 
   При подозрении на инфекцию ВИЧ врач обязан выяснить сексуальный анамнез, контакты, наличие парентеральных вмешательств, переливания крови.
   
4. 
   Госпитализация больного в специализированное отделение, окончательное подтверждение диагноза, обследование на возможные оппортунистические инфекции, консультации специалистов, иммунный статус. План лечения — с учетом результатов обследования (АЗТ, лечение возможных оппортунистических инфекций этиотропными средствами). Терапия генерализованной саркомы Капоши представляет трудную задачу, т. к. используемые для этого цитостатики еще более усугубляют иммунодефицит. Подобным же образом действуют кортикостероиды, лучевая терапия.
   

К заданию 17

1. Диагноз «инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (СПИД)» на основании длительности заболевания, длительности диареи, лихорадки, потери веса, повторной пневмонии, кандидоза.

2. Необходим подробный эпидемиологический анамнез: сексуальная ориентация, контакты, переливание крови, операции и др.

3. Кровь на ВИЧ (ИФА, иммунный блот), бактериологическое, серологическое, рентгенологическое исследования для исключения оппортунистических инфекций (кожи, слизистых, органов дыхания, пищеварения).

4. Прогноз неблагоприятный. Лечение может быть неэффективным. Больному необходимо обеспечить комфортные условия, уход персонала и родственников, можно в домашних условиях или в условиях хосписа (госпиталя для обреченных).
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

18. Сыпной тиф, тяжелая форма, острое течение

19. Лептоспироз. Гепаторенальная тяжелая форма, острое течение. ОПН, олигоанурическая стадия, ДВС синдром

20. Малярия, острое течение, средней тяжести

21. 
    Сыпной тиф, тяжелая форма, острое течение
    
22. 
    Брюшной тиф, тяжелая форма, острое течение; осложнения: перфорация стенки тонкой кишки, кишечное кровотечение.
    
23. 
    Менингококковая инфекция. Менингококковый менингит. Тяжелая форма, молниеносное течение.
    
24. 
    Туляремия, бубонная форма средней тяжести, острое течение.
    

25. 
    Менингококковая инфекция. Менингококцемия, осложнение; инфекционно-токсический шок II ст.
    
26. 
    Клещевой менингоэнцефалит, тяжелая форма, острое течение.
    
27. 
    Трихинеллез, тяжелая форма, острое течение
    

трихинеллоскопия остатков съеденного мяса, кровь больного на реакцию колцепрецепитации

28.Салльмонеллез, гастроинтестинальная тяжелая форма, острое течение. Осложнение: дегидратационный синдром 1- 2 ст.

29. Сальмонеллез, тяжелая генерализованная форма, гастроэнтерит, острое течение, дегидратационный синдром 1-2 ст.

30. Брюшной тиф, средней тяжести, острое течение. Разгар болезни 2. культура, РПГА с антигенами салмонеллеза. Левомицетин — сукцинат натрия 1.0.3 раза в сутки в/м до 4 — 5 дня нормальной температуры с последующим снижением на 0,5 г до 10 дня нормальной температуры

31. Дифтерия ротоглотки, распространенная, токсическая форма II ст.
ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ (брюшной тиф)

К заданию 32.

1. Высокая температура, головная боль, слабость, бессонница, отсутствие аппетита, жидкий стул, обильная пятнисто-папулезная сыпь на туловище и конечностях, относительная брадикардия, утолщенный, обложенный язык, эпиданамнез (пребывание в Средней Азии) обязывают исключить тифо-паратифозное заболевание. Скорее всего, это паратиф В, поскольку начало болезни острое, отмечались озноб, катаральные явления и явления гастроэнтерита, раннее появление обильной сыпи.

2. 
   Сочетание диспепсического и катарального синдромов, сильная головная боль, высокая температура, наличие сыпи обязывают дифференцировать с иерсиниозом, сыпным тифом и гриппом. Против иерсиниоза — отсутствие боли в суставах и мышцах, симптома «перчаток» и «носков». Против сыпного тифа — подострое начало, наличие диспепсических явлений. Против гриппа — длительность заболевания, наличие сыпи, диспепсических явлений (см. табл. 1).
   
3. 
   Бактериологические исследования — посев крови, мочи, испражнений для выделения возбудителя брюшного тифа или паратифов. Серологические исследования в парных сыворотках — реакция Видаля, РИГА с Н-, О-, УЬдиагностикумами, антигенами паратифов А и В, иерсиниозными диагностикумами, РСК, РГА с риккетсиями Провачека. Общий анализ крови. Госпитализация в инфекционную больницу. При усилении боли в животе— консультация хирурга. Лечение: левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки, дезинтоксикация, аналгетики. Режим строгий постельный, диета, исключение из питания продуктов, содержащих грубую клетчатку.
   

