12 Экзаменационные задачи-1. Поставьте диагноз

• Название: Поставьте диагноз
• Дата: 22.01.2018
• Размер: 274 Kb.
• Имя файла: 12 Экзаменационные задачи-1.doc
• Тип: Документы; #34819
• страница: 4 из 6

Задание 45. К больному П. 32 .лет, 26.10 повторно вызван участковый врач. У больного в течение 4 дней держится высокая температура, сильная головная боль, находится на больничном листе с диагнозом "грипп". При осмотре обращает внимание гиперемия кожи лица и верхней части туловища, единичные геморрагии на груди. Катаральных явлений нет. Слизистая ротоглотки гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, сегодня было носовое кровотечение. Пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД 105/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, болезненный при пальпации в боковых отделах. Поколачивание по пояснице болезненно. Отмечает резкое уменьшение количества мочи, моча мутная. Менингеальных явлений нет. В начале октября был на кладбище, убирал опавшие листья. Направлен на госпитализацию с диагнозом "грипп".

1. 
   Согласны ли Вы с направительным диагнозом? Есть ли основания заподозрить другое заболевание?
   
2. 
   Назовите период болезни и возможные осложнения,
   
3. 
   Какова тактика веления больного?
   
4. 
   План обследования.
   

Задание 46. Больной Ц. 30 лет наблюдается врачом поликлиники в течение 7 дней с диагнозом "грипп". Вызвал врача повторно в связи с ухудшением состояния, усилением головной боли. Из анамнеза известно, что заболел 20.08, появился озноб, температура 39,0" С, отметил сильную боль в мышцах, не мог ходить. Принимал различные препараты, в том числе тетрациклин (2—:3 таблетки), температура снизилась до 37,8" С, решил, что выздоравливает. Но 29.08 состояние ухудшилось, усилилась головная боль, появилась рвота, оставались боли в мышцах. При осмотре обращает на себя внимание выраженная болезненность при пальпации мышц, увеличение печени, отчетливый менингеальный синдром. За 10 дней до заболевания рыбачил на озере, купался, пил сырую воду. Госпитализирован с диагнозом "менингит".

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   С чем связано ухудшение состояния больного?
   
3. 
   Составьте план обследования.
   
4. 
   Какие изменения спинномозговой жидкости характерны для менингита при данном заболевании?
   
5. 
   Определите врачебную тактику, объем неотложной помощи.
   

Задание 47. Больная В. 32 лет. свинарка из пригородного свиносовхоза, госпитализирована врачом поликлиникой инфекционную больницу на 6-й день болезни с диагнозом "сыпной тиф".

Заболела 17.07. — недомогание, слабоегь, боли в ногах, в пояснице. Температуру не измеряла, продолжала работать. С 20.07 температура 38,0° С. головная боль, частая рвота, резкие боли в ногах и пояснице, наблюдалась участковым врачом с диагнозом "ОРЗ". 23.07 в связи с ухудшением состояния и наличием сыпи на коже госпитализирована с подозрением на сыпной тиф. При поступлении состояние больной тяжелое, температура 40°С, кожа и склеры субъиктернчны, инъекция сосудов склер, на груди единичные петехнальные элементы. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/90 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Печень на 1 см ниже реберной дуги, чувствительна при пальпации. Менингеальных симптомов нет. Пальпация икроножных мышц резко болезненна.

1. 
   О каком заболевании следует думать?
   
2. 
   Есть ли данные за сыпной тиф? Продифференцируйте.
   
3. 
   Дайте оценку действиям участкового врача. Определите врачебную тактику, объем неотложной помощи
   
4. 
   Назначьте наиболее информативные методы обследования для ранней постановки диагноза.
   
5. 
   Противоэпидемические мероприятия.
   

Задание 48. Больной Т. 41 гола поступил в терапевтическое отделение 7.09 с диагнозом "острый пиелонефрит". Заболел 5.09 остро температура поднялась до 40"С, отмечал ознобы, сильную головную боль, боли в пояснице и в животе с первого дня болезни, плохой сон. отсутствие аппетита. 11.09 состояние больного ухудшилось, стал вялым, заторможенным. При осмотре отмечались гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине — обильная петехиальная сыпь, в местах инъекции обширные кровоподтеки, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. Слизистая ротовой полосги сухая. В легких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин, ритмичный, мягкий, АД 110/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, безболезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менннгеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи. Эпиданамнез: в течение последнего месяца находился в .Московской области, строил дом, складировал в сарай тюки с паклей и другими стройматериалами. Лечащий врач собрал консилиум.

