Задачи. Философия. Представлена. Дайте письменные ответы на следующие вопросы
 Скачать 79.43 Kb.
|
|
Клинический диагноз: «Бронхиальная астма инфекционно-аллер-гическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких». Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, пациенту целесообразно назначить небулайзерную терапию: в2-адреномиме-тики короткого действия (вентолин 5 мг 4 раза в сутки), ингаляционные глкжокортикостероиды 4 мг/сут (пульмикорт по 2 мг 2 раза в день) и оксигенотерапию. Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно назначение антигистаминных препаратов (лоратадин). После купирования обострения заболевания пациенту необходимо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными в2-агонистами: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза в день. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. Больному необходимо постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. После достижения ремиссии заболевания нужно провести аллергологическое обследование для выявления наиболее значимых аллергенов. Больная 63-х лет обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка. Выше указанные жалобы беспокоят больную на протяжение 2-х месяцев. Из анамнеза известно, что 3 года тому назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу рака восходящего отдела толстого кишечника, пациентка наблюдается в онкологическом диспансере, данных за рецидив заболевания нет. При осмотре: кожные покровы бледные с лимонно-жёлтым оттенком, склеры иктеричны. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, шумы над областью сердца и крупными сосудами не выслушиваются, ЧСС=72 уд/мин., АД=140/80 мм.рт.ст.. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, отпечатки зубов, налёта нет, живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. В анализах крови: Нв=85 г/л, Эр=2.000.000 в мкл., ЦП=1,3, ретикулоциты=4%о, лейкоциты=3,0 тыс/мкл., п.-2, сегм.-68. лимф.-25. мон.-5 тромбоциты=110.000 в мкл., СОЭ=45мм/час, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз; билирубин общ.=2,2 мг%, билирубин прямой=0,1мг%, АСТ=16 МЕ, АЛТ=20 МЕ. В общем анализе мочи – повышен уробилин, в остальном без патологии. В анализе кала – без отклонений от нормы. Исследование пунктата костного мозга: пунктат костного мозга богат клеточными элементами, созревание нейтрофилов несколько ускоренно. Эритропоэз смешанный, нормобласты составляют 22%, мегалобласты 9%. Встречаются тельца Жолли и кольца Кебота. Среди нейтрофилов встречаются гигантские и уродливые палочкоядерные формы. Мегакариоциты найдены. На первом этапе диагностического поиска на первый план выступают жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка, на основании которых можно предположить поражение желудочно-кишечного тракта. Однако, анализируя эти жалобы, можно отметить, что все они не укладываются ни в один синдром, характерный для какого-либо заболевания желудочно-кишечного тракта (например: синдром кислой желудочной диспепсии при язвенной болезни или кишечной диспепсии при колите), а представляют собой симптомокомплекс, свидетельствующий о поражении желудочно-кишечного тракта на значительном его протяжении. На втором этапе диагностического поиска при осмотре больной обращает на себя внимание бледность кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие малокровия; желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а их сочетание с бледностью кожи не может не заставить врача подумать об анемии, сопровождающийся гемолизом (наиболее распространённая из них В12 –дефицитная анемия). В пользу В12 –дефицитной анемии так же может свидетельствовать наличие «полированного языка» (как одного из симптомов гастро-энтерологического синдрома при В12 –дефицитной анемии) и возраст пациентки. Таким образом, после двух этапов диагностического поиска можно предположить у больной наличие В12 –дефицитной анемии. Тем не менее, необходимо исключить прочие возможные причины, вызывающие гипербилирубинемию: гемолиз эритроцитов (например при гемолитических анемиях), цитолиз гепатоцитов (в рамках цитолитического синдрома при гепатитах), холестаз. Таким образом, к окончанию второго этапа диагностического поиска, предворительный диагноз выглядит следующим образом: Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В12 –дефицитная анемия (?). Гемолитическая анемия (?). Гепатит (?). Холестатический синдром (?). На третьем этапе диагностического поиска в пользу диагноза В12 –дефицитной анемии свидетельствует гиперхромный её характер с сочетании с умеренными лейкопенией и тромбоцитопенией, а так же повышение непрямого билирубина в крови и уробилина в моче, которые являются проявлением гемолиза, а не холестаза. При отсутствие повышения АСТ и АЛТ, можно с уверенностью опровергнуть цитолиз гепатоцитов. Исследование пунктата костного мозга выявило наличие трансформации кроветворения в мегалобластический тип, наличие телец Жолли и колец Кебота. В данном клиническом наблюдении превалируют симптомы гастро-энтерологического и гематологического синдромов при В12 –дефицитной анемии. Пациентку необходимо проконсультировать у невропатолога на предмет выявления фуникулярного миелоза. Циркуляторно-гипоксический синдром не выражен. Формулировка клинического диагноза: Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В12 –дефицитная анемия, рецидив. Лечение в данном случае будет носить патогенетический характер: назначение витамина В12 внутримышечно по 1000мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В12 –дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6 сутки терапии. После нормализации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000мкг внутримышечно 1 раз в месяц. Больная П., 54 лет, обратилась за медицинской помощью в связи с появлением приступов боли загрудинной локализации, с иррадиацией в область левой лопатки, возникающих при умеренной физической нагрузке (при подъеме на 4 лестничных пролета), сопровождающиеся одышкой. Боль проходит после прекращения нагрузки. Появление указанных жалоб отметила в последний месяц. Пациентка курила по 10 сигарет в день в течение 20 лет, последние 8 лет не курит. В течение последних 15 лет отмечает подъемы артериального давления до 170/110 мм рт.