Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15

• Название: Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15
• Дата: 10.06.2022
• Размер: 3.72 Mb.
• Имя файла: praktikum_po_kognitiv_terapii.doc
• Тип: Практикум; #584358
• страница: 13 из 41

ПРЕОДОЛЕВАЮЩИЕ УТВЕРЖДЕНИЯ
Принципы
Многие клиенты ожидают, что они с позором провалят все, что они будут делать. Бандура (Bandura, 1997) и другие описали подобные ожидания как «низкую самоэффективность» — убеж­дение в своей неспособности выполнить действия, необходимые для позитивного исхода. Клиенты, выказывающие подобные экспектации, недооценивают свои возможности в совладании с различными ситуациями. Они уверены, что на работе потерпят крах, любовники их отвергнут, из школы их исключат, и посте­пенно эти экспектации становятся самоосуществляющимися. Воображаемое совладание может изменить эту схему, повысить самоэффективность клиента.

Преодоление в воображении лучше проводить как процеду­ру мягкого оспаривания в спокойном, расслабленном состоянии. Оно отличается от воображаемого совладания в возбужденном состоянии тем, что в последнем клиенты представляют, что они все делают в совершенстве, а в этом варианте клиенты пытаются предусмотреть различные проблемы в своей задаче и предста­вить, как они их решают. Преодолевающие утверждения эффек­тивнее воображения образцового исполнения, потому что они делают клиента более чувствительным к возможным ошибкам и подготавливают его к более быстрому восстановлению после оп­лошностей, которые он может допустить в реальной ситуации.
Метод
1. Составьте иерархию тех ситуаций, в которых клиент чув­ствует себя тревожно или подавленно.

2. С помощью клиента подготовьте ему диалог с самим собой, который мог бы использоваться им в стрессовой ситуации. В диалоге должны реалистически предусматриваться ошиб­ки, недочеты, отрицательные эмоции и включаться поша­говые инструкции, как преодолеть эти проблемы. Он дол­жен захватывать время до, в течение и после тревожащей ситуации.

3. Воспроизведите диалог вслух вместе с клиентом по каждому компоненту иерархии. Для лучшего эффекта используйте моделирующую процедуру (Meichenbaum, 1993, 1994), в ко­торой терапевт произносит диалог, а клиент сначала повто­ряет его, затем воспроизводит в своем воображении. Следите за клиентом во время выполнения задания и корректируйте любые ошибки.

4. Поддержите клиента в упражнении в техниках совладания, в применении метода, который оказался наиболее эффектив­ным. Например, некоторые клиенты считают полезным пас­сивное прослушивание записанного на аудиокассету прочи­танного терапевтом диалога, в то время как другие предпо­читают кассету с детальным обсуждением каждой ситуации из иерархии, что позволяет им тренировать диалог про себя. Другие носят диалоги на карточках и читают их, когда стал­киваются с реальной ситуацией. В большинстве случаев клиентам необходимо практиковать свои сценарии в течение по крайней мере шести недель.
Пример. История Паулы
Паула, которая была направлена ко мне другим психологом, страдала агорафобией в течение двух лет. Одним из самых сильных страхов в ее иерархии была боязнь находиться одной в большом супермаркете, каждый раз, когда она пыталась пойти в магазин, тревога становилась столь сильной, что ей приходилось уходить. К тому времени, как я впервые увидел ее, она не была ни в одном крупном магазине уже полтора года.

Мы тренировали следующий диалог в течение нескольких сеан­сов. Сначала мы записали его, и она прослушивала его трижды в неделю в течение пяти недель. Затем она практиковала диалог шесть раз во время актуальных агорафобических ситуаций. Эта тех­ника в конце концов уменьшила ее страх настолько, что она смогла спокойно ходить в большие супермаркеты.

Ее преодолевающий диалог был следующим:

«Сегодня утром я пойду в супермаркет. Наверное, сначала я буду чувствовать себя напряженно, но это только из-за того, что я уже давно не ходила по магазинам, а не потому, что магазины представляют реальную опасность. Магазины НЕ опасны. Даже ма­ленькие дети и очень старые люди ходят за продуктами. Если бы магазины были опасны, над входом у них висело бы огромное пре­дупреждение: "ВНИМАНИЕ! МИНЗДРАВ ПРЕДУПРЕЖДАЕТ: СУПЕР­МАРКЕТЫ ОПАСНЫ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ".

