Задачи по патопсихологии. Задания. Практикум по патопсихологической и нейропсихологической диагностике Составитель клинический психолог, канд мед наук
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
Диагноз. Последствие органического поражения ЦНС с умеренно выраженными когнитивными расстройствами, эпилептиформный синдром. F06.8 Медицинский психолог при работе с больным использовала методики «пиктограмм» и «запоминание 10 слов» Пиктограмма больного Петра Н., 52 лет № п/п Понятие Рисунок, объяснение Воспроизведение 1. Веселый праздник Смайлик - улыбка. — «Праздник — это улыбки, когда всем весело» Веселый праздник 2. Тяжелая работа Лопата. - «земляные работы в саду» Тяжелая работа 3. Вкусный ужин «Пицца», — «люблю пиццу, вкусно и питательно» Вкусный ужин 4. Болезнь «Человек в постели», — «Заболел, может при смерти, в реанимации, его спасают врачи» Тяжелая болезнь 5. Печаль Слеза на щеке. «Ребенок плачет, его обидели» Обида 6. Счастье «Не знаю, как изобразить». — «Счастье оно разное бывает, не всем счастье приходит. Пусть будет опять смайлик – улыбка, радость» Радость 7. Любовь «Сердце пронзенное стрелой». Так все любовь изображают. У моего отца была такая татуировка на руке. Любовь 8. Развитие Тоже не знаю, что нарисовать. Развитие кого – ребенка, например, родился на свет, а потом растет, развивается. Или растение какое-нибудь в лесу, например дуб. Он сотни лет растет. — „пусть дуб будет“ Не помню, кажется, растение 9. Разлука „Разлука ты разлука, чужая сторона“ – песня такая есть народная, жалостливая, помню, маленьким был, родители, когда застолье собирали, пели ее. Но как ее нарисовать? Это может быть разлука детей и родителей, вот мой сын старший уехал учиться в Москву, а мы с матерью о нем скучаем»… А что вы мне посоветуете? Рисует двух человечков спиной друг к другу. Тяжелая разлука 10. Обман «Игральные карты». — Шулерство, обман, ложь». Сейчас столько мошенников развелось, с банковских карт деньги воруют Обман 11. Победа «9 мая» - Праздник Победы отмечают 9 мая. Победа 12. Подвиг «Медаль нарисую. Человек подвиг на войне совершает, ему орден или медаль за это дают». Подвиг 13. Вражда «Что такое вражда? Это когда люди любили друг друга или дружили, а потом рассорились, делают друг другу всякие пакости, сплетни распространяют, воюют между собой. Бывает, что враждуют и страны, вот как мы с Америкой. Давайте я нарисую доллар, вражда почти всегда бывает из-за денег. Война 14. Справед- ливость «Нет на свете справедливости, и правды не добиться, особенно в наше время. Все деньги олигархи себе прикарманили, а народу - шиш». Рисует кукиш. Несправедливость 15. Сомнение «?». — Знак вопроса, человек сомневается, спрашивает. Сомнение 16. Дружба Дружба – это дружба, как еще скажешь. Самая крепкая – мужская, армейская дружба, как в фильмах показывают. Я очень люблю сериал «Братаны», вот там мужики по-настоящему дружат и всех выручают. Я нарисую плечо как опора в дружбе. Дружба Рисунки, иллюстрирующие понятия: Методика А.Р.Лурия «Запоминание 10 слов». Ниже представлена кривая заучивания 10 слов: 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 количество воспроизводимых слов число воспроизведений Ряд1 Вопросы: 1. Приведите, как минимум, 3 признака в пиктограмме, специфически свойственные органическому поражению ЦНС. 2. К какому заболеванию, симптоматика которого присутствует в клинической картине болезни у исследуемого пациента, наиболее близка указанная кривая заучивания 10 слов? 3. Какой вариант экзогенного органического синдрома, по Вашему мнению, развивается у больного – лабильный, ригидный или мнестический? Обоснуйте свой ответ. Задача 8. Маргарита В., 39 лет, технический редактор Раннее развитие больной протекало без особенностей. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Много читала, увлекалась современной литературой. Среди сверстников стремилась выделиться своей эрудицией. Закончила филфак университета, два года проработала в школе учителем русского языка и литературы, оставила по причине разочарования в профессии: «этим тупым подросткам бесполезно что-то вдалбливать, учить словесности, им ничего не интересно». Внешне была привлекательна, пользовалась вниманием мужчин, но интерес к себе отбивала «тестированием» ухажеров на знание творчества современных писателей и художников, исходя из принципа, что «главный половой орган у мужчины – его интеллект». По этой причине замуж вышла поздно, в 31 год, сблизившись с коллегой по работе, который уже состоял раньше в браке, и был старшее ее на 12 лет, но «был большой эрудит, прекрасно разбирался в творчестве Кафки, Фолкнера, Джойса, Сорокина и Пелевина». В браке с ним