Правила страхования. Правила комбинированного личного страхования 88 утверждены приказом генерального директора ооо ск Сбербанк страхование от 13. 01. 2021 5
 Скачать 390.54 Kb.
|
|
Второе экспертное медицинское мнение»); 4.6.3. обращение Застрахованного лица в течение срока страхования за организацией и оказанием медицинских и иных услуг, предусмотренных соответствующей Программой страхования по оказанию дистанционной медицинской консультации, являющейся Приложением к Договору страхования, вследствие расстройства здоровья Застрахованного лица или состояния Застрахованного лица, требующих организации и оказания таких услуг, за исключением случаев, предусмотренных п. 4.7 настоящих Правил, Договором страхования и/или Программой страхования (далее – « Дистанционные медицинские консультации»); 4.6.4. обращение Застрахованного лица в течение срока страхования за организацией и оказанием медицинских и иных услуг, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, предусмотренных соответствующей Программой страхования, являющейся Приложением к Договору страхования, за исключением случаев, предусмотренных п. 4.7 настоящих Правил и/или Программой страхования (далее – « Чек–ап»). 4.7. Если иное не предусмотрено Договором страхования и/или Программой страхо- вания, не являются страховыми случаями события, предусмотренные п. 4.6 настоящих Правил, непосредственной причиной которых являются обращения за организацией и оказанием медицинских и иных услуг: 4.7.1. в связи с заболеваниями и/или состояниями, не предусмотренными Договором страхования и/или Программой страхования, указанной в Договоре страхования; 4.7.2. в связи с заболеваниями и/или состояниями, диагностированными (установленны- ми) Застрахованному лицу до окончания Периода ожидания (если он установлен в Дого- воре страхования и/или в Программе страхования, указанной в Договоре страхования); 20 4.7.3. лица, не являющегося Застрахованным лицом по Договору страхования, в том числе в случае установления факта передачи Застрахованным лицом До- говора страхования и/или иных документов другому лицу для получения таким лицом медицинских и иных услуг, предусмотренных Договором страхования и/или Программой страхования, указанной в Договоре страхования; 4.7.4. не назначенных Застрахованному лицу лечащим врачом либо не являющихся необходимыми с медицинской точки зрения для диагностирования или лечения заболевания (состояния); 4.7.5. в связи с заболеваниями и/или состояниями, которые являются прямым или косвенным следствием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) или носительства вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), включая мутацию или другие подобные изменения; 4.7.6. в связи с расстройством здоровья, в том числе травматическим поврежде- нием, наступившим в результате занятий Застрахованного лица спортом на про- фессиональном уровне (при условии членства в профессиональных спортивных клубах или организациях); 4.7.7. в связи с расстройством здоровья Застрахованного лица, наступившим в ме- стах лишения свободы, содержания под стражей; 4.7.8. в связи с расстройством здоровья, наступившим в результате профессиональной деятельности Застрахованного лица, непосредственно связанной с химическими веще- ствами и газами (включая асбест, растворители, бензол, хлористый винил, бериллий, никель, соединения хрома, радон, пестициды, пыль с оксидом кремния, диоксины), со взрывчатыми веществами, с ионизирующей радиацией, включая ультрафиолет, с микроволновым излучением, с высоковольтными электрическими сетями; 4.7.9. в связи с расстройством здоровья, наступившим во время или в результате управления Застрахованным лицом транспортным средством в состоянии алко- гольного, наркотического или токсического опьянения; 4.7.10. в связи с расстройством здоровья, наступившим в результате совершения Застрахованным лицом преступления, а также в результате совершения или под- готовки террористического акта; 4.7.11. в связи с расстройством здоровья, наступившим в результате умышленного причинения Застрахованным лицом себе телесных повреждений, попытки самоубий- ства, в том числе вследствие психического или соматического заболевания, или рас- стройства поведения, алкогольной, наркотической зависимости, токсикомании; 4.7.12. связанных с применением экспериментальных методов лечения, не одо- бренных Всемирной медицинской ассоциацией (Хельсинкская декларация); 4.7.13. в связи со злокачественным новообразованием, протекающим на фоне ВИЧ-инфекции или СПИДа (включая саркому Капоши); 4.7.14. в связи с заболеваниями и/или состояниями, возникшими вследствие