эпид. Практическое занятие 1 Учение об эпидемическом процессе. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекционных болезней. Противоэпидемическая работа участкового (семейного) врача и врачаинфекциониста
 Скачать 457 Kb.
|
|
Практическое занятие №1 Учение об эпидемическом процессе. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекционных болезней. Противоэпидемическая работа участкового (семейного) врача и врача-инфекциониста. 1. Актуальность темы: интенсивное распространение многих инфекционных болезней нуждается в изучении закономерностей эпидемического процесса, который возникает и распространяется в конкретных условиях жизни общества. Современные условия жизни человека нуждаются в четкой ориентации врачей на особенности хода эпидемического процесса, знание основных законов эпидемиологии и общих направлений борьбы и профилактики инфекционных болезней. Эпидемиологическое обследование есть одним из основных моментов в комплексе противоэпидемических мероприятий, которые проводятся в очаге инфекционного заболевания. Ведущая роль в эпидемиологическом обследовании принадлежит эпидемиологу. Однако не менее важной есть роль терапевтов, педиатров и инфекционистов. Они первыми обнаруживают инфекционного больного и, соответственно – эпидемический очаг. Данная тема посвящена методике, содержанию и задачам эпидемиологического исследования в очаге инфекционного заболевания. 2. Конкретные цели: Ознакомиться, иметь представления о предмете и объекте эпидемиологии; понятии «эпидемический процесс и его движущие силы»; особенности эпидемиологического обследования эпидемических очагов и вспышек; значение раннего выявления инфекционных больных Знать, усвоить закономерности и проявления эпидемического процесса; эпидемиологическую роль больных людей (носителей) и животных как источников инфекций, показания к госпитализации инфекционных больных, правила организации противоэпидемических мероприятий в очагах инфекционных болезней. Овладеть навыками определения проявлений эпидемического процесса (спорадическая, эпидемическая заболеваемость); выявления источников инфекции, правилами изоляции больных людей и носителей; проведения эпидемиологического обследования очагов инфекционных болезней; заполнения экстренного извещения об инфекционном заболевании и карт эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания. Развивать творческие способности в процессе экспериментального и теоретического исследования проблемных вопросов. Теоретические вопросы к занятию: 1. Эпидемический процесс, его звенья и движущие силы. 2. Характеристика основных источников инфекции. 3. Механизмы передачи возбудителей инфекционных заболеваний. 4. Классификация инфекционных заболеваний. 5. Понятие о восприимчивости. 6. Количественное и качественное проявления эпидемического процесса. 7. Мероприятия, направленные на обезвреживание источников инфекции. 8. Показания к госпитализации инфекционных больных. 9. Категории носительства, мероприятия, касающиеся носителей. 10. Определение эпидемического очага. Границы эпидемического очага. 11. Алгоритм противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге. 12. Мероприятия, которые направлены на разрыв механизма передачи. 13. Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости населения. Практические работы (задача), которые выполняются на занятии: 1. Оценка количественных проявлений эпидемического процесса: спорадическая, эпидемическая (вспышка, эпидемия) и пандемическая заболеваемость. 2. Проведение эпидемиологического обследования очагов инфекционных болезней. 3. Сбор эпидемиологического анамнеза. 4. Заполнение экстренного извещения об инфекционном заболевании и карт эпидемиологического обследования очагов инфекционного заболевания. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Эпидемиология – это наука, которая изучает причины возникновения и распространения инфекционных болезней и разрабатывает мероприятия борьбы с ними и профилактики. Основные задачи эпидемиологии: 1.Определение медицинской и социально-экономической значимости инфекционных болезней и их место в структуре заболеваемости населения. 2.Изучение закономерностей распространения инфекционных болезней во времени (по годам, месяцам и т.п.), по территориям и среди разных групп населения (возрастных, половых, бытовых, профессиональных, этнических и др.). 3.Выявление причин и условий, которые определяют данный характер распространения инфекционной болезни. 4.