эпид. Практическое занятие 1 Учение об эпидемическом процессе. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекционных болезней. Противоэпидемическая работа участкового (семейного) врача и врачаинфекциониста
 Скачать 457 Kb.
|
|
О – другие (others) инфекции: абсолютные (сифилис, туберкулез, хламидиоз, энтеровирусные инфекции, гонорея, листериоз, уреа- и микоплазмоз, болезни, которые вызываются стрептококками группы В, вирусный гепатит В); возможные (корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, вирусный гепатит А, вирус иммунодефицита); гипотетические (грипп А, парвовирус, лимфоцитарный хориоменингит, папилломавирусная инфекция), R – краснуха, С – цитомегаловирусная инфекция; Н – герпесвирусные инфекции). Восприимчивое население – третье звено эпидемического процесса Восприимчивость – это видовая способность организма реагировать на проникновение и жизнедеятельность в нем соответствующего возбудителя развитием инфекционного процесса (Черкасский Б. Л., 2001). Восприимчивость является обязательным условием возникновения инфекционного процесса, а ее проявления всегда зависят от состояния макро- и микроорганизмов. На состояние восприимчивости человека влияют такие факторы как возраст, физическое и эмоциональное состояние организма, доза возбудителя, его свойства и конкретные условия развития эпидемического процесса. Восприимчивость к инфекционным болезням повышается в частности в раннем детском возрасте, во время эмоциональных стрессов, физического истощения и т.п. Популяция людей является неоднородной (гетерогенной) по степени восприимчивости к каждому конкретному возбудителю, которая проявляется возникновением разнообразных форм клинических проявлений болезни – от стертых, субклиничних к тяжелым. Так, острый гепатит В почти у 50% инфицированных людей имеет течение стертой, безжелтушной формы, в 1-2% – фульминантной и лишь в 40-50% развивается характерная желтушная форма болезни. Для оценки восприимчивости к инфекционным болезням используют индекс контагиозности – количественный показатель готовности организма человека к заболеванию при первичном инфицировании возбудителем. Этот показатель дает возможность оценить вероятность заболевания человека после гарантированного заражения. Чем выше индекс контагиозности, тем меньшее значение имеют индивидуальные особенности человека. Индекс контагиозности выражают десятичными дробями или в процентах. Так, при кори этот показатель достигает 1 100%), т.е. почти у 100% лиц, инфицированных вирусом, возникнет инфекционный процесс с дальнейшим развитием иммунного ответа. При паротитной инфекции индекс контагиозности составляет 0,5 (50%), при дифтерии – 0,2 (20%), а при полиомиелите – 0,001 (0,01%). Однако в практической деятельности наибольшее значение имеет показатель, противоположный восприимчивости, т.е. невосприимчивость (резистентность, или иммунитет). Известны две основные формы противоинфекционного иммунитета: неспецифический и специфический. Неспецифический иммунитет защищает человека не только от возбудителей инфекционных болезней, а и от других веществ, позволяет поддерживать гомеостаз организма. Неспецифическая невосприимчивость обусловлена действием разнообразных факторов: барьерной функцией кожи и слизистых оболочек, бактерицидным действием кислого содержимого желудка, системой комплемента, интерферонов, лимфокинов и др. Специфический иммунитет, направленный против конкретных возбудителей, делится на наследственный (видовой) и приобретенный. Наследственный иммунитет сформировался в процессе филогенеза и обеспечивает видовую невосприимчивость к конкретным микроорганизмам (так, известная устойчивость человека к чуме большого рогатого скота, холере птиц и др.). Приобретенный иммунитет разделяют на естественный и искусственный. Естественный приобретенный иммунитет возникает после перенесенной инфекционной болезни, при бытовой иммунизации человека небольшими дозами возбудителя (активный иммунитет) или благодаря материнским антителам, которые поступают в организм ребенка через плаценту и с материнским молоком (пассивный иммунитет). Искусственный приобретенный иммунитет образуется после введения искусственных специфических иммунотропных препаратов. После введения вакцин (ослабленных или убитых микроорганизмов, их токсинов) в организме человека формируются антитела к возбудителю, но болезнь не развивается. Таким образом формируется активный иммунитет. Вакцины обеспечивают продолжительную защиту от конкретной инфекционной болезни и используются с целью ее профилактики. При введении препаратов, которые содержат антитела (иммунные сыворотки и иммуноглобулины) создается пассивный искусственный иммунитет. Он обеспечивает кратковременную защиту, поэтому такие препараты используют для экстренной профилактики некоторых болезней (бешенство, столбняк) и для лечения некоторых инфекционных болезней (дифтерия, ботулизм и т.