Правила страхования. Правила комбинированного личного страхования 88 утверждены приказом генерального директора ооо ск Сбербанк страхование от 13. 01. 2021 5
 Скачать 390.54 Kb.
|
|
9.7. Размер страховой выплаты по всем страховым случаям, указанным в п. п. 4.3.21– 4.3.24 настоящих Правил, наступившим в течение срока страхования, не может пре- вышать страховой суммы, установленной по данным страховым случаям, независимо от указанных в Договоре страхования вариантов выплат, выбранных из п. 9.6.1 и п. 9.6.2 настоящих Правил. 9.8. Пo страховым случаям, указанным в п. п. 4.3.25–4.3.30 настоящих Правил, размер страховой выплаты определяется согласно Таблице размеров страховых выплат, указанной в Договоре страхования. 9.9. Пo страховым случаям, указанным в п. п. 4.3.31–4.3.33 настоящих Правил, страховая выплата составляет определенный Договором страхования процент (%) от страховой суммы за каждый день временной нетрудоспособности/временного расстройства здоровья, начиная с 1 (первого) или другого, указанного в Договоре страхования дня. Конкретный размер и порядок страховой выплаты определяется Договором страхования. Договором страхования также могут устанавливаться: 45 – максимальное количество оплачиваемых дней непрерывной временной нетрудоспособности. Количество дней временной нетрудоспособности/расстройства здоровья определяется на основании листка нетрудоспособности, оформленного в соответствии с законодательством РФ медицинской организацией и работодателем, или справки из лечебного учреждения, где проводилось лечение. Копия листка нетрудоспособности заверяется работодателем; – размер временной франшизы в днях. 9.10. Пo страховым случаям, указанным в п. п. 4.3.34–4.3.36 настоящих Правил, страховая выплата составляет определенный Договором страхования процент (%) от страховой суммы за каждый день госпитализации по окончании временной франшизы (в календарных днях), установленной Договором страхования. Конкретный размер и порядок страховой выплаты определяется Договором страхования. Договором страхования также может устанавливаться: – максимальное количество оплачиваемых дней госпитализации; – размер временной франшизы, при этом условиями Договора страхования определяется, что стра- ховая выплата производится, включая временную франшизу или за вычетом данного периода. 9.11. Пo страховым случаям, указанным в п. 4.3.37 и п. 4.3.38 настоящих Правил, страховая выплата производится в размере 100 % (сто процентов) от страховой суммы, установленной в Договоре страхования, для Застрахованного лица. При этом по соглашению Сторон в Договоре страхования может быть установлен иной размер страховой выплаты (в процентах от страховой суммы) при наступлении соответ- ствующего страхового случая. 9.12. Пo страховым случаям, указанным в п. п. 4.3.39–4.3.41 настоящих Правил, размер страховой выплаты определяется согласно Таблице размеров страховых выплат, указанной в Договоре страхования, либо страховая выплата осуществляется в фиксированном размере, установленном в Договоре страхования за каждую хирургическую операцию. Договором страхования может быть установлена фиксированная сумма страховой выплаты по любой хирургической операции, при условии госпитализации Застрахованного лица дольше установленных Договором страхования дней госпитализации. 9.13. По страховым случаям, указанным в п. п. 4.3.42–4.3.44 настоящих Правил, размер страховой выплаты составляет 100% (сто процентов) от страховой суммы, определенной в Договоре страхования в отношении Застрахованного лица. Договором страхования может быть предусмотрен иной размер страховой выплаты. 9.14. По страховым случаям, указанным в п. п. 4.6.1–4.6.4 настоящих Правил, если иное не предусмотрено Договором страхования, выплата страхового возмещения осуществляется путем организации и оплаты оказания Застрахованному лицу медицинских и иных услуг, предусмотренных соответствующей Программой страхования. В целях организации оказания медицинских и иных услуг, предусмотренных соответствующей Программой страхования, Застрахованное лицо должно в порядке, предусмотренном данной Программой страхования, обратиться к Страховщику или Сервисную компанию (в случае ее привлечения Страховщиком для организации оказания медицинских и иных услуг, предусмотренных соответствующей Программой страхования). 9.15. Если страховой случай наступил до уплаты очередного страхового взноса, внесе- ние которого просрочено, Страховщик вправе при определении размера, подлежащего выплате страхового возмещения, зачесть сумму просроченного взноса. 