Разработка рекомендаций относительно профилактики и борьбы с данной инфекционной болезнью. В последние годы заметна тенденция к расширению границ эпидемиологии и привлечение в ее сферу новых объектов. Так, интенсивно развивается популяционный подход в клинических дисциплинах: онкологии, кардиологии, эндокринологии, психиатрии и др. Эпидемиологический исследовательский прием, который сформировался в эпидемиологии инфекционных болезней, оказался эффективным и нашел широкое применение при изучении закономерностей распространения среди населения болезней неинфекционной природы. Эпидемический процесс "Эпидемический процесс – это беспрерывный процесс взаимодействия микро- и макроорганизмов на популяционном уровне, который проявляется распространением специфических инфекционных состояний среди людей (болезнь и носительство) и обеспечивает сохранение возбудителя в природе как биологического вида" (по Громашевскому Л. В.). Другими словами, эпидемическим процессом называют процесс возникновения и распространения среди населения инфекционных болезней. Звенья эпидемического процесса: источник возбудителя инфекции – механизм передачи – восприимчивый организм Эти элементы тесно связаны между собой и обеспечивают непрерывность эпидемического процесса. При устранении хотя бы одного из звеньев эпидемический процесс прекращается. Этот закон стал основной методологической базой для разработки современной системы профилактики инфекционных болезней. 1.2. Источник возбудителя инфекции Источник возбудителя инфекции – это живой зараженный организм (иногда естественная среда), в котором возбудитель имеет оптимальные условия для своего размножения, накопления и выделения в окружающую среду. Оптимальные условия для существования патогенных микроорганизмов имеет зараженный организм человека или теплокровного животного, что обусловлено наличием постоянной температуры тела, рН и питательной среды, необходимой для существования микроорганизмов-паразитов. В последние годы была выделена небольшая группа микроорганизмов-сапрофитов, которые свободно живут в воде, грунте и не нуждаются в обязательном пребывании в живом организме. Однако, попадая в организм теплокровного хозяина, они приобретают патогенные свойства и приводят к возникновению заболеваний (листериоз, легионеллез, газовая гангрена и др.). В зависимости от типа источника возбудителя инфекционные болезни разделяют на антропонозы, зоонозы, антропозоонозы и сапронозы. При антропонозах источником возбудителей инфекций может быть лишь зараженный человек (больной или носитель). К антропонозам относится большинство инфекций с аспирационным механизмом передачи (корь, ветряная оспа, менингококковая инфекция и др.). При антропонозах происходит последовательная передача возбудителей из организма источника инфекции к восприимчивому организму другого человека-реципиента, который в свою очередь также становится источником возбудителя инфекции для других людей. Источниками возбудителей инфекции при зоонозах могут быть только теплокровные животные. Способом существования возбудителей зоонозов в природе является эпизоотический процесс, т.е. процесс распространения инфекционных болезней в популяции животных. При большинстве зоонозов заболевания людей являются случайными в цепи эпизоотического процесса, они не связаны между собой. Больной человек не представляет собой опасности для других людей и является "тупиковой ветвью" в цепи эпизоотического процесса (например, при бруцеллезе, лептоспирозе и клещевом энцефалите больные люди не заразны для окружения). Источником возбудителей зоонозных инфекций для людей являются многие виды животных. Так, среди домашних животных – это большой и малый рогатый скот (сибирская язва, бруцеллез, лептоспироз, ящур и др.), свиньи (лептоспироз, трихинеллез, тениоз, бруцеллез, иерсиниоз), кони, ослы (чесотка, лептоспироз), собаки и кошки (бешенство, токсоплазмоз, токсокароз, филяриатозы), птицы (орнитоз, сальмонеллез). Дикие животные также могут быть источниками этих инфекций, однако имеют меньшее значение для заражения человека в связи с редкими контактами. Большое эпидемиологическое значение имеют грызуны, которые являются источниками возбудителей свыше 40 инфекционных болезней (чума, туляремия, иерсиниозы, лептоспироз, риккетсиозы, геморрагические лихорадки, клещевой и японский энцефалиты и др.). Возбудителями сапронозов являются микроорганизмы-сапрофиты, которые свободно живут на объектах окружающей среды, для них эпидемический и эпизоотический процессы не являются способом существования. Заражение людей сапронозами – это пример "ошибочного паразитизма" сапрофитов, которые приобрели патогенные свойства лишь в организме хозяина. Заболевание человека сапронозами обычно не приводит к заражению других людей и является "биологическим тупиком" для микроорганизмов. К сапронозам принадлежат такие болезни как легионеллез, иерсиниоз, столбняк и др. Источником инфекции для таких возбудителей могут быть грунт, вода, т.