Задачи. Философия. Представлена. Дайте письменные ответы на следующие вопросы
 Скачать 79.43 Kb.
|
|
Дайте письменные ответы на следующие вопросы. • Проведите диагностический поиск. • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз. • Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. • Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. • Назначьте лечение и обоснуйте его. На 1-м этапе диагностического поиска жалобына повышение температуры тела до 38' в течение двух месяцев позволяют говорить о лихорадке неясного генеза, основные причины- инфекции, опухоли и диффузные заболевания соединительной ткани. В первую очередь необходимо исключить инфекционный генез. Кроме того, отеки голеней и тяжесть в правом подреберье, что может быть обусловлено как застоем по большому кругу кровообращения, так и первичным поражением печени с развитием гипоальбуминемии. Самым важным в анамнезе жизни является- внутривенное употребление наркотиков, что требует исключения инфекций, передающихся парентерально. Клиническая картина может быть обусловлена острым или хроническим гепатитом (хотя не совсем понятно отсутствие желтухи, если думать о тяжелом поражении печени, приведшем к гипоальбуминемии). Кроме того, необходимо включить в круг дифференциальной диагностики инфекционный эндокардит. Можно думать и о некоторых диффузных заболеваниях соединительной ткани, в частности о системной красной волчанке (отеки могут объясняться развитием волчаночного нефрита). Возможны и сочетания (например, гепатит и волчанка). На 2-м этапе диагностического поиска помимо лихорадки, отеков и увеличения печени выявлены бледность кожи с синюшным оттенком (как результат сочетания анемии и сердечной недостаточности), расширение правой границы сердца в сочетании с признаками недостаточности трехстворчатого клапана - ослаблением первого тона и систолическим шумом, усиливающимся на вдохе, и с набуханием Шейных вен, которое также отражает частой по большому кругу кровообращения и позволяет расценить отеки именно как застойные. Крайне важным является также обнаружение спленомегалии. Учитывая сочетание лихорадки с ознобом и нотами, впервые возникшего порока сердца (недостаточность трехстворчатого клапана), спленомегалии и фактора риска - внутривенной наркомании, следует в первую очередь думать о развитии у больного инфекционного эндокардита. Предварительный диагноз: «Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана, среднетяжелого течения. Недостаточность трехстворчатого клапана. Недостаточность кровообращения ПБ стадии, 2 ФК». О подостром течении эндокардита говорит довольно длительный срок развития основных симптомов (два месяца). На 3-м этапе диагностического поиска при лабораторном исследовании выявлены анемия, увеличение СОЭ до 55 мм/ч, другие признаки общевоспалительного синдрома (СРБ++++). Протеинурия и лейкоцитурия могут отражать как застойное поражение почек, так и латентный гломерулонефрит в рамках основного заболевания. Признаки гипертрофии правого предсердия на ЭКГ свидетельствуют о его перегрузке в рамках развившегося порока трехстворчатого клапана, синусовая тахикардия связана как с лихорадкой, так и с сердечной недостаточностью. Кроме того, можно думать о развитии иммунного миокардита, о чем свидетельствуют и двухфазные зубцы Т в грудных отведениях. Дополнительно необходимы проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (выявление возможных аритмий в рамках миокардита), трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ (подтверждение развившегося порока сердца и возможное выявление вегетации на клапане), УЗИ органов брюшной полости (подтверждение гепатоспленомегалии). рентгенография органов грудной клетки (оценка размеров сердца), трехкратный посев крови на высоте лихорадки (для высева возбудителя эндокардита с последующей коррекцией антибактериальной терапии), а также анализы крови на маркеры вирусных гепатитов. ВИЧ-инфекции, сифилиса. Диагноз следует сформулировать следующим образом: «Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана и развитием миокардита (?), нефрита (?). среднетяжелое течение. Недостаточность трехстворчатого клапана. Недостаточность кровообращения ЦБ стадам, 2 ФК». Показана комбинированная а/б терапия - до получения посевов крови бензилпенициллин по 1-2 млн ЕД 4 раза в день в сочетании с гентамицином 0,08 г 3 раза в день (с перерывом в инъекциях гентамицина через 10 дней и повторными анализами мочи). назначение ингибиторов АПФ в максимально переносимых дозах, метопролола (под контролем АД и