(Паула представляет, как она входит в магазин.) Вот, я здесь, оглядываюсь вокруг! Этот магазин такой же, как и все. Здесь много товаров, консервы с мясом и другими продуктами. Никто за всю историю еще не был атакован банкой с горошком. И все-таки я слегка нервничаю. Так как магазины сами по себе не могут вызы­вать страх, значит, все заключается в том, что я себе говорю. Ну-ка, посмотрим, на какие подозрения я покупаюсь. Ах, да! Это все та же старая идиотская мысль — что я потеряю над собой контроль и опозорюсь перед всеми людьми. Боже мой, какая чушь! Я говорила себе этот бред в течение двух лет, но я никогда не теряла над собой контроль и никогда не потеряю. Это всего лишь глупая игра, в которую я сама с собой играю, воображая, что, если я суну палец в ухо, у меня отпадет нос. У этих людей есть здесь дела и поважнее того, чтобы наблюдать, проявятся ли у меня хоть какие-нибудь ма­лейшие признаки напряжения. Они больше озабочены поисками спелых помидоров. Кроме того, я не обязана держать свое напря­жение под контролем. Все, что мне нужно сделать, это купить ба­ночку кукурузы и уйти. Большая проблема! Неважно, как сильно я буду нервничать. В мои задачи не входит совершать покупки без напряжения, мне только надо купить то, что нужно. Я сделаю покуп­ки независимо от того, как я себя чувствую. Даже если мне придется на коленях ползти к кассе, я все равно останусь. Глупые предубежде­ния больше не будут руководить моей жизнью, с меня достаточно. (Паула делает покупки и уходит из магазина.) Ну вот, я это сделала! Это все, что имеет значение. То, что я делаю в жизни, гораздо важнее чувств, которые я при этом испытываю. Я добьюсь того, что избавлюсь от своих предрассудков и тех страхов, которые они вы­зывают».
Комментарий
Несмотря на то что многие клиенты заметно выигрывают от тренинга воображения преодолевающих утверждений, эти ут­верждения в конечном итоге должны быть испытаны на практи­ке. В обратном случае клиент может отказаться от техники, оправдываясь, например, тем, что: «Это здорово, конечно, так думать, но я так и не сходила в магазин».

Мы не утверждаем, что вы должны давить на клиента, чтобы он тренировался со своим сценарием на практике до тех пор, пока не будет повторять его про себя во всех ситуациях. Это только усилит тревогу и увеличит вероятность неудачи.
Дополнительная информация
Первые сведения о преодолевающих утверждениях смотрите у Cautela (1971b), Goldfried (1971), Suinn and Richardson (1971). Более тщатель­ная разработка стоящей за техникой теории проделана Lazarus, Kanner, and Folkman (1980), Mahoney (1993b), Mahoney and Thoresen (1974), Meichenbaum (1975, 1977, 1985, 1993).

Cannon (1998) разработал разновидность техники совладания, осно­ванную на мысленном повторении с использованием гипноза.

Существует также масса литературы по самоэффективности (Bandura, 1977а, 1977b, 1978, 1982, 1984, 1995, 1997; Bandura, Adams, Hardy, & Howells, 1980; Bandura, Reese, & Adams, 1982; Bandura & Shunk, 1981; Teasdale, 1978).

Дополнительную информацию относительно отличий воображения совершенного исполнения и представления преодоления ищите у Maho­ney and Arnkoff (1978), Richardson (1969), Singer (1974, 1976, 1995).

СКРЫТОЕ УГАСАНИЕ
Принципы
Согласно теории классического обусловливания, фобия у клиента формируется в результате его столкновения с пугаю­щим событием. Любые стимулы, присутствовавшие со страхом в одно и то же время, могут стать условными и приобрести способ­ность вызывать тревогу. Например, как-то у одного клиента воз­никли трудности с дыханием, когда он вел машину во время длительного путешествия, потому что происходила утечка угар­ного газа из выхлопной системы внутрь салона. Затрудненное дыхание вызвало сильную тревогу (БУР). После того как он об­наружил утечку, он починил машину, но нервничал (УР) вся­кий раз, когда был за рулем, пока в конце концов не бросил вождение совсем. Вот как выглядит его фобия схематически:

УЗ-
БУС
Как может быть устранен этот условный рефлекс?

Даже то, что клиент не водил машину несколько месяцев, не избавило его от тревоги, она снова овладевала им, когда он был вынужден ехать пассажиром в чужой машине. Его услов­ную тревогу не так-то легко было ликвидировать. Теоретически, если бы он продолжал водить машину с УС, но без предъявления БУС, его тревога постепенно бы исчезла. Это называется угаса­нием. Но из-за того что он избегал садиться за руль, ассоциация УС-БУС просто не имела возможности угаснуть.

Чтобы помочь этому клиенту, мы использовали скрытое уга­сание. Клиент представлял, что он водит машину без трудностей с дыханием, так долго, пока он не смог воображать эту сцену, не испытывая при этом тревоги. После многодневной практики по­вторения этой сцены в своем воображении он снова смог сесть за руль, и настоящее угасание привело к элиминации его фобии. Представление клиентом УС в отсутствие БУС — ключевой мо­мент в технике скрытого угасания. Угасание может стереть пред­шествующую ассоциацию или новый опыт сместит старый, ка­кое бы объяснение ни было правильным, процедура может по­мочь клиенту избавиться от фобии.

Убеждения так же, как и внешние стимулы, могут стать условными для какого-либо травматического события. Таким образом, любая мысль, появляющаяся во время сильной трево­ги, может стать УС, который сам по себе будет впоследствии вызывать страх. Поэтому скрытое угасание может применяться для диссоциации мыслей и их эмоциональных компонентов.
Метод 1.

Поведенческая практика in vivo
Пусть клиенты тренируются с пугающим их событием до тех пор, пока не произойдет угасание страха. Терапевт при этом дол­жен быть уверен, что БУС не повторится.
Метод 2.

Скрытый
Пусть клиент мысленно представит, что он выполняет вызы­вающую страх деятельность без каких-либо неприятных послед­ствий.
Метод 3.

