Задачи по патопсихологии. Задания. Практикум по патопсихологической и нейропсихологической диагностике Составитель клинический психолог, канд мед наук
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
Вопросы: 1. Проведите интерпретацию полученных результатов (после инсульта и спустя 9 мес.). 2. О чем свидетельствует динамика показателей? 3. Имеются ли у больного признаки деменции? Если да, то какому уровню она соответствует? Задача 5. Миша Д., 8 лет, учащийся 1-го класса общеобразовательной школы. На приеме у нейропсихолога с матерью. Мальчик дублирует программу первого класса. Отмечаются трудности с чтением и письмом. Жалобы на специфические ошибки при письме. При анализе письменных заданий отмечаются характерные оптические замены букв, особенно при диктантах, менее выражены – при переписывании текста. Затруднения при выполнении графических проб. При чтении и письме путаются буквы, сходные при написании. Буквы и цифры пишет иногда зеркально. Затруднен фонематический анализ. Ребенок проявляет интерес к невербальным заданиям. Объем и концентрация внимания снижены. Механическое запоминание, устный счет – в норме. Ребенок моторно расторможен. Самооценка занижена, повышен уровень тревожности. Образец письма испытуемого: Из беседы с матерью известно, что ребенок родился от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, угрозой прерывания в 30 недель. При рождении был поставлен диагноз перинатального поражения ЦНС, хронической внутриутробной гипоксии плода смешанного генеза, средней степени тяжести. В моторном развитии ребенок не отставал. С раннего возраста отмечались нарушения в задержке формирования речевых функций (лепет появился в 8 месяцев, первые слова – в 1 год 2 месяца, фраза – около 5 лет). В 4 года мальчик понимал обращенную речь, но сам общался только жестами, мимикой, сочетанием звуков. Пассивный словарный запас был намного больше активного. В детском саду были трудности при рисовании, лепке. Испытывал трудности при ориентировке в пространстве. Вопросы: 1. Назовите нарушение речи у ребенка в дошкольном возрасте. 2. Как квалифицируются специфические нарушения письма? 3. Консультация каких специалистов требуется? Задача 6. Мария С., 77 лет, пенсионерка. Доставлена в психиатрическое отделение машиной скорой помощи с улицы после телефонного звонка прохожего, который увидел пожилую женщину, полураздетую (в халате, одной туфле и одном носке), бесцельно бродящую по улице, что-то бормочущую про себя, озирающуюся по сторонам. При попытке вступить в контакт проявила неадекватность, не могла назвать свою фамилию, адрес, звала маму. При поступлении: Беседовать с больной чрезвычайно трудно. Плохо понимает обращенную к ней речь, отвечает бессвязно. Смогла назвать только свое имя. Дезориентирована в месте и времени, суетлива, возбуждена, стремится куда-то идти, вскакивает с места. Сопротивляется осмотру. Неряшлива, неопрятна, пуговицы на халате застегнуты неправильно. От тела исходит неприятный запах. Спустя двое суток в больнице ее нашла дочь, с которой пациентка живет. Сообщила, что мать самовольно ушла из дома, и это случалось с ней неоднократно. Предыдущие эпизоды заканчивались благополучно. Выходила из дома и терялась в своем квартале, помогли привести домой соседи, которые обнаруживали в ее карманах записку с адресом. В этот раз эпизод произошел ночью, тайком вышла из квартиры без верхней одежды, и ушла далеко (прохожий обнаружил на другом конце города). Все собиралась в свою деревню, где родилась (которая давно не существует), к маме, которая умерла около 20 лет назад. Со слов дочери, прогрессирующее снижение памяти у пациентки началось лет пять-семь назад, а в последний год проявилось достаточно сильно. Во время экспериментально-психологического исследования вступает в контакт, хотя понять больную трудно. Старается выполнить предлагаемые ей задания, проявляя настойчивое, механическое упорство: