Практикум «Методика решения комбинированных генетических задач». _МакМаллин Райан — Практикум по когнитивной терапии. Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15 Перевод с английского
 Скачать 3.33 Mb.
|
|
Пример 2. Стиль терапевта Будучи в Австралии, я работал в центральной наркологической клинике. Там я встретил психолога Патрисию Гейлхар, одного из ведущих терапевтов Австралии, работающих с наркотической зависимостью. Мы консультировали алкоголиков из числа повторно госпитализированных. Существует множество книг и программ, которые объясняют причины повторяющихся запоев, но я спросил у Пэт ее мнение. Она сказала: «Послушай, как они сами объясняют свои запои. Прислушайся к их языку». Я последовал ее совету и услышал от пациентов утверждения, подобные следующим: «Я сорвался». «Встречи в «Анонимных алкоголиках» стали распадаться». «Пьянка сбила меня с толку». «Я сошел с рельсов». «Бутылка меня затянула». «Я опять попался на это». «Я на крючке». Я понял, что Пэт была права. Их язык показывал, почему они вернулись к пьянству и почему были уязвимы для него. Их слова описывали установку жертвы и беспомощности. Объедините все их высказывания, и вы найдете одну общую тему: пациенты смотрят на свою жизнь как на череду неподконтрольных событий. Их фразы подразумевают, что они не считают себя ответственными, не думают о том, что это их вина. Выражения типа: «Я сорвался», «Я чувствовал себя не у дел», «Меня затянуло», «Я очнулся в тюрьме», «Моя мать взяла и умерла на мою голову» — утверждают, что их жизнь контролируется чем-то извне. Не они выбрали запить, развестись, совершить преступление, все это случается с ними. Я послушал еще и обнаружил, что установка на то, что они не несут ответственности, у пациентов была не только в отношении своего пьянства, но и жизни в целом. «Я оказался безработным», — говорит пациент, получивший дюжину предупреждений от начальника. «В следующий момент я оказался разведенным», — говорит клиент, у которого были хронические проблемы в браке в течение пяти лет. «Поезд ушел без меня», — говорит клиент; опоздавший на 20 минут. «Я обнаружил, что разорен», — говорит клиент, который получал $1000 в месяц и платил $800 за квартиру. «Я оказался в тюрьме», — говорит клиент, который не платил налоги 10 лет. «Я снова начал пить, потому что я взял маму на праздники, а она взяла и умерла на мою голову». Эта установка — ключ ко всей проблеме. Пока они ощущают, что их жизнь контролируется чем-то извне, и позволяют всему этому кошмару с ними происходить, они не возьмут на себя ответственность за употребление наркотиков или за свою жизнь. Они всегда смогут уходить от ответственности, говоря: «Это была не моя вина. Бес попутал. Не вините меня и не ждите, что я как-нибудь с этим разберусь». С подобными установками человек будет вечно пить и употреблять наркотики. Поэтому крайне важно изменить язык пациентов. Но как? После многих лет работы со всевозможными подходами с тысячами наркоманов и алкоголиков Пэт Гейлхар создала технику когнитивной конфронтации. Эта техника эффективна для хронически и тяжело зависимых наркоманов и алкоголиков, — тех, кто всю жизнь злоупотреблял, проходил многочисленные реабилитационные программы и находится на терминальной стадии своей зависимости. Ее техника вводит клиента в сильнейший когнитивный диссонанс при помощи парадоксов и иронии. После недельного наводнения этим подходом лишь немногие пациенты сохраняли отговорки и отрицание, в основном же они были открыты к тому, чтобы совершить настоящий прогресс в реабилитации от своей зависимости. Вот пример того, как Пэт разговаривала с пациентом, повторно впавшим в запой. ТЕРАПЕВТ: Так почему вы снова стали пить? КЛИЕНТ: Ну, стали пропадать встречи в «Анонимных алкоголиках», на которые я ходил. ТЕРАПЕВТ: Погодите! Боже мой! Какое ужасное событие! Вы хотите сказать, что вы шли однажды вечером по улице на такую встречу, завернули за угол, и вдруг эти встречи «Анонимных алкоголиков» исчезли перед самыми вашими глазами? Канули в бездну или что-то в этом духе? Это, наверное, очень вас напугало? КЛИЕНТ: Ну... нет, ха-ха-ха. Это не то, что я имел в виду. Ха-ха... Как раз перед тем, как я начал пить снова, встреч стало меньше... ха... вы понимаете, что я хочу сказать, так? ТЕРАПЕВТ: Нет, не понимаю! Вы хотите сказать, что они стали отменять встречи, зная, что вы придете, или как? Или вы приходили и никого не заставали, потому что они изменили место встречи? «Алкоголики» не очень любезны по отношению к вам. КЛИЕНТ: Ха-ха... нет, конечно, нет! Ха-ха... о, черт с ним! Я перестал ходить на встречи! ТЕРАПЕВТ: Что ж, хорошо! Теперь все ясно. А теперь скажите, почему именно вы перестали чувствовать необходимость продолжать ходить на встречи? Пэт реагировала подобным образом и на другие утверждения. Она нападала на язык пациентов и заставляла их точно понимать, какие мысли стоят за их словами. КЛИЕНТ: Я сорвался и выпил пива. ТЕРАПЕВТ: Вы не сорвались. Это то, что происходит с людьми, когда они падают с дерева. Это не был несчастный случай. Вы хотели выпить — и вы выпили. КЛИЕНТ: Я «выпал из поезда». ТЕРАПЕВТ: Не выпал, а выпрыгнул. И так далее. Клиентам Гейлхар не требовалось много времени, чтобы перестать говорить вещи типа: «Я выпал, меня затянуло, я попался на пьянке, я оказался в разводе, она умерла на мою голову». Вместо этого они начинают говорить: «Я решил снова выпить», «Я посчитал, что мне не нужны эти встречи», «Меня уволили, потому что я не показывался на работе», «Моя мать умерла». А затем про- исходит интересная вещь. Они не только начинают правильно говорить о чем-то, они начинают это правильно понимать. Они осознавали, что полностью ответственны за свои запои и за свою жизнь и что они, и только они, могут с ними что-то сделать. Комментарий Различие между двумя когнитивными моделями зависимости не так велико, как здесь представлено. Наша модель допускает, что эмоции могут служить пусковым механизмом (не причиной тем не менее) к употреблению наркотиков, а другая модель допускает, что успокаивающие убеждения (например, позволение себе использовать наркотики и т. д. — наши 42 убеждения), скорее всего, подталкивают клиента поддаться соблазну (Liese & Franz, 1996). Главное отличие двух моделей состоит в том, что мы уделяем основное внимание тому, что говорит себе клиент после того, как он ощутил желание, а не до этого. Для пациентов с тяжелой формой зависимости все, что нужно для того, чтобы ощутить