Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15

• Название: Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15
• Дата: 10.06.2022
• Размер: 3.72 Mb.
• Имя файла: praktikum_po_kognitiv_terapii.doc
• Тип: Практикум; #584358
• страница: 11 из 41

Пример 1
СХЕМА: Я должен постоянно предохраняться от заразных мик­робов.

ВОПРОС ДЛЯ СОЗДАНИЯ ДИССОНАНСА: Как вы можете пре­дотвратить их вдыхание?
СХЕМА: Если я не исполню этот ритуал (подсчет шагов по пути к своей машине), то попаду в автомобильную катастрофу.

ВОПРОС: Может быть, вы используете не тот ритуал? Может быть, надо, наоборот, не считать? Откуда вы знаете? Сколько ава­рий вы потерпели до того, как начали выполнять этот ритуал?
СХЕМА: Невыносимо, когда другие отказывают мне.

ВОПРОС: Когда вы отказываете другим, это для них невыно­симо?
СХЕМА: Все мои проблемы из-за других людей.

ВОПРОС: Как вы можете остановить других от причинения вам неприятностей?
СХЕМА: Единственный способ для меня достичь счастья — за­ботиться обо всех, кто в этом нуждается.

ВОПРОС: Где вы возьмете силы заботиться обо всех?
СХЕМА: У моих родителей верные ценности. Я должен им сле­довать.

ВОПРОС: Чем ценности ваших родителей лучше ценностей дру­гих родителей? Похожи ли они на ценности других родителей? Если нет, значит, ценности других неправильные? Откуда вы знаете, что ценности ваших родителей правильные?
СХЕМА: Если ты самоуверен, люди будут тебя ненавидеть.

ВОПРОС: Любят ли они вас сейчас, когда вы пассивны?
СХЕМА: Единственный способ быть счастливым в этой жизни — быть жестким и непреклонным, иначе другие возьмут над тобой верх.

ВОПРОС: Если вы будете вести себя подобным образом, полю­бит ли вас тогда кто-нибудь?
СХЕМА: Женщины все время давят на меня, заставляя взять на себя более серьезные обязательства. Они лишают меня моей неза­висимости. Они все время злятся на меня.

ВОПРОС: Если бы вы были женщиной, стали бы вы встречаться с собой?

Пример 2. История Кэрол
Мы можем продолжить иллюстрацию создания диссонанса на примере истории Кэрол, нашей клиентки, женщины средних лет. Ее направил ко мне ее врач, потому что она страдала канцерофобией. Если говорить в целом, это не патологический страх, но в ее случае он был именно таким. Вместо того чтобы обеспокоиться этим, что было бы полезнее, она попала во власть к этому страху и мучилась им. Она не переставая консультировалась с докторами и приходила в ужас от каждого прыщика, она часами исследовала себя.

Кэрол знала лучших специалистов и прошла экспертные про­верки. Все находили одно и то же — ничего. Они утешали ее по поводу каждой родинки или боли и говорили, что абсолютно увере­ны, что у нее нет ни одного повода для беспокойства. Но каждый раз, когда они добавляли привычное: «Конечно, мы будем следить за этим», у Кэрол разбивались все надежды. Она игнорировала «нет причин для беспокойства» и «мы уверены» и вместо этого концентрировалась на будущих проблемах. Она уходила из врачеб­ных кабинетов еще более расстроенная, чем до того, убежденная, что доктора жалели ее и не сказали всей правды.

Кэрол прошла несколько сеансов терапии, и хотя они помогли ей в чем-то другом, не уменьшили значительно ее фобии. У нее был довод на любой мой аргумент. Если я спрашивал: «Почему вы ста­вите себе диагнозы, когда все эксперты говорят, что вы здоровы?», Кэрол отвечала: «Я знаю много случаев, когда врачи говорят, что они уверены, хотя имеют серьезные основания для сомнений». Я мог сказать: «Посмотрите, как дорого вам обходится ваше беспо­койство. Оно ни на йоту не уменьшает шансов заболеть раком. Все, что вы делаете, — это заставляете себя быть несчастной и биться в агонии». Она парировала: «Можно обнаружить рак на самых ранних его стадиях. Если вы не сделаете этого, то вам может не повезти». Если я говорил: «Вы искали его годами, и компетентные врачи никогда ничего не находили», она отвечала: «Но всегда есть вероят­ность, что я его найду!»

Так продолжалось и дальше. Она отметала любые опроверже­ния, которые могли придумать я и ее доктора. Однажды, когда она неистовствовала по поводу своих страхов умереть от рака, о том, как было бы несправедливо, если бы она им заболела, и как неком­петентна медицина, что не может его обнаружить, я расстроился и нечаянно создал ей диссонанс, произнеся:

«Подумаешь! Вы заболеете раком и умрете. Так или иначе, что такого ужасно страшного в смерти? Не важно, что ты делаешь, как ты защищаешь себя, не важно, как тщательно ты выискиваешь при­знаки, находишь докторов и проходишь обследования, так или ина­че все это напрасно. Потому что поздно или рано, что бы вы ни делали, вы умрете — может быть, и не от рака, а от чего-то еще, но наверняка. И что в этом ужасного? Не думаете ли вы, что Вселенная остановится после вашей смерти? Я ничего не имею в виду, но что делает вас такой бесценной? Думаете ли вы, что Бог рассчитывает на вашу помощь? Думаете, Вселенная без вас перестанет суще­ствовать?»