долго не утомляется и не отвлекается. Читать и писать не может, и сама удивляется этому, пытается объяснить, что раньше это делала хорошо. Больная узнает предметы и пытается объяснить их назначение, но часто не может их назвать. Подсказка части слова или даже всего слова полностью не помогает. Так, ей были показаны ботинки, больная указывает на ноги, говорит: «Их две». Экспериментатор подсказывает: «Боти...». Больная говорит: «Болты?» Психолог показывает рисунок груши. Больная говорит: «Из нее делают... там разные, похожие на эту, забыла все, пошла бы, купила ее и узнала бы...». Экспериментатор подсказывает: «Груша». Больная говорит: «Гриша?». Больную спрашивают: «Какого цвета морковка?» Она переспрашивает: «Веревка»? Спрашивают про дочь, она повторяет: «ночь». Просят написать фамилию «Короткова», она переспрашивает: «Которая». Предложение прочесть слово «квартал» каждый раз читает по-разному «крактал, куралкат, кравлат». Не может застегнуть пуговицу, собрать кубики. Больная совершенно не может писать не только под диктовку, но даже не может написать собственное имя. Не может списать слово, пишет лишь отдельные буквы. Беспомощна в повторении движений и поз рук. Больная не помнит, как она попала в больницу, с кем живет, факты биографии, недавно прошедшие события (что ела на завтрак и проч.). Не усваивает самый короткий рассказ, фразу. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE): суммарный показатель – 9 баллов. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА) – 8 баллов. Вопросы: 1. О каком заболевании может идти речь? 2. Какие расстройства гнозиса, праксиса и речи имеют место у больной? 3. Оцените степень выраженности деменции. Задача 7. Евгений Р., 46 лет, бульдозерист Направлен к медицинскому психологу для обследования с целью последующего освидетельствования в МСЭ. Из анамнеза известно, что в детстве рос и развивался нормально, учился средне, закончил автодорожный техникум, в армии служил водителем БМП. После демобилизации некоторое время работал автомехаником, затем завербовался на стройку на Крайнем Севере, проработал там два года. Последние 5 лет работает бульдозеристом. В 25 лет женился, но брак через два года распался, так как пациент начал злоупотреблять алкоголем. Как правило, в конце рабочей недели, по пятницам, в кампании сослуживцев напивался, приходил домой «на автомате», учинял скандалы, был агрессивен с членами семьи; в субботу пил один «не просыхая», а в воскресенье себя «выхаживал», т.к. надо было в понедельник проходить медосмотр. Около четырех месяцев назад, будучи в алкогольном опьянении, возвращался домой, был избит неизвестными, получил тяжелую черепно-мозговую травму. Была удалена гематома в левой теменной области. После лечения в травматологическом отделении был переведен на долечивание в неврологию, затем продолжил лечение амбулаторно. Встал вопрос о продолжении лечения по больничному листу. В неврологическом статусе: со стороны черепно-мозговых нервов – анизокория d>s, легкая сглаженность правой носогубной складки, сухожильные рефлексы умеренно повышены, парезов и параличей нет. Чувствительность не нарушена. В психическом статусе в первую неделю после операции отмечалось двигательное возбуждение, недостаточная критика к своему состоянию, элементарные галлюцинации (слышал оклики себя по имени в коридоре, говорил, что под тумбочкой скребется мышь). В последующем жаловался на то, что его правая рука увеличилась в размерах, «стала пудовой», неудобно лежать в постели: «толи голова стала большой, то ли подушка уменьшилась», «кровать стала кривой – ножки погнулись». Стал рассеянным, невнимательным. При экспериментально-психологическом обследовании: пациент вступает в контакт легко, спонтанная и диалоговая речь сохранена. Объем удержания речевого ряда на слух в пределах 4 слов. Понимание ситуативной речи и простых заданий хорошее. Испытывает затруднения при подборе некоторых