К заданию 33.

1. Внезапное появление боли в животе, локальная болезненность при пальпации в илеоцекальной области, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения" брюшины позволили врачу скорой помощи заподозрить острый аппендицит. Однако выявленный при ревизии брюшной полости язвенный илеит требует объяснений.

2. 
   Субфебрильная температура, симптомы интоксикации за 12 дней до операции, кратковременный эффект от приема ампициллина, наличие язвенного илеита и регионарного лимфаденита, данные гемограммы позволяют в первую очередь заподозрить у больного брюшной тиф, преперфоративное состояние. Стертое течение обусловлено приемом ампициллина в дозах, недостаточных для полного излечения.
   
3. 
   Больной нуждается в дальнейшем наблюдении хирурга и инфекциониста, строгом постельном режиме, диетическом питании, дезинтоксикации, приеме левомицетина 0,5 г 4 раза в сутки.
   

4. Посев крови на желчный бульон, посев мочи на среду Плоскйрева и бактоагар Ж, реакция Видаля и РИГА с О-, Н-, антигенами, бактериологическое исследование ткани лимфоузла, брыжейки и содержимого аппендикса на бактерии тифо-паратифозной группы и иерсинии.
К заданию 34.

1. 
   Головная боль, плохой сон, снижение аппетита, вздутие живота, фебрильная температура на протяжении 10 дней, бледность, слабость, гепатолиенальный синдром, относительная брадикардия, контакт с лихорадящими больными с неустановленным диагнозом позволяют предположить тифо-паратифозное заболевание.
   
2. 
   Повторное повышение температуры тела связано с развитием рецидива болезни, к чему привело отсутствие соответствующего режима и диеты.
   
3. 
   Данных за грипп нет: отсутствует свойственный гриппу токсикоз в первые дни болезни, нет катарально-респираторного синдрома. Не получила должной оценки врача длительная (более 5 дней) лихорадка, вздутие живота, гепатолиенальный синдром, что также не свойственно гриппу. Пятидневная лихорадка при неясности диагноза обязывала врача к проведению дополнительных методов обследования, которые не были предприняты. Таким образом, диагнозы «грипп, пневмония» следует считать ошибочными, а работу врача по ведению больной — неудовлетворительной.
   

К заданию 35.

1. Тифо-паратифозное заболевание (брюшной тиф), тяжелое течение. Левосторонняя очаговая пневмония, кишечное кровотечение. Диагноз поставлен на основании продолжительной высокой лихорадки, головной боли, бессонницы, объективных данных, вялости, заторможенности больного, относительной брадикардии, «тифозного» языка, метеоризма, гепатолиенального "синдрома, болезненности живота В правой подвздошной области, гемограммы (лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия, нормальная СОЭ), появления кишечного кровотечения на 13-й день болезни.

2. 
   Наличие правосторонней очаговой пневмонии, которую подтверждают клинические и рентгенологические данные, не противоречит диагнозу брюшного тифа, т. к. пневмония является одним из проявлений данной инфекции. Наличие изменений, обнаруженных при рентгеноскопии, в сочетании с длительной лихорадкой обязывает исключить милиарный туберкулез, для чего необходимо уточнить данные анамнеза, а также провести специальное рентгенологическое исследование легких. Однако появление кишечного кровотечения при настоящей клинике свидетельствует в пользу брюшного тифа.
   
3. 
   В стационаре не были оценены клинические данные, проигнорировано положение об обязательном и раннем бактериологическом обследовании больных с неясным диагнозом и лихорадкой более 5 дней. Не учтен характерный анализ крови — лейкопения с относительным лимфоцитозом, анэозинофилия и нормальная СОЭ. Не получило четкого объяснения появление такого грозного симптома, как кишечное кровотечение.
   
4. 
   Строгий постельный режим и диета. Впервые 10—12 часов —"водно-чайная диета, после чего разрешается 5% манная каша, приготовленная на воде или бульоне. Через 24 часа — фруктовые кисели. На подобной диете больной находится до нормализации стула. При длительном кровотечении на 3—4 день добавляют картофельное пюре, кефир, сливочное масло, яйцо всмятку.
   

Дробное переливание одногруппной, лучше свежей крови в объеме 1/3 количества выделенной дегтеобразной массы. С гемостатической целью вводят викасол, аминокапроновую кислоту, фибриноген, желатиноль, хлористый кальций.

Левомицетин по схеме (см. выше). Дезинтоксикация, симптоматические средства. После остановки кровотечения — перевод в инфекционное отделение. В плане обследования — бактериологические, серологические методы, рентгенограмма легких, анализ крови, коагулограмма.

