анемии. Причины анемий
 Скачать 60.83 Kb.
|
|
(рicа chlorotica), головокружениями, иногда обмороками, сердцебиениями, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, запором. Характерны «алебастровая», в некоторых случаях с зеленоватым оттенком бледность кожи, нарушения менструального цикла (олигоили аменорея). Выздоровление часто самопроизвольное, возможны рецидивы. Лабораторные исследования свидетельствуют о преимущественном дефиците железа. Лечение ЖДА у детей данной группы, к сожалению, обычно начинают с большим опозданием, что связано с достаточно длительным бессимптомным течением заболевания. Анемия проявляет себя тогда, когда развивается состояние, называемое хронической сидеропенией. Другими словами, это хронический недостаток в организме железа. Если у ребёнка имеется подобная ЖДА, лечение необходимо начинать немедленно и гораздо более интенсивное, чем при обычной, неосложнённой форме заболевания. Подобная форма ЖДА у детей опасна. Лечение часто включает переливание крови или её компонентов. Именно поэтому очень важно не запускать развитие болезни и даже при отсутствии жалоб периодически сдавать анализ крови, поскольку лечение неосложнённой формы ЖДА у детей не вызывает никаких затруднений. 3.6.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ведущие клинические синдромы при ЖДА - собственно анемический (обусловленный недостаточным поступлением питательных веществ и кислорода к органам и тканям вследствие малокровия) и сидеропенический (связанный с недостатком железа). Анемический синдром Основные признаки: - видимая при осмотре бледность кожного покрова; - слабость; - повышенная утомляемость; - сердцебиение; - одышка; - обморочные состояния при физической нагрузке. Основная физическая нагрузка для ребёнка первых месяцев жизни - сосание, и только при очень тяжелых формах анемии будут заметны повышенная утомляемость и одышка при сосании. Дети сонливы и раздражительны, часто плачут. Бледности кожного покрова сопутствует бледность слизистой оболочки полости рта, конъюнктивы. Дети рыхлые, пастозные (имеются слабовыраженные отёки). При крайне низком уровне гемоглобина в крови (менее 90 г/л) могут появляться землистый оттенок кожи, периоральный цианоз и акроцианоз, усиливающиеся при плаче, сосании. Склеры глаз становятся голубоватыми. Возможно наличие желтушного окрашивания кожи и склер, что связано с нарушением функции желчевыделительной системы при анемиях. Со стороны ЦНС отмечаются вялость, сонливость, плаксивость и раздражительность. В тяжелых случаях дети утрачивают интерес к происходящему вокруг, отстают в физическом и психомоторном развитии, позже начинают ходить, говорить и т.д. Если ЖДА проявляется в возрасте 6-12 мес, когда очень активно идет формирование структур головного мозга, происходят процессы обучения, дети при тяжелом железодефиците в дальнейшем могут отставать в умственном развитии. При тяжёлых степенях анемии возникают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, сердечные шумы). Поражение сердца развивается не только из-за малокровия, но и из-за снижения активности железосодержащих ферментов миокарда, уменьшения концентрации миоглобина в клетках сердечной мышцы. При длительно текущих анемиях может развиваться дистрофия миокарда. Сидеропенический синдром Характеризуется изменениями кожи, придатков кожи (волос и ногтей) и слизистых оболочек. У детей отмечаются: - сухость кожного покрова; - «восковидная» бледность кожи; - утолщение (гиперкератоз) кожи на коленях и локтях (симптом «терки»); - изъязвления и трещины на фоне воспаленной кожи, особенно часто возникающие в углах рта (заеды); - тусклые, очень ломкие, выпадающие (иногда очень обильно) волосы, залысины; - ломкие, слоистые ногти, очень типично наличие поперечной исчерченности ногтей. Поражаются слизистые оболочки полости рта - возникают трещины на слизистой оболочке (ангулярный стоматит), при выраженной анемии язык становится гладким, с лакированной поверхностью за счет атрофии сосочков и покрыт глубокими трещинами. Трещины на языке приводят к неприятным ощущениям во время приёма любой пищи (возникают зуд, жжение и саднение), поэтому дети отказываются от еды и питья. После 4 мес, когда начинают прорезываться первые зубы, родители обращают внимание на потемнение и потускнение эмали зубов. Недостаток железа вызывает нарушения и со стороны ЖКТ - снижение аппетита вплоть до его полного отсутствия (анорексии), затруднения при глотании твердой пищи. Поражение ЖКТ при сидеропении приводит к нарушению всасывания железа, т.