1. 
   Ваше предположение о диагнозе.
   
2. 
   Какой период болезни, о каком осложнении можно думать?
   
3. 
   Какие лабораторные исследования необходимо провести?
   

4.Тактика ведения больного.

5. Противоэпидемические мероприятия
Задание 49. В медпункт на вокзале обратился больной 3. 26 лет, прибывший в Москву 5.04. Заболел в поезде. 3. 04. утром появилась резкая слабость, головокружение, боли в эпигастрии, повторная рвота. Выяснилось, что накануне ел домашние грибы, которыми угостили соседи по купе. Врач госпитализировал больного с диагнозом "пищевая токсиконнфекция". При поступлении состояние больного тяжелое, температура 36,5° С, тошнота, частая рвота. Кожа и склеры желтушны. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца учащены, ритм правильный. АД 140/90 мм рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. В течение последних суток не мочился. Очаговых и менннгеальных симптомов нет.

1. Поставьте предположительный диагноз, осложнения

2. Продифференцируйте с ГЛПС. Назначьте наиболее информативные методы обследования для ранней постановки диагноза.

3. 
   Определите врачебную тактику, объем неотложной помощи.
   
4. 
   Противоэпидемические мероприятия
   

Ответы к контрольным заданиям.

К заданию 1

1. Врач-инфекционист поликлиники предположил верный диагноз: «мочеполовой шистосомоз». После проведения цистоскопии можно установить и стадию болезни — хроническую, т. к. ранние проявления болезни были в прошлом году (болезненность при мочеиспускании и гематурия), а в настоящее время имеют место проявления поздней стадии — бугристость стенки мочевого пузыря и картина, выявленная при цистоскопии.

2. При цистоскопии на поздних стадиях шистосомоза выявляется картина, связанная с процессами фиброза из-за массивных скоплений яиц шистосом («песчаные пятна» на слизистой оболочке мочевого пузыря, папилломатозные разрастания ткани мочевого пузыря). В запущенных случаях имеются предпосылки для развития первичного рака мочевого пузыря.
К заданию 2

I. У больного в начале болезни отмечались признаки личиночной стадии гельминтоза — подъем температуры, сыпь, зуд кожи, приступы кашля. Позднее — признаки анкилостомидоза, для которого характерны эндемичность (больной жил в Средней Азии), железодефицитная анемия, поражение желудочно-кишечного тракта, а при длительном тече нии — отставание в развитии.

2 Для ранней диагностики применяют реакцию преципитации с живыми личинками анкилостомид, внутрикожную пробу. При копроскопии обнаруживают яйца анкилостомид.

3. Госпитализация, специфические препараты (табл. 1), лечение железо дефицитной анемии и гастро дуоденита.
К заданию 3

1. 
   Это дифиллоботриоз, который проявился прежде всего симптомами поражения органов пищеварения и кроветворения. В более тяжелых случаях поражается и нервная система (расстройства чувствительности, раздражительность, подавленность). В отличие от истинной пернициозной анемии при дифиллоботриозе в желудочном соке содержится гастро-мукопротеин.
   
2. 
   Заражение дифиллоботриозом происходит при употреблении в пищу различных хищных рыб (окунь, ерш, щука).
   
3. 
   Для подтверждения диагноза производят исследование фекалий (яйца лентеца обрывки стробилы паразита в виде ленты (сам паразит достигает длины 15—20 м).
   
4. 
   Лечение анемии проводят до дегельминтизации: витамин В12, препараты из печени крупного рогатого скота и китообразных Дегельминтизация проводится празиквантелем либо фенасалом (табл. 1).
   

К заданию 4

1. У больного все признаки микст-инфекции (дизентерия и описторхоз), о чем свидетельствуют затяжное течение острой дизентерии, наличие нетипичных для нее клинических признаков, но типичных для описторхоза: боли в правом подреберье, потливость, выраженная эозинофилия, увеличение печени. Данные эпидемиологического анамнеза указывают на возможность заражения описторхозом (отдых на сибирской реке, употребление в пищу рыбы).