Угасание убеждения
1. Составьте список мыслей, которые стали у клиента ассоции­роваться с источником тревоги.

2. Пусть клиент представит, как в различных ситуациях, но без негативной эмоциональной реакции, у него появляются эти мысли.

3. Клиенту может понадобиться повторить опыт несколько сот раз, чтобы мысли больше не создавали УР.
Метод 4.

Временное угасание
Попросите клиента подождать, когда он снова будет чувство­вать себя счастливым и уверенным, а затем прочитать или вос­становить в уме свои иррациональные мысли. Скажите, чтобы немедленно прекратил читать или думать о них, если почувству­ет, что расстраивается. Проинструктируйте его не выполнять процедуру тогда, когда он не чувствует себя счастливым.
Метод 5.

Нейтральные образы
1. Составьте список иррациональных мыслей клиента и тех си­туаций, в которых они чаще всего появляются.

2. Составьте список нейтральных образов — таких, по отноше­нию к которым клиент испытывает мало эмоций, например просмотр газеты, принятие пищи или чтение психологиче­ской работы. Попросите клиента подтвердить, что данные образы вызывают только нейтральные эмоции.

3. Свяжите иррациональные мысли с нейтральными сценами. Скорее всего, вам потребуется около сотни повторений.
Метод 6.

Сформированное скрытое угасание
Попросите клиента представить составляющие УС компонен­ты таким образом, чтобы УР не возникала. В предыдущем слу­чае, например, тревожный водитель представлял себя сидящим на водительском сиденье или держащим руль. Поскольку УС предъявлен не в полном объеме и его сила не превышает порого­вых значений, то УР не происходит. Постепенно увеличивайте силу УС, не выходя за пределы пороговых значений, пока УС в целом не будет вызывать никакой реакции. В частности:

1. Составьте список иррациональных мыслей клиента.

2. Разбейте мысли логически на составные части. Например, клиент думает: «Я никчемный человек, если у меня ничего не получается». Вы можете разделить «ничего» на множе­ство различных оплошностей, например поломанный каран­даш, не выгулянная кошка, пропущенная петля и т. д.

3. Пусть клиент представит составные части своей мысли мно­го раз. Убедитесь, что такой фокус не вызывает никакого дискомфорта. Вы можете использовать биологическую обрат­ную связь или самоотчет клиента, чтобы определить, появ­ляется ли у клиента УР или нет. Если УР происходит, раз­бейте мысль еще больше.

4. Добившись отсутствия эмоциональной реакции, продолжай­те достраивать мысль, приближаясь к ее первоначальной форме. Делайте это до тех пор, пока исходная мысль в целом не будет вызывать ни одной негативной эмоции.

5. Еще один тип сформированного скрытого угасания (shaped covert extinction) варьирует не мысли, а вызывающие страх образы. Например, боязнь ездить в лифте можно расчленить на образы большего лифта, стеклянного, пустого, такого, что поднимает только на один этаж вверх, и такого, что подни­мает на сорок. Могут меняться и сами образы, если клиент посмотрит на себя в фобической ситуации с разных сторон. Клиент может вообразить, что он видит себя едущим в лифте по телевизору, смотрящим на себя из будущего, в обществе друзей, наблюдающих свое поведение в лифте и т. д. Во всех случаях составные части образа преподносятся так, что эмо­циональная реакция клиента не выходит за пределы порого­вых значений.
Метод 7.

Морита-терапия
Морита-терапия, созданная в начале нашего столетия, — это японская психотерапевтическая техника, базирующаяся на про­цедурах угасания. Клиенты, страдающие дистимией, помеща­ются сначала на неделю в изолированную комнату. В течение всего этого времени они находятся в депрессии и тревоге, но не могут избежать или уйти от дискомфорта. Их УР не генерируют­ся намеренно, как в технике наводнения, вместо этого клиенты просто разрешают образам и мыслям, а также их последствиям свободно появляться. Поскольку продукты воображения (напри­мер, смерть, сумасшествие, полная потеря контроля над собой) на самом деле не осуществляются, происходит угасание УР. Ког­нитивным компонентом, который ускоряет угасание, является инструкция: «То, что человек думает, воображает или чувствует, менее важно по сравнению с тем, что он делает. Личность может вести активную, осмысленную жизнь, несмотря на бремя симп­томов». Эта философия помогает клиенту осознать, что для мыш­ления и чувств не существует непосредственных БУС, и, следо­вательно, нет повода избегать каких-либо эмоций или мыслей.
Пример. История Кевина
Несколько лет назад Кевин пришел ко мне из-за сильных при­ступов паники. Единственным внешним пусковым механизмом, ко­торый мы смогли найти, был тот факт, что сосед, с которым он раньше делил комнату, закончил свое обучение и оставил его одно­го. После некоторых поисков нам удалось обнаружить возможную причину такой сильной реакции на обычное событие. Кевин расска­зал, как он чуть было не утонул, когда ему было одиннадцать лет.