потребность в дозе, — это время. Тело наркомана привыкает к определенному уровню наркотика, и когда этот уровень падает, возникает желание. Зависимым клиентам не нужно быть тревожными, подавленными, скучающими, сердитыми, расстроенными или находиться в кризисе, чтобы злоупотреблять нарко- тиками, все, что им нужно, — это желание. Личное замечание. Я хорошо представляю реакции отдельных читателей на представленное нами когнитивное лечение пациентов с тяжелой химической зависимостью. Такой была и моя реакция первые 15 лет моей карьеры до того, как мне довелось погрузиться в программы лечения от наркотической зависимости, до того как я встретил Пэт. Я использовал когнитивную терапию в работе со злоупотребляющими наркотиками клиентами в течение многих лет. Для многих она оказалась действенной. В начале своей карьеры я не делал различия между лечением злоупотребляющих и лечением зависимых клиентов. Когнитивные техники помогали почти всем. Но когда я начал работать в клинике по лечению алкоголизма и наркомании, то обнаружил, что стандартные когнитивные техники, которые работали раньше, казалось, делали этим пациентам только хуже. Пациенты в таких клиниках показывали в различных тестах на химическую зависимость результаты выше средних на два стандартных отклонения. Они потеряли семью, работу, денежные средства, физическое здоровье, многие из них были бездомными и жили на улице. Когда я пытался помочь этим пациентам снижением их негативных эмоций, это давало им оправдание для того, чтобы продолжать употреблять наркотики. Они говорили: «Я зависим, потому что у меня есть эмоциональные проблемы. Когда я решу их, я брошу пить». Пэт научила их думать: «Черт с моими эмоциональными проблемами. Они появились у меня, потому что я 20 лет пил и употреблял наркотики. Сначала мне нужно их бросить, прямо сейчас] Об остальном я побеспокоюсь позже». В литературе по лечению алкоголизма и наркомании нечасто упоминается эта разновидность пациентов и не всегда описывается необходимая в таких случаях когнитивная конфронтация. Я считаю, что причина этого в том, что специалисты, пишущие учебники, редко встречаются с такими пациентами. У меня не было такой возможности, пока я не начал работать в австралийской наркологической клинике. Вы не встретите этих пациентов в консультативном центре в колледже, потому что они уже давно бросили колледж. Вы не встретите их в частной практике, потому что у них давно кончились деньги и они использовали всю свою страховку. Вы не встретите их на реабилитационных программах от работодателя, потому что их уже давно уволили. Вы не увидите их в поликлиниках, потому что они уже пробовали пойти этой дорогой и не раз с нее сбивались. Единственное место, где вы их можете найти, — это государственные клиники, в которые они попали с улицы, где их подобрали из-за бесчисленных токсикозов и с полуразрушенной печенью. Последнее замечание относительно стиля консультанта. Этот стиль не для малодушных или неопытных терапевтов. Он должен быть корректно выдержан. Пэт — просто мастер, у нее бо- лее чем 20-летний опыт. В течение двух лет я наблюдал многочисленных подражателей Пэт, которые пытались копировать ее стиль, но не преуспели в этом. За один сеанс Пэт могла полнос- тью сломать когнитивную систему пациента, не ломая человека. Ее ирония и парадоксальные методы противостояли мыслям пациента, а не самому пациенту, а многие подражатели не могли увидеть это едва заметное, но важное различие. Многим пациентам не нравилось, что разрушают их когнитивную систему, некоторые приходят в ярость и далее могут уйти с лечения, говоря: «Я не хочу больше терпеть этот бред». Но затем происходило то, чего я не видел ни у одного терапевта. Несколько недель или месяцев спустя тот же пациент возвращался, требуя увидеть Пэт. Я расспрашивал этих пациентов: «После того, что произошло на сеансах Пэт, почему вы вернулись, чтобы увидеть именно ее?» Они говорили мне приблизительно одно и то же: «Да, я рассердился. Я рассердился потому, что все, что она мне говорила, было абсолютно и несомненно правильным, и я это знал! Мне оставалось только одно — убраться отсюда. Но я также знал, что она — единственный консультант, который может мне помочь, потому что я не мог сбить ее с толку своей болтовней. Но когда я был готов к тому, чтобы как-то решить свою проблему, когда я понял, что умру, если не брошу наркотики, я тут же понял, к кому мне нужно пойти». Несколько лет назад Пэт ушла с консультирования в наркологической клинике на пенсию. На торжестве по поводу этого события тысячи выздоравливающих алкоголиков и наркоманов со всей Австралии и из других стран выразили свою благодарность за все, что она для них сделала. Дополнительная информация Специфическое когнитивное лечение наркотической зависимости, представленное в этой главе, было разработано ее авторами. Основной материал взят из двух книг (Me Mullin & Gehlhaar, 1990a; Me Mullin, Gehlhaar & James, 1990). Графики и большая часть исследований взяты из Me Mullin & Gehlhaar (1990b). Теория, результаты исследований и практические разработки были представлены на нескольких международных конференциях по лечению наркотической и алкогольной зависимости (Adamson & Gehlhaar, 1989; Me Mullin, 1990; Me Mullin & Gehlhaar, 1990c). Другие исследования, подтверждающие этот подход, — Blum (1990); Blum and Trachtenberg (1988); Bohman, Sigvardson, and Cloninger (1981); Cloninger, Bohman, and Sigvardson (1981); Deitrich (1988); Goodwin, Schulsinger, Hermansen, Guse, and Winokur (1973); Goodwin, Schulsinger, Moller, Hermansen, Winokur and Guse, (1974); Lumeng, Murphy, McBride, and Li (1988); Schuckit (1984); Schuckit and Vidamantas (1979). Более традиционная когнитивная модель представлена во многих хороших книгах. Несмотря на несогласие с отдельными компонентами нашей модели, Альберт Эллис и его коллеги дают родственное изложение РЭПТ-процедур для наркоманов и алкоголиков (Ellis, 1989; Ellis & Velten, 1992; Ellis et al., 1988). У Миллера и Роллника есть несколько отличных мотивационных стратегий, они даже признают, что для па- циентов с серьезной зависимостью может потребоваться модель когнитивного вмешательства, схожая с моделью Гейлхар (Miller & Rollnick, 1991; личное общение с Миллером, декабрь, 1989). Брюс Лиз дает подробную картину данного вида когнитивной терапии, учитывая необходимость того, чтобы противодействие пациентам было подходящим и эффективным (Liese & Franz, 1996). У ряда авторов можно