2. Исследование дуоденального содержимого, испражнений. Яйца описторхисов появляются через месяц от момента заражения

3. Рекомендуется следующая схема лечения больных дизентерией в сочетании с описторхозом: короткий (5 дней) курс препаратами нитрофуранового ряда, стимулирующие средства (пентоксил, метацил). Сразу после стихания острых явлений дизентерии назначают хлоксил (табл. \). После окончания курса дегельминтизации проводят контрольное

Исследование желчи (2—3 раза) на присутствие яиц описторхисов. У большинства больных проводят повторный курс хлокскла и наблюдают больного еще 5—6 месяцев. (После назначения хлоксила яйца сибирской двуустки могут менять свою форму, но это не требует назначения дополнительного курса, т. к. паразит, продуцирующий такие яйца, вскоре погибает.) Следует помнить о возможности развития дисбактериоза и корригировать его.
К заданию 5

Это — токсокароз. На вскрытии обнаруживают специфические гранулемы в различных органах (печень, легкие, мышцы, почки, сердце, глаза, мозг), в которых находятся личинки токсокар.
К заданию 6

1. Это — трихинеллез, на который у данного больного указывают не только зозинофилия, но и постепенное развитие симптоматики с признаками аллергизации и интоксикации (подъем температуры, потливость, ломота в мышцах, зудящая сыпь, гиперемия слизистых и кожи, отек век, пастозность голеней и стоп, поражение мускулатуры (глаз, конечностей), увеличение печени. Данные эпидемиологического анамнеза (употребление свинины собственного приготовления) также дают основания для этого диагноза. Данных за брюшной тиф нет.
К заданию 7

1. Острое начало болезни и ее тяжесть, головная боль, пароксизмы лихорадки, пребывание в очаге малярии (Того), увеличение печени свидетельствуют о тропической малярии, последующее ухудшение состояния связано с развитием малярийной комы.

2. 
   Тяжелое течение болезни связано также с беременностью больной и последующей гибелью плода.
   

2. 
   Дифференцировать следует с менингококковой инфекцией, на мысль о которой может навести наличие лихорадки, головная боль, геморрагическая сыпь, менингеальный синдром, лейкоцитоз. Однако повышение температуры в течение 5 дней, ознобы, гепатоспленомегалия, развитие сопора на 5-й день болезни, а главное — возникновение заболевания после возвращения из эндемичного по малярии района свидетельствуют в пользу малярии. Проведите дифференциальный диагноз с сепсисом и бруцеллезом пользуясь табл. 1.
   
3. 
   Госпитализация в отделение интенсивной терапии, обязательное введение хинина (суточная доза не должна превышать 1 г, вводить дробно в 4—5 приемов с последующим переходом на делагил). Патогенетическая терапия: гемодез, полиглюкин, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, лазикс (фуросемид). Симптоматическая терапия. Консультация и совместное ведение больной с гинекологом.
   

К заданию 8

1. Отсутствие эффекта от лечения делагилом связано, скорее всего, с наличием штамма плазмодия тропической малярии, устойчивого к делагилу.

2. Тактика лечения должна быть изменена с учетом хлорохинустойчивости штамма плазмодия. Должны быть — назначены-препараты, содержащие хинин. Кроме того, обнаружение плазмодия тропической малярии во всех стадиях эритроцитарной шизогонии обязывает предвидеть тяжелое течение, усилить дезинтоксикационную терапию, обеспечить систематическое врачебное наблюдение за больным. В настоящее время хинин является основным препаратом для лечения тропической малярии, вызванной хлорофино-устойчивыми штаммами. Он обеспечивает немедленное действие препарата на возбудителя. Хинин назначают в дозе I до 2 г в сутки (внутривенное введение). Затем с целью профилактики рецидивов (одновременно с хинином или последовательно) назначают фансидар — 3 таблетки однократно или 3 таблетки фансимефа (однократно). Мазок и толстая капля каждые 4 часа, КЩС и электролиты, общий анализ крови, анализ мочи, биохимическое исследование крови — билирубин, мочевина, креатинин, трансаминазы.
К заданию 9

I. С учетом эпиданамнеза следует думать о малярии и бруцеллезе. В пользу бруцеллеза — профессия больного, ознобы, потливость, удовлетворительное самочувствие, лимфаденопатия, гепато-лиенальный синдром.

2. 
   Необходимо произвести исследование мазка и толстой капли для исключения малярии, т. к. больной прибыл из эндемичного района. При отрицательном первом результате исследование следует повторить. Для подтверждения бруцеллеза производят серологические исследования — РИА, МФА, РПГА, реакцию Кумбса, реакцию Райта и Хеддльсона.
   
3. 
   Дифференциальный диагноз с другими синдромосходными заболеваниями.
   

