Практикум «Методика решения комбинированных генетических задач». _МакМаллин Райан — Практикум по когнитивной терапии. Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15 Перевод с английского
 Скачать 3.33 Mb.
|
|
Глава 12 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ В предыдущих одиннадцати главах мы рассмотрели когнитивно-реструктурирующие техники, которые терапевт может использовать практически со всеми клиентами, попадающимися в его практике. В этой главе мы бы хотели уделить внимание специализированным техникам, которые терапевт может использовать лишь на ограниченном круге клиентов. «Кризисные когнитивные техники» — раздел, посвященный методам помощи клиентам, находящимся в кризисной ситуации и не имеющим времени на изучение многих основных про- цедур. «Лечение пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями» — раздел, в котором показаны специализированные техники, использующиеся с хронически психически больными пациентами. В разделе «Как справиться с саботажем клиента» описывается работа с сопротивляющимися клиентами, которые стараются ущемить свое собственное терапевтическое развитие. В разделе «Когнитивно-реструктурирующая терапия с аддик-тивными клиентами» предложена новая точка зрения на консультирование клиентов с наркотической или алкогольной зависимостью. И, наконец, мы заканчиваем главу двумя разделами, нацеленными на помощь терапевту. В первом, который называется «Когнитивный фокусинг», обсуждаются ключевые принципы, лежащие в основе всех эффективных когнитивных техник. Во втором, «Центральные компоненты КРТ», терапевту предлагается контрольный список необходимых и достаточных условий терапевтической эффективности. Практикум по когнитивной терапии КРИЗИСНАЯ КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ Принципы Немедленной реакцией любого специалиста в области психического здоровья на кризисную ситуацию обратившегося к нему человека будут любые действия, которые кажутся подходящими для обеспечения физического и психического благополучия клиента до тех пор, пока его или ее состояние не стабилизируется. Тогда, и только тогда, могут рассматриваться иные формы помощи. Мы придерживаемся когнитивного подхода и в работе с кризисными клиентами. Целью этого подхода является распознание мыслей, которые спровоцировали критическое состоя- ние. Если находящийся в кризисе клиент осведомлен в области когнитивных техник, для стабилизации его состояния до более комфортного уровня может использоваться ускоренная форма когнитивной терапии. Если когнитивная терапия нова для клиента, консультант может попробовать марафонный сеанс или для начала прибегнуть к традиционным подходам кризисного вмешательства и, когда стабильность будет достигнута, дать представление об основах и техниках когнитивной терапии. Ниже представлены четыре когнитивных метода оказания помощи клиентам в кризисном состоянии. Метод 1. Быстрый перцептивный сдвиг Чтобы помочь своему клиенту осуществить резкий перцептивный сдвиг, организуйте все для этого необходимое. 1. Четко идентифицируйте центральное представление, вызывающее кризис. Убедитесь, что клиент его хорошо понимает. 2. Укажите на то представление, которое, в случае, если клиент его примет, устранит кризисное состояние. 3. Не снижайте всевозможными успокаивающими процедурами уровень напряжения клиента до нулевого. Некоторое его снижение может быть необходимо, однако отдельные нега- тивные эмоции могут мотивировать клиента на реализацию сдвига. 4. Определите ключевое связующее представление, которое может помочь переключить клиента от старого восприятия к новому (см. главу 9). Таким мостиком должен быть образ, ценность или убеждение, прочно вживленный в опыт клиента. У них должна быть сильная позитивная валентность. Мостики должны строиться из опыта клиента, поскольку время не позволяет создавать абсолютно новые. 5. Противодействуйте любого рода уходам в сторону, которые может предпринять клиент, дабы избежать перцептивных изменений. Обратите особое внимание на отрицания, оправдания, отговорки, увертки и саботажи, настаивайте на изменениях. Возможно, в качестве руководства вам пригодится рабочий бланк «Перцептивный сдвиг» (табл. 7.1). Метод 2. Марафонный сеанс В случае серьезного кризиса потратьте три-четыре часа для обучения клиента основным когнитивным методам. Не устраивайте больших перерывов. Устройте для клиента наводнение опровергающими техниками, повторяйте их, пока он не поймет, как их использовать. Терапевт должен оспорить ключевые деструктивные убеждения, вызывающие кризис, концентрируясь