родила дочь. Однако отношения не заладились. Появилась ранее несвойственная больной подозрительность, необоснованные вспышки гнева, которые она выплескивала на мужа и ребенка. Стала подозревать супруга в измене, а потом в сговоре с сослуживцами, которые, якобы, задумали ее убить. Заметила за собой «слежку» на улице, обратила внимание, что прохожие «как-то по-особому между собой перемигиваются», «посылают друг другу сигналы», «передают ее по цепочке». Перестала спать. Появились «голоса в голове» комментирующего и угрожающего характера. Однажды ночью напугала дочь: разбудила ее, заставила одеваться: «нам надо срочно уезжать, спасаться, иначе твой папа нас убьет!». Муж хотел успокоить жену, в ответ она едва не ударила его ножом в грудь. Была вызвана скорая медицинская помощь, и больная госпитализирована в психиатрическое отделение. Диагноз при поступлении: Острое галлюцинаторно-бредовое расстройство. Шизофрения, дебют? Спустя неделю пациентка была направлена к медицинскому психологу на обследование. Больная легко вступила в контакт, однако изначально большой заинтересованности в выполнении заданий не выявила. Держалась претенциозно, исследование восприняла как своеобразный вызов: «На дурочку меня тестировать будете? Что ж, проверяйте!». На первом этапе психологом были предложены методики для исследования процессов мышления. При предъявлении картинок на классификацию предметов пациентка в основном логически правильно формировала группы, сопровождая это многочисленными комментариями. Приводим некоторые из них. 1. «Лиса, собака, свинья.., овца…., рыба, голубь.., вот еще.. лошадь – это, конечно же, все – животные, разные – и дикие, и домашние, но все равно, животные, животный мир. Возьмем, к примеру, лису. Она водится повсеместно, в естественной среде обитания, которая называется фауной. Лисы – они очень хитрые, и, среди представленных здесь животных рыба и голубь могут быть ее добычей, как в русских сказках. Или в басне Крылова «Ворона и Лисица»…(обращается к экспериментатору). А Вы знаете, ведь никакой это не Крылов басню придумал, а Эзоп, древнегреческий поэт такой был, он сперва ее и сочинил. У нас в России всегда так: кто-то на Западе сочинит, а у нас своруют сюжет и выдают за свое, так и получаются Незнайки всякие, Буратины и Волшебники Изумрудного города. Еще говорят, что детей честности надо учить. А у нас вся литература такая продажная…» (экспериментатор возвращает пациентку к выделенной ею группе). «Что еще про них можно сказать? Что общего? Ну, животные…Голова у них у всех есть, конечности! А у рыбы их нет, плавники вместо ног, поэтому ее отсюда надо убрать…». 2. «Самолет, велосипед, секундомер – это все техника. Их объединяет время: чтобы долететь или доехать куда-то, время потребуется. А время состоит из дней, часов, минут и секунд. В часе 60 минут, в минуте 60 секунд, итого 3600 секунд получается. Жизнь – это время, а время надо беречь, каждый час, каждую минуту, а вот секунды трудно сберечь; недаром такое выражение есть: «помни о смерти», «мементо мори», кажется, по-латыни. Сколько кто проживет, не известно, вот моя бабушка прожила 86 лет, а мама в 57 умерла, она от рака скончалась…». В методике «Сравнение понятий» из 7 не сравниваемых понятий испытуемая находит сходство у 3: 1) «волк – луна». Взошла луна, полнолуние, волк воет на луну, что общего? Это час вампиров, оборотней. Помню, фильм такой был американский, триллер, там еще Николсон в главной роли, не помню название. Там такой сюжет: ночью он сбивает машиной волка, выходит посмотреть, а раненый волк его кусает, и потом этот мужчина начинает жить двойной жизнью, становится оборотнем. Днем – преуспевающий бизнесмен, а ночью – зверь, который убивает все живое; 2) «ветер – соль». Это солончаки, такие почвы соленные, полупустынные, ну как в пустыне, там ветер гуляет, выдувает эту соль. На них ничего не растет; 3) «стакан – петух». Конечно, стаканы бывают разные, граненые, круглые, например; в поезде чай всегда в стаканах разносят, а стаканы – в подстаканниках, а на этих подстаканниках часто петуха изображают. Петушок – золотой гребешок! Или Московский кремль (смеется). Я сама видела, в руках такой стакан держала. Чай только у них не всегда хороший, дешевый, в пакетиках. Но когда сильно пить хочешь, или надо согреться – и такой сойдет. Дома я всегда чай в фарфоровом чайнике завариваю. А мама, когда еще жива была, подарила мне чайную грелку в форме петуха, сама сшила… Вопросы: 1. Оцените уровень процессов обобщения испытуемой (конкретный, функциональный, категориальный). 2. Какие расстройства мыслительной деятельности выявляются с помощью методики «классификация предметов»? Обоснуйте свои доводы. 