Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
Глава 5 ТЕХНИКИ ОПРОВЕРЖЕНИЯ: МЯГКИЕ В предыдущей главе были описаны техники оспаривания, которые призваны увеличить уровень психического возбуждения клиента. Высокоэмоциональное опровержение может быть эффективно применительно убеждений определенного типа, особенно когда оно возбуждает гнев клиента против собственных иррациональных убеждений. Агрессивная или ассертивная атака депрессивных или пассивных мыслей помогает клиентам изменить не только свое мышление, но и эмоции, которые его сопровождают. Но иногда более эффективным оказывается объединение с идеями клиента спокойных эмоций. Низкоэмоциональные техники, например, спокойное оспаривание в расслабленном состоянии, могут снизить сильное возбуждение клиента и осуществить изменение убеждений более мягким образом. Убеждения, вызывающие тревогу, часто гораздо лучше менять в расслабленном состоянии. Теоретически предполагается, что мягкое опровержение снижает тревогу клиента, в то время как агрессивное ее увеличивает. В состоянии релаксации иррациональное убеждение подвергается воздействию как противоположной мысли, так и противоположной эмоции, которые становятся двумя активными компонентами терапии. В этой главе описано, как обучить клиента использовать спокойные эмоции для опровержения своих убеждений. ОСПАРИВАНИЕ В СОСТОЯНИИ РЕЛАКСАЦИИ Принципы Наиболее распространенный тип мягкого опровержения задействует релаксационный тренинг. Сначала клиентам даются инструкции по одному или нескольким способам релаксации, а затем применяются техники опровержения. Наиболее существенным элементом в использовании данной техники является уверенность в том, что клиент остается расслабленным на протяжении всей процедуры. В этой технике провоцирующие тревогу стимулы сочетаются с релаксацией, что тормозит условную реакцию тревоги. Это похоже на обратное обусловливание — процедуру, которая связывает позитивный и негативный стимулы так, что позитивный замещает негативный. Для того чтобы процедура прошла успешно, положительный стимул должен быть сильнее отрицательного. Это достигается постепенным введением клиента в событие, вызывающее страх. Схематически негативные и позитивные условные реакции выглядят следующим образом: УС- ____________________________________УР- УС+ ____________________________________ УР+ После связывания сильного УС+ с более слабым УС- мы имеем: УС ------------------------------------------------------------------ УР+ В традиционном подходе к обратному обусловливанию УС-состоит из серии вызывающих тревогу образов, которые организованы в ступенчатую иерархию. Эти образы связываются с расслаблением, пока реакция релаксации не замещает реакцию тревоги. Когнитивное реструктурирование модифицирует эту проце-ДУРУ> десенсибилизируя не образы, а мысли клиента, таким образом снижая или сводя на нет негативные эмоции, связанные с ними. Образы используются только для создания контекста, или фона, для визуализации различных убеждений. Метод 1 1. Сначала клиент упражняется в одном или нескольких методах расслабления. К ним относятся стандартная релаксация, прикладная релаксация, снижение показателей КГР, ЭМГ, сердечных сокращений, белый и розовый шум, сценарии расслабления альфа-тета, звуки природы, самогипноз (см. Дополнительную информацию). 2. Постройте иерархию иррациональных убеждений, которые вызывают тревогу. Расположите их по степени вызываемого страха или по силе приверженности этим мыслям. 3. Попросите клиента представить наименее провокационную мысль из иерархии. Когда она возникнет в уме отчетливо, начинайте глубокое мышечное расслабление. Продолжайте эту процедуру до тех пор, пока напряжение клиента не вернется к нулевому уровню, указывая на то, что мысль больше не вызывает тревогу. Например: «Теперь, пожалуйста, представьте следующую мысль в вашей иерархии. Нарисуйте ее в уме так ясно, как только вы можете. Если хотите, вообразите какую-нибудь конкретную ситуацию из прошлого, в которой у вас чаще всего появлялась эта мысль. Продолжайте думать об этом, пока мысль не станет совсем отчетливой. Дайте мне об этом сигнал правой рукой... Хорошо, стоп! Теперь расслабьтесь, как я вас учил, и расслабляйтесь до тех пор, пока вам снова не станет комфортно. Сообщите мне об этом. (Вместо сигнала рукой могут использоваться данные биологической обратной связи или вербальное сообщение.) Теперь повторите это еще раз, пожалуйста. Пусть мысль возникнет у вас в уме, станет отчетливой, и тогда расслабляйтесь. Можете представить сцену, в которой у вас, вероятнее всего, будут такие мысли, если вам это поможет, но сцена должна отличаться от той, что использовалась вами ранее». 