Кэрол чувствовала, что я не симпатизировал ей, но я выразил свое мнение; она начала задумываться над моими вопросами и своими страхами. Какое-то время она считала, что боится не смер­ти, а мучений при умирании. Она решила, что это неубедительно, когда осознала, что может умереть внезапно и без страданий. Она поняла, что, даже если случится худшее и она будет умирать не­сколько месяцев, ее мучения за эти месяцы не составят в сумме того количества боли, которую она сама себе создавала своими беспокойствами и предвидениями в течение сорока лет. Так почему же Кэрол так боялась смерти? Позднее мы выяснили, что ответ на мой создающий диссонанс вопрос о том, будет ли Вселенная существовать без нее, был ее центральным убеждением. Она больше боялась не акта умирания, а небытия. Мысль о том, что в один прекрасный день она перестанет существовать, была для нее нестерпимой; она не верила в загроб­ный мир, поэтому настоящая жизнь была для нее всем, что она имела. Она боялась, что после смерти лишь несколько человек будут ее оплакивать. Ее семья проронит несколько слезинок, на похороны, возможно, придет много известных людей, чтобы выра­зить свою скорбь, но это все. Совсем скоро только немногие будут думать о ней. Она станет выцветшей фотографией в семейном альбоме, которую лишь некоторые смогут узнать. Через 150 лет о ней не будет помнить никто. Все, кто ее знал, к тому времени давно умрут, и все будет так, как будто она не жила вовсе.

Это и составляло страх Кэрол и придавало странным, парадок­сальным образом ее жизни цель и смысл, так что она боялась ее потерять. Все время, пока она жива, она будет «неистовствовать, бушевать против угасания светила». Оставить свой страх будет по­добно уходу в забвение.

Очень много клиентов похожи на Кэрол, они могут принять муки смерти, но не ее позор — позор незначительности.

Они спрашивают меня: «Какой смысл? Зачем нужно проходить через всю боль и страдания жизни, если в этом нет никакого толка? Смерть делает жизнь бессмысленной. С уходом человека все, что он сделал в жизни, становится незначительным, тривиальным, нич­тожным, не стоящим и гроша». Если рассматривать жизнь с этой точки зрения, она кажется бесполезной. Человечеству три милли­она лет, и биллионы людей, живших на этой планете прежде, ка­жется, канули в Лету. Принцип содержит в себе долю истины: если посмотреть на население Земли, жившее миллион или тысячу лет назад, то мы заметим, что имена и заслуги исчезают. Пропадают державы и империи, так же, как и многие произведения искусства, архитектуры и философии. Сохранилась горстка имен, но у нас не осталось живого впечатления от людей, стоящих за этими имена­ми, от того, какими они были, что делали. Прошлое по большей части покрыто сказками и фантазией.

Что касается обычных людей, предшествовавших нам, не важ­но, насколько богаты, удачливы, мудры, красивы, талантливы или сильны они были, их рождения, страдания и смерти — все ушло и забыто.

Это было исходной дилеммой для Кэрол: идея о кажущейся бессмысленности жизни, ее незначительности и бесцельности. Как только мы оказались в состоянии идентифицировать проблему, мы смогли начать двигаться к консонансу. Благодаря консультациям Кэрол пришла к выводу, что жизнь не является ни безнадежной, ни бессмысленной — за видимым забвением всех предшествовавших людей скрыто значение, которое она не смогла бы разглядеть за отдельной жизнью одного человека. Оглянувшись назад и посмот­рев сквозь время на человеческий род как на целое, она обнаружи­ла, что человечество растет, развивается, движется вперед и все люди являются частью этого прогресса. Она увидела рост и разви­тие вопреки болезням, бедности, безразличию, предрассудкам и несправедливости.

В конечном итоге Кэрол смогла понять, что может внести свой вклад, попытавшись сделать жизнь немного лучше. Она пришла к восприятию себя как части людского потока, который движется вперед, к вере в то, что ничья жизнь не является бессмысленной, включая ее собственную.
Комментарий
Клиенты будут защищать свою ложную реальность, несмот­ря на все атаки, даже если эта реальность — основной источник их несчастий. Некоторые могут даже гордиться уникальными умопостроениями и чувствовать, что оставить свою философию будет признаком слабости или, что звучит иронично, показате­лем иррациональности. Для наиболее непреклонных жертв этого расстройства полезными будут парадоксальные техники кон­сультирования. Диссонанс — состояние болезненное, и исполь­зование этой техники — классический пример того, что, причи­нив клиенту «боль», мы помогаем ему. К счастью, сама природа нарушения обеспечивает непродолжительность этой боли, по­скольку, когда фундамент ложной реальности клиентов начинает рушиться, они быстро движутся к его замене. Терапевту остает­ся только убедиться, что замена содержит минимальное количе­ство заблуждений.

Некоторым клиентам не нужна помощь терапевта, чтобы разрешить свой диссонанс. Часто они справляются с этим сами, переоценивая свои ценности и желания.
Дополнительная информация
Теория когнитивного диссонанса изучалась в многочисленных пуб­ликациях (Aronson, 1980; Festinger, 1957, 1964— исходные работы). Wicklund and Brehm (1976) предложили свое краткое изложение тео­рии Фестингера, более современный его вариант есть у Shachter and Gazzaniga (1989). Schauss, Chase, and Hawkins (1997) предлагают бихе-виорально-аналитическую интерпретацию диссонанса.

КОГНИТИВНОЕ НАВОДНЕНИЕ
Принципы
Еще одна форма жесткого опровержения— «наводнение». Она предполагает встречу клиента с самым неприятным услов­ным стимулом (УС), причем у клиента нет возможности от него сбежать. Если клиент будет оставаться в таких условиях дос­таточно долго, эмоциональная условная реакция (УР), скорее всего, ослабнет или изменится. Существует много объяснений этому эффекту. Одно состоит в том, что УС связывается с утом­лением, которое таким образом переобусловливает его. Другое — в том, что УС угасает, поскольку безусловный стимул (БУС) так

и не появляется. Третий взгляд говорит о наступлении реактив­ного торможения.