3. Какие расстройства мыслительной деятельности выявляются с помощью методики «сравнение понятий»? Аргументируйте свой ответ. Модуль 2. Нейропсихологическое обследование больных Задача 1. Александр А., 61 год, пенсионер Поступил в неврологическое отделение в связи с острым нарушением мозгового кровообращения. Работая на даче, почувствовал слабость, внезапно потерял сознание, упал, но быстро очнулся, начал что-то бессвязно говорить, но окружающие не могли его понять. На МРТ были выявлены признаки ишемии мозга в бассейне левой средней мозговой артерии. Была назначена интенсивная сосудистая терапия. После стабилизации состояния больной на 4 сутки был направлен на обследование к медицинскому психологу. Предварительно сопровождался медсестрой. В кабинет вошел самостоятельно, в возбужденном состоянии, что-то непрерывно громко говоря и жестикулируя. Психолог обратила внимание на некоторую маскообразность, асимметрию подвижности лица, сглаженность правой носогубной складки. Сел напротив после приглашающего жеста психолога. Диалоговая речь. На вопрос, как его зовут, ответил: «Ну как.., как меня зовут.. Саша..это, меня.. его…Але…Алё.. Алло.. тьфу ты. Так как же? Алек.. ксан…саныч…да! Вот! (сильно волнуется, нервничает, раздражается). На вопрос, сколько ему лет: «лет.. шесть…сесть.. здесь.. один.. я не один, у меня бочка…точка есть…(имеет в виду дочь, которая ухаживает за ним в больнице). Предложение назвать адрес: «Я живу на улице … как его…море…тросы… литросы… ле..матры…мадры..нет…, б *** ь (нецензурно ругается, хочет назвать улицу Матросова, про которую хорошо помнит). Устный счет: один..тв….дада…чехов…бадь…….хт…семь.. вомн… Понимание слов (психолог называют слово, пациент должен найти соответствующую картинку): рот – указывает на ухо; телефон – указывает на замок; цветок – указывает на морковь. Понимание инструкций. Психолог предлагает встать и подойти к окну. – Пациент встает и остается на месте. Психолог предлагает взять карандаш и провести им прямую линию на листе бумаги. – Пациент берет в руку листок бумаги и протягивает его экспериментатору. Психолог дает инструкцию правой рукой коснуться левого уха. – Пациент в замешательстве, действие не выполняет. Вопросы: 1. Какой вид речевых нарушений имеется у пациента? 2. Что лежит в основе данного вида речевого нарушения? 3. Укажите топографическую локализацию очага поражения в коре головного мозга в результате инсульта у данного пациента. Задача 2. Алексей К., 46 лет, рабочий-стропальщик. Поступил в нейрохирургическое отделение с закрытой черепно-мозговой травмой. На стройке на него упал груз в результате неправильного крепления, был отброшен назад и в результате падения сильно ударился затылком о бетонное покрытие, в результате чего потерял сознание. Была диагностирована субдуральная гематома в затылочной области, оперирован, после чего 5 дней находился в коме. По выходу грубых двигательных нарушений, параличей не обнаружено. Однако окружающие вскоре заметили у него странное поведение: во время приема пищи проявлял хороший аппетит, но когда предлагали второе блюдо, съедал только то, что находилось на правой стороне тарелки; в тумбочке «не видел» туалетные принадлежности, расположенные в левом углу, жаловался жене, что кто-то, по-видимому, их украл; соседа по палате, если он подходил к окну, расположенному слева от кровати больного «терял» и переставал слышать, и удивлялся, когда тот «волшебным образом» появлялся перед ним. Путался в способности определять последовательность текущих событий во времени: утро и вечер, обед и завтрак, вчера и завтра и т.п. Отмечались затруднения при одевании: не мог сообразить, как надеть пижаму, застегнуть пуговицы на рубашке. Психолог предложил пациенту скопировать по образцу три рисунка: дом, часы и весы. Ниже приведены воспроизведенные больным изображения. Далее пациенту было предложено сложить изображения из 4 кубиков (субтест кубики Кооса). Ему удалось справиться только с фигурой А. Больного также попросили обвести фигуры круга и квадрата по контуру и поставить в центр фигур точку. Справиться с заданием не смог, объяснял: «Трудно, я вижу либо карандаш, либо круг. Было предложено написать свою фамилию на разлинованном листе с инструкцией строго соблюдать линию строки. Пациент уже со второй буквы съехал со строки резко вниз. Вопросы: 1. Как называется обнаруженные у больного феномены? 2. К какому виду расстройств гнозиса и праксиса относятся выявленные нарушения? 