Практикум «Методика решения комбинированных генетических задач». _МакМаллин Райан — Практикум по когнитивной терапии. Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15 Перевод с английского
 Скачать 3.33 Mb.
|
|
Пример 2. История Мориса Следующий текст представляет собой отредактированную запись первого сеанса с Морисом, очень успешным, привлекательным разведенным мужчиной за тридцать, которым интересовалась не одна женщина. К сожалению, у Мориса в прошлом были порванные отношения, каждые из которых заканчивались одинаково — женщина уходила от него к другому мужчине. МОРИС: Я опять нахожусь в ситуации, в которой оказывался уже много раз. Это очень болезненно всегда, и мне нужна ваша помощь... Я что-то делаю не то в отношениях с женщинами. Отношения завязываются, и поначалу все идет очень хорошо, но потом что-то происходит, и я становлюсь ревнивым, подозрительным, манипулятивным, я начинаю сердиться, вести себя по-детски и начинаю саботировать отношения. Это всегда заканчивается одинаково — женщину все это возмущает, а я очень страдаю и чувствую себя очень плохо. В этот раз я встречался с женщиной около года с половиной. Она очень привлекательная женщина — умная, живая, бойкая. Возможно, она лучше меня — пользуется большей популярностью в компаниях, более общительная. Она всегда нравилась мужчинам. Я думаю, что чувствую себя хуже нее, и мне страшно. Недавно она сказала мне, что, возможно, у нее зарождается чувство к другому мужчине. Он богат, влиятелен, у него много друзей в высших кругах. А у меня этого нет. Я умный, талантливый, эмоциональный — но не влиятельный. У меня ком застрял в горле, когда она сказала об этом. Поэтому, как всегда в подобных ситуациях, я повел себя странно. Я сказал: «Спасибо, что ты говоришь мне об этом; мне правда нравится твоя честность. Ясно, что в этой ситуации ты должна сделать только одно. Ты должна как можно настойчивее добиваться этой связи, ты должна с ним спать, проводить с ним много времени и посмотреть, что произойдет с твоими чувствами к нему. Посмотрим, влюбишься ли ты в него. И если это действительно произойдет, у нас будет все кончено. Если нет, у нас все будет по-старому. Я не хочу тебя видеть, пока ты не выяснишь, что ты к нему чувствуешь». Она протестовала, но я настаивал, что она не должна со мной видеться, пока не примет решение. Она сказала, что любит меня, а на счет него не уверена и хотела бы встречаться со мной. Я ответил: «Хорошо, возможно, мы будем видеться, но безо всякого секса». • Это типичный пример моей проблемы. Я делаю прямо противо-' положное тому, что мне хочется делать. Я говорю и делаю такое, что сам не понимаю, почему я это делаю. Я так и продолжаю вести* себя в противовес своим интересам. Даже на первом сеансе клиент начинает понимать, что он во-; влечен в самосаботаж. Последующие сеансы показали, какого рода был этот саботаж. МОРИС: Я разыгрываю с женщинами роль этакого мученика. Они > обижают меня и заставляют ревновать, но, вместо того чтобы кричать на них, я их обманываю. Я притворяюсь добрым, мудрым, всепрощающим, заинтересованным только в их благополучии. Я показываю им, что пожертвую себя ради их счастья, как настоящий мученик. ';■ Эта игра утомляет. Я говорю что-то вроде: «Давай, выходи за него замуж. Будь счастлива. Надеюсь, у вас все получится. Ты замечательный человек. Я хочу, чтобы ты от меня избавилась. Не хочу тебя больше удерживать». Но это все полнейшая ерунда. Я не верю ни в одно произносимое слово. Выгода, которую я от этого получаю, двояка. Во-первых, я мщу женщине за нанесенную обиду. Она начинает чувствовать свою вину и не может напасть на меня за мою доброту, заботу и доброжелательность. Во-вторых, я восполняю свой образ маленького героического мученика, думая, какой я ужасно сострадательный, добрый и отважный человек. Морису потребовалось еще много сеансов, чтобы исследовать свой мученический саботаж. Временами он забывал, что играл роль страдальца, и снова вел себя как мученик. Но постепенно он увидел свою игру и ее деструктивные последствия. Он не скрывал свой гнев и начал показывать, кто он был в действительности — нормальный человек со своими страхами, гневом, ревностью, а не жертвенный агнец для мужской или женской половины человечества. Комментарий Клиенты будут сердито защищать свои убеждения, когда будут