5. Больных выписывают не ранее 21 дня нормальной температуры при 3 отрицательных результатах бактериологических исследований кала и мочи и однократного исследования желчи на возбудителя брюшного тифа.
К задаиию 36.

1. 
   Острое начало заболевания, высокая температура, сильная головная боль, розеолезно-петехиальная сыпь на туловище на 4-й день болезни, возбуждение, эйфория, гиперемия лица и конъюнктив, симптом Киари — Авцына, тремор языка, тахикардия, гепатолиенальный синдром, сыпной тиср в анамнезе позволяют поставить диагноз «сыпной тиф» (болезнь Брилля).
   

1. 
   Данных за брюшной тиф нет (табл. 1).
   

3. В плане обследования обязательно предусмотреть общий анализ крови, РСК. и РИГА с риккетсиями Провачека.

4.. Постельный режим, диета, тетрациклин 0,3 г 4 раза в сутки, дезинтоксикация и другие патогенетические средства.
ОТВЕТЫ ККОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ (вирусные гепатиты)
К заданию 37.

1. Короткий преджелтушный период, протекающий по смешанному варианту (катаральные и диспепсические проявления), признаки умеренной интоксикации, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и селезенки, появление темной мочи, иктеричности слизистых, кожи, улучшение самочувствия при появлении желтух, эпиданамнез позволяют поставить диагноз «острый гепатит А». Против пищевой токсикоинфекции свидетельствует постепенное начало, длительное снижение работоспособности, катаральные явления в .начале заболевания, последующее присоединение диспепсических явлений, их неяркая выраженность (рвота была лишь однократно, а жидкого стула не было).

2. 
   С целью ранней диагностики ВГ следует определить активность аминотрансфераз, которая уже вначале преджелтушного периода значительно увеличивается (в 5-20 раз выше нормы). Исследовать мочу на желчные пигменты, которые регистрируются в конце преджелтушного и начале желтушного периода. Необходимо исследовать сыворотку крови на наличие количественного содержания билирубина. Гипербилирубинемия регистрируется еще до появления желтухи. Следует определить в сыворотке крови антитела класса ИГМ к вирусу гепатита А. Также следует провести общеклинический анализ крови, в гемограмме при этом будет отмечаться склонность к лейкопении, лимфоцитозу, замедление СОЭ.
   
3. 
   Следует рекомендовать «базисную» терапию: стол 5а. а затем 5, полупостельный режим, обильное дробное питье.
   

4. Госпитализация больного ОГА, проживающего в общежитии, обязательна. Информацию о случае заболевания подают в центр санэпиднадзора (заполнение ф. 58). В периоде наблюдения за очагом заболевания (35 дней с момента контакта с больным) особое внимание следует уделить лицам из так называемых декретируемых категорий. Кроме медицинских осмотров следует произвести биохимический анализ крови на активность АлАТ, и при возможности - определение антител класса ИГМ к вирусу гепатита А.

Иммуногаобулинопрофилактика подросткам и взрослым, контактировавшим с больным, проводится только по эпидпоказаниям (высокий уровень заболеваемости).
К заданию 38.

1. Постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период по астено-вегетативному варианту, появление темной мочи, а затем желтухи, увеличение печени, эпиданамнез, гипербилирубинемия (повышение как связанного, так и свободного билирубина, но с преобладанием связанной фракции), повышение активности аминотрансфераз, нормальный показатель тимоловой пробы, обнаружение маркеров ОГВ позволяют поставить диагноз «острый вирусный гепатит В». Зуд кожных покровов, значительное увеличение печени, небольшая потеря веса, повышение холестерина обязывают думать о возможном развитии холестатической формы.

2. Учитывая умеренно выраженные симптомы интоксикации в желтушном периоде заболевания, нерезкие проявления цитолитического синдрома, умеренную желтуху, следует констатировать среднетяжелую форму ОГВ.

3. Необходимо дифференцировать с механической желтухой, прежде всего - раком панкреато-дуоденальной зоны; лептоспирозом, псевдотуберкулезом и некоторыми ОРВИ.

4. Терапевтическая тактика: режим постельный в течение 7—10 дней, стол 5а, обильное дробное питье, ферментные препараты. При продолжающейся циркуляции НВ_sАГ более 12 дней показана терапия реафероном по 1 млн. ЕД в день внутримышечно в течение 10 дней (с дальнейшим серологическим контролем).