службы Застрахованного лица в различных вооруженных силах, в том числе, но не ограничиваясь: службы в армии, полиции, пожарной бригаде, а также в органах системы исполнения наказаний (тюремных службах); 4.7.15. в связи с заболеваниями и/или состояниями, диагностированными (уста- новленными) Застрахованному лицу до даты заключения Договора страхования, если иное не предусмотрено Договором страхования; 21 4.7.16. в медицинские и иные организации, не предусмотренные Договором страхования и/или Программой страхования, указанной в Договоре страхования, или которые не были определены (согласованы) Страховщиком; 4.7.17. в связи с заболеваниями и/или состояниями, возникшими в результате занятия Застрахованного лица следующими экстремальными видами спорта, со- пряженными с повышенным риском для жизни и здоровья: автоспорт, мотоспорт, альпинизм, спелеология, бокс и любые другие виды боевых единоборств, экстре- мальные виды велоспорта (например, маунтинбайк), фридайвинг, дайвинг (глубина погружения более 25 метров), кайтинг, бейсджампинг, экстремальные водные виды спорта (в том числе аквабайк, водные лыжи), воздушные виды спорта (в том числе парашютный спорт, парапланеризм, дельтапланеризм, скайсерфинг), конный спорт. 4.8. Дополнительно к событиям, перечисленным в п. 4.7 настоящих Правил страхо- вания, по страховому случаю, указанному в п. 4.6.1 настоящих Правил страхования, не признается страховым случаем обращение Застрахованного лица за организацией и оказанием медицинских и иных услуг, связанных: 4.8.1. с психохирургией; 4.8.2. с лечением врожденных нарушений нормального развития головного мозга и черепной коробки; 4.8.3. с лечением врожденных пороков развития спинного мозга, позвоночника, сердечного (-ых) клапана (-ов); 4.8.4. с хирургическими операциями по трансплантации органов, в случаях: – если трансплантация таких органов и (или) их долей не предусмотрена Договором страхования и/или Программой страхования, указанной в Договоре страхования; – если потребность в трансплантации органов возникла вследствие алкогольной болезни печени, алкогольной кардиомиопатии; – если трансплантация органов является аутологической (реципиент трансплантата является донором для самого себя), за исключением трансплантации костного мозга; – если при трансплантации органов Застрахованное лицо является донором по отно- шению к третьему лицу; – если трансплантация органов включает в себя лечение стволовыми клетками; – если трансплантация является экспериментальным лечением и/или лечением с целью исследования или расследования; 4.8.5. со всеми формами лечения поражения сердечных клапанов в результате эндокардита, вызванного венерическим заболеванием; 4.8.6. с родовыми травмами и/или врожденными пороками развития; 4.8.7. с эстетическими и/или косметическими операциями, включая (но не огра- ничиваясь) операцию по коррекции миопии (близорукости), и с бариатрическими операциями, включая (но не ограничиваясь) ушивание желудка или кишечника, кроме операции по реконструкции груди после резекции молочной железы; 4.8.8. с раком кожи, за исключением меланомы; 4.8.9. с хирургией сердечного клапана: вальвулотомия; вальвулопластика; другие виды лечения, проводимые без пересадки (замены) клапанов; 4.8.10. с проездом (включая услуги по организации проезда) Застрахованного лица и/или сопровождающего до места оказания медицинских услуг и обратно, а также проживание в месте оказания медицинских услуг, кроме случаев, когда 22 предоставление таких услуг прямо предусмотрено Договором страхования и/или Программой страхования, указанной в Договоре страхования. 4.9. Дополнительно к событиям, перечисленным в п. 4.7 настоящих Правил страхо- вания, по страховому случаю, указанному в п. 4.6.2 настоящих Правил страхования, не признается страховым случаем обращение Застрахованного лица за организацией услуг, предусмотренных Договором страхования и/или Программой страхования, указанной в Договоре страхования, если Застрахованному лицу не был установлен диагноз в соответствующей области медицины, по которой он обращается за полу- чением второго экспертного медицинского мнения (т.е. не было вынесено первое медицинское мнение). 