46 9.16. Для получения страховой выплаты по страховым случаям, относящимся к не- счастным случаям и/или болезням (п. п. 4.3.1–4.3.44 настоящих Правил), Страховщику должны быть предоставлены следующие документы: – Договор страхования (Страховой полис); – Заявление о страховой выплате, подписанное Выгодоприобретателем (представителем), в том числе, содержащее согласие второго родителя на выплату, если в качестве получателя выплаты указывается один из родителей несовершеннолетнего Выгодоприобретателя; – платежные документы, подтверждающие уплату страховой премии; – документ, удостоверяющий личность Выгодоприобретателя или его представителя, фото- изображение Выгодоприобретателя с документом, удостоверяющим личность, надлежащим образом оформленный документ, подтверждающий полномочия представителя Выгодо- приобретателя (в том числе доверенность), банковские реквизиты для перечисления стра- ховой выплаты в безналичной форме, адрес для направления корреспонденции, ИНН (при наличии), телефон (мобильный телефон), адрес электронной почты Выгодоприобретателя. 9.17. Дополнительно к указанным в п. 9.16 настоящих Правил документам по страховым случаям, указанным в п. п. 4.3.1–4.3.10 настоящих Правил, в обязательном порядке пре- доставляются: – Свидетельство о праве на наследство по закону (если Договором страхования не определен Выгодоприобретатель); – нотариально заверенная копия свидетельства о смерти; – медицинское свидетельство о смерти; – справка о смерти; – Протокол патологоанатомического исследования или Акты судебно-медицинской исследования и судебно–химического исследования (если вскрытие не проводилось – копия заявления родственников об отказе от вскрытия, заверенная оригинальной печатью медицинского учреждения и подписью уполномоченного лица того учреждения, в которое это заявление подавалось); – документ, подтверждающий наличие/отсутствие алкоголя в крови на момент первич- ного поступления/обращения в медицинское учреждение, в случае наличия алкоголя в крови – степени алкогольного опьянения (с указанием содержания алкоголя в крови), а также информацию о наркотическом или токсическом опьянении/Акт (Протокол) ме- дицинского освидетельствования на состояние алкогольного опьянения; – выписка из наркологического диспансера с информацией о дате постановки на учет, дате первичного диагностирования заболевания, проведенном обследовании и лечении; – выписка из психоневрологического диспансера с информацией о дате постановки на учет, дате первичного диагностирования заболевания, проведенном обследовании и лечении. При необходимости Страховщик дополнительно может запросить следующие документы: – посмертный эпикриз (если смерть наступила в стационаре); – постановление соответствующего органа МВД или Следственного комитета (в случае наступления смерти вне медицинского учреждения и/или если смерть наступила в результате противоправных действий третьих лиц); – решение суда, вступившего в законную силу, о признании Застрахованного лица умершим. 9.18. Дополнительно к указанным в п. 9.16 настоящих Правил документам по страховым случаям, указанным в п. п. 4.3.10–4.3.20 настоящих Правил, в обязательном порядке предоставляются: 47 – справка установленного образца об установлении группы инвалидности или катего- рии «ребенок-инвалид» (в случае повторного установления инвалидности – справки, выданные при предыдущих освидетельствованиях); – Акт медико-социальной экспертизы (в случае повторного установления инвалидности – Акты, выданные при предшествующих освидетельствованиях); – направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (в случае повторного установления инвалидности – направления, выданные при предыдущих освидетельствованиях); – Протокол проведения медико-социальной экспертизы (в случае повторного установления инвалидности – Протоколы, выданные при предыдущих освидетельствованиях); – листок нетрудоспособности из лечебного учреждения, где проводилось лечение, Если листок нетрудоспособности не оформлялся – объяснительная с указанием причин его отсутствия; – медицинский документ о первичном обращении с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении; – результаты проведенных диагностических исследований. 9.19. Дополнительно к указанным в п. 9.16 настоящих Правил документам по страховым случаям, указанным в п. п. 4.3.21–4.3.24 настоящих Правил, в обязательном порядке предоставляются: – справка установленного образца об установлении степени утраты трудоспособности; – документы, подтверждающие установление степени утраты профессиональной тру- доспособности, выданные Бюро медико-социальной экспертизы; – листки нетрудоспособности из лечебных учреждений, где проводилось лечение; – медицинский документ о первичном обращении с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, даты диагностирования заболевания, проведенном обследовании, лечении; – результаты проведенных диагностических исследований; 9.20. Дополнительно к указанным в п. 9.16 настоящих Правил документам по страховым случаям, указанным в п. п. 4.3.25–4.3.30 настоящих Правил, в обязательном порядке предоставляются: – листок нетрудоспособности из лечебного учреждения, где проводилось лечение, или справки освобождения от учебы (учетная форма 095/у) из лечебного учреждения, где проводилось лечение. Если листок нетрудоспособности не оформлялся – объяснительная с указанием причин его отсутствия; – медицинский документ о первичном обращении с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении; – результаты проведенных диагностических исследований. 