Когнитивное объяснение наводнения предполагает нечто иное. Наводнение может быть понято в терминах устранения условной реакции избегания. Избегание — главный компонент любого страха или тревоги. Испытывая эти эмоции, клиенты отчаянно ищут путь к бегству от проблемной ситуации, даже если они и не понимают, от чего бегут.

Несмотря на то что в результате побега они чувствуют себя безопаснее и начинают верить, что продемонстрировали некото­рое владение ситуацией, бегство на самом деле усиливает их страх, поскольку они не оставались в тех условиях достаточно долго, чтобы подтвердить или опровергнуть свои страхи. Для клиентов, помещенных в ситуацию, от которой они не могут уйти, возможны два последствия: несчастье либо произойдет, либо нет. Только оставаясь в ситуации, они смогут это выяс­нить. Поэтому разрешением сильнейших страхов будет погру­жение в опасную обстановку и наблюдение за тем, произойдет катастрофа или нет. Это будет окончательным экспериментом.

Очень важно, чтобы клиентам было запрещено убегать в те­чение эксперимента. Если им разрешить выход из эксперимента до его завершения, они решат, что именно их побег спас их. Если им дозволены лекарства, напитки, утешение консультанта или любая другая поддержка и увертки, они будут считать, что только это все и предотвратило катастрофу. Без соответствую­щих указаний клиенты никогда не смогут понять, что в первую очередь иррациональны их убеждения, и вероятность того, что они снова попытаются сбежать, увеличится.

Разновидности техники наводнения кратко описаны ниже.
Метод 1.

Образное наводнение
1. Пусть клиент представит в самых ярких деталях устрашаю­щую сцену и сопровождающие ее иррациональные мысли.

2. Пусть он продолжает это до тех пор, пока УР естественным образом не ослабнет.

3. Дайте клиенту инструкцию, чтобы каждый раз, испытывая иррациональный страх, он удерживал эмоции до тех пор, пока не устанет от них.

4. Клиент должен погружаться в свой страх в разное время в течение дня, представляя одну и ту же сцену с одними и теми же мыслями снова и снова.

5. Терапевт может счесть полезным использовать гипноз, чере­дуя наводнение и расслабление.
Метод 2.

Вербальное наводнение
Пусть клиент опишет в мельчайших деталях весь свой пост­травматический опыт. Обсуждайте каждый случай много раз, пока клиент не устанет о них говорить.
Метод 3.

Прицельное наводнение
Этот метод похож на предыдущие, но с той разницей, что клиент сосредотачивается выборочно на одной из УР. Клиент пытается ^воссоздать все физические ощущения, связанные с тре­вогой, — учащенное сердцебиение, неспокойный живот, дезори­ентацию, затрудненное дыхание. Так нужно продолжать до тех пор, пока симптомы не исчезнут сами по себе. Со страхом необ­ходимо работать как можно осмотрительнее.

Для каждой техники обычно требуется три получасовых се­анса.
Метод 4.

Негативная практика
Пусть клиент высказывает непрерывно все свои иррацио­нальные мысли, пока он не устанет или пока ему не надоест или наскучит. Прекратите практику только тогда, когда он совер­шенно будет отказываться продолжать о них думать.
Метод 5.

Иерархия
1. Помогите своему клиенту составить иерархию самых страш­ных ситуаций и иерархию связанных с ними самых пугаю­щих мыслей.

2. Представьте наименее устрашающий пункт списка, живо и со всеми эмоциональными эффектами. Продолжайте до тех пор, пока у клиента не останется ни одной УР во время во­ображения ситуации.

3. Перейдите к следующей ступени иерархии и повторите процесс.

Пример. История Джастина
Модифицированная форма техники наводнения была успешно использована в работе с другим клиентом, боявшимся сойти с ума. Джастин был психологическим ипохондриком. Он был довольно ос­ведомлен в определенных аспектах психопатологии и прочитал DSM-II. Каждый раз, как он расстраивался, он заглядывал в книгу и выискивал, какая у него на текущий день психологическая пробле­ма. За десятилетний период он диагностировал у себя манию, пси­хотическую депрессию, социопатию, обсессивно-компульсивный синдром, анорексию и булимию (всегда, когда терял или набирал несколько фунтов) и неуравновешенную личность (когда сердился). Он относил источник своей тревожности к студенческим годам, когда он попробовал марихуану, подстрекаемый одним знакомым. Наркотик был смешан с каким-то галлюциногеном, и когда у него начались галлюцинации, он запаниковал. Он сутки не мог уснуть, бегая взад и вперед, то и дело погружаясь в панику. На следующий день, когда его знакомый рассказал ему, что марихуана была сме­шана, его страх мгновенно улетучился. Он подумал, что страх был вызван наркотиком, и никогда больше не беспокоился на этот счет. Примерно через год Джастин сидел на вводных занятиях по психологии и слушал лекцию о психологических эффектах наркоти­ков. Лектор сказал, что те, у кого при приеме марихуаны появляют­ся панические реакции, скорее всего, имеют склонность к погра­ничным психическим расстройствам или, как минимум, акцентуи­рованную личность. В ту ночь он почувствовал страх, который к утру перерос в сильнейшую панику. Этот страх оставался с ним в тече­ние последующих десяти лет. Были периоды, когда он не испыты­вал тревогу, но, если ему приходилось читать или видеть что-то, напоминающее ему о сумасшествии, страх проявлялся снова. Он не мог смотреть по телевизору программы о людях, перенесших нервные срывы, он был напуган просмотром фильма «Полет над гнездом кукушки». Он не мог читать научную фантастику о странных людях на странных планетах, потому что начинал думать, что он тоже странный человек.