4. Продвигайтесь по иерархии клиента, пока его тревога относительно всех ее компонентов не станет равной нулю. 5. Запишите процедуру на аудиокассету, чтобы клиент мог упражняться дома. Метод 2 Вы можете варьировать технику, применяя не релаксацию, а изменение ответных реакций. Вы можете использовать позитивные физические реакции, ассертивные реакции, записи звуков природы, приятные образы, которые лично клиент находит подкрепляющими, или низкие показатели сердцебиения, КГР, ЭМГ. Метод 3 В качестве замены релаксации могут быть использованы также общие образы, связываемые с иррациональными мыслями. Обычно терапевт должен помочь клиенту переплести эти образы с иррациональными мыслями таким образом, чтобы эмоциональная валентность образа была перенесена на убеждения. Оказались полезными следующие образы: супермен, рейнджер, любимые герои и героини, любимые предметы, подсолнух, цветущий лотос, солнце, звезды, луна, религиозные фигуры (Иисус, Будда, Мухаммед), мудрый гуру, природные стихии (реки, океаны, горы), представление себя героем фильма, визуализация себя в качестве родителя, взрослого, ребенка, какого-либо животного. В идеале с негативным убеждением сцепляются один или более этих образов. Например, переплетение мысли «Я должен быть лучше всех» с теми чувствами, которые клиент испытывает по отношению к детям, может вселить идею о том, что ребенок ценен, даже если взрослый сильнее и мудрее его и достиг гораздо большего. Следовательно, превосходство еще не означает того, что ты стоящий человек. Подобным образом образ рейнджера можно связать с мыслью: «Я хуже других девочек, потому что не умею кататься на велосипеде». Многие восточные религии, включая Дзен и Йогу, столетиями использовали образную десенсибилизацию. Пример Задействуйте эту опровергающую технику после того, как было достигнуто состояние расслабленности. Пожалуйста, как можно более отчетливо представьте следующую сцену из вашего списка, используйте все ощущения. Представляя сцену, прислушивайтесь, что иррационального вы себе говорите по этому поводу. Добейтесь того, чтобы и сцена, и ключевая мысль возникли у вас в уме очень отчетливо. Дайте знак, когда будете готовы. (Клиент дает сигнал.) Теперь полностью расслабьтесь. Ваши мышцы становятся мягкими и слабыми, ощутите в них тепло и тяжесть. (Повторите отрывки из релаксационной техники, которую вы использовали в начале сеанса.) Дайте мне знать, когда вы полностью расслабитесь. Теперь оставайтесь в расслабленном состоянии. Как только вы начнете ощущать напряжение, прекратите то, что вы делаете, и расслабьтесь. Пока вы расслабляетесь, поговорите мысленно сами с собой, мягко и заботливо. Убедите себя, что то, о чем вы думаете, неправильно. Представьте, что вы говорите с собой как любящий родитель с ребенком, пугающимся воображаемых чудовищ в спальне, — вы должны быть терпеливым, но твердым. Мягко убедите ребенка, что его страхи бессмысленны. Продолжайте убеждать ребенка до тех пор, пока вы явно не почувствуете, что ваше старое бесполезное мышление и неприятные эмоции ослабевают. Потратьте на это столько времени, сколько необходимо. Покажите мне, что готовы. Эта техника повторяется два или более раза, после чего клиент снова представляет контрольную сцену, в то время как терапевт проверяет, насколько он расслаблен. Если клиент, воображая сцену, остается спокойным, можно переходить к следующему пункту списка и так далее, пока клиент не будет в состоянии визуализировать каждую сцену с минимальной тревогой. Комментарий Если клиент начинает входить в состояние психического возбуждения в любой момент процедуры, приостановите процесс и вернитесь к релаксации. Мы обнаружили, что первый метод, который связывает вызывающие тревогу мысли с релаксацией, не так эффективен, как другие техники десенсибилизации. Некоторые клиенты, особенно страдающие агорафобией, становятся тревожными во время расслабления («Я могу потерять над собой контроль»). Кроме того, релаксация — физиологическая сенсорная реакция, в то время как мысли — явление когнитивное. Таким образом, в технике смешиваются две абсолютно разные перцептивные модальности, что, по всей вероятности, ослабляет эффективность техники. Лучшая замещающая реакция — та, что относится к той же модальности, что и первоначальный отрицательный условный стимул (визуальная, аудиальная, кинестетическая, сенсорная