9.21. Дополнительно к указанным в п. 9.16 настоящих Правил документам по страховым случаям, указанным в п. п. 4.3.31–4.3.38 настоящих Правил, в обязательном порядке предоставляются: – листок нетрудоспособности из лечебного учреждения, где проводилось лечение, или справки освобождения от учебы (учетная форма 095/у) из лечебного учреждения, где проводилось лечение. Если листок нетрудоспособности не оформлялся – объяс- нительная с указанием причин его отсутствия или справка из лечебного учреждения, где проводилось лечение; 48 – выписной эпикриз (с указанием диагноза) из медицинского учреждения, где прово- дилось стационарное лечение (при наличии); – справка из травматологического пункта (при наличии); – медицинский документ о первичном обращении с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении; – результаты проведенных диагностических исследований. При необходимости Страховщик дополнительно может запросить следующие документы: – копию трудовой книжки/выписку из электронной трудовой книжки. 9.22. Дополнительно к указанным в п. 9.16 настоящих Правил документам по страховым случаям, указанным в п. п. 4.3.39–4.3.41 настоящих Правил, в обязательном порядке предоставляются: – листок нетрудоспособности из лечебного учреждения, где проводилось лечение, Если листок нетрудоспособности не оформлялся – объяснительная с указанием причин его отсутствия; – выписка(-и) из медицинской(-их) карты(-т) стационарного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обсле- довании, лечении и сроках лечения (если имело место стационарное лечение/нахож- дение в реанимации); – выписка(-и) из медицинской(-их) карты(-т) амбулаторного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обсле- довании, лечении и сроках лечения (если имело место амбулаторное лечение); – результаты проведенных диагностических исследований. 9.23. Дополнительно к указанным в п. 9.16 настоящих Правил документам по страховому случаю, указанному в п. 4.3.42 настоящих Правил, в обязательном порядке предоставляются: – выписка(-и) из медицинской(-их) карты(-т) амбулаторного и стационарного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, проведенном обследовании, лечении и сроках лечения (за весь срок лечения); – копия извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного заболевания (форма 090/у) – при обращении с онкологическим заболеванием; – результаты гистологического исследования и прочих проведенных диагностических исследований (КТ, МРТ, рентген и др.); – переводной эпикриз (если имел место перевод Застрахованного из одного стаци- онара в другой). 9.24. Дополнительно к указанным в п. 9.16 настоящих Правил документам по страховому случаю, указанному в п. 4.3.43, п. 4.3.44 настоящих Правил, в обязательном порядке предоставляются: – выписка(-и) из медицинской(-их) карты(-т) амбулаторного и стационарного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, проведенном обследовании, лечении и сроках лечения (за весь срок лечения); – копия листка/листков нетрудоспособности, заверенная(-ые) подписью ответственного лица и печатью работодателя/справки освобождения от учебы (учетная форма 095/у) из лечебного учреждения, где проводилось лечение. Если листок нетрудоспособности не оформлялся – объяснительная с указанием причин его отсутствия; – медицинские документы, подтверждающие инфицирование/наличие у Застрахован- ного лица ВИЧ, СПИДа или вирусного гепатита (В или С), содержащие информацию о дате инфицирования; 49 – медицинские документы, подтверждающие отсутствие инфицирование/наличие у За- страхованного лица ВИЧ, СПИДа или вирусного гепатита (В или С) до даты переливания крови и ее компонентов (запрашивается в случае переливания крови); – документ, выданный Центром по профилактике и борьбе со СПИДом, подтверждающий взятие инфицированного больного на учет; – акт о несчастном случае на производстве по форме Н–1 (применяется в случае инфи- цирования вследствии профессиональной (или медицинской) деятельности); – документ, выданный медицинским учреждением, в котором было произведено перелива- ние крови, признающий