на представлениях «здесь и сейчас». Иногда с одним клиентом могут работать несколько терапевтов, тем самым увеличивая убедительность контраргументов. Как и в других техниках кризисного вмешательства, терапевт должен представляться уверенным и надежным, чтобы внушить клиенту ощущение поддержки. Терапевт берет на себя контроль над сеансом и активно направляет реакции клиента. Метод 3. Краткое когнитивное реструктурирование Подготовьте серию вопросов, на которые должен ответить ваш клиент. Поддерживайте внимание клиента на содержании вопроса. Активно и целенаправленно помогайте своему клиенту сформировать эффективные ответы. Например: • Что вы сейчас чувствуете? • В какую ситуацию вы попали, которая окружает ваши эмоции? • Что говорите вы себе в этой ситуации такого, что вас так расстраивает? • Какие еще мысли связаны с этим убеждением? || • Давайте посмотрим на каждую мысль снова и решим, верна ■«* она или нет. Будьте строги и реалистично объективны. • Если мысль верна, какие конструктивные шаги вы могли бы предпринять прямо сейчас, чтобы изменить, избежать или справиться с ситуацией? • Если мысль неверна, в чем ключевое заблуждение? • Какие у вас есть доказательства «против»? • Какие у вас есть самые сильные аргументы для оспаривания мысли? • Какие практические методы вы могли бы использовать прямо сейчас, чтобы помочь себе убедиться в ложности мысли? Метод 4. Другие когнитивно ориентированные кризисные техники Как и в других методах кризисного вмешательства, когнитивный терапевт должен немедленно вмешаться в активной и директивной манере (Greenstone & Leviton, 1979, 1980, 1983; Rosenbluh, 1974). Некоторые техники KPT могут быть адаптированы к этому стилю. 1. Альтернативные установки и антикатастрофичное мышление. Покажите клиенту менее гибельные альтернативы его страхам. 2. Преодолевающие утверждения. Дайте своему клиенту, находящемуся в кризисе, серию утверждений, которые они могут использовать, чтобы справиться с текущим кризисом. Например: «Печально, но не смертельно», «Не пытайся решить все проблемы сразу, работай над этой», «Побалуй себя прямо сейчас», «Это не вопрос болезни или чувства вины, это вопрос поиска решения», «Я справлюсь с этим, как справлялся с другими кризисами в своей жизни». 3. Изменение ярлыков. Замените такие негативные ярлыки, как «плохой», «больной», «нервный срыв», «помешательство», на нейтральные— «ошибочный», «расстроенный», «запутавшийся». 4. Рациональные убеждения. Направляйте свое вмешательство так, чтобы, скорее, помочь клиенту сформировать рациональную оценку кризису, а не исправлять иррациональную. 5. Объективизация. Помогите клиенту отделить эмоции, связанные с кризисом, от объективной его оценки. 6. Здесь и сейчас. Сосредоточьтесь на текущем восприятии, а не его исторических корнях. 7. Мысленная ассертивность. Большинство клиентов в кризисе ведут себя пассивно. Научите их, как можно ассертивно решить свои проблемы, работая с образами ассертивного пре- одоления. 8. Парадоксальные методы. В кризисных ситуациях избегайте использования парадоксальных или сложных техник. Клиент уже и так запутан, и подобные техники могут еще больше сбить его с толку. Клиентам необходимы процедуры ясные, простые и легкие для запоминания. Комментарий Кризисное вмешательство нацелено на разрешение срочных проблем, а не на устранение всех дезадаптивных убеждений и поведения. Терапевт должен работать только с теми представ- лениями, которые обостряют текущую ситуацию. Позднее, после разрешения кризиса, терапевт может работать с фундаментальными центральными убеждениями, которые лежат в основе кризиса. Дополнительная информация Есть только одна ссылка, которую я хочу привести в этой главе, потому что это единственное, что может понадобиться читателю. Франк Даттилио и Артур Фриман издали отличную книгу о когнитивных стратегиях при кризисном вмешательстве (Dattilio & Freeman, 1994). В книге описаны исследования и практическое применение техник кризисного вмешательства в случаях панических расстройств, суицидов, депрессии, изнасилований, совращения малолетних, стихийных бедствий, семей в кризисе, избиений и многих других. В каждой главе читателю предоставляется обширный список литературы. ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Принципы Существуют три базовые модели использования когнитивно-реструктурирующих техник с хронически психически больными пациентами. Я кратко остановлюсь на первых двух и осталь- ную часть главы потрачу на описание третьей. Модель редукции стресса Различные когнитивные терапевты утверждают, что критические жизненные события, проинтерпретированные посредством дезадаптивных схем, приводят к стрессу и в некоторых случаях вызывают психотические эпизоды. Согласно этой теории, если редуцировать стресс, то частота, интенсивность и продолжительность психотических симптомов также уменьшится, даже если биологический компонент останется неизменным. Различные методы, использовавшиеся терапевтами для снижения стресса у клиентов, включают в себя: модификацию убеждений для уменьшения галлюцинаций и бреда; вербальное оспаривание в помощь клиенту контролировать свой бред; рефокусиру-ющие техники, чтобы помочь клиенту сфокусировать внимание на других внешних и внутренних стимулах; реинтерпретация, которая помогает клиентам по-новому истолковать свой патологический опыт; навыки совладания, такие, как моделирование, предупреждение реакции и приостановка мыслей; обучение небредовым ответным реакциям на конкретные социальные ситуации; повышение самоуважения, снижение сопутствующей тревожности и депрессии и обучение проверке реальности. Некоторые из этих техник были разработаны для невротичных клиентов и были перенесены на использование с тяжело психи- чески больными пациентами. Модель реабилитации от когнитивного дефицита Когнитивная и нейропсихологическая реабилитация в последнее время стоят в центре исследовательского интереса. Техники нацелены на помощь пациентам в приобретении навыков снижения когнитивного дефицита, который сопутствует их заболеванию. Специфические техники были разработаны для увеличения объема внимания, концентрации, психомоторной скорости, когнитивной гибкости, улучшения обучаемости, формирования понятий, слуха, когнитивного настроя и памяти. Многие техники изначально были разработаны для больных с повреждениями мозга, но недавно они были адаптированы для психотических пациентов (Jacobs, 1993). Модель принятия-интеграции Модель принятия-интеграции подчеркивает биохимическую основу психозов, но не утверждает определяющее значение внешнего стресса, критических жизненных событий или когнитивного дефицита. Психозом считается заболевание мозга, с которым необходимо поступать так же, как и с любым подобным нарушением. Модель опирается на исследования, проведенные за последние 30 лет, которые подтверждают биохимическую этиологию хронических психических заболеваний. В этих исследованиях описываются генетические первопричины, подтверждающиеся изучением близнецов, приемных детей и молекулярной биологии. Они также включают в себя открытия касательно грубых мозговых нарушений, таких как увеличение желудочков, мозговая асимметрия, легкие неврологические симптомы, вызванные неадекватными внутриматочными условиями, и отклоняющиеся биохимические процессы (Carson & Sanislow, 1993; Maher, 1988). Для модели принятия-интеграции безоговорочным является то, что тяжело психически больные (ТПБ) пациенты имеют нейрохимическую недостаточность и что традиционные когнитивные процедуры, созданные главным образом для невротичных пациентов, вряд ли будут значимо на них воздействовать. Когнитивные вмешательства могут оказаться в некоторой степени полезными, но психотерапевтические попытки типа редукции стресса, модификации бреда или тренинга когнитивных навыков, скорее всего, не возымеют действия на основные проблемы пациента, потому что они по сути биохимические. Принятие пациента — ключевой психотерапевтический постулат модели. Пациент должен знать, что у него серьезное биохимическое нарушение, и приспособить свою жизнь так, чтобы лучше справляться с эффектами заболевания. Часто приводится наиболее распространенный непсихиатрический пример — люди, больные диабетом, могут жить вполне нормальной жизнью, пока они признают у себя заболевание, принимают инсулин в соответствии с назначениями и подбирают диету и стиль жизни. Если диабетик будет отрицать у себя болезнь, он окажется в серьезной опасности. Точно так же ТПБ-пациентам необходимо признать у себя психическое расстройство, принимать психотропные препараты и приспособить свою жизнь. Чем сильнее бионеврологическое нарушение, тем больше необходимость принятия ТПБ- пациентом своего состояния. Целью терапии является не только параметр процесса редукции пси- хотической симптоматики (что часто справедливо для модели уязвимости-стресса), а, скорее, в конечном итоге проживание клиента в наименее ограничивающем окружении, которое только возможно. Идеальный исход для пациентов — это успешная интеграция с обществом без постоянной необходимости в госпитализации. Метод 1. Систематично и целенаправленно расскажите клиенту о его психическом заболевании. 