ст., регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощущаемых субъективно подъемах АД принимает дибазол. Отец и мать пациентки живы, отец страдает АГ, год назад перенес ОНМК, мать страдает стенокардией. В гинекологическом анамнезе – 5 лет постменопауза, получает заместительную гормональную терапию клиогестом. При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела 36,7ºС, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Пациентка повышенного питания, ИМТ – 32,6 кг/м2. Частота дыхания – 20 в мин., в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, ЧСС – 82 в мин., АД – 164/92 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В анализах крови: гемоглобин – 13,4 г/л; Эритроциты – 4,2 млн.; гематокрит – 42%; лейкоциты – 6,2 тыс.; п/я – 2%; с/я – 72%; лимфоциты – 18%; эозинофилы – 2%; моноциты – 6%; СОЭ – 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 118 мг/дл; креатинин – 1,0 мг/дл; общий билирубин – 0,9 мг/дл, общий холестерин – 274 мг/дл; триглицериды – 336 мг/дл. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС – 78 в мин., нормальное положение ЭОС, амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка. Проба с физической нагрузкой на тредмиле: Выполнена нагрузка 5 МЕТ. Общее время нагрузки – 4 мин.16сек. ЧСС от 86 до 120 в мин. АД от 152/86 до 190/100 мм рт.ст. Проба прекращена из-за усталости больной. Ишемических изменений ST не зарегистрировано. Реакция на нагрузку по гипертоническому типу. Заключение: Проба не доведена до диагностических критериев ишемии. Толерантность к физической нагрузке средняя. Дайте письменные ответы на следующие вопросы: Проведите диагностический поиск. Сформулируйте предварительный диагноз. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. Назначьте лечение и обоснуйте его. Эталон решения задачи №1 На первом этапе диагностического поискаанализ жалоб пациентки позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (загрудинная боль с иррадиацией в область левой лопатки, возникающая при физической нагрузке и проходящая после ее прекращения). Стенокардия соответствует II функциональному классу, поэтому в данном случае клинические проявления нельзя рассматривать в рамках нестабильной стенокардии. Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациентки факторов риска коронарного атеросклероза (курение, артериальная гипертония, постменопауза, наследственный анамнез, отягосченный сердечно-сосудистыми заболеваниями). Заместительная гормональная терапия не может в данном случае рассматриваться в качестве кардиопротективного средства. Данные физического исследования при стенокардии малоинформативны. Избыточная масса тела является еще одним фактором риска ИБС Результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипидемии 4 типа. Врачи нередко склонны связывать болевой синдром в грудной клетке у женщин среднего возраста с некардиальными причинами, тем более, что у них чаще встречаются ложноположительные результаты нагрузочных проб. В данном случае проведенная проба с физической нагрузкой оказалась малоинформативной, судить на основании ее результатов о наличии или отсутствии ишемии миокарда невозможно. Поэтому для диагностики ишемии пациентки следует провести либо стресс-эхокардиографию, либо сцинтиграфию миокарда с дипиридамолом (что является более предпочтительным у пациенток с артериальной гипертонией). При положительном результате пробы наличие хронической коронарной недостаточности (с учетом жалоб и профиля факторов риска) практически не будет вызывать сомнений. Клинический диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения IIФК. Гипертоническая болезньIIстадия, степень артериальной гипертензии 2, рискаIV. Гиперлипидемия, избыточная масса тела (ИМТ более 32 кг/м2). ХСНIIА стадии. Лечение. Общие мероприятия заключаются в соблюдении гиполипидемической диеты, снижении веса. Крайне важное значение имеет контроль АД. Пациентке показано назначение бета-адреноблокаторов, аспирина, иАПФ, статинов. Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы (по данным сцинтиграфии). При прогрессировании клинической симптоманики показана коронарография. Задача №1. Больной, 23 лет, шофер по профессии, поступил в клинику с жалобами на «голодные» боли в эпигастральной области через 1,5 часа после еды, ночные боли, заставляющие проснуться и уменьшающиеся после приема соды или молока. Кроме того, беспокоит постоянная изжога, тошнота, рвота на высоте болей кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение. Считает себя больным с 18 лет, когда периодически стала беспокоить изжога, особенно после употребления кислых фруктов, овощей. Через год, весной, появились неинтенсивные боли в подложечной области, возникающие перед обедом и исчезающие после еды. Боли продолжались 2-3 недели, а затем самостоятельно исчезли. Начиная с 20 лет, боли подобного характера возникали ежегодно в весенне-осенний период, затем присоединились ночные боли, заставляющие больного проснуться среди ночи и выпить молока или принять соду. При амбулаторном обследовании по месту жительства выявлены повышенные цифры кислотности (со слов больного проводилась РН-метрия), при рентгеноскопии желудка были выявлены признаки гастрита, язвенной «ниши» не определялось. Лечился амбулаторно, старался соблюдать диету, режим питания, при болях принимал ранитидин 30мг в сутки, но после уменьшения болевого синдрома прием препарата прекращал. Периоды обострений, судя по продолжительности болей, занимали 2-3 недели. Настоящее обострение с начала марта и длиться уже 3 недели и сопровождается выше указанными жалобами, также рвотой кислым содержимым на высоте болей, что приносит облегчение. Примеси крови в рвотных массах не было, мелены не наблюдалось. За время обострения похудел на 5 кг, за счет ограничений в еде (боялся есть из за болей). Прием альмагеля облегчения не приносил. Поступил для обследования и лечения. При поступлении: состояние удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные,АД-110 и 70 мм.рт.ст., пульс 64 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации умеренное локальное напряжение мышц в эпигастрии, болезненность в пилородуоденальной зоне, умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Анализ крови: эритроциты-.5.350.000, Нв-13,2 гр%, лейкоциты-8000. формула без особенностей. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. При РН- метрии: РН- базальной фазы-1,5., РН стимулированной фазы- 1,2. Уреазный экспресс-метод на Helicobacter pylori выявил инфицированность слизистой (+++). При гастродуоденоскопии: желудок содержит значительное количество жидкости и слизи, слизистая гиперемирована, складки слизистой антрального отдела гиперемированы, извиты, наблюдается выраженный рефлюкс желчи. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке определяется хроническая язва, размерами 3 на 4мм., края её возвышаются, отечны. На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб больного и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром в эпигастральной области, имеющий весьма характерные свойства: это ночные, голодные боли, «поздние боли», а также боли, проходящие после рвоты на высоте болей. Боли имеют сезонность - ухудшение состояния наступает в осенне-весенний период. Боли в эпигастрии бывают при достаточно большом количестве заболеваний: хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите. Учитывая, выше указанные симптомы у нашего больного, мы с большей долей вероятности делаем вывод о том, что указанный болевой синдром характерен для язвенной болезни 12-перстной кишки. Кроме того, мы должны помнить, что язвенная болезнь 12-перстной кишки наиболее часто бывает у мужчин (причем заболевают они чаще в молодом возрасте). Подобная клиническая картина не свойственная другим перечисленным заболеваниям. Следовательно, информация, полученная на 1 этапе диагностического поиска, весьма ценная для диагностики. Таким образом, мы можем сформулировать предварительный диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения. Данные непосредственного исследования больного на втором этапе диагностического поиска не противоречат нашему предварительному диагнозу. А именно, обращает на себя внимание: общее состояние удовлетворительное, умеренное развитие подкожно-жирового слоя. При поверхностной пальпации живота отмечается умеренное мышечное напряжение в эпигастральной области, локальная болезненность в пилородуоденальной области. Т.е. анализ данных, полученных на 2 этапе диагностического поиска, не только не противоречат первоначальному диагнозу, но в известной мере подтверждают его (локальная болезненность в пилородуоденальной зоне, напряжение передней брюшной стенки). На третьем этапе диагностического поиска, мы получаем данные, окончательно подтверждающие наш диагноз. Эти данные следующие: в общем анализе крови патологии не выявляется, анализ кала на скрытую кровь отрицательный, что говорит об отсутствии скрытого кровотечения из язвы. При РН-метрии желудочного содержимого выявляется гиперсекреция натощак и после стимуляции. Положительный уреазный тест на наличие Helicobacter pylory (один из важных этиологических факторов возникновения заболевания). И, конечно, наиболее важная информация была получена при гастродуоденоскопии, при которой была выявлена язва, с локализацией в 12-перстной кишке, с признаками воспаления, деформацией луковицы 12-престной кишки (указывает на рецидивирующее течение болезни). Таким образом, окончательный клинический диагноз будет сформулирован следующим образом: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки). Лечение включает рекомендации по лечебному питанию (диета № 1), этиологическую лекарственную терапию (эрадикационную - семидневная схема омепразол (зероцид, омизак и др. синонимы) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день), антисекреторную терапию (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин 0,15 утром и 0,3 вечером), ингибиторы протонового насоса – омепразол 20 мг по 1 т. 2 раза в день – 4-6 недель) и терапию, направленную на защиту слизистой оболочки 12-перстной кишки (де-нол 0,12 по 1 т. 4 раза в день перед едой – 4 недели или вентер 0,5 1 т. 4 раза в день перед едой).
|