е. его дефицит ещё более усиливается, анемия утяжеляется. У значительной части детей наблюдается поражение мышечной системы, проявляющееся в виде мышечной гипотонии и снижения рефлексов. Возникает слабость мышечных сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, появляются недержание мочи и отхождение газов при кашле, плаче. Повреждается иммунная система ребёнка, поэтому дети с анемией часто болеют ОРВИ, реже встречается длительный, ничем более не объяснимый субфебрилитет (повышение температуры тела до 37,3-37,6 °С). 3.6.3. ДИАГНОСТИКА ЖДА диагностируют на основании: - клинических симптомов сидеропении; - снижения уровня гемоглобина ниже 110 г/л для детей до 5 лет и ниже 120 г/л для детей старше 5 лет; - снижение ЦП ниже 0,8; - снижения уровня сывороточного железа ниже 120 мкмоль/л; - снижения коэффициента насыщения плазмы трансферрином ниже 25%; - снижения реакции уровня сывороточного ферритина ниже 30 нг/л; - наличия эффекта от приёма препаратов железа, выявляемого на 7-12-й день. В преобладающем большинстве случаев для установления диагноза анемии достаточно определение уровня гемоглобина, числа эритроцитов и ЦП. В зависимости от ситуации гематологические исследования необходимо дополнить другими лабораторными данными (бактериологическими, биохимическими и др.). У некоторых больных могут оказаться необходимыми консультации у различных специалистов (отоларинголог, хирург, окулист и др.). У детей первых 5 лет жизни диагноз анемии ставят при уровне гемоглобина ниже 110 г/л, у детей старше 5 лет и взрослых - при уровне ниже 120 г/л. Во многих случаях анемий у детей для постановки диагноза имеет значение тщательно собранный анамнез: - течение беременности (недоношенность); - здоровье матери; - условия быта ребёнка; - способ вскармливания; - перенесенные инфекции и другие заболевания. Важный фактор в диагностике анемии у детей - знание проявлений отдельных её форм в зависимости от возраста. У новорожденных, например, самые частые причины анемии - гемолитическая болезнь или кровопотеря перед или после рождения. У грудных детей и детей в возрасте 9-18 мес (до второго года жизни) анемия чаще всего развивается на почве дефицита железа (сидеропения), особенно часто наблюдаемая у недоношенных детей. аются редко, однако следует принять во внимание возможность лейкоза или врожденного дефекта эритроцитов. Издавна замечено, что анемия значительно чаще возникает у детей, находящихся на искусственном вскармливании, и особенно у тех, кто потребляет коровье молоко. В то же время у детей, вскармливаемых грудью, заболевание развивается редко. Это связано с особенностями химического состава женского молока. Так, его белки прекрасно усваиваются в организме младенца и являются более полноценным «строительным материалом» при образовании гемоглобина. По содержанию железа и меди, а также по витаминному составу оно значительно превосходит коровье, в котором после обязательной пастеризации значительная часть витаминов разрушается. В связи с этим естественное вскармливание - важнейшее средство профилактики анемий у детей раннего возраста. Если же ребёнок находится на искусственном вскармливании, для его питания необходимо использовать адаптированные молочные смеси, специально предназначенные для детей с анемией. 