чувствовать, что на них нападают, поэтому перед разоблачением самосаботажа или разыгрывания роли необходимо по- строить хороший раппорт между терапевтом и клиентом. Более того, если терапевт примет реальную реакцию за притворство, к негативным эмоциям клиента добавятся чувство вины и заме- шательство. Дополнительная информация Название техники взято из работы Ранди (Randi, 1982). Дополнительное чтение по данному вопросу даст терапевту еще один инструмент для работы с чрезмерным самообманом в различных областях (Franklin, 1994; Gardner, 1957,1981, 1991; Holton, 1993; Kurtz, 1992; Randi, 1989, 1995). Также смотрите работы Карла Сагана (The Demon-Haunted World: Science as a Candle in the Dark, Sagan, 1995; Broca's Brain: Reflections on the Romans of Science, Sagan, 1979). Существует также журнал, где анализируется разоблачение мошеннических проделок (The Sceptical Inquirer: The Magazine for Science and Reason and The Committee for the Scientific Investigation of Claim of the Paranormal, Buffalo, NY; http// www.csicop.org). Социальные психологи и социологи занимаются изучением социальных ролей, самопрезентации и игр. Смотрите первые работы Ирвинга Гофмана (Goffman, 1961, 1971, 1980, 1987). Отличить начинающего терапевта от опытного можно одним из способов — по использованию последним парадоксальных техник. Раймонд Корзини и Милтон Эриксон, два очень опытных терапевта, очень широко применяют парадоксальные методики (Corsini, 1957, 1981, 1994, 1998). Корзини является редактором психологических энциклопедий (Corsini & Ozaki, 1984; Corsini & Wedding, 1987). Работы Эриксона можно найти во многих источниках (Bandler & Grinder, 1996; Erickson, 1982; Erickson & Rossi, 1981; Havens, 1985; Lankton, 1990; Lankton & Lankton, 1983; Rossi, 1980; Rossi & Ryan, 1985). КОГНИТИВНО-РЕСТРУКТУРИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ АДДИКТИВНЫХ КЛИЕНТОВ В соавторстве с Патрицией Гейлхар, доктором психологических наук, Сидней, Австралия Принципы Наше ответвление когнитивно-реструктурирующей терапии делает существенное различие между лечением злоупотребления наркотиками и алкоголем и лечением зависимости. Причины, когниции и методы лечения того и другого не только разные, но в некоторых случаях просто противоположные. С клиентами, злоупотребляющими наркотиками (мы считаем алкоголь тем же наркотиком), можно использовать стандартные когнитивные техники, представленные в этой и других книгах по когнитивной терапии, но с теми, у кого сформировалась серьезная физио- логическая зависимость от них, требуется существенная корректировка терапии. Злоупотребление наркотиками У клиентов, которые злоупотребляют химическими веществами, типичной моделью является негативное подкрепление (см. рис. 12.2). Они испытывают такие негативные эмоции, как тревога, страх, депрессия или гнев, и потом обнаруживают, что эти чувства снижаются или устраняются наркотиками (обусловливание отстранения). После многократных повторений они научаются тому, что часто они не испытывают отрицательных эмоций, если сначала примут наркотик (обусловливание избегания). Злоупотребляющие клиенты часто прибегают к наркотикам в ответ на жизненные кризисы. Негативная эмоция ===================================================================== Избегание Уход от реальности Употребление наркотиков Рис. 12.2. Модель негативного подкрепления в случае злоупотребления наркотиками Злоупотребление наркотиками может быть целиком выученным. Люди научаются чрезмерному употреблению, имитируя других людей из их раннего окружения, у кого наркотики были связаны с различными внешними стимулами. Злоупотребляющий наркотиками человек часто демонстрирует преморбидные психологические нарушения, такие, как антисоциальное пове- дение, генерализованная тревога или депрессия, нетерпимость к фрустрации, слабый контроль импульсов. Часто у них в прошлом была серия критических негативных событий (обычно сек- суальное или физическое насилие), произошедших в детстве и подростковом возрасте. Когнитивный компонент модели злоупотребления состоит из двух элементов. Во-первых, негативные эмоции могут вызываться исходными когнициями. Если терапевт изменит эти когни- ции, негативные эмоции не будут возникать или будут редуцированы. Следовательно, у клиентов будет меньше причин к отстранению и избеганию (Clarke & Saunders, 