п.). Движущие силы эпидемического процесса Учение о движущих силах эпидемического процесса обосновал Л.В. Громашевский, который выделил три первичных движущих силы (три звена эпидемического процесса – источник возбудителя инфекции, механизм передачи и восприимчивый организм), взаимодействие которых является обязательным условием возникновения и развития эпидемического процесса. Согласно этой теории устранения хотя бы одного звена эпидемического процесса прекращает его. Этот постулат положен в основу формирования системы профилактики и борьбы с инфекционными болезнями. Так, изоляция и обеззараживание источника инфекции прекращают дальнейшее распространение болезни. Например, госпитализация и лечение больного брюшным тифом или уничтожение грызунов, больных чумой, обеспечивают невозможность новых случаев заболевания среди людей. Разрыв механизма передачи – это наиболее эффективное профилактическое мероприятие при кишечных и кровяных инфекциях с трансмиссивным механизмом передачи. Благодаря массовой плановой дезинсекции и осушению болот ликвидированы эндемические регионы малярии в Украине. Благоустройство населенных пунктов, внедрение системы очищения питьевой воды, улучшение ее качества, постоянный санитарный контроль и другие мероприятия позволили значительно уменьшить заболеваемость кишечными инфекциями в нашей стране. Повышение невосприимчивости населения проводится за счет внедрения двух направлений профилактики – неспецифической и специфической (иммунопрофилактика). Применение массовой вакцинопрофилактики позволило полностью ликвидировать натуральную оспу, освободиться от полиомиелита в большинстве стран мира, существенно снизить заболеваемость людей инфекциями, которые контролируются средствами иммунопрофилактики (корь, паротитная инфекция, краснуха, дифтерия, коклюш). Исследование и разработка вакцинных препаратов доказала, что эффективность вакцинации зависит от устойчивости постинфекционного иммунитета при данной инфекции. Так, высочайшая эффективность иммунизации доказана именно при инфекциях, после которых образуется стерильный пожизненный иммунитет (полиомиелит, корь, краснуха и др.). Кроме первичных, или главных движущих сил, выделяют "вторичные" – естественные и социальные факторы, которые опосредованно влияют на эпидемический процесс через каждое его звено. К социальным факторам, которые влияют на развитие эпидемического процесса, принадлежат: экономические факторы; санитарно-коммунальное благоустройство; уровень развития системы здравоохранения; особенности питания; условия работы и быта; национально-религиозные обычаи; войны; миграция населения; стихийные бедствия. Социальные факторы имеют большое значение для развития эпидемического процесса, они могут вызвать распространение инфекционных болезней или, наоборот, снижать заболеваемость. Естественные факторы – это совокупность факторов окружающей среды, которые влияют на ход эпидемического процесса. Факторы неживой природы (климат, температура и влажность воздуха, уровень инсоляции, состав воды, рельеф местности) способны опосредованно влиять на состояние паразитарных систем, взаимоотношения между микро- и макроорганизмами. Они обуславливают ареалы проживания переносчиков, способность существования возбудителей в окружающей среде. Климатические изменения, колебание температуры и влажности воздуха способны повышать или, наоборот, снижать инфекционную заболеваемость. Влияние на ход эпидемического процесса также оказывают формы взаимодействия живых существ (микробная конкуренция, противостояние микроорганизмов и простейших и др.). Проявления эпидемического процесса К проявлениям эпидемического процесса принадлежат его интенсивность, распределение заболеваний по времени, по территории и среди разных групп населения. Интенсивность эпидемического процесса характеризуется показателем заболеваемости – абсолютным или интенсивным. Однако следует отметить, что рассчитанный показатель заболеваемости не всегда отвечает настоящей интенсивности эпидемического процесса, который обусловлен уровнем диагностики, качеством регистрации и учета болезней, уровнем обращения населения за медпомощью и т.