ЧСС), верошпирона 50-1.00 мг в сутки. При подтверждении диагноза миокардита показано дополнительное назначение 15-20 мг преднизолона внутрь. После подавления активности воспалительного процесса следует решать вопрос об оперативном вмешательстве. Учитывая употребление наркотиков, необходимо назначить и профилактическую и антибактериальную тер № 3 Пациентка К., 33 года, учительница начальной школы. Жалуется на кашель с небольшим количеством вязкой мокроты белого цвета. Кашель возникает во время частых простудных заболеваний в холодное время года и отмечается в течение 2-3 месяцев в течение последних пяти лет. На этом фоне сохраняются субфебрильная температура тела 37,1-37,2°С, слабость, потливость. Пациентка не курит. Настоящее ухудшение после перенесенной ОРВИ, сохраняется кашель с небольшим количеством вязкой светлой мокроты. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С, кожные покровы влажные, цианоза нет. Над легкими перкуторно - ясный легочный звук, при аускультации - жесткое дыхание. ЧДД - 18 в минуту. ЧСС - 70 в минуту. АД -110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови: эритроциты - 3,8 млн, гемоглобин -130 г/л, лейкоциты - 8,8 тыс. (п/я - 3%, с/я - 43%), лимфоциты -45%, моноциты - 7%, эозинофилы - 2%. В анализе мокроты: лейкоциты - 20-30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определяются. Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, корни структурны. ФВД: ЖЕЛ - 84%, ОФВ1- 82%, МОС 25 - 94%, МОС 50 -82%, МОС 75 -86%. Дайте письменные ответы на следующие вопросы. • Проведите диагностический поиск. • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз. • Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. • Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. • Назначьте лечение и обоснуйте его. На 1-м этапе диагностического поиска возможно выделить основной клинический синдром - бронхитический (кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты). Вместе с тем можно выделить и общевоспалительный синдром (субфебрильная лихорадка, слабость, потливость), возникший у пациентки после перенесенной ОРВИ. Из анамнеза известно, что заболевание носит хронический характер, имеет ежегодные обострения. К факторам риска развития болезни необходимо отнести профессиональную деятельность больной - работа в детском коллективе, частые ОРВИ. Имеющийся длительный «кашлевой» анамнез (более двух лет), ежегодные обострения болезни делают наиболее вероятным наличие у пациентки хронического бронхолегочного заболевания, в частности хронического бронхита, однако исключить другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез органов дыхания и т.д.), позволит лишь последующее обследование. На 2-м этапе диагностического поиска выявляются скудные патологические изменения: жесткое дыхание и разнокалиберные влажные хрипы, исчезающие при откашливании, свидетельствуют о воспалительном процессе в бронхах, сопровождающемся гиперсекрецией мокроты. Данная аускультативная симптоматика также может встречаться при различных заболеваниях бронхолегочной системы. В связи с этим для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести дополнительное лабораторно-инструментальное обследование. 3-й этап диагностического поиска выявляет местную воспалительную реакцию бронхов - повышено содержание лейкоцитов в мокроте до 20-30 в поле зрения (катаральное воспаление), другие патологические изменения не обнаружены. При рентгенографии легких, а также при исследовании ФВД изменения, характерные для других заболеваний дыхательной системы, не выявлены. Таким образом, имеются следующие диагностические критерии. 1. «Кашлевой» анамнез более двух лет по трех месяцев подряд. кашель с отделением небольшого количества мокроты. 2. Отсутствие других заболеваний дыхательной системы, имеющих сходную клиническую симптоматику. 3. Воспалительные изменения в бронхах - по данным исследования мокроты. Эти диагностические критерии позволили поставить окончательный клинический диагноз: «Хронический катаральный бронхит в фазе обострения» На основании поставленного диагноза пациентке целесообразно назначение противовоспалительной тера-П1Ш финсперидом (эреспалом) в суточной дозе 160 мг. Назначение антибактериальных препаратов у данной больной в настоящее время не оправдано. Необходимо включить в лекарственную терапию муколитики (амброксол. ацетилцистеин). Показаны: физиотерапевтическое лечение, дыхательная гимнастика. В плане профилактики обострений необходимы проведение закаливающих процедур и вакцинация против гриппа допериода эпидемии. |