найти важные принципы использования когнитивного подхода в лечении злоупотребляющих химическими веществами клиентов, которыми может пользоваться любой терапевт (Baer, Marlatt, and Me Mahon, 1993; Beck et al., 1993; Clarke and Saunders, 1988). КОГНИТИВНЫЙ ФОКУСИНГ Принципы В первом издании этой книги когнитивный фокусинг был преподнесен как важная, но не определяющая техника. Дальнейший опыт наблюдения за начинающими когнитивными те- рапевтами тем не менее показал, что элементы установки когнитивного фокусинга могут стать необходимыми для эффективного когнитивного вмешательства. Существенной чертой фокусинга является возможность для терапевта оставаться в контакте с протекающей у клиента во время сеанса обработкой информации. Под обработкой информации понимаются чувства клиента, его автоматические мысли, образы, эмоции, установки и ценности, физические ощущения, значения или любой другой элемент, возникающий во время сеанса. Если терапевт остается в непрерывном контакте с протекающими у клиента процессами, когнитивные техники будут более целенаправленными и эффективными. Если же терапевту это не удается, техники потеряют для клиента значение, и терапевтические сеансы превратятся в бессмысленную интеллектуализацию. Предполагается, что фокусинг на когнитивных процессах — необходимое, но недостаточное условие для эффективной когнитивной терапии. Когнитивный фокусинг — самый сложный для понимания аспект, он включает в себя множество тонкостей, которые требуют внимательной концентрации со стороны терапевта. Это процедура, для которой нужна практика (иногда годы), очень опытные терапевты хорошо ею владеют, в то время как начинающие могут быть вообще не в состоянии ее провести. Метод 1. Общий фокусинг в когнитивной терапии 1. Сосредоточьтесь на протекающих у клиента в течение сеанса процессах. Разница между опытным и начинающим терапевтом заключается в том, что опытный терапевт следует ответным реакциям клиента, а не своей собственной программе. 2. Сосредоточьтесь не только на том, что клиент говорит вам, но и на том, как он это говорит. Обратите особое внимание на интонации, выражения, эмоции, позы и другие невербаль- ные сигналы. 3. Когда происходит взаимодействие (вы задаете вопрос, предлагаете интерпретацию, уточняете чувства, даете объяснение, опровергаете мысль), фокусируйтесь на вербальных и невербальных реакциях клиентов. Слушайте очень внимательно. 4. Следуйте ответным реакциям клиентов, а не своим исходным высказываниям. Реакция клиента часто может обнаружить скрытый паттерн, или убеждение, лежащий в основе изучаемой вами проблемы. 5. Следуйте текущим реакциям, как только они возникают. Уточните когницию, которую клиент проявляет (т. е. Я-кон-цепцию, атрибуции, самоинструктирование, экспектации, понятийный фокусинг). 6. Помогите клиенту обратить внимание на текущее состояние (например, терапевт может сказать: «Я заметил, что вы улыбаетесь»). Затем помогите клиенту перевести ощущение в когницию (например, клиент может сказать: «Я улыбаюсь, потому мне кажется смешным то, что он так расстроился из-за того, что притворяется таким сильным»). 7. Когда клиенты оказываются в замешательстве относительно того, что они имели в виду, помогите им сфокусироваться на собственных чувствах, чтобы найти когницию, которая их проясняет. 8. Продолжайте работать над поиском когниции, которая была бы связана у клиента с ощущением осмысленности (например: «Да, это именно так!»). Пример Одним из самых опытных в мире когнитивных терапевтов является Альберт Эллис. Проработав пятьдесят лет со всеми типами клиентов на индивидуальных и групповых сеансах, он набрал, возможно, сто тысяч консультационных часов (DiMattia & Lega, 1990). Если вы послушаете одну из многочисленных записей консультационных сеансов Эллиса, или, лучше, посмотрите видеозапись (кассеты можно приобрести в Институте рационально-эмотивной поведенческой терапии Альберта Эллиса в Нью-Йорке), или, что лучше всего, увидите его на одном из открытых сеансов, вы заметите следующие характерные черты. · Он полностью сосредоточен на клиенте. Несмотря на то что он может находиться перед несколькими сотнями специалистов, он постоянно следит за тем, что говорит его клиент, что чувствует, что демонстрирует ему. (Специалисты в аудитории, которые перешептываются во время его сеансов, делают это на свой страх {■■. и риск. Некоторые из них слышали: «Если люди на галерке не могут молчать во время этих сеансов, мы пригласим их сюда и разберемся, в чем их проблема»). · Он отходит от своей программы, чтобы следовать текущему состоянию клиента. Он следует когнитивным рамкам, но эти рамки определяет его клиент, а не он сам. · Это директивный терапевт, обучающий, руководящий и инструктирующий клиента, но он сразу же прекращает свои комментарии, если клиент высказывается. · Несмотря на то что он может сильно и уверенно атаковать убеждения, он никогда не нападает на клиента. Он выказывает полное и всемерное уважение к его личности. · В процессе сеанса он ведет клиента так далеко, насколько тот желает пойти, и не пытается подталкивать его к своей конечной цели, если клиент не готов к этому. · Он мгновенно изменяет указания, ориентируясь на реакцию клиента. · Он честен и эмоционально открыт. Он не прячется за профессиональной маской и не притворяется дистанцированным, удаленным и неэмоциональным. Если клиент задает ему вопрос, он на него дает честный ответ. Например, клиент может спросить: «Ну а что вы делаете в такой ситуации?» Вместо того чтобы сказать: «Вы хотите знать, что я об этом думаю?», или «Вам неудобно решать за себя?», или «Мы говорим о вас, а не обо мне», Эллис прямо и честно ответит клиенту. Метод 2. Одна специфическая процедура когнитивного фокусинга 1. Попросите клиента расслабиться и снять мышечное напряжение. Пусть он откинется в кресле и закроет глаза, если захочет. (3 минуты.) 