е. те объекты окружающей среды, которые являются местом их естественного существования. Механизм, факторы и пути передачи инфекции Механизм передачи – это процесс перемещения возбудителя от одного организма к другому, который сформировался в процессе эволюции и обеспечивает существование данного вида в природе. Л.В. Громашевский в обосновании теории механизма передачи выделил 3 его последовательные стадии: – выделение возбудителя из зараженного организма; – пребывание в окружающей среде; – проникновение в восприимчивый организм. В реализации второй фазы принимают участие разные объекты, на которых возбудитель может сохраняться определенное время, а иногда размножаться и накапливаться. Их называют факторами передачи. Основные факторы передачи возбудителей инфекционных болезней такие: вода; продукты питания; воздух; предметы быта; грунт; живые переносчики. Последовательность и совокупность факторов, которые задействованы в передаче возбудителя в конкретных условиях, определяют путь передачи возбудителя, т.е. способ реализации механизма передачи. Так, фекально-оральный механизм может реализовываться водным путем при передаче возбудителя через воду, алиментарным при употреблении контаминированных пищевых продуктов, а контактно-бытовым – при передаче возбудителя через предметы быта. Таким образом, в каждой конкретной ситуации возбудители могут передаваться тем или другим путем, через разные объекты. Л.В. Громашевський выделял 4 вида механизмов передачи: аспирационный, фекально-оральный, трансмиссивный и контактный. Однако в современных условиях появились новые инфекционные болезни, которые передаются искусственными путями – при парентеральных вмешательствах, переливании крови, инъекционном введении наркотиков. В последние десятилетия доказана возможность передачи отдельных инфекций от матери к ребенку во время беременности, родов и кормлении грудью. Поэтому многими авторами признается существование еще двух механизмов передачи – парентерального и вертикального. Итак, выделяют следующие виды механизмов передачи: 1. Аспирационный (реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями). 2. Фекально-оральный (реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями). 3. Трансмиссивный (при участии переносчиков). 4. Контактный (реализуется половым и контактно-бытовым путями). 5. Парентеральный (при проникновении возбудителя через кожные покровы с затронутой целостностью, при использовании контаминированого медицинского инструментария, употреблении инъекционных наркотиков). 6. Вертикальный (инфицирование ребенка от матери перинатально или интранатально). Есть четкие закономерности между тем, какие органы преимущественно поражаются при данной инфекции, и способом выделения возбудителя от источника инфекции, а также способом его проникновения в восприимчивый организм. Такая закономерность была выявлена и обоснованная впервые Л.В. Громашевским как "Закон соответствия механизма передачи возбудителя первичной (эпидемиологической) локализации возбудителя в организме хозяина". Опираясь на эту закономерность, он разработал эпидемиологическую классификацию инфекционных болезней, которая широко используется и сейчас. Классификация инфекционных болезней (по Л.В. Громашевскому) 1. Инфекции дыхательных путей. 2. Кишечные инфекции. 3. Кровяные инфекции. 4. Инфекции наружных покровов. Механизмы, пути и факторы передачи возбудителей инфекции (по Черкасскому Б.Л., 2001)