3.6.4. ЛЕЧЕНИЕ - Устранение причин, вызвавших заболевание. - Организация правильного режима дня. - Рациональное сбалансированное питание. - Нормализация секреции ЖКТ. - Лекарственное восполнение имеющегося дефицита железа и применение средств, способствующих его устранению. Немедикаментозное лечение Задачи диетотерапии - на фоне физиологически полноценного питания усилить обеспечение организма необходимыми для кроветворения пищевыми веществами, в первую очередь железом. Роль отдельных продуктов как источников железа определяется не столько его количеством в продукте, сколько степенью усвояемости железа из разных продуктов. В диете увеличивают на 10-20% по сравнению с физиологическими нормами содержание белка (80-100 г, 60% - животные). Белки необходимы для лучшего усвоения железа, построения эритроцитов и образования гемоглобина. Количество жиров в рационе снижают на 5-10% по сравнению с физиологическими нормами за счет тугоплавких жиров - говяжьего, свиного, бараньего сала, кулинарных жиров. Содержание углеводов в диете и её энергоценность - в пределах физиологической нормы. Необходим правильный режим питания. Для детей первого года жизни он заключается прежде всего во вскармливании грудным молоком, а при невозможности - только адаптированными смесями. Кроме того, следует вовремя вводить такие пищевые добавки, как яичный желток и мясо. Из продуктов животного происхождения железо усваивается намного лучше, чем из растительных продуктов. Введение мяса в питание ребёнка, по данным некоторых ученых, улучшает всасывание железа и из продуктов растительного происхождения (примерно на 50%). NB! Введение мяса и яичного желтка проводят в соответствии с возрастными нормами (в среднем с 7 мес). Диета показана в зависимости от степени тяжести анемии. При легкой и среднетяжелой степени и удовлетворительном аппетите рекомендовано разнообразное, соответствующее возрасту ребёнка питание с включением в рацион продуктов, богатых железом, белком, витаминами, микроэлементами. Ограничивают богатые пищевыми волокнами продукты - хлеб из муки грубого помола или с добавлением отрубей, бобовые, поэтому при обязательном использовании фруктов, ягод, овощей не следует перегружать ими диету. Целесообразно применение энпитов (противоанемического, белкового, обезжиренного), инпитана, оволакта, особенно когда анемия протекает на фоне заболеваний, требующих щажения органов пищеварения, на фоне ухудшения их функций. Желательно включение в рацион и других богатых железом и белками диетических продуктов. В первом полугодии рекомендуется более раннее введение тертого яблока, овощного пюре, яичного желтка, овсяной и гречневой каш, во втором - мясного суфле, пюре из печени. Можно использовать гомогенизированные консервированные овощи (пюре) с добавлением мясных продуктов. При тяжелой анемии, сопровождающейся обычно анорексией и дистрофией, вначале выясняют порог толерантности к пище, назначая постепенно возрастающее количество грудного молока или смесей. Недостаточный объём восполняют соками, овощными отварами, у старший детей - минеральной водой. По достижении должного суточного объёма пищи постепенно меняют её качественный состав, обогащая необходимыми для кроветворения веществами. Ограничивают злаковые продукты и коровье молоко, так как при их употреблении образуются нерастворимые вещества и фосфаты железа. Для некоторых категорий больных детей, в лечении которых важнейшее значение имеет лечебное питание, выпускают так называемые энпиты - сухие лечебные молочные смеси. Они обладают повышенной биологической ценностью как за счет специальной обработки белкового и жирового компонентов, так и в результате обогащения этих смесей витаминами A, D, Е, В1, В2, В6, РР, C, а также железом. Для питания детей различного возраста, больных анемией, создан противоанемический энпит, который содержит повышенное количество белка и железа и обогащен водо- и жирорастворимыми витаминами. Это мелкий порошок серовато-коричневого цвета со специфическим запахом и вкусом. Для приготовления 100 мл жидкого продукта в чистую посуду наливают 30-40 мл холодной кипяченой воды, растворяют в ней 15 г сухого порошка до исчезновения комочков, добавляют воду до 100 мл, нагревают до кипения и кипятят 1-2 мин при непрерывном помешивании. После охлаждения до 36-38 °С смесь готова к употреблению. При необходимости готовый жидкий продукт можно хранить в холодильнике