Он и его родители купались в Мексиканском заливе, в месте, где подводные каньоны образуют обратное течение, которое может затащить человека в открытое море. Кевин помнил, что стоял по шею в воде и пытался разглядеть, где находились его родители. Внезапно его накрыла большая волна и затянула в один из подвод­ных каньонов. Течение было сильным, он не мог из него выплыть — и был выброшен в открытое море. К счастью, спасатель с берега видел, что произошло, и спас его.

После этого случая Кевин стал сильно бояться океана, его страх распространился на озера и реки и на большие бассейны — он всего этого избегал. Это было достаточно типичное для возникно­вения аквафобии событие. Схематически это выглядит так:

Кевин не знал лишь о том, что была сформирована еще одна ассоциация. Когда у него возникла паника, он в это время не только находился в воде, но и думал, что остался один. Он обмолвился, что не мог разглядеть родителей и что вокруг тоже никого больше не было. С тех пор как произошел этот инцидент, он не только боялся воды, но боялся оставаться один. Он припомнил, что его родители перестали уходить куда-либо без него и следили, чтобы он не оста­вался дома в полном одиночестве. Когда его сосед съехал, он по­нял, что остался один на неопределенное время.

Схематически это выглядит следующим образом:

Для преодоления тревоги мы использовали несколько методов скрытого угасания. Кевин прослушивал серию записей, на которых он представлял, что он один. Сцены шли от представления себя сидящим в одиночестве в ванной комнате до таких, где он видел себя на необитаемом острове в южной части Тихого океана, где нет ни души на тысячи миль вокруг. По отношению к каждому образу ему нужно было воспроизводить свою мысль так долго, сколько он может, без каких-либо негативных последствий. Если он расстраи­вался или в его воображении возникали образы неприятных по­следствий, он должен был немедленно отходить от этой сцены и возвращаться к ней только тогда, когда будет в состоянии генери­ровать в ней свои мысли, не испытывая тревоги (сформированное скрытое угасание).

Также ему была дана инструкция думать об одиночестве вне описанного выше упражнения только в хорошем расположении духа и тогда, когда он чувствует себя уверенно (временное угасание).

Ему было сказано после этих упражнений больше времени про­водить в одиночестве. Он засчитывал себе очки за каждый час, проведенный в одиночестве без тревожных ощущений, и старался увеличивать их число с каждой неделей. Он должен был прекращать упражнение, как только он начинал нервничать (угасание in vivo).
Комментарий
Одна из сложностей в технике скрытого угасания в клини­ческой практике состоит в том, что зачастую бывает очень труд­но предотвратить внедрение БУС в мысли клиента. Клиентам тяжело представлять негативную сцену исключительно с нейт­ральными последствиями. В большинстве случаев скрытое уга­сание применяется в сочетании с оспариванием или техникой перцептивного сдвига.
Дополнительная информация
Каутела был одним из основоположников процедур скрытого угаса­ния (Ascher & Cautela, 1972; Cautela, 1971a; Gotestam & Melin, 1974; Weiss, Glazer, Pohorecky, Brick & Miller, 1975). Родственным является понятие Бека о нейтрализации (Beck, 1967) и техника привыкания Со­колова (Sokolov, 1963).

Компонент угасания может иметь и глазодвигательная десенсибили­зация. Когда старый образ (центральная картина) начинает осознаваться и ассоциироваться с движениями глаз (sciatica eye movement), эмоцио­нальный компонент может быть ослаблен благодаря тому, что первона­чальный УС представлен лишь частично и пропускает, таким образом, только парциальную и сильно уменьшенную УР. Однако существует множество других возможных объяснений активного компонента реак­ции глазодвигательной десенсибилизации (EMDR) (Shapiro, 1995, 1998).

Одна из составляющих сформированного скрытого угасания явля­ется основным лечением фобий у практиков нейролингвистического программирования. Клиенты представляют, что они смотрят фильм о себе в фобической ситуации. Сцена может варьироваться: представляться в черно-белом изображении, стоп-кадром, прокручиваться назад, пере­матываться туда и обратно, смотреться из-за проектора и т. д. (Bandler, 1992, 1996; Bandler & Grinder, 1979, 1996; Milliner & Grinder, 1990).

Морита-терапия была описана во многих публикациях (Fujita, 1986; Morita & Kondo, 1998; Reynolds, 1976, 1981).

НЕПАТОЛОГИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ
Принципы
Когнитивно-реструктурирующая терапия, как и когнитив-но-бихевиоральная терапия в целом, основывает свои техники на экспериментах и положениях теории научения. Во всех мно­гочисленных разновидностях теории научения стараются при описании проблем клиента избегать использования медицин­ской модели. Тем не менее многие клиенты всем сердцем под­держивают модель заболевания.

Эти клиенты рассматривают сильные эмоции как знак не­приятного, непонятного состояния, которое они называют бо­лезненным. Поскольку они используют это слово, то, скорее все­го, будут проявлять свои эмоции и поступки соответствующим этому ярлыку образом. Сначала они воспринимают себя как эмо­циональных инвалидов с расшатанными и больными нервами или немного ненормальными, из-за того что у них возникают столь сильные эмоции. И затем они начинают играть свою партию, исполняя роль пациента со всеми сопутствующими поведенчес­кими и когнитивными проявлениями: пассивностью, беспомощ­ностью и ожиданиями того, что доктор их излечит.