1988; Gallant, 1987). Во- вторых, когниции могут внедряться между стимулами (критическим внешним событием, А) и реакцией (употреблением наркотиков, Сь). Разные когнитивные терапевты выделяют различные ключевые когниции, имеющиеся у наркоманов. Эллис подчеркивает значение низкой толерантности к фрустрации: «Это невыносимо, когда я расстраиваюсь, и я должен немедленно избавиться от этих эмоций при помощи наркотиков» (Ellis, Mclnerney, DiGuiseppe & Yeager, 1988, и личное общение с Элли-сом, 10 августа, 1989). Аарон Бек выделяет нехватку навыков совладания: «Я не знаю, как справиться с этой проблемой. Если я приму наркотики, я смогу об этом забыть» (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993). Клиенты, злоупотребляющие наркотиками, выигрывают от когнитивной терапии (когнитивно-бихевиоральная, когнитивно-реструктурирующая терапия, РЭПТ). В противоположность зависимым клиентам они могут научиться выпивать только в обществе и стать кандидатами на программу контролируемого употребления. Наркотическая зависимость Наркотическая или алкогольная зависимость (рис. 12.3) — проблема совсем иного рода. Клиенты с серьезной химической зависимостью используют наркотики не только для того, чтобы справиться с негативными эмоциями или стрессогенными ситуациями, а для купирования абстинентного сидрома, который обусловлен их физиологической зависимостью. В зависимости клиента есть сильный физиологический компонент. Сначала их физиологическая система нейтрализует и элиминирует алкоголь и наркотики, так что они могут быстро восстановиться, но продолжительное их использование накладывает на системы их органов дополнительную нагрузку. Зависимые клиенты постоянно вводят алкоголь или наркотики в свой организм, и разные органы — особенно печень — затрачивают все больше времени на их нейтрализацию. Когда их организм постепенно становится перегруженным, происходит важное событие. Системы органов перестают относиться к наркотикам как к чужеродной субстанции, и искусст- венные вещества начинают признаваться как естественная субстанция, необходимая для гомеостаза. Химически зависимые клиенты должны все больше и больше увеличивать дозу нарко- тика, чтобы чувствовать себя нормально. Когда уровень наличных наркотиков падает ниже уровня, требуемого их организму, им нужно увеличивать дозу, чтобы восстановить гомеостаз. Как сказал мне один наркоман: «Как будто мое тело перестало бороться. Если сначала оно говорило: "Убери наркотики. Я их не хочу", то потом оно начало просить: "Я сдаюсь! Хочешь наркотики — пожалуйста! Но теперь ты не только будешь их хотеть, ты будешь в них нуждаться!"» Став физиологически зависимыми от наркотиков, аддикты никогда не смогут от этой зависимости избавиться. Зависимые клиенты не могут употреблять наркотики по случаю, они могут только полностью отказаться от них. Чтобы справиться со своим заболеванием, они должны полностью прекратить их употребление. Если они будут продолжать их использовать, то поймут, что им никогда не будет их достаточно. Их будет ломать все больше и больше, и они уже не смогут принимать наркотики для удовольствия, возбуждения или для избавления от негативных эмоций. Это станет физиологическим принуждением, идущим от надежды на то, что они смогут временно уменьшить все возрастающие симптомы абстиненции. Если они не остановятся, они будут пить и принимать наркотики, пока не умрут. Когнитивно-реструктурирующая терапия в качестве оппозиции когнитивной терапии в целом выдвигает гипотезу о бимодальнем распределении в случае наркотических и алкогольных проблем (табл. 12.1 и рис. 12.4). Таблица 12.1 Характеристики злоупотребления и зависимости ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ЗАВИСИМОСТЬ Преморбидная личность _________________________________ разнообразные преморбидные нарушения Недостаток соответствующей генетики ________________________________ Генетическая предрасположенность Невротическая предыстория _________________________________ нет соответствующей невротической предыстории Антисоциальны ____________________________________________ антисоциальны Перед употреблением после употреребления Может научиться ____________________________________________ должен воздерживаться контролировать употребление алкоголя Слабые навыки совладания ______________________________________ . развитые навыки совладания Низкая самооценка ___________________________________ грандиозная самооценка Низкая толерантность _____________________________________________ различная толерантность К фрустрации к ф рустрации Употреблению предшествуют _________________________________________ различные УС неприятные УС Нет значимых прецедентов в семье ____________________________________ значимые прецеденты в семье Низкая толерантность к наркотикам _____________________________________ высокая толерантность Незначительное количество ________________________________ многочисленные симптомы абстиненции симптомов абстиненции Левая половина распределения представляет тех, кто злоупотребляет. Это чаще всего невротики, люди с преморбидными расстройствами, без генетической или семейной предыстории, с небольшими навыками совладания, низкой самооценкой и низкой толерантностью к фрустрации. Злоупотребляющие клиенты прибегают к наркотикам чаще всего для облегчения негативных эмоций, когда чувствуют, что не в силах с ними справиться. Рис. 12.4. Двумерное распределение злоупотребления алкоголем и наркотиками и наркотической зависимости Этих клиентов можно научить контролировать использование наркотиков, их можно подвергнуть когнитивной терапии и другим видам психотерапии, им можно помочь справляться со своими эмоциональными проблемами без наркотиков. Правая сторона распределения демонстрирует наркотическую зависимость. Такие клиенты обнаруживают сильную генетическую предрасположенность, и у них обычно есть три и более родственников со схожей проблемой. У них представлено множество преморбидных личностей, навыки преодоления и толерантность к фрустрации. Зависимые клиенты прибегают к наркотикам в самых разных пусковых ситуациях, а не только в состоянии стресса; они демонстрируют грандиозное отрицание, у них могут наблюдаться симптомы абстиненции и высокая то- лерантность к выбранному наркотику. Обычно традиционные когнитивные техники не приводят у них ни к какому результату, вместо этого им требуется специализированная когнитивная терапия, которая предлагается ниже. Если вышеизложенный анализ корректен, может показаться, что терапевт мало может помочь зависимому клиенту. Хотя такие клиенты никогда не смогут контролированно употреблять алкоголь и наркотики, они могут остановить прогрессирование своей зависимости. Несмотря на то что это им много раз не удавалось, с помощью терапевта и специализированной когнитивно-реструктурирующей терапии они могут его прекратить. Поскольку лечение злоупотребления наркотиками описывается во многих замечательных публикациях (см. раздел Дополнительной информации), мы не будем здесь повторять всю про- цедуру. Вместо этого мы посвятим оставшуюся часть главы обсуждению уникального лечения, необходимого в случае химической зависимости. Подход называется «когнитивная кон- фронтация» и требует работы с совершенно иным списком ког-ниций, чем тот, к которому большинство терапевтов привыкли, консультируя злоупотребляющих наркотиками клиентов. Предпосылки к лечению алкогольной и наркотической зависимости Причины зависимости наркоманов от наркотиков физиологические, но принимают они их по психологическим причинам. Аддикты научились прибегать к ним, и они могут отучиться от этого. Как? Посмотрите на схему. До употребления наркотика у аддикта бывает страстное к нему стремление. Он может его отлично осознавать или вообще его не замечать, но оно есть. Алкоголик так сильно хочет выпить, а наркоман — уколоться, потому что их тело замечает падение привычного уровня наркотика, и они чувствуют давление организма, чтобы поднять этот уровень. Это желание усиливается, когда наркоманы попадают в ситуацию, в которой раньше они пили или прибегали к наркотикам, например, когда они в состоянии стресса, депрессии или у них проблемы с трудоустройством или личными отношениями. Каждый раз, оказываясь в таких ситуациях, они испытывают возрастание желания. Физиологическая потребность не единственный источник проблемы, которая не вписывается просто в теорию АС, показанную выше. Желание само по себе не эквивалентно принятию наркотика. Не все алкоголики и наркоманы поддаются своему желанию. Есть сотни тысяч химически зависимых клиентов по всему миру, которые испытывают одинаково сильное желание, одинаковые фрустрации, одинаковые