2. Попросите его обо всем забыть и направить внимание внутрь себя, пока вы зачитываете сцену для упражнения. Если он пришел к вам без определенной проблемы, предоставьте ему аналогию, чтобы открыть главные источники его дискомфорта. Вот пример подобной аналогии. Представьте, что вы сидите в кладовке, заставленной коробками. В каждой коробке находится одна из ваших проблем. У всех проблем разные коробки, и в самой большой коробке лежит самая большая проблема. Теперь представьте, что вы передвигаете коробки по одной и расставляете их по углам так, чтобы можно было сесть. С относительно удобного нагромождения в центре комнаты внимательно изучите окружающие вас коробки. Вытащите ту, которую больше всего хочется открыть, и откройте ее. Выньте проблему из коробки и посмотрите на нее. Повертите ее и осмотрите со всех сторон. Постарайтесь отстраниться от себя и увидеть свою реакцию на нее. 3. Как только клиент выбрал проблему из своей «кладовой», попросите его сфокусироваться на том, что он чувствует по поводу этой проблемы. Например, одна из наших клиенток сказала, что чувствует себя неуютно, когда встречает бывшую жену своего мужа. Мы попросили ее сосредоточиться на том, какие чувства она испытывает при этих встречах. Она попыталась воссоздать эти чувства в настоящем, а не просто вспомнить свои ощущения. 4. Попросите клиента сконцентрироваться на той эмоции, которая лучше всего описывает его общее состояние в связи с проблемой. Это будет нелегко для всех клиентов — для кого-то в большей, а для кого-то в меньшей мере. Многие клиенты научились предохранять себя от выяснения чувств как по отношению к себе, так и по отношению к другим. Чувства — явление сложное, составное, и поэтому многим клиентам трудно просто воспринять общее впечатление. Клиенты должны собрать воедино все свои жалобы и всю болтовню, которая может проноситься в их голове, чтобы осознать общее чувство. В нашем примере после огромных усилий клиентка смогла обозначить чувство, связанное со встречей бывшей жены своего мужа, как тревогу. 5. Как только было определено общее ощущение (к великой радости вашего клиента), подключите его к тщательному анализу различных нюансов и компонентов этого чувства. По- скольку обычно чувства бывают сложными, то вокруг центрального ощущения тревоги можно различить элементы гнева, вины, обиды, ревности и т. д. 6. Теперь попросите клиента припомнить во всех подробностях другие подобные ситуации, в которых он испытывал такие же эмоции. («Всегда ли вы тревожились, когда встречали его бывшую жену? Когда вы встречали кого-то еще, например вашу свекровь или его бывшую подругу? Опишите эти ситуации. Скажите мне точно, что вы чувствуете по поводу каждой из них».) Попросите клиента эмоционально отреагировать на каждую ситуацию, так чтобы вы могли убедиться, что это несомненная «ассоциация» общего ощущения (тревоги) со . встречами. Ситуации могут извлекаться как из прошлого, так и из настоящего. 7. Самое важное — попробуйте определить, какая мысль возбудила эмоцию в каждой из этих схожих ситуаций. В каждом случае определите, что клиент говорил себе. Какое значение он приписывает ситуации? Проследите источники каждого из компонентов, чтобы понять, не ведут ли они к центральному ошибочному убеждению, которого придерживается клиент. В нашем примере возникло следующее центральное убеждение: «Я не настолько хороша, как она. Если муж увидит нас вместе, он осознает, какую совершил ошибку, бросив ее ради меня ». 8. Теперь постарайтесь помочь клиенту изменить эмоцию. Первым делом попросите его сконцентрироваться на схожей ситуации, которая не вызывает общего негативного ощущения. («Было ли когда-нибудь такое, чтобы встреча с его бывшей женой не расстроила вас? Опишите, что вы тогда чувствовали».) Напомните клиенту, что он должен не просто вспомнить, а воссоздать испытываемые чувства. (Если ваш клиент может только припомнить негативное общее ощущение, попросите его сфокусировать внимание на том, как могут чувствовать себя в подобных ситуациях другие люди.) 9. Затем попросите клиента сосредоточиться на мыслях, убеждениях или на том, что они говорят сами себе во время этих схожих ситуаций, которым присуще другое общее ощущение. («Опишите, о чем вы думали в тех случаях, когда вы не чувствовали тревогу при встрече с ней».) Помогите клиенту проанализировать эти чувства. В нашем примере получилось следующее ключевое восприятие: «Мне жаль ее. Она хороший человек, как и я. Не хуже и не лучше, а просто другой человек, у которого были трудности в жизни, так же как и у меня. Он сейчас со мной, а не с ней, но она ему небезразлична до сих пор, и я могу принять это и научиться относиться к ней хорошо». 10. Наконец попросите клиента поработать над заменой чувств, которые у него были изначально (шаги № 4 и № 5), на чувства из других ситуаций (шаг № 8). Ключевым моментом в смене эмоций является изменение мыслей. Пусть клиент представит, какие у него были мысли в случае, когда он не испытывал тревоги (шаг № 9 в противоположность шагу № 7). В нашем примере клиентка представила себе, что она считает бывшую жену мужа хорошим человеком, вместо того чтобы думать, что ее муж будет сожалеть о разводе. В зависимости от деструктивности прежней позиции практика может продолжаться достаточно долго, и этого можно ожидать. Научите клиента, как можно работать с этой заменяющей техникой дома, используя различные примеры из его собственного прошлого. Чем больше он будет практиковаться, тем более искусным он станет в переключении с негативных эмоций на позитивные и тем более прочным будет позитивный сдвиг. Пример. История Лестера Лестер, сорокалетний мужчина, испытывал большие трудности в романтических взаимоотношениях. Он описывал разнообразные чувства в очень запутанной и несогласованной манере. Тем не менее он был психологически искушен и являлся профессиональным писателем. Мы прибегли к аналогии с кладовой, чтобы ему было проще сосредоточиться на центральной проблеме. Здесь приводится краткое описание основных компонентов диалога, который длился полтора часа. ЛЕСТЕР: Я вижу несколько больших коробок. В одной содержится моя ревность, которую я испытываю, когда женщина, с которой я встречаюсь, проявляет интерес к другому мужчине. Другая проблема — внутренний конфликт, который я ощущаю, когда хочу стать с ней очень близким, и в то же время чувствую себя «пойманным», если это происходит. Третья проблема — это моя неспособность обидеть женщину, которая мне нравится как личность, а не как партнер. Я не могу порвать такие отношения. В другой коробке — конфликт любви-ненависти-страха-радости-злости, возникающий у меня по отношению к женщине, в которую я влюбляюсь. В пятой коробке — моя склонность встречаться сразу с несколькими женщинами, даже если к одной из них у меня особое отношение. ТЕРАПЕВТ: Вытащите из угла любую коробку, какую вам хочется, и поставьте перед собой. Откройте ее и выньте оттуда проблему. Просто посмотрите на нее. Прочувствуйте всю проблему целиком. Возможно, у нее много аспектов — слишком много, чтобы думать