Аспирационный механизм Аспирационный механизм передачи состоит из фазы выделения возбудителя в воздушное пространство в процессе выдоха (кашлевой толчок, чиханье, разговор) и дальнейшего его занесение во входные ворота инфекции с потоком движения воздуха. Этот механизм может осуществляться двумя путями – воздушно-капельным и воздушно-пылевым. Возбудитель выделяется от источника инфекции с дольками слизи со стенок дыхательных путей. Стойкость аэрозоля в воздухе зависит от свойств и концентрации возбудителя, температуры, влажности, скорости движения воздуха. Наибольшее количество возбудителя в воздухе бывает в зоне до 2,5 м вокруг источника инфекции. Дальнейшее распространение возбудителя зависит от размера долек аэрозоля. Высокодисперсные аэрозоли могут продолжительное время находиться в воздухе, передвигаются с его потоками в помещении и за его пределами (например, возбудитель ветряной оспы может передвигаться в соседние комнаты и на другие этажи). Заражение человека происходит при вдыхании аэрозоля с дальнейшей локализацией возбудителя в дыхательных путях. Так формируется воздушно-капельный путь передачи. Он реализуется при таких инфекциях как ОРЗ, грипп, корь, ветряная оспа, возбудители, которые неустойчивые в окружающей среде. Аэрозоли с большими дольками быстро оседают и высыхают. Сухие дольки слизи и мокроты могут подниматься в воздух с пылью во время уборки помещений, передвижения людей. Таким образом, формируется воздушно-пылевой путь передачи, который присущий лишь стойким к высыханию возбудителям (например, при дифтерии, туберкулезе). Накопление возбудителя в пыли может происходить при некоторых зоонозах во время обмолота контаминированного зерна, обработки шерсти, пера и др. (при туляремии, лихорадке Ку, орнитозе и т.п.). Аспирационный механизм легко реализуется в популяции людей благодаря пребыванию в коллективах, активному общению и скученности населения в помещениях. Инфекции дыхательных путей способные быстро распространяться среди значительных контингентов населения, охватывать страны и континенты (например, пандемии гриппа). Им присущая зимне-весенняя сезонность, которая обусловлено увеличением времени пребывания людей в закрытых помещениях, снижением температуры воздуха и уровня ультрафиолетового облучения. Среди инфекций дыхательных путей отдельно выделяют группу так называемых "детских инфекций", к которым принадлежат корь, краснуха, коклюш, ветряная оспа, паротитная инфекция. Заражение такими инфекциями происходит в первые годы жизни, а после перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет, который почти делает невозможным повторное заболевание. Основным направлением профилактики для большинства инфекций, которые передаются аспирационным механизмом, является повышение специфической невосприимчивости населения к возбудителю путем массовой вакцинопрофилактики. Определенную роль играет также неспецифичная профилактика, направленная на закаливание организма, формирование рационального режима работы и отдыха и др. Фекально-оральный механизм Специфическая локализация возбудителя в кишечнике определяет его вывод из организма источника инфекции с фекалиями. Дальше проникновение возбудителя в восприимчивый организм происходит через рот при употреблении контаминированной пищи, воды или из загрязненных рук. Реализация фекально-орального механизма передачи может происходить тремя путями: водным, пищевым, бытовым, контактно-бытовым, в зависимости от факторов передачи, которые были задействованы в конкретной ситуации. Водный путь формируется при употреблении загрязненной питьевой воды или при купании в открытых водохранилищах. Загрязнение воды сточными водами происходит во время аварий на водопроводе, наводнений и т.п. Открытые водохранилища могут загрязняться выделениями животных и птиц. Таким образом, вода становится фактором передачи кишечных инфекций. Круг зараженных людей в этом случае ограничивается лицами, которые употребляли воду из данного источника (колодца, колонки, водопровода). В таких условиях могут возникать водные вспышки и эпидемии кишечных инфекций, а заболевания приобретают массовый характер. Пищевой путь передачи реализуется при употреблении пищи, которая содержит микроорганизмы или их токсины. Возбудители попадаются в пищевые продукты от больных животных (яйца, мясо при сальмонеллезе; молоко при бруцеллезе и стафилококковом мастите коров) или с рук больного человека, который принимает участие в приготовлении и реализации пищи. Иногда происходит контаминация (загрязнение микроорганизмами) продуктов механическими переносчиками – мухами, тараканами или выделениями грызунов. Наибольшее эпидемиологическое значение для реализации пищевого пути передачи имеют продукты животного происхождения (молоко, мясные продукты), которые являются хорошей питательной средой для размножения микроорганизмов. Наибольшее количество возбудителей может накапливаться в животных продуктах жидкой консистенции (молоко и молокопродукты), что может привести к возникновению пищевых