3. Укажите вероятностный очаг поражения в коре головного мозга. Задача 3. Екатерина М., 53 лет, повар Обратилась к невропатологу с жалобами на рассеянность, невнимательность, испытывала замешательство при выполнении привычных последовательных действий во время уборки квартиры, при приготовлении пищи. Так, например, при резке овощей «застревала» на этом действии, продолжая крошить их в завышенных объемах; забывала вовремя положить в варево соль и специи. Несколько раз бросала механически в кастрюлю с супом ножи и другие несъедобные предметы «как будто под влиянием какой-то внутренней силы», импульсивно. Окружающие стали замечать, что с ней стало трудно разговаривать: не могла четко сформулировать свою мысль, повторяла одни и те же слова по нескольку раз, задавала одни и те же вопросы, при этом причмокивала губами, вытягивала их трубочкой. Жаловалась на слабость в конечностях. Отмечались головокружения, нарушения координации движений. Замужем, имеет двоих взрослых детей. В анамнезе – хронический холецистит, гастрит, гипертоническая болезнь II Б стадии, ожирение 2-й степени, имеют место климактерические нарушения: редкие, но обильные месячные, «приливы», перепады настроения. В неврологическом статусе: несколько повышен тонус мышц конечностей, умеренная гиперрефлексия, параличей и парезов нет. Испытывает затруднения выполнения нескольких последовательных движений по инструкции, персеверация одного из указанных движений (несколько раз пальцем тычет в кончик носа, попадая в щеку), нарушение равновесия (неустойчивость в позе Ромберга). Направлена на стационарное обследование. На МРТ выявлена картина опухоли левой лобной доли: При нейропсихологическом исследовании на вопрос психолога, как ее зовут, отвечает: «Катя меня, меня Катя, как сказать.. меня…ну… » (сильно волнуется). «Что Вас беспокоит?» - «Меня, меня Катя, я Катя беспокоит, покоит, оит.. Ну нет.. вот пра…вда… да я…» - (активно жестикулирует и произносит более внятно) - голова болит». «Кружится?» - кружиткца, кружакса, кружки, круг… голова, вот..». Больной было предложено задание скопировать круг, треугольник, цифры 3 и 5. Получены следующие результаты (последовательно): Вопросы: 1. Какие симптомы «лобной психики» имеются в клинической картине болезни у данной пациентки? 2. Как называется речевое расстройство, обнаруживаемое у больной? Перечислите, как минимум, 3 его признака, основываясь на истории болезни и данных нейропсихологического исследования. О поражении каких корковых зон мозга они свидетельствуют? 3. Какой вид нарушений представляют данные рисунки? При какой форме апраксий эти нарушения встречаются? Задача 4. Михаил Е., 70 лет, пенсионер Из анамнеза: окончил авиационное училище, работал бортмехаником на Крайнем Севере. На пенсии с 55 лет, с этого времени не курит и не употребляет алкоголя. Перенес инфаркт миокарда, осложнившийся мерцательной аритмией, страдает ИБС, гипертонической болезнью, хроническим гастритом, аденомой предстательной железы. После смерти супруги проживает с дочерью. С ее слов, уже несколько лет страдает нарушениями памяти, однажды потерялся на улице. Переведен из кардиологического отделения в неврологический стационар в связи с остро развившимися речевыми нарушениями по типу тотальной афазии. При первичном осмотре отмечалось ограничение взора вправо, признаков парезов или параличей не выявлено. Речевые, глазодвигательные и зрительные нарушения регрессировали в течение нескольких часов, но сразу же стали обращать на себя внимание расстройства в виде нарушения памяти, апатии, эйфории, снижения критики к своему состоянию. Через неделю в неврологическом статусе выявлялись рефлексы орального автоматизма, оживление сухожильных рефлексов, больше справа, хватательный рефлекс и положительный патологические кистевые рефлексы справа. У пациента был диагностирован инсульт в вертебрально-базилярной системе с выраженными когнитивными нарушениями. С целью уточнения степени когнитивных расстройств было проведено нейропсихологическое обследование, во время которого пациент был в сознании, контактен, правильно ориентирован в месте, но не мог правильно назвать год, число, день недели, эйфоричен, импульсивен, критика к своему состоянию была нарушена. Для оценки уровня когнитивных нарушений использовалась батарея шкал. Повторное ретестирование осуществлялось спустя 9 мес. после перенесенного инсульта. В представленной ниже таблице приведены интегральные показатели использованных методик. Методики Показатели Оценка После инсульта Спустя 9 мес. Краткая шкала оценки психического статуса, КШОПС (Mini-Mental State Examination, MMSE) 21 22 Батарея тестов для оценки лобной дисфункции, БЛД (Frontal Assessment Batter – FAB) 11 12 Литеральные ассоциации 9 14 Категориальные ассоциации 8 12 Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА) 16 18 |