о каждом в отдельности, поэтому постарайтесь понять общее ощущение от нее. Загляните внутрь себя, туда, где у вас рождаются чувства, и посмотрите, что там возникает, когда вы рассматриваете проблему. Что происходит, когда вы спрашиваете себя: «Что я ис- пытываю сейчас?» Пусть это чувство придет само по себе, но не погружайтесь в него. Разглядывайте его снаружи. (3 минуты.) ЛЕСТЕР: Я вытащил самую большую коробку — с любовью-ненавистью-страхом-радостью-гневом. Когда я ее открываю, я вижу все эти разбухающие эмоции. Все кажется знакомым, потому что я видел эту коробку уже не раз. Я помню, что замечал, что в разное время преобладают разные эмоции — иногда это страх, иногда — любовь, часто гнев. ТЕРАПЕВТ: Какая у вас общая реакция на проблему? ЛЕСТЕР: Недоумение. ТЕРАПЕВТ: Назовите свое общее ощущение, например «неприятное», «тесное», «узкое». Сконцентрируйтесь на этом чувстве и пробуйте подбирать различные слова, пока одно из них не подойдет. (4 минуты.) ЛЕСТЕР: Это чувство бескрайней грусти и одиночества. Это ощущается как пустота. И как искажение — как будто все эти эмоции не присущи взаимоотношениям, как будто они пришли откуда-то извне и просто к ним прилепились. Это очень старые чувства, как будто они появились еще до того, как я стал встречаться с женщинами. Тем не менее в целом я сожалею, что они есть. Кажется, они загрязняют то, что могло бы быть чистым озером прекрасных чувств. ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Теперь я попрошу вас вспомнить ситуации, которые связаны с этими эмоциями. Вспомните события настоящего и одно из далекого прошлого. Концентрируйтесь на своих чувствах, пока не возникнет ситуация. По очереди воспроизводя каждое из общих ощущений, подождите, пока к эмоции не прикрепится событие. (3 минуты.) ЛЕСТЕР: Каждый раз, когда я с женщиной, я ощущаю грусть и одиночество. У меня были такие же чувства, когда я еще был в школе. Я не вписывался в коллектив и чувствовал, что у меня нет друзей и меня никто не любит. Это запутанное впечатление приходит на второй или на следующий же день после того, как я встречаю женщину. Я помню, что чувствовал то же самое, когда первый раз влюбился. Мои чувства к ней казались нереальными, они казались невротичными или что-то в этом роде. ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Теперь, продолжая молча концентрироваться на эмоциях, попробуйте найти то центральное убеждение, которое связывает их с ситуациями прошлого и настоящего. Работайте с каждой эмоцией отдельно. (5 минут.) ЛЕСТЕР: Да, чувство одиночества и грусти идет от мысли: «Я не такой, как все. Каким-то образом я отличаюсь от всего остального человечества. Я не похож на других людей». ТЕРАПЕВТ: А чувство искаженности? Какая мысль приводит вас к тому ощущению, что эмоции не те и не на своем месте? ЛЕСТЕР: Это мысль о том, что мои чувства нездоровы и я, должно быть, хуже других мужчин. ТЕРАПЕВТ: Вы можете объединить эти мысли? ЛЕСТЕР: Я начинаю понимать, о чем я думаю. «Я отличаюсь от всего человечества, потому что я нездоров». Я думал так, когда был в школе: элементы непохожести и неполноценности, которые превратились в ощущение болезненности, когда я впервые влюбился. Сейчас я нечасто его испытываю, а только тогда, когда начинаю относиться к женщине по- настоящему серьезно. ТЕРАПЕВТ: Отличная работа. Давайте попробуем кое-что изменить. Сосредоточьтесь на нескольких других ситуациях. Попробуйте вспомнить те случаи, когда вы были с женщиной и чувствовали себя спокойным, уверенным и здоровым. ЛЕСТЕР: Было много женщин, с которыми мне было хорошо, но они меня не волновали. Эти чувства появлялись, когда я влюблялся. ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Тогда вспомните о тех случаях, когда вы были с любимой женщиной и не испытывали этих отрицательных эмоций. Не торопитесь и постарайтесь найти в прошлом и настоящем несколько таких ситуаций. ЛЕСТЕР: Были непродолжительные эпизоды, когда я не испытывал этих эмоций, но длились они обычно всего лишь несколько дней. ТЕРАПЕВТ: Теперь, молча и не торопясь, сосредоточьтесь на том, что вы чувствовали в этих случаях. (3 минуты.) ЛЕСТЕР: Я чувствую это. Свобода! Никакой ревности. Счастлив тем, что знаю их и люблю. ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Какие мысли у вас были в этих ситуациях, которых не было в других? Чем отличались в этих ситуациях ваши убрждения и внутренний диалог? Углубитесь в себя и посмотрите, что появится. (1 минута.) ЛЕСТЕР: Я думал о том, что не нуждался в них. Я хотел быть с ними, но не должен был их иметь. Понимаете, раньше я чувствовал, что эти женщины — единственная ниточка, связывающая меня с остальным человечеством. Без них я был абсолютно одинок. Но в другие разы я ощущал себя частью человечества, как будто я был уникальной индивидуальностью, но не был один. Когда я думал подобным образом, мои любовницы были просто людьми, а не спасительницами, которые вытаскивали меня из одиночества. ТЕРАПЕВТ: Продолжайте, пожалуйста. ЛЕСТЕР: Иногда бывают моменты, что, находясь с любимой женщиной, я ясно воспринимаю мир. Но это случается редко, длится недолго, может быть, день, и затем я скатываюсь вниз в старую мутную лужу. Я чувствую, что могу воспринимать ее как отдельного индивидуума со своими страданиями, триумфами и трагедиями. Я не думаю, что она существует только для того, чтобы ублажать меня. Как будто бы в это время я забываю себя и воспринимаю ее отдельно от себя. ТЕРАПЕВТ: Пожалуйста, сохраняйте это ощущение. Продолжайте концентрироваться на нем. Теперь попробуйте кое-что еще. Находясь во власти этого чувства, оглянитесь на свои прежние ощущения. Посмотрите с этой точки зрения на ваши старые ощущения непохожести, извращенности и болезненности. (2 минуты.) ЛЕСТЕР: Боже мой! Старое чувство нереально. Поэтому я называл его искаженным. Это крайне самонадеянно. Что за чванство и самолюбование думать, что природа создала меня отдельно от других. Как будто бы было два сотворения мира — всех остальных и затем меня. Это придает мне столько же значимости, сколько и всему человечеству. Я такой особенный, что мне необходимо отдельное сотворение! Это самопотакающий эгоизм — требовать от женщины отказаться от себя и пожертвовать себя моему тщеславному одиночеству. Черт, мы все одиноки, мы все сидим в клетке собственного тела и хотим стать, скорее, частью «мы» и не быть просто «Я». Мое чувство непохожести на остальных — это просто упражнение в космическом тщеславии, в