п. Уровень заболеваемости условно разделяют на 2 степени: спорадическая и эпидемическая заболеваемость. Спорадическая заболеваемость – это уровень заболеваемости, обычный для данной местности, или одиночные заболевания, которые возникают на конкретной территории. Эпидемическая заболеваемость – это групповой характер заболеваний, ее условно разделяют на вспышку, эпидемию и пандемию. Эпидемическая вспышка – это групповые заболевания среди людей, которые связаны между собой общим источником инфекции, путем или фактором передачи. Вспышки по обыкновению ограничиваются кругом семьи, организованного коллектива или населенного пункта. Эпидемия – это интенсивное и широкое распространение инфекционной болезни, которая охватывает население региона страны или нескольких стран. Для эпидемий присущий высокий уровень заболеваемости, которая превышает спорадический уровень для данной территории. Пандемия – это интенсивное распространение инфекционного заболевания, которое охватывает страны и континенты. Так, ныне длятся 7-а пандемия холеры, пандемия ВИЧ-инфекции. В 2009 г. ВООЗ объявила о пандемии гриппа А (H1N1). Учет и регистрация инфекционных болезней Система учета инфекционных и паразитарных болезней необходима для обеспечения мероприятий, направленных на предотвращение их распространения (в том числе – уточнение диагноза, обеспечение необходимой изоляции больных, обследование очагов и контроль за лицами, которые контактировали с больным, проведение прививок и т.п.), а также для подсчета статистических данных об отдельных инфекционных болезнях в общей системе информации о здоровье населения. На каждый случай заболевания или подозрения на такое заболевание, выявление носительства, осложнение после прививки, укуса, ослюнения, царапины заполняется "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном заболевании" (ф. 058), которое в течение 12 ч присылается в территориальную СЭС по месту регистрации заболевания (независимо от местожительства больного). Кроме того, в оперативном порядке в СЭС сообщают по телефону. Заполнить и прислать экстренное извещение должен врач или средний медицинский работник, который выявил заболевание, независимо от обстоятельств (при обращении больного в амбулаторию, при посещении дома, при профилактическом осмотре и др.). Данные о больном заносят в "Журнал учета инфекционных заболеваний" (ф.060). Изоляция больных и носителей Изоляция больного осуществляется путем госпитализации в инфекционный стационар или в домашних условиях. Госпитализация в инфекционном стационаре может происходить в боксы, полубоксы и палаты (при условиях низкой контагиозности инфекции). Правила госпитализации инфекционных больных 1. Обязательная госпитализация А) При карантинных (конвенционных) инфекциях – чума, холера, желтая лихорадка и высококонтагиозные геморрагические лихорадки (Ебола, Марбург). Эти инфекции чрезвычайно быстро охватывают значительные прослойки населения и приводят к высокому уровню летальности, поэтому считаются наиболее опасными во всех странах мира. Мероприятия при выявлении заболевания, подозрительного на чуму или холеру, осуществляются по специальным Международным санитарным правилам. При выявлении случая такого заболевания каждая страна обязана известить региональное бюро ВООЗ не позднее чем через 24 ч. При таких инфекциях организуется карантин, разворачиваются специальные госпитали для изоляции больных, контактных и проводится обсервация лиц, которые выезжают из очага (изоляция на срок инкубационного периода). Б) При особо опасных инфекциях (ООИ). В Украине перечень ООИ приведен в "Законе о санитарно-гигиеническом и противоэпидемическом благополучии населения". Обязательной госпитализации подлежат больные дифтерией, менингококовой инфекцией, брюшным тифом, паратифом, сыпным тифом, малярией, клещевым энцефалитом, острыми вирусными гепатитами, сибирской язвой, туляремией, острыми менингитами, бешенством, столбняком, ящуром, лептоспирозом, крымской лихорадкой и др. 2. Госпитализация по клиническим показаниям: - при тяжелом течении инфекционного заболевания; - у детей до 3-х лет; - при наличии сопутствующих заболеваний; - при наличии осложнений. 3. Госпитализация по эпидемиологическим показаниям: - в случае если больной принадлежит к декретированным группам населения (работники пищевой промышленности, детских дошкольных учреждений, начальных классов школ, хирургических, родовых отделений, операционных и т.п.); - если больной проживает в условиях высокой скученности населения (общежития, коммунальные квартиры, казармы, интернаты, тюрьмы и т.