2. Задайтесь целью обучить его принятию, а не снимайте стресс. Уровень стресса не должен снижаться до нулевого, некоторая доля стресса обеспечит мотивацию выхода из больницы. 3. Когда пациент готов к этому, скажите ему его диагноз и точно объясните, почему специалисты, работающие с ним, пришли к такому диагнозу. 4. Каждому пациенту дайте пособие, состоящее из 8-10 страниц и написанное специально для него, в котором бы описывалось само заболевание, его возможные причины и что конкретно должно быть сделано, чтобы справиться с ним. 5. Требуйте от пациента посещения специальных занятий, на которых дается представление о медикаментах, психическом заболевании и о том, как распознать и справиться с симптомами. 6. Расскажите пациенту о том, какие убеждения приведут его выписке и возвращению к обществу, а какие — вредны для него и будут удерживать его в клинике. Используйте любой когнитивный подход, который будет способствовать рациональному восприятию (Olevitch & Ellis, 1995). 7. Пригласите пациентов, принявших свое заболевание и интегрировавшихся в общество, и попросите их поделиться тем, как они научились справляться с отрицанием. 8. Не стоит открыто противоречить отрицанию клиентом заболевания, попросите его почитать о психических болезнях (Milton, Patwa & Hafner, 1978). Объясните, что это обязанность клиента, находясь в больнице, больше узнавать о психических расстройствах и медикаментах, и что его выписка частично будет зависеть от того, насколько хорошо он усвоил материал. 9. Создайте терапевтическое общество с «когнитивной атмосферой», чтобы ускорить когнитивные изменения (Wright, 1996; Wright, Thase, Beck, & Ludgate, 1993). 10. Многие тяжело психически больные пациенты будут упорно отрицать любой намек на то, что они психически нездоровы. Любая неприкрытая попытка изменить эту когницию приводит к сильнейшей реакции — они могут уйти с терапии, вер-бально, а в некоторых случаях даже физически атаковать терапевта. Мы проводим эксперимент с техникой, в которой для уменьшения отрицания используется постепенная адаптированная практика. На групповых или индивидуальных сеансах мы пока- зываем пациентам двойные и скрытые образы, подобные рассмотренным в главе 9, предлагая их по очереди, начиная с самой простой картинки и кончая самой сложной. Процедура обычно занимает несколько недель. Мы обучаем пациентов находить скрытые изображения и видеть двойные. В течение этих сеансов мы никоим образом не упоминаем о психических болезнях или их симптомах — мы просто учим клиентов различать изображения на картинках. Мы предполагаем, что навык различения образов может помочь клиенту наконец увидеть свое заболевание, поскольку для этого требуются подобные преобразования. В обеих ситуациях пациенты должны уметь: а) принимать помощь от других; б) не бросать поиски; в) сначала попробовать небольшие изменения; г) много практиковаться и д) продолжать стараться смотреть на вещи по-новому. Как только они добились успехов с изображениями, мы постепенно знакомим их с их личными когнициями и учим их, как изменить свои мысли. Примеры Возможно, самые лучшие примеры убеждений пациентов с серьезными психическими расстройствами, научившихся принимать свое заболевание, — это комментарии двух пациентов, Келли и Рэн-ди (Me Mullin, Samford & Kline, 1996). КЕЛЛИ: 15 лет назад у меня диагностировали биполярное аффективное расстройство... Как и многие образованные люди, я была очень упряма. Я не хотела признавать у себя эту очень серьезную проблему. Я отрицала фактически, что у меня маниакально-депрессивный психоз. Больше года я не могла смириться, пока это не вышло из-под контроля, что я должна сдаться и стать одной из тех людей и принимать эти лекарства, которые я называла литием (выделила она)... Мне бы хотелось, чтобы люди поняли, что психические расстройства — это прежде всего болезнь. Это как диабет, ги- пертония, как другие болезни, при которых принимают лекарства для стабилизации проблем, присущих данной патологии. РЭНДИ: У меня было диагностировано шизоаффективное расстройство, и я нахожусь под врачебным наблюдением вот уже больше 30 лет. Много лет я не знал, что болен. Я не осознавал, что у меня не все в порядке. Я просто чувствовал, что был не такой, как все, и, конечно, это было не самое хорошее чувство... Мне не понравилась идея принимать лекарства. Для меня это было очень непривычно, и я еще несколько лет потратил на то, чтобы походить из одного места в другое и понять, что у меня действительно есть проблемы и что мне нужно наблюдение медиков, а также психотерапия. |