Деструктивные эффекты ярлыка «больной», особенно когда он не на своем месте, требуют, чтобы клиент начал бороться с этой мыслью в числе первых. Мягкое оспаривание часто оказы­вается лучшим средством для изменения патологического наве­шивания ярлыков.
Метод
1. Составьте основной список центральных убеждений клиен­та, которые связаны с его негативными эмоциями.

2. Пройдите по каждому убеждению и идентифицируйте все признаки, которые клиент определяет как психологическое расстройство.

3. Подробно объясните неправомерность ярлыка «болезнь» и в каждом убеждении подставьте понятия теории научения.

4. На протяжении всех терапевтических сеансов помогайте клиенту изменять мысли или слова, которые подразумевают заболевание. Обращайте внимание на такие выражения, как «ненормальный», «психически больной», «сумасшедший», «разбалансированный», «разваливающийся на части», «нерв­ный срыв», «странное поведение», «слабый», «больной», «нездоровый», «неустойчивый» и т. д.

5. Замените медицинскую модель моделью социального науче­ния. Обращайтесь с клиентами как со студентами, находя­щимися под вашим руководством, а не как с пациентами, которых вы лечите. Покажите клиентам, что вы ожидаете от них выполнения домашних заданий, изучения ваших прин­ципов и того, что они будут спорить с вами, если в чем-то не согласны. Поясните, что вы рассматриваете консультации как совместный проект, 50 на 50. Вы даете инструкции, они учатся.

Перед тем как начать терапию с невротическими клиентами, я даю им лист бумаги, на котором описано, каким видом тера­пии я занимаюсь, что я от них ожидаю и что они могут ждать от меня. Вот отдельные выдержки.
Мои услуги

Как вы знаете, я практикую специфический вид консульти­рования. Вы и я должны решить, является ли моя терапия для вас наиболее подходящей. Если нет, я помогу вам найти нуж­ную. Помните, что, согласно последним исследованиям, суще­ствует свыше 250 различных видов терапии (Corsini, 1981, 1994).
Моя философия

Я не рассматриваю наше общение как отношения доктор— пациент, друг—доверительное лицо, лидер—ведомый или гуру— послушник; я вижу их как отношения учитель—ученик. Моя работа состоит в том, чтобы передать вам как можно более доступ­но средства для решения ваших проблем. Ваша задача — исполь­зовать эти средства. Мы равноправные партнеры в деле вашего развития.
Открытость

Поскольку мы являемся партнерами в деле вашего роста, вы имеете право знать, что я делаю, почему я это делаю, сколько это займет времени и что я думаю о причинах ваших проблем и вариантах их решения. Я не колдун, который пользуется для исцеления людей секретными, мистическими методами. Я хочу, чтобы вы знали, что я думаю, поэтому не стесняйтесь спраши­вать, что я делаю и почему.
В целом

Я буду делать все, что в моих силах, чтобы помочь вам, ис­пользуя стандартные техники и создавая новые, если старые не работают. Если, несмотря на совместные усилия, консультации вам не помогут, я сделаю все, чтобы найти другого терапевта, который бы смог оказаться вам полезным.
Пример. История Бет
В течение двух лет у Бет случались сильные приступы генерали­зованной тревоги, во время которых она была абсолютно непод­вижна. К тому моменту как она пришла ко мне за лечением, она уже шесть лет трижды в неделю посещала психоаналитика. Она начала ходить к нему, чтобы избавиться от своего гнева и печали по поводу потери родителей в детстве. После их смерти ей, подростку, при­шлось жить с дядей и тетей, которых она описывала как жестких и отвергающих. Она была уверена в том, что психоанализ помог ей справиться с гневом и скорбью, и недоумевала, когда спустя четы­ре года терапии у нее начались приступы тревоги. За последние два года анализа они стали значительно сильнее.

Первым шагом в терапии было убедить Бет, что более дирек­тивный, когнитивный, подход сможет снизить ее тревогу, хотя стиль его будет значительно отличаться от психоанализа, который она проходила прежде. Во-вторых, мы исследовали когнитивные стиму­лы, запускающие ее тревогу, которые, как оказалось, были послед­ствиями аналитической терапии. Во время одного из сеансов со своим терапевтом она недопоняла, что он сказал по поводу ид, что, в свою очередь, привело ее к убеждению, что глубоко в своем подсознании она была очень больной и потенциально сумасшед­шей. Как она говорила: «Это как злые силы внутри меня, которые могут овладеть мной в любое время. Я должна постоянно обере­гать себя от подсознательных импульсов, чтобы они не взяли надо мной верх».

Эта мысль появлялась у нее каждый раз, когда она испытывала такие эмоции, как гнев, страх или грусть. Она сразу называла эти чувства нездоровыми, подсознательными и опасными, и затем ею овладевала тревога, потому что она боялась потерять контроль над собой. В большинстве случаев у нее были совершенно нормальные эмоции, и они могли быть поняты в том контексте, в котором про­исходили. Тем не менее ей было очень трудно понять это, и она продолжала настаивать, что ее эмоции были знаком того, что ее подсознание готово прорваться наружу.