Определить его центральное убеждение было довольно легко, он считал: «Я близок к помешательству. В любой момент стресс может раздавить меня, и я навсегда стану психом». Мы можем принять это убеждение за условный стимул, как это показано ниже. Замечание. В классическом обусловливании важной счи­тается смежность, т. е. близость УС и УР во времени. В когнитив­ном обусловливании все, что необходимо, — это сопряженность (мысленная связь одного события с другим вне зависимости от временных рамок). В данном примере сопряженность присутство­вала, а смежность нет. Смотрите Schwartz (1978) и Rescorla (1967) об отличии.
БУС

(необъяснимые галлюцинации _________________________

под действием наркотика)

УР (тревога)

УС

(год спустя, ассоциация с тем, что ______________________

у него может быть склонность'

к пограничным расстройствам)
Джастин обращался ко многим консультантам и безрезультатно перепробовал множество техник. Наконец мы решили попробовать наводнение. Ему была дана инструкция выделить три утра в тече­ние трех недель подряд. Он должен был потратить на технику по крайней мере пять часов.

Ему было сказано лежать при тусклом свете, идущем из сосед­ней комнаты. Он должен был оставаться в таком положении пять часов, исключив любые помехи. Нельзя было отвечать на телефон­ные звонки, телевизор и радио должны были быть отключены, он не мог вставать и ходить, читать книгу или отвлекать себя каким-либо иным образом. Он должен быть полностью сосредоточен и погру­жен в свои мысли.

Джастину было сказано не бороться со страхом и не избегать его тем или иным образом в течение всего времени наводнения. Вместо этого он должен был концентрироваться на идее о помешательстве, испытывать сильную тревогу и удерживать страх как мож­но дольше на протяжении пятичасового периода. Каждый раз, за­метив, что устал, он должен был удваивать усилия и продолжать думать о том, как он сходит с ума. Мысли должны были удержи­ваться на самом своем пике.

Его первая сессия была трудной. Первые три часа он находился в панике — не постоянно, но волнами. Он сказал, что было по крайней мере восемь приступов паники. Когда у него появлялся этот страх, ему отчаянно хотелось выбежать из комнаты. Един­ственным, что удерживало его в кровати, была мысль:

«Я боялся уже в течение десяти лет, моя жизнь катится под откос. Я растерял все значимые отношения, не продвинулся в карь­ере, и все из-за страха сойти с ума. Если страх оправдан, я дей­ствительно сойду с ума. И что из того? Это случится рано или поздно, так почему бы не теперь? Сегодня такой же подходящий день, для того чтобы рехнуться, как и любой другой. Если же этому не суждено быть, лучше я выясню это сейчас».

Первые три часа он боялся сойти с ума, но в оставшиеся два ему было трудно удерживать свои мысли на страхе. Его мысли стали уходить в сторону, он думал о том, что он будет есть на обед, куда поедет в отпуск, о том, что ему нужна новая машина. По истечении пяти часов он уже рад был закончить. Упражнение его утомило.

Последующие две сессии прошли легче. Ему было трудно ду­мать о своем убеждении, и он испытал два или три приступа пани­ки. Ему надоело все гораздо быстрее, и он мало беспокоился о помешательстве. Мысль о безумии не приходила к нему вовсе. Большую часть времени он думал о посторонних вещах. Он не мог заставить себя думать о сумасшествии, потому что это казалось ему глупым.

Наводнение не излечило Джастина так легко и быстро, как мож­но было предполагать. Чтобы разрешить свою проблему, ему пона­добилось несколько месяцев практики на преодоление случавших­ся время от времени приступов паники. Как говорил позднее сам Джастин:

«Страх уже больше не был таким. Казалось, он существенно ослаб. После наводнения я знал, что мой страх — это полная чушь. Я знал, что мои мысли были просто глупыми подозрениями. Чтобы до конца убедиться в этом, мне понадобилось некоторое время, я все время проверял себя, но где-то внутри я все знал».

Последние сведения от Джастина много лет спустя были очень благоприятными. У него изредка появлялся некоторый страх безу­мия — раз в год или около того, — потому что он позволял своему мышлению лениться. Но, как он сообщал, он с легкостью справлял­ся с этим при помощи некоторой когнитивной работы.
Комментарий

Основное во всех вариантах техники наводнения — то, что клиенты должны оставаться в пугающей сцене до тех пор, пока их тела естественным образом не сведут на нет УР. Если они сбегут во время упражнения, страх возрастет.

Наводнение является одной из тех техник репертуара ког­нитивно-реструктурирующей терапии, которые используются в последнюю очередь, поскольку техника достаточно болез­ненна.

Конечно, чтобы наводнение прошло нормально, терапевт дол­жен проверить, чтобы во время процедуры не появилось реаль­ных БУС. Понятно, что не стоит применять технику с больными шизофренией, которые боятся галлюцинаций, и с депрессивны­ми клиентами, которые боятся совершить самоубийство.
Дополнительная информация
Наводнение и имплозивная терапия, несмотря на то что они явля­ются скорее бихевиоральными, нежели когнитивными техниками, основываются на устранении условной реакции избегания. Наиболее развернутой работой по данному вопросу является книга Boudewyns and Shifley (1983). По имплозивной терапии смотрите Stampfl and Levis (1967).

Родственные техники — негативная практика, имплозия, реактив­ное торможение и массированная практика.