вспышек. Бытовой, контактно-бытовой путь передачи реализуется при участии таких факторов как предметы быта (посуда, игрушки, белье и др.) в домашних условиях, организованных коллективах или медицинских учреждениях. Эпидемиологическая значимость этого пути передачи зависит в первую очередь от уровня санитарной культуры населения. Загрязненные руки – наиболее активный фактор передачи патогенных микроорганизмов в быту. Роль контаминированных предметов определяется количеством микроорганизмов и их устойчивостью в окружающей среде, а также частотой и характером использования этих предметов. Наибольшее значение для реализации контактно-бытового пути имеют посуда, белье, предметы ухода в медицинских заведениях, игрушки в детских коллективах, дверные ручки в местах общего пользования и т.п. Патогенные микроорганизмы на предметах обычно не размножаются, поэтому доза возбудителя, который попадается в организм человека из таких объектов, незначительная. Это приводит к возникновению случаев заболеваний и преобладание легких форм. Однако в детских коллективах, медицинских заведениях могут возникать групповые вспышки. В борьбе с кишечными инфекциями большое значение имеет своевременное выявление источников возбудителей инфекции (изоляция больных и носителей, периодическое обследование работников декретированных групп). Однако основным направлением профилактики кишечных инфекций является разрыв механизма передачи возбудителей (очищение и дезинфекция питьевой воды, очищение сточных вод, благоустройство населенных пунктов, санитарный контроль за учреждениями общественного питания, санитарная культура населения и др.). Вакцинопрофилактика имеет ограниченное значение для предотвращения кишечных инфекций и используется лишь в очагах таких инфекций как гепатит А и брюшной тиф. Трансмиссивный механизм Трансмиссивный механизм передачи происходит при участии живых кровососущих переносчиков, которые переносят возбудителей от источника инфекции к восприимчивым людям. Большинство возбудителей кровяных инфекций являются облигатными паразитами и имеют низкую устойчивость к факторам окружающей среды. Таким возбудителям присущий процесс жизнедеятельности в организме теплокровного хозяина и кратковременная передача в другой организм (теплокровный переносчик, хозяин-переносчик). Наибольшее значение в передаче возбудителей инфекционных болезней имеют насекомые – вши, блохи, комары, москиты и клещи (иксодовые, гамазовые и др.), а также механические некровососущие переносчики (мухи, тараканы). Группа инфекций с трансмиссивным механизмом передачи представлена как антропонозами (сыпной и возвратный тифы, малярия), так и зоонозами (клещевой и японский энцефалиты, геморрагические лихорадки и т.п.). Реализация трансмиссивного механизма передачи может происходить двумя путями – инокуляционным и контаминационным. При инокуляционном механизме передачи возбудитель попадает в организм человека непосредственно со слюной переносчика после нарушения целостности кожных покровов (малярия, японский и клещевой энцефалиты). При контаминационном механизме передачи переносчик выделяет возбудителя с экскрементами на неповрежденную кожу реципиента, который потом втирает микроорганизмы в место укуса переносчика (сыпной и возвратный тифы). Характерным эпидемиологическим признаком инфекций, которые передаются с помощью трансмиссивного механизма, является естественная очаговость, которая обусловлена определенным ареалом проживания переносчиков или животных-хозяев. Так, очаги крымской лихорадки есть в Крыму, болезни Лайма – в Западной Украине. Кривая сезонности таких инфекций также определяется периодом биологической активности членистоногих. Основным направлением борьбы и профилактики инфекций, которые передаются с помощью трансмиссивного механизма, является влияние непосредственно на механизм передачи путем уничтожения переносчиков (дезинсекция). При антропонозных кровяных инфекциях широко применяют лечение источников инфекции (химиотерапия при малярии, трипаносомозах). Контактный механизм Этот механизм присущ инфекциям кожных покровов и слизистых оболочек, он может реализоваться двумя путями – прямым (при половых контактах и непосредственном контакте с источником инфекции) и косвенным (опосредованно через факторы передачи – посуда, одежда, постельное белье, предметы быта и др.). Так, половым путем передаются возбудители венерических болезней – сифилиса, гонореи, а также ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С, Д