или эмоциональная). По этой причине третий метод, который связывает негативные мысли с позитивными, обычно оказывается наиболее эффективным. Дополнительная информация Эта техника подобна некоторым из процедур десенсибилизации Вольпе, но в ней присутствует некоторая доля когниций (Wolpe, 1958, 1969, 1973; Wolpe & Lazarus, 1967; Wolpe, Salter, & Reyna, 1964). Его более поздняя работа (Wolpe, 1978, 1981а, 1981b; Wolpe, Lande, McNally, & Schotte, 1985) показывает, что он признает важность когниций в некоторых процессах обусловливания. Терапевты могут использовать любой способ релаксации. Существуют горы книг, пособий и записей по данной теме. Информацию об аудиокассетах можно найти у Davidson, 1997, а компакт-диски — в Relaxation Company, 1996. Релаксация с когнитивно-бихевиоральным уклоном может быть заимствована у Смита (Smith, 1990; полный их список — Sutcliffe, 1994). Пожалуйста, не забудьте про работу основателя техники релаксации Якобсона (Jacobson, 1974) и более сжатой ее версии (Wolpe, 1973). Ост создал метод прикладной релаксации и сравнил его эффективность с когнитивной терапией (Ost & Westling, 1995). «АНТИКАТАСТРОФИЦИРУЮЩАЯ» ПРАКТИКА Принципы Поскольку большинство людей в своем мышлении последовательны, в различных ситуациях и в разное время клиенты могут искажать реальность сходным образом. Наиболее распространенный тип искажения — катастрофизирование, чрезмерное преувеличение рокового значения грядущих событий. Многие клиенты находят в окружающем мире незначительные угрозы и верят в то, что наихудшее из возможного неминуемо произойдет. Спустя годы такой практики их преувеличение становится привычным и вызывает хроническую тревогу и непрестанную боязнь окружающего мира. Но что таким клиентам не удается заметить, это то, что слово «катастрофа» подразумевает огромное несчастье, бедствие, злой рок. Несмотря на то что клиенты могут точно распознавать некоторую опасность в данной ситуации, катастрофицируя, они крайне преувеличивают степень опасности, так же как и возможный урон. Их мозг раздувает боль до агонии, затруднения до безвыходности, неприятный опыт до нестерпимого. Лучшие контраргументы к катастрофицирующим убеждениям задействуют мягкое опровержение, в котором клиенты урезают высокий эмоциональный заряд, вложенный в иррациональные мысли, расслабляясь и спокойно думая о самом лучшем, какой они себе могут вообразить, возможном исходе. Новая интерпретация корректирует негативные эмоции, вызванные катастрофизированием, увеличивая вероятность того, что конечная аффективная реакция будет приближаться к действительности. Метод 1. Перечислите ситуации, в которых клиент катастрофизирует. 2. Запишите предрекаемый им в каждой ситуации урон. 3. На континууме от 1 до 10 отметьте значение того урона, который клиент предполагает («1» равнозначна отсутствию каких-либо потерь, «10» — ужасающим потерям). 4. После дискуссии, опровергающей преувеличение, попросите клиента представить лучший возможный исход для каждой ситуации. Отметьте этот исход на том же континууме от 1 до 10. 5. Пусть клиент решит, опираясь на прошлый опыт, что более вероятно — наилучший исход или катастрофа. 6. Если необходимо, попросите клиента использовать континуум для предсказания опасности в предстоящей ему ситуации, которой он боится. После того как событие произойдет, пусть клиент сверится со шкалой и оценит, насколько точно он предсказал степень опасности. 7. Клиенты должны упражняться в антикатастрофицировании регулярно, пока они не будут оценивать предполагаемую опасность более реалистично. Пример. История Дина Дин, процветающий бизнесмен, был направлен ко мне своим личным врачом. Он был необычайно успешен в экспертном консультировании ведущих мировых корпораций. Несмотря на это, он страдал от хронической тревоги и впадал в панику перед каждым Г выступлением. Полтора года лечения хлордиазепоксидом не снизи- iло его тревожности. Как это типично для подобного типа расстройств, Дин думал об одном и том же перед каждым своим выступлением. Он представлял, что он будет весь трястись, нервничая, и что все представители корпораций обнаружат, что он не такой спокойный и хладнокровный специалист, каким хочет казаться. Он воображал, как тик нарушает эту видимость и все в аудитории видят его «малодушие». Глубоко укоренившаяся центральная идея этого человека состояла в том, что он был во многом неполноценным и был вынужден прятаться за фасадом компетентности. Позволить другим заглянуть за этот фасад означает полное и незамедлительное отвержение. Потеря будет невосполнимой, это будет самым ужасным событием, какое когда-либо с ним случалось. Центральное убеждение Дина можно было разбить на следующие специфические составляющие: 1. «Все в аудитории перестанут замечать, что я говорю, как только увидят, что моя голова трясется». 