нужных слов, но подсказка и контекст помогают вспомнить слово. При предъявлении предметов с целью их назвать, указывает на их назначение: «это…эти, которые носят (показывает на ноги), на них надевают». Экспериментатор: «А как называют то, на что эти вещи надевают, какая часть тела?». Больной (смотрит на свои ноги, смеется): «Ноги, конечно!». Психолог: «И что на ногах носят?» - «Обувь, сапоги, ботинки». Чтение: предъявляемый текст узнает, смысл доступен, содержание понятно. Однако путает буквы «р» и «о», «в» и «д», «ц» и «и», «й» и «и». При письме под диктовку слово «рыба» пишет «уиба», слово «урок» - «дуог». Не способен показать на своей руке палец, который просит экспериментатор, путает левую и правую сторону. Тесты праксиса позы руки недоступны для выполнения. Таблицы Шульте: 61, 70, 66, 77, 75 сек. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE): суммарный показатель – 23 балла. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА) – 18 баллов. Вопросы: 4. Какое гностическое расстройство обнаруживается у больного. Приведите его обоснование из примеров истории болезни и экспериментально-психологического исследования. 5. Какие виды речевых нарушений имеются у больного? 6. Оцените степень выраженности когнитивных нарушений. Задача 8. Валерий В., 26 лет, не работает Единственный ребенок в семье. Акушерский анамнез, раннее развитие без особенностей. Развивался обычно, в школе учился средне, особых увлечений к предметам не обнаруживал. Спортом не увлекался. Любил слушать тяжелый рок. Курит с 13 лет. Окончил ПТУ по специальности слесарь по контрольно- измерительным приборам и автоматике. В армии получил вторую специальность водителя. После демобилизации в 20 лет сошелся с кампанией наркоманов, стал употреблять героин. Неоднократно отмечались передозировки. Лечился стационарно, но безуспешно, вскоре наблюдались срывы. В 22 года был обнаружен ВИЧ. Проходил курс лечения. Устойчивая ремиссия наступила после прохождения реабилитации в религиозном центре пятидесятников. Вернулся к работе, восстановил свои здоровые социальные связи, регулярно участвовал в делах церкви, увлекся религией. Почувствовал ухудшение год назад. Появились головокружения, головная боль, отмечались подъемы температуры, приступы лихорадки, двоение в глазах, нарушение походки, сильно похудел. Специалисты СПИД-центра заподозрили у него ассоциированное с ВИЧ заболевание. Обследован на туберкулез: диагноз отвергнут. Однако неврологические расстройства нарастали: развился парез левого лицевого нерва, ухудшилась речь, возникли проблемы с приемом пищи, глотания. Обследован невропатологом, возникло подозрение на объемный процесс головного мозга. На МРТ выявлены многочисленные очаги размером от 2 и более мм: Был направлен в нейрохирургическое отделение в областную клиническую больницу. При углубленном обследовании после проведения серологических проб был установлен диагноз токсоплазмоза головного мозга. Данные экспериментально-психологического исследования. Внешний вид: цвет кожных покровов землистый, выглядит истощенным, лицо асимметрично, правая щека и глазницы кажутся провалившимися, язык отклонен в сторону. Стоять устойчиво не может, опирается на палку. Мышечный тонус рук и ног ослаблен, рукопожатие крайне вялое. Заданные ему вопросы понимает, старается отвечать. В момент речи дыхание становится учащенным, прерывистым, выдох укорочен. Голос слабый, тихий, глухой, невыразительный. Во время речи губы не смыкаются, рот полуоткрыт, выражено слюнотечение. Отмечается носовой оттенок голоса. Ошибки в произношении проявляются в замене звуков. Слово «картина» произносит как «хафтина», «батон» как «ватогн», особенно ярко это проявляется при волнении в повествовательной речи с использованием сонорных звуков (М,Н,Л,Р): «Я..я… тет.. кетя ..зовут Вас..