Вольпе (Wolpe, 1958, 1969, 1973) описывает образное наводнение и его вариации. Наиболее полный обзор есть у Marshall, Gauthier, and Gordon (1979). Dunlap (1932) первым описал негативную практику.

Внешнее, реактивное и условное торможение были предложены в качестве некогнитивного объяснения наводнению (Rescorla, 1969; Zimmer-Hart and Rescorla, 1974). Теоретическое описание вы найдете у Clark Hull (1943), Rescorla (1967), Schwartz (1978).

КОГНИТИВНОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ ОТВРАЩЕНИЯ
Принципы
Обусловливание отвращения — это форма жесткого опровер­жения, в которой терапевт учит клиента наказывать свои соб­ственные иррациональные убеждения. Теория состоит в том, что неприятные стимулы ассоциируются с ложными убеждениями, и клиенты с меньшей вероятностью будут думать о них, а мысли с меньшей вероятностью будут вызывать условные реакции. Это нечто противоположное подкреплению рационального убежде­ния — вместо конфетки за разумные мысли клиенту дают кас­торку за негативные.

Многие стимулы могут негативно влиять на иррациональ­ные мысли, это могут быть негативные убеждения, эмоции, образы, неприятные физические ощущения (такие, как удар током), тошнота, мышечный спазм, неприятные действия. Если таких стимулов достаточно и если они довольно неприят­ны, связанные с ними мысли также будут восприниматься с отвращением.
Метод 1.

Самонаказание
1. Используйте основной список убеждений клиента.

2. Запишите основные типы ситуаций, в которых убеждения проявляются. Каждая ситуация должна быть достаточно де­тально описана конкретной сценой так, чтобы клиент мог ее четко визуализировать.

3. Пусть клиент представит одну из сцен с сопутствующими иррациональными мыслями; когда это будет сделано доволь­но отчетливо, дайте ему следующую инструкцию: «Хорошо. Теперь представьте, пожалуйста, наихудшие воз­можные последствия от подобных иррациональных мыслей. Что плохого может произойти из-за такого образа мыслей? Какую боль он вам приносит? Что хорошего вы из-за него упустили и что так и не случилось? Какой урон был нанесен вашему самоуважению? Что произошло с вашими взаимоот­ношениями? Как это отразилось на вашей жизни? Вообразите себе, что все это случилось только благодаря вашим ирра­циональным мыслям. Не просто думайте обо всем плохом, а представляйте это до тех пор, пока оно не будет отчетливым настолько, что вы начнете испытывать негативные эмоции».

4. Повторите неприятную сцену как минимум три раза для каж­дой иррациональной мысли. Если хотите, ваш клиент может комментировать вслух то, что он воображает, — это поможет сделать сцены как можно более отталкивающими.

5. Сделайте аудиозапись упражнения и проинструктируйте клиента слушать ее по три раза в неделю в течение несколь­ких недель.

Метод 2.

Стандартные отталкивающие образы
1. Можно использовать такие стандартные образы, как рвота, яма со змеями, пауки или презирание всеми. Переплетите образы с иррациональными идеями так, чтобы между ними возникла тесная ассоциация. Например, у одной клиентки было заниженное самоуважение, она часто впадала в депрес­сию, потому что была зависима от других. Она манипулиро­вала другими так, что они распоряжались ее финансами, пла­нировали ее отпуск, направляли жизнь. Мы использовали следующий неприятный сценарий.

Представьте себе, что в вашей жизни существует масса про­блем, которые необходимо исправить. Ваша машина слома­на, раковина засорилась, вам три года не повышали зарпла­ту, на банковском счете — овердрафт. Три года вы встреча­лись с мужчиной, который говорил, что жениться еще не готов.

Вы начинаете думать: «Кто-то должен обо мне позаботиться. Мне нужен человек, который смог бы решить все эти проб­лемы. Я слишком хрупкая женщина, чтобы справиться с ними». Когда вы подумали об этом, вы почувствовали, как у вас сводит живот. Вас затошнило. Пища поднимается к гор­лу, во рту горечь. Вы сглатываете это.

Вы начинаете думать о том, кто бы мог вам помочь, кто бы позвонил в банк или нашел сантехника. От этих мыслей вас тошнит еще больше. Глаза слезятся. Сопли и слизь текут из носа. Вас выворачивает. Вы думаете о том, чтобы позвонить вашему бывшему мужу, чтобы он позаботился о вас, о том, чтобы попросить маму пожаловаться вашему боссу, что вам не повышают зарплату, но от этого вам становится совсем мерзко. У вас начинается рвота. Рвотные массы уже везде вокруг вас. Они стекают на пол с ваших ног. Вы опять начи­наете думать о ком-то, кто должен вам помочь, но вас выво­рачивает еще больше. Ваша одежда покрылась желто-корич­невыми полосами.

Вам уже нечем рвать, но позывы не прекращаются. Вам ка­жется, что ваши внутренности сейчас вывалятся наружу. 2. Лучшие образы, вызывающие омерзение, — это те, которые выбирают сами клиенты, исходя из собственных идиосинк­разических страхов и неприязней. Пусть клиент опишет вам свои представления о самом омерзительном, отталкивающем опыте, который у него может быть. Вы можете составить не­большую иерархию- Затем, используя метод переплетения, как это описано выше, свяжите эти неприятные вещи с его иррациональными мыслями.

Метод 3.

Физическое отрицательное подкрепление
Пусть клиент представит себе свою иррациональную идею. Когда он отчетливо ее воспроизведет у себя в мыслях, проассо-циируйте его с каким-либо внешним неприятным стимулом, на­пример электрическим током умеренной силы или ударом рези­новой дубинки. Другие варианты — напрячь мышцы живота, задержать дыхание, почувствовать противный запах, например серы, выполнить трудное, болезненное физическое упражнение. Мысль и неприятные ощущения должны неоднократно связы­ваться, чтобы сама мысль стала противной.
Метод 4.