Бет избавилась от своей тревоги через девять недель практики с использованием карточек с контраргументами, прослушиванием записей и мысленным повторением утверждений, которые не за­ставляли ее чувствовать себя больной. Ниже следуют примеры си­туаций, которые она сначала проинтерпретировала неверно, но впоследствии переосмыслила.
Ситуация 1

Она ощутила тревогу во время игры на фортепиано в присут­ствии множества людей.

Патологическая мысль:

«Мне тревожно и страшно, потому что в моем подсознании про­исходит что-то ненормальное».
Рациональное утверждение:

«Я волнуюсь, что все перепутаю перед своими друзьями».
Ситуация 2

Она рассердилась, когда ее друг отменил свидание уже на тре-Щ^ тий уикенд подряд.

Патологическая мысль:

«Я должна справиться со своим подсознательным гневом, пото-лу что он может прорваться и лишить меня рассудка». Рациональное утверждение:

«Я рассердилась, потому что он не думает о моих чувствах, а у меня не хватило смелости сказать ему об этом».
Ситуация 3

У нее был прилив тревоги после прочтения романа, в котором у одного из героев произошел нервный срыв.

Патологическое убеждение:

«Глубоко внутри у меня неустойчивая и болезненная сущность, подвластная непреодолимым силам».

Рациональное убеждение:

«Я обеспокоена, потому что думаю, что у меня может быть не­устойчивая психика, а не потому, что она на самом деле такая. Внутри меня нет ничего, кроме крови, костей и тканей, как и у любого человека. Эта масса клеток не имеет свойства психологи­ческой нестабильности и не обладает надо мной магической силой. Чтение книги напомнило мне о моих необоснованных страхах — страхах, которые никак не связаны с некоей абстракцией — бессоз­нательным. Я создала в своем уме эту абстракцию, назвала ее не­здоровой и ненормальной и затем убедила себя, что она вот-вот меня одолеет. Мои страхи исходят только оттого, что я себе говорю, а не от какой-то таинственной моей части, которую породило мое воображение».

Комментарий
Это отличная техника для клиентов, страдающих невроти­ческими расстройствами, основанными на условной тревоге, прошлых негативных подкреплениях и дезадаптивных когни-циях. Однако это самая неподходящая техника для клиентов, чьи проблемы вызваны биохимическим дисбалансом. Психичес­ки больные клиенты, клиенты с алкогольной и наркотической зависимостью и клиенты с мозговыми расстройствами медицинского характера должны научиться признавать и бороться со сво­ими проблемами, а не отрицать их. Антитерапевтично будет ска­зать маниакальному пациенту, чьи трудности обусловлены ги­потиреозом, что он может расслабиться, развеять разговорами и выбросить из головы свои проблемы. За дальнейшей информа­цией обратитесь к разделам главы 12, посвященным лечению тяжело психически больных пациентов и когнитивно-реструк­турирующей терапии клиентов с алкогольной и наркотической зависимостью.

За последние 15 лет появилось множество работ, подтверж­дающих реципрокное взаимодействие когнитивных факторов и биологических функций организма. Важно, чтобы терапевт раз­личал, какие проблемы клиента обусловлены научением, а ка­кие — физиологией.
Дополнительная информация
Множество авторов возражают против использования термина «за­болевание» для выученных психологических проблем (Korchin 1976; Rabhn, 1974; Skinner, 1953, 1974, 1991; Szasz, 1960, 1970a, 1970b, 1978; Ulman & Krasner, 1965, 1969). О различии между двумя взгляда­ми на психопатологию можно прочитать в эмпирическом исследова­нии Haaga, Dyck, & Ernst (1991) и обзоре исследовательских работ (Fowles, 1993).


СКРЫТОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ
Принципы
При мягком оспаривании часто используются подкрепляю­щие убеждения. В парадигме подкрепления когниции имеют множество функций, они могут служить подкреплением (напри­мер: «Я хорошо поработал»), или ответной реакцией («Мне по­высили зарплату, потому что я хороший работник»), или разли­чительным стимулом («Когда я уверен в себе, я лучше делаю свою работу, и босс хвалит меня»). Если рациональное утверж­дение подкрепляется в присутствии специфических внешних стимулов (таких, как повышение зарплаты), а иррациональное — нет, то вероятность повторения в будущем рациональной мысли возрастает, а иррациональной уменьшается. Скрытое подкрепление вознаграждает рациональные убеждения клиен­та.

Существуют следующие терапевтические техники, призван­ные помочь клиенту положительно подкрепить свои собствен-. ные рациональные убеждения.
Метод 1.

Лучшее возможное убеждение
1. Создайте иерархию проблемных ситуаций и сопутствующих им мыслей — 10 или 15 компонентов.

2. Для каждой ситуации создайте список рациональных убеж­дений.

3. Пусть клиент в состоянии релаксации представит наилуч­ший способ, которым можно справиться с каждой ситуацией. Попросите его, будучи погруженным в ситуацию, подумать о самых разумных и реалистических из возможных убежде­ний и представить эмоции и поведение, которые порождает новое мышление. Терапевт может сказать: «Представьте сцену, но на этот раз вообразите, что мыслите вы реалистично. Представьте это как можно отчетливее... Теперь представьте, что вы испытываете реалистичные эмо­ции и ведете себя соответственно. Продолжайте представлять себе это до тех пор, пока вы не завершите всю сцену, думая корректным образом и действуя так, как бы вам больше все­го хотелось... Продолжайте до тех пор, пока не сможете с легкостью воспроизводить в уме эту сцену».