экзистенциальном снобизме. ТЕРАПЕВТ: Удерживайте это восприятие. Припрячьте его где-нибудь в безопасном месте. Вспоминайте о нем, когда вы смотрите на коробку с противоречивыми эмоциями. Вынимайте его, когда вы с любимой женщиной и чувствуете себя злым, обиженным, одиноким или полным ненависти. Сеансы продолжались с использованием когнитивного фоку-синга. Лестер перемещался между ситуациями, чувствами и мыслями. Когда он был с любимой женщиной, он тренировался менять мысли о своей уникальной непохожести на: «Я — часть человечества. Я не одинок». Комментарий Термин «фокусинг» заимствован у хорошо известного теоретика роджеровского толка Юджина Гендлина (Gendlin, 1992a, 1992b, 1996a, 1996b). Некоторые исследования указывают на то, что фокусинг может быть активным элементом в роджеров-ской терапии, приводя клиента к высокому уровню самосознания (Me Mullin, 1972). Но в настоящем контексте фокусинг означает и больше, и меньше того, как описывает его Гендлин: меньше — потому что Гендлин создал на основе этой концепции целое направление терапии, фокус-ориентированную психотерапию (focusing-oriented psychotherapy) (Gendlin, 1996a), и больше —потому что он описывает когниции только как компоненты своих процедур (Gendlin, 1996a, pp. 238-246) и считает, что когнитивные методы должны быть «нечастыми и краткими» (Gendlin, 1996а, р. 246). Мы не сторонники точного дублирования его процедур, но считаем, что когнитивный фокусинг — ядро и его, и нашей терапии. Чтобы объяснить, почему фокусинг настолько важен, кратко напомним ключевые теоретические положения, лежащие в основе когнитивной реструктурирующей терапии. Главной чертой когнитивной терапии является изменение центрального убеждения (В), которое связывает внешние стимулы (А) с эмоциональной (С е ) и поведенческой (Сь) реакцией. В фокусе находится В, в отличие от других видов терапии, которые могут направлять внимание на другие элементы. Например, роджеровская терапия концентрируется вокруг Се, подразумевая, что если клиент отслеживает свое текущее эмоциональное состояние, он будет расти и меняться в позитивном направлении. Бихевиоральная терапия направляет свое внимание на связь АВ и нацелена на разрушение старых ассоциаций и создание новых. Психодинамическая терапия открывает первоначальные события типа АСе, считая, что когда эти связи становятся осознанными, то ассоциации между двумя их элементами ослабевают и впоследствии могут быть разрушены. Другие направления терапии часто критикуют когнитивный подход, потому что они считают многие В либо излишними (бихевиоризм), либо интеллектуализацией (роджеровское), либо защитными механизмами (психодинамическое). Но эта критика основывается на очень узком взгляде на то, что такое есть В. Они рассматривают В как слова или язык. Если В — только слова, то вся когнитивная терапия сводится к исследованию рационализации, интеллектуализации, изменению языка, но лейтмотив этой книги заключается в том, что В — это гораздо больше, чем язык. В начале книги мы описываем В как: экспектации, избирательную память, атрибуции, оценки, жизненные ориентиры, внутреннюю философию, самоэффективность и когнитивные карты, а также как другие когнитивные процессы. В могут быть сгруппированы и обозначены как способ организации сырых данных в паттерны. Так что В — много больше, чем слова. Слова и язык — это просто способ сообщения паттернов, они не являются паттернами самими по себе. Даже если клиент не может найти слов, чтобы описать свои паттерны (что справедливо для маленьких детей), эти паттерны все же существуют. Цель когнитивной терапии заключается не в том, чтобы изменить язык клиента, а в том, чтобы изменить его паттерны. Опасность в использовании специфической техники фоку-синга лежит в мистификации процесса. Фокусинг заостряет внимание клиента на своих эмоциях, так что он может легче опреде- лить внешние стимулы и внедряющиеся когниции, которые эти эмоции вызывают. Поэтому убеждения, которые находит клиент, могут оказаться более точными, и тогда любая когнитивная техника будет более эффективной. Процесс, на наш взгляд, основан не на прикосновении к скрытым элементам подсознания или к подавленным эмоциям, которые необходимо стереть, а, скорее, на фокусировании внимания клиента на конкретном, выполнимом восприятии, которое может быть с пользой им усвоено. Дополнительная информация Теоретические, практические и экспериментальные основы техники фокусинга можно найти в работах Гендлина (Gendlin, 1962, 1964, 1967, 1969, 1981, 1991, 1992а, 1992b, 1996a, 1996b; Gendlin, Beebe, Cassues, Klein & Oberlander, 1968). КЛЮЧЕВЫЕ КОМПОНЕНТЫ КОГНИТИВНОЙ РЕСТРУКТУРИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ: КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК Принципы Проведение когнитивной терапии — это и наука, и искусство. Необходимо освоить тысячи техник, и несмотря на то, что изучить ключевые научные принципы можно, пройдя академический курс или прочитав несколько хороших учебников, на то, чтобы узнать все тонкости искусства, требуется значительно больше времени. 25 лет наблюдая за студентами, я пришел к выводу, что новички не должны первые два года своей клинической практики проводить когнитивную терапию самостоятельно, причем в это время раз в неделю должны просматриваться и критиковаться супервизором аудио- и видеозаписи их консультаций, это предполагает также продолжение ими обучения помимо сеансов. Несмотря на многообразие навыков, которые нужно освоить, есть несколько ключевых принципов, которым терапевт, для того чтобы когнитивная терапия была эффективной, должен обучить своих клиентов. Ниже следует список наиболее существенных вопросов. 1. Делает ли клиент различие между ситуацией, мыслями и эмоцией, или он путает эти три понятия? Напомните ему о том, что ситуация — средовая, внешняя по отношению к организму переменная, мысли обрабатываются во фронтальной зоне, эмоции являются реакцией подкорки (см. главу 1 «Сеанс первый: обучение базовой формуле»). 2. Согласен ли ваш клиент с тем, что эмоции вызывают мысли, а не ситуация? Нет смысла продолжать когнитивную терапию, если клиент считает, что внешние физические события являются причиной его эмоций (см. главу 1 «Предоставление доказательств тому, что мысли определяют эмоции»). 