Проволочка
Метод отсрочки позволяет клиентам погружаться в негатив­ный образ мыслей, но только после того, как они выполнят мно­жество различных неприятных действий. Выберите убеждение, которым поглощен клиент, например такое: «Я болен и всех не­достоин». Объясните, что им можно думать об этом, но только после того, как они заслужат на это право. Чтобы заработать право, они должны сделать следующее: проделать 15-минутную зарядку, выпить три стакана воды, записать время и место, где они разрешат себе уйти в свои мысли или записать все свои раз­мышления за последние 20 минут, но лишь те из них, которые не относились к навязчивому убеждению. Только после выпол­нения этих заданий им разрешается окунуться в свою любимую мысль на 10 минут. Если им нужны еще 10 минут, они должны пройти через всю рутину снова. 10-минутное удовольствие ста­новится настолько дорогим, что большинство клиентов предпо­читают лишний раз его пропустить.

Метод 5.

Устранение позитивных стимулов
Другая форма негативного обусловливания представляет со­бой устранение чего-либо позитивного. Эффект аналогичен ассо­циированию убеждения с неприятными стимулами. Смещенной позитивной переменной может стать многое: необходимая ре­лаксация, приятный образ, позитивная эмоция или позитивное убеждение — что-то одно или все вместе может быть ликвидиро­вано, когда клиент поддается иррациональной идее. В литера­туре эта техника обычно называется ценой скрытой реакции (covert response cost) или негативным наказанием.

Подобно другим процедурам скрытой сенсибилизации, в этой' необходимо большое число повторений. Клиенты практикуются с терапевтом и дома, прослушивая запись упражнения.
Метод 6.

Негативные ярлыки
Слова — это символы более широких понятий, и эти симво­лы часто имеют негативный подтекст, который вызывает непри­ятную эмоциональную реакцию. Ассоциируя негативные назва­ния с иррациональными мыслями клиента, терапевт может по­мочь ему сформировать отрицательную реакцию на сами мысли.

Каждый раз, когда клиент думает или выражает иррацио­нальные мысли, он должен говорить себе следующие слова: ту­пой, беспочвенный, птицеголовый, бессмысленный, глупый, абсурдный, ребяческий, идиотский, скучный, монотонный, бес­полезный, смехотворный, убогий, бестолковый, ослиный, безмозглый, дурацкий, нескладный, недоделанный, наивный, не­сообразный, нелепый, пустой, неуместный, смешной, плоский, лепет, бред.

Время от времени вы можете попросить клиента дать своим мыслям негативное определение, например: «Моя вчерашняя мысль была идиотской, но зато она не была убогой». Или: «Я опять расстроилась из-за этой надоедливой мысли, будто другие лучше меня». Как и в любом другом негативном обусловлива­нии, важно, чтобы клиенты навешивали ярлыки на свои мысли, а не на себя, например: «Я умный, но эта мысль идиотская».
Комментарий
Используя техники негативного обусловливания для изме­нения мыслей, терапевт каждый раз рискует, что негативные чувства у клиента закрепятся не только за целевыми перемен­ными. Клиенты могут начать испытывать негативные эмоции по отношению к терапии, терапевту, консультационной технике или к себе. Важно, чтобы терапевт провел тренинг четкой диск­риминации, чтобы предотвратить генерализацию неприятных ассоциаций на другие стимулы.

Как в случае позитивного подкрепления положительных мыслей, негативное связывание в случае с отрицательными дол­жно соразмеряться с этими неприятными мыслями. У клиентов не должно создаться впечатления, что они должны отрубить себе руку за сравнительно небольшой проступок.

Наиболее неприятные техники используются в сочетании с техникой обусловленного отстранения. Пояснения смотрите в следующем разделе.
Дополнительная информация
Немалая доля исследований была проделана по негативному обус­ловливанию. Несмотря на то что многие из них не были когнитивно ориентированы, читатель легко сможет их адаптировать, где это не­обходимо. Когнитивные техники негативного обусловливания могут успешно использоваться в лечении навязчивых мыслей (Hoogduin, de Haan, Schaap, & Arts, 1987), хотя многие исследования показывают смешанные результаты относительно эффективности бихевиоральных процедур. Особое внимание обратите на следующие работы: Barlow, Agras, Leitenberg, Callahan, and Moore (1972), Barlow, Leitenberg, and Agras (1969), Barlow, Remold, and Agras (1973), Brownell, Hayes, and Barlow (1977), Cautela (1966, 1967, 1971a, 1971b), Hayes, Brownell, and Barlow (1978), Singer (1974), Thorpe and Olson (1997), O'Donohue (1997). Некоторые авторы утверждают, что всегда существуют техники, пред­почитаемые обусловливанию отвращения (Lavigna, 1986).

Первоначально я называл описанную технику «самонаказание» (Casey & McMullin, 1976, 1985; McMullin, & Casey 1975).

КОГНИТИВНОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ ОТСТРАНЕНИЯ
Принципы
Обусловливание отстранения наиболее часто используется в сочетании с техниками негативного обусловливания. Любой сти­мул, который смещает неприятное состояние, становится нега­тивным подкреплением. Если терапевт сформировал у клиента условный рефлекс ощущать боль каждый раз, как он думает о чем-то определенном, то он должен также научить его отстра­няться от этой боли, думая о чем-то рациональном. Рациональ­ные мысли будут появляться с большей вероятностью, в то вре­мя как иррациональные — с меньшей.