и др. Косвенным путем происходит передача кожных инфекций – трахомы, микозов, чесотки и др. К этой же группе принадлежат раневые инфекции – столбняк, газовая гангрена, возбудители которых попадают в организм через поврежденные кожные покровы, однако патологический процесс локализуется в глубине тканей. Большинство возбудителей, которые передаются контактным механизмом, имеют высокую устойчивость в окружающей среде, могут продолжительное время находиться на предметах окружающей среды (возбудители столбняка, микозов, сибирской язвы и др.). Однако возбудители инфекций, которые передаются половым путем, по обыкновению неустойчивые и быстро гибнут при высыхании и действии УФО. Инфекциям с контактным механизмом передачи присуща распространенность, ограниченная определенным коллективом, например, группой детского сада, семейным очагом. Инфекции с половым путем передачи, наоборот, имеют широкое распространение. Основным направлением в профилактике болезней кожных покровов является влияние на механизм передачи (уменьшение скученности населения, улучшение условий проживания, повышение санитарной культуры населения). Для профилактики и борьбы с венерическими болезнями имеют значение как выявление и лечение источников инфекции, так и формирование культуры половых отношений в обществе, доступность средств контактной профилактики болезней половых путей. Теория механизмов передачи Л.В. Громашевского является итогом определенного периода развития эпидемиологии. Однако, дальнейшее развитие общества и появление новых инфекционных болезней доказали наличие еще нескольких механизмов передачи, в частности парентерального и вертикального. Парентеральный механизм Реализация парентерального механизма передачи происходит в случае проникновения возбудителя в кровь человека с помощью шприцев и других инструментов, которые нарушают целостность кожи и слизистых оболочек. Этот механизм еще называют искусственным, ятрогенным, артифициальным. Развитие медицины, многочисленные оперативные и другие парентеральные вмешательства, трансплантация органов, трансфузия крови привели к появлению и распространению новых инфекций - вирусных гепатитов В, С, Д, ВИЧ-инфекции и др. Их распространению способствовали также распространение в обществе наркомании и бытовых парентеральных вмешательств, таких как татуаж, пирсинг, маникюр и др. Парентеральный механизм передачи активно реализуется в лечебно-профилактических учреждениях при нарушении правил обработки медицинского инструментария, недостаточном обследовании донорской крови, которое приводит к возникновению внутрибольничных инфекций. Кроме того, активному распространению возбудителей оказывают содействие особенности течения этих инфекций – наличие необнаруженных источников инфекции, хронических форм гепатитов В и С, продолжительное безсимптомное течение ВИЧ-инфекции и т.п. Основным направлением борьбы с инфекциями, которые передаются парентеральным механизмом, является разрыв самого механизма путем активного использования одноразового инструментария, соблюдение дезинфекционно-стерилизационного режима в ЛПУ, тщательного обследования доноров крови, выявление скрытых источников инфекции и др. Вертикальный механизм Вертикальной трансмиссией возбудителей называют передачу от матери к ребенку в пренатальном и интранатальном периодах (во время беременности и родов) и при вскармливании ребенка материнским молоком. Этот механизм передачи обеспечивает переход возбудителей от одного поколения ко второму, что и обусловило возникновение названия механизма. Вероятность вертикальной передачи есть при вирусных инфекциях, которые имеют острое и хроническое течение (вирусные гепатиты В, С, Д, ВИЧ-инфекция, герпетическая инфекция, краснуха), а также при бактериальных и протозойных инфекциях (стафилококковая инфекция, токсоплазмоз, пневмоцистоз и др.). Вертикальный механизм всегда является второстепенным, поскольку нет заболевания, передача которого происходит только от матери к ребенку. Чаще всего вертикальная трансмиссия реализуется при антропонозах с аспирационным механизмом (герпетические инфекции, полиомиелит, краснуха, пневмоцистоз, микоплазмоз, инфекционная эритема и др.), а также при зоонозах с фекально-оральним механизмом передачи (бруцеллез, кампилобактериоз, токсоплазмоз, лимфоцитарный хориоменингит). На данный момент инфекционные болезни, которые способны передаваться вертикальным путем, объединенные в группу TORCH-инфекций (Т – токсоплазмоз; |