Вафета…Валета («меня зовут Валера»), «Я живу с товитевями» («Я живу с родителями»). В силу речевых затруднений вербальные тесты выполнять затрудняется. Однако инструкции хорошо понимает и выполняет. Классификацию предметов осуществляет на основе формирования логически обоснованных групп: посуда, овощи, домашние животные, профессии и проч. Исключение предметов на рисунках производит правильно. Темп выполнения заданий замедлен. Таблица Шульте: результаты – 59, 64, 62, 68, 76 (в силу мышечной слабости в конце задания карандаш выпадает из рук; работает молча, не комментируя, видно, что совершает волевое усилие). Вопросы: 1. Какой вид речевых нарушений отмечается у больного? 2. Имеются ли у пациента поражение корковых зон речеслухового анализатора? Обоснуйте ответ. 3. К какому специалисту следует обратиться для коррекции вышеуказанных нарушений? Модуль 3. Экспертная деятельность клинического психолога История 1. Вопросы судебно-психологической экспертизы Сергей Е., 39 лет, слесарь на промышленном предприятии. Направлен на судебно-психологическую экспертизу на предмет установления в момент совершения преступления состояния аффекта: убил бомжа, который на протяжении 3 лет терроризировал его семью – раньше убитый жил в их доме, но затем лишился жилья, но продолжал приходить по старому месту жительства. При этом он гадил на лестничной площадке, стучал в окна и дверь (обследуемый живет на первом этаже), мешал отдыхать, приставал к жене Сергея, вымогал у нее деньги на выпивку и проч. Попытки как-то его урезонить вплоть до обращений в милицию результатов не дали. Когда в подъезде поставили железную дверь, всяческими путями пытался проникнуть внутрь. При очередной попытке, которой воспрепятствовала 14-летняя дочь обследуемого, прижал ей дверью руку, причинив серьезную травму: девочка в течение двух недель не могла этой рукой ничего делать и была вынуждена отказаться от выполнения письменных заданий в школе. Отец пошел разбираться с бомжом, но тот обозвал его нецензурно и плюнул в лицо. Дальнейшее помнит смутно: «в голове потемнело, что-то делал, куда-то бежал, все в каком-то тумане…». Милиция обнаружила около мусорных баков труп потерпевшего с раной на голове, орудием убийства была тяжелая палка. Мерой пресечения, учитывая положительные характеристики обвиняемого, была выбрана подписка о невыезде. Из анамнеза известно, что обследуемый воспитывался в конфликтной семье. На формирование личности в значительной степени повлияла противоречивая фигура отца, который, со слов испытуемого, безусловно, «являлся талантливым человеком» (закончил университет, писал стихи, после увольнения с поста директора школы стал высококвалифицированным рабочим и др.). От отца он унаследовал обостренное чувство справедливости, поисков правды и в течение жизни пытался следовать этому. Однако уважение к отцу, основанное на признании его авторитета, вступало в противоречие с его поведением, в первую очередь, с пьянством и связанными с ним последствиями. Самые ранние воспоминания о дошкольном периоде – «бедность и пьянство отца», унижения, которые он испытывал от соседей, когда видел, как тот оскорбляют мать и бабушку, но не мог за них заступиться. Однажды, когда он все же пытался это сделать, отец его не ударил, но плюнул ему в лицо. Был потрясен, испытал гнев и ненависть в отношении отца, хотелось его убить, но испугался дальнейшей расправы и лишь только заплакал, убежав и запершись в своей комнате. В течение своей жизни так и не научился разрешать возникающие противоречия в свою пользу. Об этом свидетельствуют многочисленные примеры из его жизни: отказался от продолжения учебы в ПТУ после избиения хулиганами, более престижной и высокооплачиваемой, но ответственной работы и др. Перенес несколько черепно- мозговых травм: в 8, 12, 15 лет и еще три – уже во взрослой жизни, последняя в автоаварии два года назад (контузия головного мозга), виновником которой он сам оказался. Заключение МРТ: признаки посттравматического арахноидита. Клинический диагноз: Последствия черепно-мозговой травмы. Резидуальный период с минимальной неврологической симптоматикой. Психоорганический синдром. Результаты судебно-психологической экспертизы подтвердили, что на момент совершения преступления Сергей находился в состоянии так называемого кумулятивного аффекта, обвиняемому была переквалифицирована статья на 107 УК РФ (Убийство, совершенное в состоянии аффекта), и назначено наказание без лишения свободы. При психологическом исследовании подследственного был выбран комплекс психодиагностических методик, направленных, прежде всего, на изучение психоэмоциональной сферы, уровня агрессивности и личностных особенностей. Одним из использованных инструментариев был ТАТ, применяемый в стандартном наборе из 8 картин для категории испытуемых мужского пола. Ответы обследуемого записывались на диктофон и в дальнейшем подвергались расшифровке. Ниже приводится протоколы трех из них: Картинка 1. Изображает мальчика, который смотрит на лежащую перед ним скрипку. Картинка интерпретирует отношение к родителям, соотношение автономии и подчинения, мотивацию достижения цели и ее блокировку, символически выраженные сексуальные конфликты. Протокол. Общее время 6 мин. 15 сек. Латентное время - 6 сек. Доминирующая эмоция - возмущение, к концу исследования - сочувствие и смирение. Длительность рассказа - 486 слов. «Мальчик устал, его достали родители. Ему надоела игра на скрипке, он думает о том, что надо играть, он вынужден сидеть в тесной комнате, играть ненавистную музыку! (выражение протеста, гнева, сжимает и разжимает кулаки). Мальчик недоволен, он ощущает насилие родителей, старших, чувствует это. Он думает, как от этого избавиться, умышленно повредить инструмент, сломать, но сделать это умно, чтобы окружающие не догадались... Возможно ему приходится выполнять дополнительные задания... Да (задумчиво, с сочувствием) Родители хотят видеть в нем кого-то другого, чтобы ему не пришлось работать на заводе, а стать известным музыкантом, обеспечивать гастроли по Европе, Америке. Этого ребенок пока не понимает. Но и взрослые забыли. Что он ребенок. Дети хотят жить просто, не загружая себя немыслимыми заданиями, заботами... Что было до того? Пришел из музыкальной школы, выполнял обязательные уроки средней школы. Скорее всего, он ученик 6-7 класса. А сейчас ему надо выполнять уроки музыкальной школы, но он ее не любит. Он лишен свободы. Некоторые люди не знают, что значит лишиться свободы, воли (очень сильно волнуется). Не знаю, что еще сказать... Скорее всего, он заявит родителям, что он не хочет больше играть на скрипке, не будет выполнять эти задания. Родители будут его оскорблять, наказывать. Да, будет наказан, поставлен в угол. Но они люди интеллигентные, бить не будут, скорее всего, он лишится каких-то благ - сладкого торта, любимого десерта. Будут применены карательные меры. Он будет лишен любимой передачи по телевидению. Мальчик думает о музыке. Как о нелюбимой работе, от которой устал. На его месте я бы выполнил их требования, я всегда выполнял требования родителей. Мальчик не боится потерять блага, он страшится наказания, что его могут лишить общения с подружкой или другом. Вот! Я понял! Скорее всего, он будет лишен общения с другом или подружкой. Скорее всего, так. Его родители люди серьезные. О чем он думает? Думает о том, чего он лишится, если скажет родителям. Что не хочет больше учиться музыке, но ему придется взять опять проклятую скрипку, пилить, пилить, играть мелодии. Ему некуда деться, он вынужден будет иначе лишиться общения с другом (грустно, сочувственно). Поэтому он возьмет себя в руки, и будет выполнять требования родителей, братьев, сестер. Может быть и так - родители уехали на юг, отдыхать, а он остался наедине с ними. Вот, такие дела! Он будет выполнять эти задания. Он смотрит на скрипку, которая лежит на столе, на бумаге. Видимо, это ноты. Это ему придется делать (тихо, смиренно)». |