4. После того как вышеупомянутые образы будут очень отчет­ливыми, попросите клиента представить возможные послед­ствия нового мышления не только в данной, но и во всех подобных ситуациях.

«Хорошо. Теперь создайте картинку лучших возможных по­следствий нового образа мыслей.

Представьте, что мыслите реалистично во всех ситуациях, похожих на эту. Что с вами произойдет действительно хорошего? Как улучшится ваша жизнь? Не просто думайте о том, что может случиться, а представляйте, как это происходит... Продолжайте, пока об­раз не станет живым и отчетливым».

5. Повторите упражнение как минимум три раза для каждой позиции. Делайте это до тех пор, пока клиент не сообщит, что у него не возникает негативных эмоций при визуализации сцены. Для оценки уровня ответной реакции клиента можно использовать самоотчет или биологическую обратную связь.

6. Продолжайте упражнение, продвигаясь вверх по иерархии, которая была установлена в первом шаге.

7. Упражнение обычно записывают, и клиентам рекомендуется прослушивать кассету три раза в неделю. ,

Метод 2.

Стандартные подкрепляющие образы
В этой технике выполняются те же шаги, что и в описанной выше процедуре, за исключением шага 4. Вместо того чтобы про­сить клиента создавать свои образы наилучших возможных по­следствий рационального мышления, терапевт делает это сам. Эта модификация годится для клиентов, которые с трудом мо­гут конструировать позитивные образы с интенсивностью, обес­печивающей их самоподкрепление.

Представьте, что по мере того как вы начинаете мыслить все более и более реалистично, вы становитесь увереннее в себе. Сложности, которые были для вас проблемой, вы теперь разре­шаете с относительной легкостью. Взаимоотношения, карьера и материальное положение — все начинает улучшаться. Когда проблемы все-таки случаются, вы разумно с ними справляетесь и движетесь к новым целям. Вы начинаете осуществлять свои устремления и те планы, которые вы себе наметили.
Метод 3.

Внешние вознаграждения
Рациональные убеждения клиентов могут подкрепляться при помощи внешних вознаграждений. Согласно принципу Пре-мака (Premack, 1965), любые действия, которые выполняются достаточно часто (например, поедание конфеты), могут выступать в качестве положительного подкрепления для более редких по­ступков (рациональное мышление). Следовательно, клиент мо­жет вознаграждать себя каждый раз, когда он замещает ирраци­ональную мысль рациональной.

Клиенты могут намеренно связывать положительное под­крепление с желаемой мыслью или действием всегда, когда по­желают, и их нужно к этому поощрять. Необходимо их поддер­жать в том, чтобы в своей практике они могли аккумулировать маленькие вознаграждения в большие в зависимости от значи­мости тех перцептивных и поведенческих барьеров, которые они хотели бы преодолеть. Таким образом, конфета может быть су­щественным подкреплением для преодоления небольшого пре­пятствия, но в качестве вознаграждения за победу над действи­тельно крупной проблемой клиент может поставить себе целью взять большой отпуск.
Комментарий
Очень часто клиенты испытывают трудности в том, чтобы как-то себя наградить. Они могут быть более склонны к самоби­чеванию, чем к самоподкреплению, тогда терапевту следует по­мочь им увидеть поводы для вознаграждения, несмотря на та­кие тенденции. Часто терапевту приходится давать клиентам разрешение на то, чтобы они были к себе благосклонны.
Дополнительная информация
В предыдущих публикациях эта техника называлась самонаграж­дением (self-reward) (Casey & Me Mullin, 1976, 1985; Me Mullin, Asafy, & Chapman, 1978; Me Mullin & Casey, 1975; Me Mullin & Giles, 1981).

Эффект скрытого подкрепления изучался многими исследователя­ми (Aubut and Ladouceur, 1978; Bajtelsmit & Gershman, 1976; Bistline, Jaremko, and Sobleman, 1980; Brunn & Hedberg, 1974; Cautela, 1970, 1971b; Engum, Miller, & Meredith, 1980; Flannery, 1972; Homme, 1965; Crop, Calhoon, & Verrier, 1971; Ladouceur, 1974, 1977; Mahoney, 1991, 1993a, 1993b; Mahoney, Thoresen & Danaher, 1972, Scott & Leonard, 1978; Scott & Rosenstiel, 1975; Turcat & Adams, 1982).

В своих теориях Аарон и Джудит Бек (A. Beck, 1993; J. Beck, 1996) акцентируют принцип подкрепления адаптивного поведения позитив­ными эмоциями.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОСТОЯНИЙ ИЗМЕНЕННОГО СОЗНАНИЯ
Принципы
Общая физиология имеет непосредственное отношение к тому, насколько хорошо клиенты понимают и реагируют на раз­личные техники мягкого оспаривания. Некоторые исследования показывают, что клиенты, которые физически возбуждены, с напряженными мышцами и высоким уровнем мозговой актив­ности в результате симультанной обработки множества стиму­лов, менее отзывчивы к данному виду терапии. Релаксация, гип­ноз, медитация могут ослабить мышечное напряжение и снизить мозговую активность, позволяя этим клиентам сосредоточиться на наличной задаче.