4.10. Дополнительно к событиям, перечисленным в п. 4.7 настоящих Правил страхо- вания, по страховому случаю, указанному в п. 4.6.3 настоящих Правил страхования, не признается страховым случаем обращение Застрахованного лица за организацией и оказанием медицинских услуг: 4.10.1. находящегося в состоянии алкогольного или наркотического опьянения; 4.10.2. по вопросам, на которые врач не может сформировать свое профессиональное мнение ввиду технической невозможности произвести осмотр и иные манипуляции с Застрахованным лицом дистанционным способом; 4.10.3. по вопросам, для которых необходимо получение дополнительной информации (результатов осмотров, анализов и пр.) при ее отсутствии; 4.10.4. связанных со следующими заболеваниями и/или состояниями, их осложнениями: – синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); – туберкулезом; – заболеваниями, передающимися половым путем; – психическими заболеваниями и расстройствами, расстройствами поведения; – с любыми видами зависимостей, в том числе алкогольной, наркотической, табачной, токсикологической, но не ограничиваясь ими; – с любыми видами фобий; – с бесплодием, родами, беременностью, включая прерывание беременности; – с расстройствами сексуального характера. 4.11. Дополнительно к событиям, перечисленным в п. 4.7 настоящих Правил страхования, по страховому случаю, указанному в п. 4.6.4 настоящих Правил страхования, не признается страховым случаем обращение за организацией и оказанием медицинских услуг Застра- хованного лица, находящегося в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. 4.12. По соглашению Сторон Договором страхования может быть предусмотрен перечень исключений из страхования, отличающийся от указанного в настоящем разделе Правил, и Стороны вправе предусмотреть в Договоре страхования положения, отличные от предусмотренных, и/или сократить данный перечень исключений из страхования, и/или дополнить его иными исключениями из страхования. 4.13. Договор страхования в соответствии с настоящими Правилами может заключаться на случай наступления любых страховых случаев, перечисленных в настоящем разделе Правил, а также может быть применена любая из Таблиц размеров страховых выплат из числа предусмотренных соответствующим страховым случаем (п. 4.3 настоящих Правил). 23 В конкретном Договоре страхования Страховщик вправе предусмотреть иные (помимо указанных в настоящем разделе Правил) наименования страховых рисков/страховых случаев, на случай наступления которых производится страхование, и конкретизировать описание этих событий (страховых рисков/страховых случаев). 4.14. Территорией страхования в соответствии с настоящими Правилами является весь мир, если иное не предусмотрено Договором страхования и/или соответствующей Про- граммой страхования, являющейся Приложением к Договору страхования. 5/ СТРАХОВАЯ СУММА. СТРАХОВОЙ ТАРИФ. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ (СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ). ФРАНШИЗА 5.1. Страховая сумма устанавливается в Договоре страхования по соглашению Сторон. Страховая сумма в Договоре страхования может быть установлена: – по каждому страховому случаю; – в виде единой (общей) суммы по всем страховым случаям, предусмотренным: • по страхованию от несчастных случаев и/или болезней; • по медицинскому страхованию. 5.2. Страховая сумма по страховым случаям, предусмотренным по страхованию от не- счастных случаев и/или болезней, по запросу Страхователя может быть установлена пропорционально заработной плате (годовому доходу). 5.3. Если иное не предусмотрено Договором страхования, при коллективном стра- ховании страховая сумма устанавливается отдельно на каждое Застрахованное лицо. 5.4. Страховые суммы устанавливаются в российских рублях. По соглашению Сторон в Договоре страхования могут быть указаны страховые суммы в иностранной валюте, эквивалентом которых являются соответствующие суммы в рублях (в дальнейшем – страхование в валютном эквиваленте). 5.5. Если Договором страхования не предусмотрено иное, страховая сумма по страхо- вым случаям, указанным в п.п. 4.3.1–4.3.44 настоящих Правил, является постоянной в течение всего срока страхования, т.е. не уменьшается на величину произведенной страховой выплаты (неагрегатная страховая сумма). Если иное не предусмотрено Договором страхования, страховая сумма по страховым случаям, указанным в п.п. 4.6.1–4.6.4 настоящих Правил, является агрегатной, т.е. уменьшаемой на величину произведенной страховой выплаты. 5.6. Страховая премия оплачивается в размере, порядке и сроки, которые установлены в Договоре страхования. 5.7. Страховщик при определении размера страховой премии, подлежащей уплате по Договору страхования, применяет разработанные им страховые тарифы, определя- ющие премию, взимаемую с единицы страховой суммы, с учетом объекта страхования и характера страхового риска. 