п.); - в случае заболевания лица, которое живет вместе с работником декретированной группы (например, если больной кишечной инфекцией живет с женой-поваром, он нуждается в госпитализации); - в случае заболевания ребенка, который посещает детское дошкольное учреждение; - в случае проживания больного в условиях отсутствия удобств, при несоблюдении санитарных норм и правил, при невозможности изоляции от других членов семьи. Ответственность за правильность и своевременность госпитализации больного возлагается на врача, который его обнаружил. Врач решает вопрос об эвакуационном транспорте, порядке и времени госпитализации, согласовывает его по телефону с соответствующими службами и одновременно информирует региональную СЭС. В зависимости от условий госпитализация больного может осуществляться в городах транспортом дезинфекционных станций, станций скорой помощи, в сельской местности – транспортом ЦРБ, амбулатории, индивидуальным автотранспортом, в отдельных случаях – транспортом других предприятий и учреждений. Категорически запрещается проводить госпитализацию инфекционных больных общественным транспортом. Порядок госпитализации в каждом городе и районе утверждается приказом по отделу здравоохранения или ЦРБ. Эвакуация больных должна выполняться на протяжении 3 часов в городах и 6 часов в сельской местности после получения сообщения о необходимости госпитализации. После госпитализации больного персонал приемного отделения инфекционной больницы проводит дезинфекцию транспорта на специальной площадке. Медицинский персонал стационара не позднее 24 ч с момента госпитализации больного обязан информировать об этом СЭС, которая в свою очередь сообщает в медицинское учреждение, которое направило больного. В амбулаторной карте больного или в журнале амбулаторного приема делается отметка о дате и времени госпитализации. Формы изоляции больного в инфекционном стационаре 1. Общие палаты. 2. Боксированные палаты: - открытого типа – палата на 1-2 человек, разделена перегородками, которые не доходят к потолку; - закрытого типа – палата разделена сплошными перегородками. 3. Полубокс – палата на 1-2 человек, которая имеет санузел, передбоксник и выход в коридор. 4. Бокс Мельцера – палата на 1-2 человек, которая отличается от полубокса наличием отдельного внешнего выхода, который позволяет проводить госпитализацию больного, ограничивая его контакт с другими пациентами. Показания к госпитализации инфекционных больных в боксы: - подозрение на карантинные инфекции (чума, холера, желтая лихорадка) и высококонтагиозные вирусные геморагические лихорадки; - особо опасные инфекции дыхательных путей; - особо опасные инфекции с высоким уровнем контагиозности (дифтерия, полиомиелит и др.); - наличие микст-инфекций, если хотя бы одна за них имеет аэрозольный механизм передачи. Показания к госпитализации инфекционных больных в полубоксы: - тяжелое клиническое течение инфекционного заболевания; - неуточненное инфекционное заболевание; - особо опасные инфекции (за исключением инфекций дыхательных путей). В боксированные палаты закрытого типа госпитализируют больных с однородными инфекциями дыхательных путей, а в боксированные палаты открытого типа – больных с другими низкоконтагиозными инфекциями. Обеспеченность инфекционного стационара боксами является одним из главных факторов предотвращения вспышек внутрибольничных инфекций. Лечение инфекционных больных направлено в первую очередь на удаление возбудителя инфекции из организма (этиотропное лечение) и восстановление функций организма (патогенетическое лечение). Перед выпиской инфекционных больных из стационара проводят контрольные лабораторные исследования для оценки качества этиотропного лечения и освобождения организма от возбудителей. Особое внимание обращают на контроль качества лечения больных, которые принадлежат к декретированным группам. Показания к амбулаторно-поликлиническому лечению инфекционных больных – Клинические: легкое, субклиническое, иногда среднетяжелое течение при отсутствии сопутствующих заболеваний, которые могут усложнять течение болезни. – Эпидемиологические: лечение больных, которые не принадлежат к категории работников общественного питания и лиц, которые к ним приравниваются; пациентов, которые проживают в отдельных квартирах; лица, которые не проживают с сотрудниками пищевых предприятий и детьми, которые посещают дошкольные детские учреждения. В лечении инфекционного больного дома обеспечивается проведение противоэпидемических мероприятий, создаются условия для прекращения распространения инфекции. Для больных с респираторными инфекциями выделяют отдельные комнаты, которые проветривают и по возможности облучают ультрафиолетовыми лампами. Больные обеспечиваются индивидуальной посудой, предметами быта. Текущая дезинфекция в домашних условиях проводится преимущественно физическим методом: предметы быта и ухода за больным, посуду, белье кипятят на протяжении 30 мин или 15 мин – в 2% растворе соды. При ВИЧ-инфекции и туберкулезе срок кипячения – 1 ч или 30 мин в 2% растворе соды. В отдельных случаях для текущей дезинфекции дома разрешается применение дезинфекционных средств под контролем терапевта или семейного врача с обязательным предыдущим инструктажем относительно их использования. |