К заданию 10

1. 
   Острое начало заболевания, высокая температура, сильная головная боль, розеолезно-петехиальная сыпь на ту ловище на 4-й день болезни, возбуждение, эйфория, гиперемия лица и конъюнктив, симптом Киари — Авцына, тремор языка, тахикардия, гепатолиенальный синдром, сыпной тиф в анамнезе позволяют поставить диагноз «сыпной тиф» (болезнь Брилля).
   
2. 
   Данных за брюшной тиф нет (табл. 1).
   

3. В плане обследования обязательно предусмотреть общий анализ крови, РСК. и РнГА с риккетсиями Провачека.

4.. Постельный режим, диета, тетрациклин 0,3 г 4 раза в сутки, дезинтоксикация и другие патогенетические средства.
К заданию 11

1. 
   Менингококковая инфекция, смешанная форма — менингококцемия, менингит.
   

1. 
   После транспортировки в отделение интенсивной терапии (на носилках) должна быть произведена люмбальная пункция.
   
2. 
   Нет оснований думать о сыпном тифе: слишком бурно развилось заболевание, головная боль сопровождается рвотой, сыпь появилась уже на 2-й день, она геморрагическая с некрозами, локализуется преимущественно на ногах Менингеальный синдром, спутанность сознания на 2-й день болезни типичны для тяжелого течения менингококковой инфекции и не похожи на осложненное течение СТ.
   

К заданию 12

1. Грипп, тяжелое течение. Диагноз можно поставить на основании острого начала, быстрого повышения температуры, головной боли в лобной и височной областях, трахеита, относительной брадикардии, небольшой гипотония, контакта с больной.

2. 
   Данных за СТ нет, однако необходимо помнить, что у лиц пожилого возраста, перенесших в прошлом СТ, может возникнуть болезнь Брилля на фоне переносимой ОРВИ.
   
3. 
   В план обследования надо включить серологические реакции (РСК и РИГА с риккетсиозным диагностикумом).
   

К заданию 13

1. «Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний» — на основании слабости, длительности заболевания, кандидоза слизистой полости рта, лимфаденопатии, длительной лихорадки, отсутствия эффекта от антибиотиков, наличия мононуклеозоподобного синдрома в возрасте, не свойственном этому заболеванию.

2. Эпидемиологический анамнез собран недостаточно. Необходимы сведения о сексуальных контактах, парентеральных вмешательствах.

3. 
   Данных за брюшной тиф нет, хотя некоторые основания для постановки этого диагноза имелись: длительная лихорадка, вздутие живота, запоры, обложенный утолщенный язык, увеличение печени.
   
4. 
   Развернутый анализ крови, кровь на антитела к ВИЧ; кровь на реакцию Вассермана. Исследование мокроты на пневмоцисты и ВК, соскоб со слизистой полости рта на грибы, посев крови на стерильность, рентгенография грудной клетки, иммунный статус.
   

К заданию 14

1. Учитывая рецидивирующее поражение кожи и слизистых, перенесенный герпес зостер, можно думать об инфекции ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (III А).

2. Работа врача поликлиники должна быть признана неудовлетворительной: не принято во внимание рецидивирующее поражение кожи, не учтено поражение слизистых оболочек, перенесенный в прошлом

опоясывающий лишай. Не выявлен эпидемиологический анамнез.

3. Кровь на ВИЧ, РВ, соскоб со слизистой оболочки полости рта и кожи. Консультация дерматолога, инфекциониста.
К заданию 15

1. Наличие таких признаков, как диарея, снижение веса, опоясывающий герпес, данные эпидемиологического анамнеза, смерть ребенка от пневмонии (что подозрительно на врожденную ВИЧ-инфекцию) обязывают усомниться в поставленном диагнозе.

2. «Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (Ш В, СПИД)». Характер поражения легких (скорее всего это пневмоцистная пневмония) требует проведения дифференциального диагноза с туберкулезом, опухолью легких

3. 
   Развернутый анализ крови, кровь на ЁИЧ методами ИФА и иммунного блота, кровь на антитела к цитомегаловирусу, пневмоцисте, бактериоскопия мокроты, исследования на ВК, рентгенография легких, посев кала на флору и дисбактериоз, бактериоскопия кала (криптоспоридии).
   
4. 
   При подтверждении диагноза инфекции ВИЧ больной показана комплексная терапия АЗТ, бисептолом, средствами, направленными на профилактическое лечение других выявленных оппортунистических инфекций. Перевод в специализированное отделение. Обследование медицинского персонала, имевшего контакт с кровью больной. Об установленном диагнозе больной сообщить с соблюдением деонтологических правил. Консультация психолога (психиатра) для коррекции возможных реакций.