свою ответственность по факту заражения Застрахованного лица. 9.25. При необходимости Страховщик, дополнительно к указанным в п. п. 9.17–9.24 настоящих Правил документам, может запросить следующие документы: – выписку(-и) из медицинской(-их) карты(-т) амбулаторного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обсле- довании, лечении и сроках лечения (если имело место амбулаторное лечение); – выписку(-и) из медицинской(-их) карты(-т) стационарного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обсле- довании, лечении и сроках лечения (если имело место стационарное лечение/нахож- дение в реанимации); – переводной эпикриз (если имел место перевод Застрахованного лица из одного ста- ционара в другой); – выписку из медицинской карты амбулаторного больного, содержащую информацию об имевшихся у Застрахованного лица за последние 10 (десять) лет до заключения Договора страхования до момента наступления события, имеющего признаки страхо- вого случая, профессиональных, общих хронических заболеваниях, злокачественных новообразованиях, в том числе заболеваниях крови; – выписки из лечебных учреждений по месту жительства (регистрации) (всех мест жительства (регистрации) за 10 (десять) лет до заключения Договора страхования до момента наступления события, имеющего признаки страхового случая), месту пребывания (всех мест пребывания за 10 (десять) лет до заключения Договора страхования до момента наступления события, имеющего признаки страхового случая) и, в случае наличия полиса добровольного медицинского страхования, вышеуказанную информацию из лечебных учреждений, в которые Застрахованное лицо обращалось в рамках ДМС (на протяжении 10 (десяти) лет до заключения Договора страхования до момента наступления события, имеющего признаки страхового случая); – акт о несчастном случае на производстве по форме Н–1/Акт расследования несчастного случая (если имел место несчастный случай на производстве); – документы из компетентных органов, подтверждающих обстоятельства произошед- шего события, а именно – справка о ДТП и приложение к справке о ДТП, выданные органом ГИБДД по установленной форме при наличии пострадавших, Постановление о возбуждении/об отказе в возбуждении уголовного дела (если событие, имеющее признаки страхового случая, наступило в результате ДТП), постановление о возбужде- нии уголовного дела или об отказе в возбуждении уголовного дела, акт расследования специально созданной комиссии по расследованию аварии или катастрофы (если событие, имеющее признаки страхового случая наступило в результате авиа- или ж/д катастрофы); – водительское удостоверение (в случае наступления события, имеющего признаки 50 страхового случая, в результате ДТП, если Застрахованное лицо управляло транспорт- ным средством); – данные из Фонда обязательного медицинского страхования с указанием, в какой страховой компании Застрахованное лицо было застраховано по полису обязательного медицинского страхования, а также информацию о причинах обращений и получения медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), с указанием кодов диагнозов, дат их установления, лечебных учреждений, в которые обращалось Застрахованное лицо в течение 5 (пяти) лет до заключения Договора страхования до момента наступления события, имеющего признаки страхового случая; – данные из страховых компаний по ОМС: о причинах обращений и получения медицин- ской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, с указанием кодов диагнозов, дат обращений, лечебных учреждений, в которые обращалось Застрахованное лицо за период в течение 5 (пяти) лет до заключения Договора страхования до момента наступления события, имеющего признаки страхового случая; – документ, подтверждающий наличие/отсутствие алкоголя в крови на момент первич- ного поступления/обращения в медицинское учреждение, в случае наличия алкоголя в крови – степени алкогольного опьянения (с указанием содержания алкоголя в крови), а также информацию о наркотическом или токсическом опьянении/Акт (Протокол) ме- дицинского освидетельствования на состояние алкогольного опьянения; – постановление о возбуждении уголовного дела или отказе в возбуждении уголовного дела или постановление по делу об административном правонарушении соответствующего органа МВД (если событие произошло в результате противоправных действий третьих лиц); – заключение независимой медицинской экспертизы; – выписка из наркологического диспансера с информацией о дате постановки на учет, дате первичного диагностирования заболевания, проведенном обследовании и лечении; – выписка из психоневрологического диспансера с информацией о дате постановки на учет, дате первичного диагностирования заболевания, проведенном обследовании и лечении. |