5. Госпитализация больного ОГВ обязательна, независимо от условий, в которых он проживает. Информация о случае заболевания в центр санэпиднадзора осуществляется подачей формы 58. В периоде наблюдения за очагом заболевания (6 месяцев) особое внимание уделяют лицам, принадлежащим к группам риска и декретированным категориям. Кроме медицинских осмотров необходимо исследование крови на активность АлАТ и НВ_sАГ сразу же после контакта (и повторно через 1 —1,5 месяца). Все контактировавшие с больным (или носителем НВ_sАГ), а тем более лица из групп риска должны быть иммунизированы вакциной «энжерикс В» в течение 3 дней после получения отрицательного серологического результата на НВ_sАГ по схеме 0-1-6.
К заданию 39.

1. Острое начало заболевания, высокая температура тела, короткий преджелтушный период, боль в животе, суставах, ухудшение состояния с появлением желтухи, артралгии, сохраняющиеся в желтушном периоде, значительное увеличение размеров печени, отечно-асцитический синдром, наличие сыпи на коже, эпиданамнез, биохимические и серологические данные позволяют поставить диагноз "Острая О-инфекция на фоне носительства НВ₈АГ, тяжелая форма" поскольку отсутствуют маркеры активной репликации ВГВ (антитела к ядерному антигену класса М) и имеются маркеры активной репликации вируса D (антитела к D-вирусу класса М). Дифференциальный диагноз с лептоспирозом и иерсиниозом.

2. Тяжелая форма заболевания выставлена на основании выраженной интоксикации, геморрагического синдрома, повторной рвоты, уменьшения размеров печени, головокружения, нарушения сна, зевоты. Перечисленные признаки заболевания свидетельствуют о начале острой печеночной недостаточности, в пользу которой также свидетельствует билирубин-ферментная диссоциация, снижение протромбинового индекса, диспротеинемия.

3. Госпитализация и лечение в отделении интенсивной терапии. Синдромальная терапия с целью дезинтоксикации, купирования геморрагического синдрома, профилактика отека мозга. Ингибиторы протеолиза, предотвращающие острую дистрофию, ГБО, коррекция КЩС и электролитов, высокие клизмы с последующим введением мономицина, симптоматические средства. Назначение кортикостероидов будет зависеть от резкого прогрессирования течения болезни. Реаферон по 1 млн. ЕД 2 раза в день внутримышечно в течение 5 дней.

4. Прогноз зачастую неблагоприятный, т.к. суперинфекция гепатитом D носителей HbsAg приводит к летальному исходу 20-30% больных, а в случае выздоровления возможна хронизация процесса.
К заданию 40

1. 
   Диагноз: "ботулизм". Короткий диспепсический синдром, вздутие живота, сухость во рту, быстрое появление признаков офтальмоплегического синдрома, дисфагия, дисфония, дизартрия, указание на употребление консервов, грибов и соков домашнего приготовления, групповой характер заболевания.
   
2. 
   В настоящий момент тяжесть течения средняя. Однако заболевание может быстро прогрессировать.
   
3. 
   Тактика врача, выявившего больного ботулизмом, обеспечивает сбор информации о сотрапезниках и употребляемой пищи. Объем оказания помощи включает: промывание желудка с обязательным забором содержимого материала промывных вод на ботулотоксин, затем необходима срочная госпитализация в специализированный стационар, где будет введена противоботулиническая сыворотка, соответственно установленному диагнозу. Наблюдение за функцией дыхания и установленными симптомами для проведения искусственной вентиляции легких. Следует дать экстренное извещение в ГСЭН для обследования очага, взятия проб продуктов. Необходимо также произвести клиническое обследование ребенка, несмотря на его хорошее самочувствие помня о возможности заражения и легкого течения ботулизма.
   

К заданию 41

1. 
   Диагноз «ботулизм» на основании острого начала заболевания, диспепсических явлений, боли в животе, его вздутия, нарастания слабости, сухости во рту, появления признаков паралитического синдрома: двоение, и расплывчатость предметов, прогрессирование неврологических признаков, их "опускание вниз", затруднение глотания, охриплости голойа, шаткости походки, чувства нехватки воздуха, эпиданамнеза (грибы домашнего консервирования).
   
2. 
   Течение тяжелое: множественная неврологическая симптоматика, признаки офтальмоплегического, фагоназоглоссоневрологического синдромов, общей мионевроплегии, признаки угрожающей дыхательной недостаточности. Врачом поликлиники допущена грубая ошибка: при малейшем подозрении на ботулизм необходима немедленная госпитализация, т. к. паралитический синдром может быстро прогрессировать. При появлении чувства нехватки воздуха состояние больного должно оцениваться как тяжелое - угроза развития ОДН (острой дыхательной недостаточности).
   

3. Необходимо госпитализировать больную в специализированное_отделение или отделение интенсивной терапии на машине скорой помощи с врачебной бригадой.

4. Принципы лечения больных ботулизмом в стационаре, ответы к заданию холера.