ссоры с супругами, одинаковые стрессы, связанные с работой. У многих из них имеется одинаковая генетическая предрасположенность, но они не прибегают к наркотикам, когда ощущают желание. Посетив некоторые из встреч хорошо прижившегося общества анонимных алкоголиков, вы найдете множество химически зависимых людей, которые воздерживаются уже 10 и более лет, но которые испытывали жгучее желание тысячи раз, но все же не обратились к наркотику или алкоголю. Если желание приводит к злоупотреблению и все аддикты его испытывают, то почему все они не употребляют наркотики и спиртное? Ответ заключается в том, что теория А----► С неверна. В ней есть опущенный элемент. Правильная формула выглядит так: Как видно из формулы, именно В (то, что наркоманы и алкоголики говорят себе относительно своего желания) приводит к злоупотреблению. В обозначает множество явлений: их экспек-тации («Еще две кружки пива — и я завязываю»), их селективные воспоминания («Как здорово я проводил время в баре»), их разговор с самим собой («Мне это нужно, чтобы расслабиться»), их оправдания («Я действительно хотел бросить»), отрицание («Я могу отлично устроить свою жизнь, даже употребляя кокаин»), сверхобобщение («Если я мог когда-то пить по случаю (20 лет назад), то смогу и сейчас»), ложные предсказания («Я знаю, что в будущем смогу контролировать злоупотребление алкоголем и наркотиками»). О чем бы они ни думали, именно их мысли о своем желании, а не желание само по себе, служат причиной того, что они пьют и употребляют наркотики. Одна из основных подлежащих изменению установок называется синдромом стимуляции. Наркоманы, алкоголики и люди с другими аддикциями (например, игроки) впадают в эмоцио- нальные крайности. Их зависимость заставляет их тратить большую часть своей жизни на эмоциональных американских горках. Их эмоции меняются от экстаза до отчаяния, от грандиоз- ной самоуверенности до суицидальной депрессии, от блаженного удовлетворения до психологического ужаса. С такими эмоциональными качелями наркоманы и алкоголики просто привыкают к этой «лихорадке». Если они прекращают прибегать к наркотикам, их настроение постепенно возвращается к нормальному. Это успокоение будет чудесным отдохновением для всех остальных, но для восстанавливающегося наркомана это спокойствие будет восприниматься как сильнейшая опустошенность. Жизнь будет казаться скучной и приторной. Поскольку большую часть жизни они потратили в погоне за острыми ощущениями, вместе с гармонией и эмоциональным балансом у них начинается сильный висцеральный дискомфорт. Эта установка может стать главным барьером в их выздоровлении. Например, клиент-алкоголик по имени Нигель впадал и выходил из запоя по одной и той же схеме. Он посещал терапевтические программы для алкоголиков, ходил полгода трезвым, улучшал взаимоотношения, начинал снова работать. Когда его жизнь налаживалась со всех сторон, он начинал вносить в нее дисгармонию, ссорясь с женой, совершая мелкие правонаруше- ния, которые создавали у него трения с законом, опаздывая на работу, рискуя таким образом ее потерять. В конце концов он заканчивал запоем, обвиняя в этом все свои проблемы. Почему он устраивал себе всю эту головоломку? Ему просто хотелось выпить, и он создавал себе все эти проблемы, чтобы у него было оправдание. Еще одна причина заключается в синдроме стимуляции. Долговременное злоупотребление привело к тому, что Нигель привык к драматическому стилю жизни с эмоциональными взлетами и падениями, хроническому циклу кризисных ситуаций. Он не чувствовал до конца, что живет, если не проходил через тот или иной эмоциональный кризис. Нормальные эмоциональные переживания были для него неприемлемы, в таких состояниях он испытывал эмоциональную депривацию. Он создавал проблемы, которые снова баламутили его жизнь, так что он снова мог ощущать «лихорадку». ' Установка Нигеля — вот в чем на самом деле корень зла. Он верил в то, что его жизнь должна быть серией триумфов и трагедий, и когда с его выздоровлением это заканчивалось, он чув- ствовал, что должен все опять воскресить. Это убеждение вело его к запоям. Поскольку употребление аддиктами наркотиков вызвано их убеждениями, для того чтобы начать восстанавливаться, им нужно изменить свои мысли. Не важно, насколько велико их жела- ние, они не должны прибегать к алкоголю и наркотикам. |