Полная парадигма «отвращение-отстранение» часто называ- ■ ется скрытой сенсибилизацией и может быть изображена в виде диаграммы, такой, как следует ниже. В данном примере у жи­вотного формируется рефлекс боязни красного света, потому что тот связан с ударом электрическим током. Ток прекращается, если животное нажимает на рычаг, который переключает крас­ный свет на зеленый. Таким образом, нажатие рычага и появ­ление зеленого света подкрепляются негативно и частота их по­явления возрастает.

То, что справедливо для таких действий, как нажатие рыча­га, справедливо и для мыслей. В когнитивном примере рацио­нальная мысль позволяет клиенту уйти от боли, вызванной иррациональной мыслью. Вероятность возникновения иррацио­нальной мысли (НС) уменьшается, в то время как рациональ­ной — увеличивается. В результате рациональная мысль нега­тивно подкрепляется.
Метод 1.

Уход от неприятного состояния
Свяжите неприятный стимул с негативным убеждением. Вы можете использовать самонаказание, образы, вызывающие от­вращение, неприятные физические ощущения или негативные определения (см. предыдущий раздел, посвященный негативно­му обусловливанию).

После того как было сформировано неприятное состояние, пусть ваш клиент начинает думать о чем-то реалистичном и ра­циональном. Когда мысли будут отчетливыми, немедленно вы­водите его из негативного состояния. Если для создания этого состояния применялся удар пальца током, прекратите его сразу же, как только предложите рациональную мысль. Если исполь­зуется негативный образ, он должен смениться на позитивный одновременно с появлением рациональной мысли. Например, в случае обусловливания отвращения, упомянутом ранее (сцена рвоты, переплетенная с иррациональной мыслью «кому-то нуж­но обо мне заботиться», стр. 154-155), была предложена следу­ющая сцена для выхода.

Вас еще очень сильно тошнит. Вас почти рвет, но вы начинаете думать о том, что на самом деле можете позаботиться о себе сами, сами можете решить свои проблемы. Вы можете починить машину и раковину, вы можете разобраться с овердрафтом в банке. Вы можете выдержать конфронтацию со своим другом и боссом. Вам тут же становится лучше. Вы делаете глубокий вдох, и ваши легкие и живот начинают очищаться. Вы выходите из дома и ощущаете свежий, чистый воздух. Солнце согревает вас. Дует легкий ветерок. Вы ложитесь на мягкую, пушистую траву под раскидистым деревом, расслабляясь, в то время как думаете о собственной силе и о том, как сами будете решать свои проблемы. Вы возвращаетесь в дом и распахиваете все окна. Вы все убираете, оттираете полы, стены, ковры и мебель. Вы выбрасываете испачканную одежду и одевае­тесь в новую, свежую, накрахмаленную. Вы начинаете думать о том, как самостоятельно справитесь и с другими своими проблемами, как только покончите с этими. Вы решаете больше никогда никого не просить помочь вам с проблемами, которые вы можете решить сами. Вы чувствуете себя уверенной и оптимистичной.
Метод 2.

Снижение тревоги
Еще одна форма обусловливания отстранения называется об­легчением тревоги. В этой технике используются те же процеду­ры, что и в предыдущем методе, только здесь клиент ищет спасе­ния от тревоги, а не от каких-либо иных неприятных стимулов. В сцене ухода клиент представляет, что напряжение быстро ис­чезает, как только он принимает рациональную мысль.
Комментарий
Существенной чертой всех техник отстранения является то, что клиент выходит из неприятного состояния только тогда, ког­да он начинает думать реалистично, что делает мысль негатив­ным подкреплением. Какая бы техника выхода ни применялась, терапевт должен записать процедуру и убедительно попросить клиента прослушивать кассету по крайней мере трижды в неделю. Клиенты чувствуют себя значительно лучше после обуслов­ливания отстранения, чем после негативного обусловливания. Ассоциативные связи усиливаются, так же как и мотивация к работе над техникой у клиента.
Дополнительная информация
Каутела проделал, вероятно, самую большую работу по обусловли­ванию образного отстранения (Asher & Cautela, 1974; Brownell, Hayes, and Barlow, 1977; Cautela, 1966, 1967, 1971b; Hayes et al., 1978; Kazdin & Smith, 1979). Недавно начались дискуссии, какая — когнитивная или бихевиоральная — теория лучше объясняет подобные понятия (Wilson, Hayes, Gifford, 1997). Обратитесь также к ссылкам, перечисленным в разделах по избеганию и отвращению.

СКРЫТОЕ ИЗБЕГАНИЕ
Принципы
Обусловливание избегания подобно обусловливанию отстра­нения с тем лишь отличием, что в первом акцент ставится ско­рее на предотвращении появления неприятных стимулов, чем на их первичном воздействии. В основе этой техники лежит под­крепление любых действий, которые направлены на избегание неприятных эмоций, что увеличивает вероятность появления этих действий в будущем. Так же, как и для поведения, это спра­ведливо и для мыслей. Клиенты склонны сильно держаться за любую мысль, которая предохраняет их от тревоги. Классичес­кие примеры избегающих мыслей:

• 
  Я не должен думать о своих проблемах.
  
• 
  Я не должен изменяться, перемены опасны.
  
• 
  Это вина моих родителей (супруга, начальника, терапевта).
  
• 
  Я не несу ответственности за то, что случилось с моей жизнью.
  