3. Удалось ли клиенту найти центральные убеждения, связанные с их эмоциональными реакциями? Если убеждения, с которыми вы работаете, не имеют отношения к эмоциям клиента, то изменение этих убеждений не устранит эмоции. Первый шаг в когнитивном консультировании всех типов — четко идентифицировать наиболее общее убеждение, вызывающее проблемы клиента. Убеждения, в которых клиент отдает себе отчет, зачастую являются лишь поверхностными мыслями, терапевту обычно приходится в течение нескольких сеансов исследовать убеждения клиента, чтобы выявить центральное (см. главу 2 «Определение убеждений»). 4. Понимает ли клиент негативное влияние своих убеждений на свою жизнь, или же он считает, что его мысли не имеют никакого отношения к тому, что он чувствует и как себя ведет? (см. главу 1 «Насколько могущественны внешние силы?»). 5. Видит ли клиент взаимосвязь между одной мыслью и другой? Понимает ли он, что его страх в магазине в своей основе тот же, что и страх в ресторане, в лифте или в конференцзале? Могут ли они нарисовать когнитивную карту этих взаимоотношений? (см. главу 3 «Группы убеждений»). 6. Понимает ли он необходимость анализа полезности и ложности своих убеждений, или он считает, что само чувствование чего-либо утверждает его истинность (см. главу 6 «Поиск ува- жительной причины»). 7. Может ли он успешно проанализировать свои утверждения и принять решение об их полезности и ложности? (см. главу 6 «Логический анализ»). 8. Принял ли он идею о том, что если мысль логически неверна, ее лучше изменить? (см. главу 6 «Утилитарные доводы»). 9. Есть ли у вашего клиента желание идти против своих убеждений? Сформирована ли у него мотивация к использованию различных методов (опровержение, перцептивный сдвиг, ре- синтезирование) для их изменения, или он просто плывет по течению безо всякого желания над чем-либо работать? (см. главу 4 «Контратака» и «Форсирование выбора»). 10. Достаточно ли он практикуется с техниками? (На некоторые убеждения может понадобиться год или больше практики.) К сожалению, многие клиенты верят в волшебство и думают, что один день оспаривания возместит 15 лет иррационального мышления. Клиенту необходимо практиковаться в течение длительного периода времени, а не только тогда, когда он находится в кризисе (см. главу 11 «Практические техники»). 11. Как он применяет техники — механически или с пониманием лежащей в их основе концепции? (см. главу 8 «Транспонирующие образы» и главу 9 «Наведение мостов»). 12. Не изменил ли он вашу процедуру настолько, что был разрушен активный терапевтический элемент? Креативность клиента должна поощряться, но вам необходимо удостовериться, что он не изменяет технику настолько, что она становится неэффективной. 13. Признает ли ваш клиент то, что терапевт не имеет власти изменить его убеждения и что только он сам может это сделать? Признает ли он консультативные отношения похожими, скорее, на отношения типа ученик—учитель, чем пациент—врач, или он ждет, чтобы вы его излечили? 14. Не являются ли ожидания клиента относительно эффективности терапии столь низкими, что они говорят о ее несостоятельности? Исследования по самоэффективности достаточно определенны в этом вопросе; если клиенты ожидают неудачи, они будут исподволь делать то, что оправдает их предсказания (см. главу 2 «Самоэффективность»). 15. Не думает ли клиент о том, что другой подход или другой терапевт больше ему поможет? Он может не прилагать никаких усилий к вашей терапии, если считает, что тот, второй, лучше. Предложите ему сначала попробовать другой подход и затем вернуться к вам, если он окажется неэффективным. 16. Делает ли клиент домашнее задание, или он работает только во время ваших терапевтических сеансов? Один час продвижения по верному пути не заменяет 112 часов работы в ложном направлении (см. главу 1 «Усвоение понятий»). 17. Не могут ли ваши техники быть неэффективными потому, что клиент их саботирует? (см. главу 12 «Как справиться с саботажем клиента?»). 18. Не заметили ли вы, что некоторым из ваших клиентов трудно изменить убеждения, которые связаны с их личным или культурным прошлым? Изменение мыслей подобного рода часто порождает чувство вины, вам, возможно, придется вырывать эти убеждения с корнем (см. главу 10 «Ресинтез прошлого» и главу 13 «Кросскультурная когнитивная терапия»). 19. Не слишком ли много некогнитивных факторов препятствуют работе с вашими техниками? Несмотря на то что центральные проблемы клиента могут быть когнитивными, в целях эффективной работы с ними и изменения своего негативного восприятия клиенту могут понадобиться как время, так и свобода от постоянного кризиса. У клиентов с серьезными семейными проблемами, физическими заболеваниями, проблемами с наркотиками или тех, кто не уверен, сможет ли он поесть завтра, не совсем адекватное восприятие, чтобы работать со своими когнитивными проблемами. В таких ситуациях необходимо облегчить кризис, прежде чем приступать к традиционной когнитивной терапии (см. главу 12 «Кризисная когнитивная терапия», «Терапия пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями», «Когнитивно- реструктурирующая терапия для аддиктивных пациентов»). Пример В психотерапии, как и в любой профессии, тоже бывают неудачи, но профессиональные терапевты, пишущие о своих методах, на публике обычно показывают только успешные случаи. В газетных статьях, книгах, журналах и ток-шоу терапевты говорят о людях, которым им удалось помочь. Это создает впечатление о том, что у них никогда не бывает неудач, но они случаются с нами гораздо чаще, чем мы хотим или надеемся. Словно профессиональные фотографы, мы выкидываем неудачные снимки в мусор в темной комнате, а демонстрируем только свои лучшие работы. Но иногда людям полезно показывать и наши неудачи, а также причины, по которым они произошли. Есть клиенты, которым я не могу помочь в некоторых случаях просто потому, что я недостаточно знаю; в других — потому что проблемы могут быть неразрешимыми. Несколько лет назад у меня была клиентка, которая жила на другом конце страны. Она прочитала некоторые из моих ранних работ, они ей понравились, и она прилетела ко мне на встречу с надеждой, что мне удастся ей помочь. Позднее я выяснил, что она была миллионершей, которая внимательно прочитывала психологические книги и журналы. Каждый раз, когда ей нравилось то, что она читала, она садилась в самолет, чтобы навестить автора. До визита ко мне она уже посетила много известных терапевтов по всей стране. За несколько минут на нашем первом сеансе я понял, что она хронически психически больна и ни одна из моих психотерапевтических техник не сможет ее исцелить. Были техники, которые могли