2. «Они узнают, что я все время притворяюсь, и больше не будут мне верить». 3. «Увидев, что я размазня, а не настоящий мужчина, они не захотят больше связываться со мной». 4. «Поскольку высшее руководство не захочет иметь дело с такой посредственностью, как я, то я не смогу больше читать лекции. Я растеряю всех своих друзей, женщины будут ненавидеть мою слабость, и я стану бедным, одиноким и нуждающимся». Для каждой мысли Дина мы построили шкалу катастрофы, как это показано ниже. «X» на каждой из них указывает на размах предполагаемого урона, после того как событие произойдет. Насколько катастрофично было бы, если бы... все увидели мой тик? I___________________________________________________ X _______________I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 внимание аудитории было бы им поглощено? I______________________________________________________ X ________________I 1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 аудитория решила, что я только притворяюсь? I___________________________________________________ X ____I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 аудитория узнала, что я размазня? I___________________________________________________ X _______________I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 я потерял весь свой доход, друзей и подруг? |----------------------------------------------------------------X I________________________ _ X ________________I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Затем мы перечислили, что может произойти в самом лучшем случае, и отметили предполагаемые потери от этих исходов на тех же шкалах. Выходило, что лишь несколько человек заметят его тик, а те, кто заметит, не переключит на него внимание. Никто не подумает о нем как о размазне, он не потеряет ни доход, ни друзей. Клиент поместил потери от этих исходов на нулевую отметку. Сравнивая значения наилучшего и наихудшего возможных исходов, стало очевидно, что фактор катастрофизации клиента равен восьми. Затем мы собрали серию других исходов, взятых из предположений Дина в прошлом. Сопоставляя то, что случилось в прошлой ситуации, с предсказаниями клиента, мы выяснили, что в действительности урон оказывался незначительным, а лучший предполагаемый исход был существенно ближе к реальности, чем худший. Клиент не смог вспомнить ни одного случая из тысячи ситуаций, когда бы случалось что-то, отдаленно напоминающее его худшие предречения. В течение следующих шести недель клиент должен был предугадывать наилучший и наихудший потенциальные исходы относительно каждого своего выступления и оценивать возможные потери. На следующей день он возвращался к своим прогнозам и определял, какой из них оказывался наиболее точным. Каждый раз без исключения осуществлялся «лучший возможный исход». Комментарий Использование континуума не является определяющим для этого метода, но он помогает прояснить степень катастрофици-рования клиента в целом. Часто клиенты спрашивают: «А что, если самое худшее, что можно вообразить, все-таки случается, даже если это маловероятно? Разве я не должен об этом беспокоиться?» В этой ситуации вы можете заметить, что если бы они боялись всех маловероятных событий, им бы пришлось прятаться в пещерах, спасаясь от метеоритов, избегать переходить улицу, чтобы не сбил грузовик, и перестать питаться, чтобы не отравиться. Несмотря на то что эти вещи могут случиться и случаются, люди все же могут быть счастливыми. Наша задача в жизни — избежать наиболее вероятных опасностей, а не прятаться от каждой предполагаемой катастрофы. Дополнительная информация Бек (Beck, 1993; Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Beck & Zebb, 1994) утверждает, что катастрофическая интерпретация — один из ключевых когнитивных компонентов панических расстройств. Это центральный элемент в коррекции социофобии как в индивидуальной, так и в групповой терапии (Heimberg & Jaster, 1995; Stein, 1995) и весьма важный при обсессивно-компульсивных синдромах (Salkovskis, 1996; Salkovskis, Richards, & Forrester, 1995). Катастрофическое мышление детально описано специалистами в рационально-эмотивной поведенческой терапии (Ellis, 1973, 1995, 1996; Ellis & Grieger, 1977; Maultsby, 1984, 1990). |