В методе скрытого избегания используется тот же принцип,

когда клиент меняет свои мысли таким образом, что может справляться с проблемами более успешно. (Как и во всех описан­ных в книге техниках, необходимо избегать крайностей. Цель данного метода — избежать боли, а не научить клиента увиливать от ответственности при каждой возможности.) Рациональ­ное убеждение замещается иррациональным; если это получает­ся, рациональная мысль становится сильнее.

Если клиент генерирует рациональные мысли, представляя начало неприятной сцены, то негативные стимулы (будь то об­раз рвоты, удар током или представление о наихудших послед­ствиях) избегаются. Если у клиента нет в этот момент рацио­нальных мыслей, то неприятные стимулы действуют в полном объеме и продолжаются до тех пор, пока рациональные убежде­ния наконец не появятся. Клиенты быстро научаются тому, что рациональное мышление отсрочивает или устраняет наказание.
Метод
1. Составьте иерархию проблемных ситуаций и сопровождаю­щих их иррациональных мыслей.

2. Выберите нижний уровень в иерархии и попросите клиента представить ситуацию и связанные с ней мысли. Свяжите мысли с отрицательной эмоцией, образом или внешним не­гативным стимулом. Повторите несколько раз, пока клиент не свяжет отрицательные чувства с иррациональной мыслью. Негативная эмоция должна быть достаточно сильной и не­приятной.

3. Пусть клиент вообразит ту же ситуацию, но на этот раз заме­нит иррациональную мысль рациональной непосредственно перед тем, как появится отрицательная эмоция. Если клиент сильно убежден в рациональной мысли, то неприятные сти­мулы не появляются, если он в нее не верит — наоборот.

4. Продолжайте чередовать второй и третий шаг, продвигаясь вверх по иерархии, так чтобы ваш клиент научился тому, что рациональное мышление поможет ему избежать негатив­ных последствий.

Пример
Множество рациональных мыслей могут помочь клиенту избе­жать негативных эмоций. Вот некоторые из них.

1. Я могу быть счастлив, даже если не все идет отлично.

2. Я могу наслаждаться жизнью, даже если у меня было плохое детство.

3. Я всегда могу себя простить за прошлые ошибки.

4. Настоящие опасности по большей части внешние. Ни одна мысль или эмоция не может принести мне вреда.

5. Я не виновен в тех событиях, которые не могу контролировать.

6. Я признаю, что временами я впадаю в депрессию или тревогу, но, чтобы в целом быть счастливым, я не должен избавляться от этих эмоций.

7. Мое смущение может быть забавным как для меня, так и для других. Я могу себе позволить над собой посмеяться.

8. Моя жизнь не так важна для человечества, чтобы я жил в стра­хе, что все возможные несчастья могут на меня обрушиться.

9. Я не центр Вселенной для всех и каждого. Люди не живут толь­ко для того, чтобы замечать, сколько ошибок я натворил.

10. Мир создала природа, а не я. Он не должен следовать моим понятиям равенства, правосудия и справедливости.

11. Невозможно быть во всем лучше всех.

12. Никому не будет дела до моих мелких ошибок после того, как я уйду.

13. Оглядываясь на свою жизнь, я понимаю, что многое, волновав­шее меня в прошлом, оказалось неважным и незначительным.

14. Чем большего я достигну, тем сильнее люди будут меня недо­любливать. Я должен помнить эпиграмму Марка Твена: «Немно­гие из нас могут пережить процветание — другого человека, я имею в виду».

15. Если я не достигну славы, это не будет препятствовать прогрес­су человечества. Фактически никто и не заметит. Люди слиш­ком озабочены своими исканиями.

16. Природа не наделила меня властью контролировать все, что происходит вокруг меня. Между прочим, это не так весело — отвечать за все на свете.

17. Я не единственный, кто упускает беззаботную жизнь. Ее нет ни у кого. Даже у тех, кто кажется счастливым, ее нет! Эта иллюзия создается, потому что мы недостаточно знаем таких людей. Миллионер восседает на куче разбитых отношений, кинозвезда утрачивает возможность просто прогуляться по улице и не быть пойманным папарацци. Неженатый человек страдает от одино­чества, женатый — от скуки. У всех у нас есть яркие моменты в жизни, и в эти немногие быстротечные моменты мир вокруг нас кажется искрящимся (рождение ребенка, ночь с любимым че­ловеком, победа в крупной игре, получение звания и т. д.).

Единственная настоящая глупость — награждать эти светлые минуты такими мыслями: «Это недостаточно хорошо. И это все? Это не то, что я ожидал. Как скоро это закончится? Интересно, правильно ли я все воспринимаю? У других случаются более счастливые моменты».
Комментарий
С большей частью наших клиентов обусловливание избега­ния происходит естественным образом после того, как они опро­бовали обусловливание отвращения-отстранения, когда они на­чинают в условной последовательности мыслить реалистически, для того чтобы уйти от негативных стимулов.
Дополнительная информация
Основополагающие принципы обусловливания избегания были установлены много лет назад. Селигман и Джонсон (Seligman and Johnson, 1973) делали акцент на когнитивных компонентах. Работы некогни­тивной направленности: Azrin, Huchinson, and Hake (1967), de Villiers (1974), Foree and Lo Lordo (1975), Garcia and Koelling (1966), Herrnstain (1969), Hineline and Rachlin (1969), Kamin (1956), Kamin, Brimer and Black, (1963), Mowrer and Lamoreaux (1946), Richie (1951), Sidman (1953, 1966), Solomon (1964), Solomon and Wynne (1954, 1956), Turner and Solomon (1962).

Недавно бихевиористы стали утверждать, что научение когнитив­ному избеганию может иметь для пациентов негативные последствия. Подавление может вызвать обратный эффект (Hayes, 1995; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1996; Hayes & Wilson, 1994; Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996).