ей помочь, но ей не нужна была помощь, она жаждала излечения. Она принимала все новейшие психотропные медикаменты, но они не производили никаких характерных изменений. К сожалению, она могла избавиться от своей проблемы только благодаря глобальным биохимическим открытиям в лечении шизофрении, тем временем же ей только приходилось летать к терапевтам, которые публикуют новые книги, надеясь, что они найдут ответ на ее вопрос. Этот случай иллюстрирует специфическую для терапии проблему. Хотя общественность признает, что существуют неизлечимые болезни в медицине, такие, как терминальный рак или болезнь Ход-кинса, люди не могут смириться с тем, что есть неизлечимые проблемы в психологии и психиатрии. Несмотря на всеобщее отрицание, есть клиенты, чьи проблемы мы не можем исправить. Когда мы работаем с такими клиентами, мы можем только обучить их некоторым навыкам, помочь им принять свою проблему (см. главу 12 «Терапия тяжело психически больных пациентов») и успокоить их, насколько это возможно, но суть их заболевания останется той же. Бывают случаи, когда мы обладаем необходимым инструментарием и знаниями, но все-таки не можем помочь клиенту, потому что он не разрешает нам это делать. Это не его вина, но он саботирует терапию. Один клиент был заключенным. Он находился в тюрьме за совершение убийства и много лет был кандидатом на досрочное освобождение. Он страдал от крайних форм компульсивного поведения, включая навязчивое мытье рук, подсчет шагов во время прогулки во дворе и выполнение бессмысленных ритуалов беспрерывно в течение нескольких часов. Существует множество когнитивных и бихевиоральных техник для подобных проблем. Был действительный шанс помочь ему, но он не слушал ничего из того, что я ему говорил. Он был слишком зол на суды, на тюрьму, на мир и на себя, чтобы следовать моим инструкциям и даже чтобы хотеть этого. Проблема, с которой приходится сталкиваться нашей профессии, ухвачена в старой шутке о терапевтах. 1. Сколько потребуется психологов, чтобы изменить электрическую лампочку? 2. Всего один, но лампочка должна хотеть измениться. Многие мои коллеги находят, что эта концепция верна. Люди могут выбирать, делать им что-либо или нет. Объединенные усилия лучших в мире терапевтов не смогут расшевелить человека, который решил не меняться. Мы можем просить человека практиковать то или иное упражнение трижды в день в течение 10 недель, но он может думать всегда: «Нет, я не буду этого делать». Конечно, иногда мы просто не справляемся, обычно потому, что мы или слишком мягки, или слишком жестки со своими клиентами. Мы излишне жестки, когда оказываем на клиентов слишком большое давление и ждем от них, что они изменятся или очень быстро, или очень значительно. Консультирование — это форма ободряющего роста, и терапевт тут — садовник. Мы можем потерять терпение и начать тянуть человека, чтобы он рос быстрее. Рост, изменение и заживление требуют времени, которое не зависит от диктата как врача, так и пациента. Наша обязанность как психологов — очищать сад клиентов, чтобы сделать землю плодородной, и затем ждать, когда изменения зацветут полным цветом. По моему опыту, часто ошибка терапевта заключается в том, что он слишком снисходителен. Эту ошибку часто совершают начинающие терапевты, а необученные консультанты допускают ее все время. Терапевты тоже люди, к тому же они привыкли сочувствовать чужой боли. Начинающий терапевт не видит, что стоит за этой болью, поэтому он торопится проявить симпатию и постараться спасти клиента от его страданий. Это временно улучшает состояние клиента, а терапевт получает признательность, благодарственные письма и дополнительных клиентов. Тем не менее обычно это спасение — большая ошибка и в конечном итоге приносит клиенту еще большую боль. Эмоциональная боль, которую испытывает человек, — сигнал или знак того, что что-то не так. В каком-то смысле это похоже на боль физическую, она говорит нам о том, что та или иная часть тела повреждена и нуждается в нашем внимании. Боль от занозы на ноге говорит нам о том, что мы должны найти занозу, но если мы быстро нейтрализуем боль, мы можем пропустить слишком много заноз. Точно так же эмоциональная боль заставляет нас искать ее причину. Когда мы устраняем боль, найти корень зла становится намного сложнее, а подчас и невозможно. Лучшим примером ошибки подобного типа служит терапия людей, страдающих алкоголизмом. Сначала общество обращалось с ними с презрением и отвращением, потому что они считались моральными дегенератами. Эта тактика не сработала, алкоголики так же продолжали пить. Позднее общество решило поступать с ними как с людьми, страдающими психологическими расстройствами, которым необходима эмпатия и симпатия, чтобы поддержать их падающую уверенность в себе и уменьшить негативные эффекты раннего детства, но алкоголики продолжали пить ничуть не меньше. Затем общество предположило, что алкоголизм — медицинское заболевание, и стало обращаться с алкоголиками как с пациентами. Им давали лекарства, чтобы снизить их жажду спиртного, но они пили все так же. Сегодня мы знаем, что эти подходы были ошибочными, хотя некоторые терапевты до сих пор с этим не согласны. Прежние попытки лечения позволяли алкоголикам пить больше, потому что их спасали и не разрешали естественным последствиям их поведения обрушиться на них; все эти подходы служили буфером между их злоупотреблением алкоголем и реальными последствиями. Терапевты обнаружили, что лучший способ помочь алкоголикам — это поставить их перед лицом того, что они стали зависимыми, что выпивка разрушает их семью, здоровье, их счастье и что лучшее, что они могут сделать, чтобы перевернуть свою жизнь, — это признать свою зависимость и полностью прекратить пить. Часто единственный способ для алкоголика понять это — повариться в собственных неприятностях и осознать, к какому самоуничтожению приводит их пристрастие. У терапевтов случается много неудач, которые нас огорчают, но мы их переносим, потому что помним о тех клиентах, которым мы были в состоянии помочь. Обычно наши успехи восполняют наши неудачи. Дополнительная информация С приходом НМО в управление здравоохранением появилась растущая необходимость показать эффективность всех направлений психотерапии (Giles, 1993a, 1993b). Необходимые и достаточные условия для эффективной когнитивной терапии хорошо выдержали эти тесты (Beck, 1995; Dobson, 1989; Elkin et. al., 1989; Rachman, Rachman & Eysenk, 1997; Shea et al., 1992). |