Существуют не совсем убедительные доказательства того, что альфа- и тета-состояния головного мозга (8-12 Гц и 4-7 Гц) уве­личивают способность клиента воспринимать информацию, по­скольку он абсорбирует поступающие данные некритично, а сти­мулы не пересекаются и не вытесняют друг друга (Coleman, 1977; Grof, 1975, 1980). Наш собственный опыт показал, что использование состояний измененного сознания — всего лишь дополняющая техника, прочные и продолжительные изменения редко достигаются только при помощи этого метода. Это специ­фичное приложение лучше всего подходит к техникам перцеп­тивного сдвига и дополнению обусловливания и менее эффек­тивно с остальными процедурами.

Для достижения состояния релаксации при мягком оспари­вании используются следующие методы.

1. Биологическая обратная связь (Carlson & Seifert, 1994).

2. Клиент дышит при помощи диафрагмы, вдыхает медленно через нос, задерживает дыхание и затем выдыхает неболь­шими порциями. Зевание и потягивание, сопровождающие медленное ритмичное дыхание, вызывают дополнительный эффект.

3. Чтобы облегчить расслабление, терапевт может поставить записи звуков природы. Это могут быть естественные звуки океана, ручейка в деревне или луга (такие записи можно най­ти во многих музыкальных магазинах).

4. Отдельно или в сочетании с записями терапевт может зачи­тывать пассажи, которые описывают ощущения, возникаю­щие от пребывания на природе, в таких местах, например, как морское побережье или домик в горах (замечательные зарисовки вы найдете у Kroger & Fezler, 1976).

5. Релаксация может быть усилена, если терапевт будет повто­рять фразы типа: «Мои ноги становятся теплыми и тяжелы­ми. Я спокоен и расслаблен. Мои мускулы расслабленные, мягкие и безвольные». Эти комментарии приведут к медита­тивному состоянию, если буду повторяться на протяжении 20 минут.

6. Стандартные инструкции для релаксации (Jacobson, 1974; Sutcliffe, 1994).

7. Стандартные гипнотические индукции (Clark & Jackson, 1983; Udolf, 1992).

8. Белый шум.

9. Звуки волн.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОСТОЯНИЙ ПОНИЖЕННОЙ МОЗГОВОЙ АКТИВНОСТИ
Состояние релаксации может применяться со всеми техни­ками КРТ. Особенно эффективны они в следующем.

1. Определение центрального иррационального убеждения, свя­занного с эмоциональными проблемами. В расслабленном состоянии клиенты лучше могут сосредоточиться на своих автоматических мыслях.

2. Подкрепление позитивных когнитивных изменений клиента.

3. Предоставление клиенту возможности отдалиться от своих убеждений на необходимое расстояние, чтобы объективно их оценить.

4. При помощи путешествия в памяти клиент может идентифи­цировать исторические корни своего центрального убежде­ния.

5. Повышение эффективности многих представленных в кни­ге техник, особенно всех техник мягкого опровержения — оспаривание в расслабленном состоянии, антикатастрофизи-рующая практика, преодолевающие утверждения, угасание; техник перцептивного сдвига — когнитивный фокусинг, транспозиция, образы, наведение мостов, а также историчес­кого и культурального ресинтезирования.
Комментарий
Использование нами альфа- и тета-состояний продемонстри­ровало противоречивые результаты. Мы обнаружили, что обуче­ние когнитивным методам зависит от состояния. Если клиент испытывает свои проблемы, находясь в определенном состоя­нии, для изменения когниций оказывается эффективным погру­жение в данное состояние. Создание альфа- или тета-состояния менее действенно. Они могут быть результативны для отдель­ных клиентов, но мы не нашли клинических подтверждений нашумевшим и преувеличенным заявлениям об исцеляющем эффекте этих состояний. Читатель должен понимать различия между релаксацией, применение которой оказалось определен­но полезно для клиентов, и альфа- и тета-состояниями изменен­ного сознания, которые таких результатов не дают. Они корре­лируют между собой, но не обязательно связаны причинными отношениями (Beyerstein, 1985).
Дополнительная информация
Хорошие практические работы по использованию биологической обратной связи есть у Schwartz (1973, 1995), Carlson and Seifert (1994). Критические замечания можно найти у Steiner and Dince (1981).

Противостояние между защитниками и противниками применения состояний измененного сознания продолжает накаляться. Защитника­ми написаны книги (по большей части) для непосвященной публики (Brown, 1974; Steam, 1976; Zaffuto, 1974). Противниками — работы тех­нического характера (Beatty & Legewie, 1977; Beyerstein, 1985; Orne & Paskewitz, 1973; Plotkin, 1979; Simkins, 1982).

Наиболее известный терапевт, использующий состояния изменен­ного сознания, — Милтон Эриксон (Erikson & Rossy, 1981; Havens, 1985; Lankton, 1990; Lankton & Lankton, 1983; Rossy, 1980; Rossy & Ryan, 1985).

Замечательные книги по клиническому гипнозу есть у Rhue (1993), Bandler & Grinder (1996), Lynn & Kirsch (1996), Udolf (1992).