5.8. Страховщик применяет актуарно (экономически) обоснованные страховые тарифы, которые рассчитываются в соответствии с методикой расчета страховых тарифов. Страховой тариф устанавливается на основании базовых тарифных ставок. При этом, в зависимости от факторов, влияющих на вероятность наступления страхового случая и иных факторов, имеющих существенное значение для определения степени риска, Страховщик вправе применять к базовым тарифным ставкам поправочные (повышающие или понижающие) коэффициенты. 24 5.9. При заключении коллективного Договора страхования страховые тарифы могут быть индивидуальными по каждому Застрахованному лицу, а также может быть при- менен единый страховой тариф для всех Застрахованных лиц, рассчитанный с учетом единых признаков, характеризующих степень риска наступления страховых случаев с определенным контингентом Застрахованных лиц. 5.10. Размер страховой премии за полные годы страхования определяется как произведение страховой суммы, страхового тарифа и количества лет страхования. Если иное не установлено Договором страхования, при страховании на срок менее одного года страховая премия определяется в проценте от годового размера страховой премии согласно таблице. Срок действия Договора страхования в месяцах 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Процент от общего годового размера премии 20 30 38 46 54 62 70 78 85 90 95 100 Размер страховой премии за год (годы) и несколько месяцев страхования определяет- ся как сумма страховой премии за год (полные годы) страхования и страховой премии за соответствующее количество месяцев неполного года страхования, рассчитанной в соответствии с представленной в настоящем пункте таблице. 5.11. Страховая премия по Договору страхования может уплачиваться единовременно или в рассрочку, безналичным путем или наличными деньгами. Порядок, сроки и форма уплаты страховой премии определяются Сторонами в Договоре страхования. 5.12. В случае неуплаты Страхователем страховой премии либо первого страхового взноса в срок или уплаты не в полном объеме – такой Договор считается не вступив- шим в силу, а обязательств по нему у Страховщика не возникает. Денежные средства, уплаченные в размере меньшем, чем установлено Договором страхования для уплаты страховой премии либо первого страхового взноса, а также уплаченные после даты, установленной в качестве даты уплаты (очередного) страхового взноса, считаются ошибочно уплаченными и подлежат возврату лицу, уплатившему их. Возврат оши- бочно уплаченных денежных средств осуществляется по письменному заявлению Страхователя в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента получения Страховщиком заявления Страхователя. 5.13. Если иное не установлено Договором страхования, в случае неуплаты Страхователем очередного страхового взноса, при уплате страховой премии в рассрочку, в установленный Договором страхования срок или уплаты не в полном объеме, Договор страхования досрочно прекращается, если Стороны не заключили письменное соглашение об отсрочке уплаты очередного взноса до наступления срока платежа. При этом: – в случае отсутствия уплаты очередного взноса в полном объеме в установленный Договором страхования срок – действие Договора страхования прекращается в 00 часов 00 минут дня, следующего за днем, указанным в Договоре страхования как дата уплаты очередного страхового взноса. При этом Страховщик информирует Страхователя о досрочном прекращении действия Договора страхования; – информирование Страхователя Страховщиком осуществляется путем направления 25 СМС-сообщений по номеру телефона или письма по адресу электронной почты Стра- хователя, если он предоставил их при заключении Договора страхования, либо путем направления уведомления посредством направления сообщения в Личный кабинет (при наличии возможности), а также иным способом коммуникации, согласованным при заключении Договора страхования. Денежные средства, уплаченные в размере меньшем, чем установлено Договором страхования для уплаты (очередного) страхового взноса, а также уплаченные после даты, установленной в качестве даты уплаты (очередного) страхового взноса, считаются ошибочно уплаченными и подлежат возврату лицу, уплатившему их. Возврат ошибочно уплаченных денежных средств осуществляется по письменному заявлению Страхователя в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента получения Страховщиком заявления Страхователя. В Договоре страхования может предусматриваться льготный период для уплаты страховой премии (страхового взноса) – период времени после истечения срока, установленного для уплаты страховой премии (страхового взноса), в течение которого просроченный страховой взнос может быть внесен без применения последствий неуплаты страховой премии (страхового взноса). |