в течение суток, подогревая его перед употреблением до 36-38 °С. Противоанемический энпит, как и другие энпиты, - лечебная смесь, поэтому использовать его в питании ребёнка можно только по назначению врача, который рассчитывает необходимое количество продукта и определяет длительность и способ его применения. Поскольку противоанемический энпит имеет специфический вкус и запах, а также темный цвет, дети нередко отказываются принимать его в чистом виде. При вскармливании ребёнка первого года жизни энпит обычно добавляют в грудное молоко или заменяющую его детскую молочную смесь, равномерно распределяя суточную порцию. Энпит можно добавлять и в другие жидкие продукты, используемые в питании малыша (каши, супы, соки). В более старшем возрасте его рекомендуется добавлять к блюдам, имеющим приятный вкус или темный цвет (кофе, какао). В то же время для обеспечения рационального питания только грудного молока или адаптированной детской молочной смеси больному ребёнку недостаточно. Малыш обязательно должен получать с пищей необходимые ему белки, микроэлементы, витамины. Для этого нужна своевременная и полноценная коррекция питания с помощью блюд прикорма и добавок. Первые добавки в питании ребёнка - фруктовые и ягодные соки и пюре. Они содержат большое количество минеральных солей, витаминов, органических кислот, которые положительно влияют на деятельность ЖКТ и усвоение пищи. Здоровым детям, как правило, соки начинают давать с возраста 3 нед - 1 мес, а пюре - с 1,5 мес. При анемии эти добавки необходимо назначать раньше: соки - с 2 нед, пюре - с 1 мес. Как и всякие новые продукты, их следует вводить в рацион постепенно, контролируя поведение ребёнка, состояние его кожного покрова (возможно появление аллергической сыпи), характер стула. Для приготовления фруктовых и ягодных соков можно использовать самые разнообразные фрукты и ягоды, но в первую очередь те, которые богаты железом, медью и другими микроэлементами, - яблоки, сливы, вишни, груши, абрикосы, персики, лимоны, садовая земляника, крыжовник, черная и красная смородина, малина, шиповник. Последний по содержанию железа - чемпион среди перечисленных плодов и ягод. Детям более старшего возраста предпочтительнее давать их в натуральном виде, что значительно повышает пищевую ценность фруктово-ягодных добавок. В питании ребёнка, больного анемией, особое внимание следует уделить своевременному и рациональному использованию блюд прикорма. В качестве первого прикорма детям, как правило, рекомендуется давать овощное пюре, являющееся источником минеральных веществ, которые так необходимы при анемии. В связи с этим для здоровых детей использование овощного пюре в качестве первого прикорма является рекомендацией (хотя и настоятельной), а для детей, больных анемией, - неукоснительным правилом. Более того, больному ребёнку овощное пюре необходимо начать давать на 2-3 нед раньше, чем здоровому, т.е. с 3,5-месячного возраста. Чем разнообразнее будет набор используемых овощей, тем полноценнее блюдо. Особенно богаты железом белокочанная и цветная капуста, морковь, редис, редька, свёкла, томаты, зелёный горошек. В редисе, свёкле, а также в картофеле, баклажанах содержится значительное количество меди. Детям после года, в рацион которых вводят овощные салаты, рекомендуется готовить их не из вареных, а из сырых овощей, так как при варке значительная часть минеральных солей и витаминов разрушается. В этом возрасте в питании ребёнка необходимо использовать и зелень (петрушку, укроп, шпинат), в которой минеральных солей ещё больше, чем в овощах. Через 3-4 нед после введения первого прикорма ребёнку начинают давать второй прикорм - молочную кашу из рисовой, овсяной, гречневой или манной крупы. При анемии особенно полезны овсяная и гречневая крупы, превосходящие все остальные по содержанию железа и меди. Высокую пищевую ценность для ребёнка, страдающего анемией, имеет желток куриного яйца. Он содержит полноценные высокоусвояемые белки, а также значительное количество железа, меди, кобальта, марганца. С 3-месячного возраста больной ребёнок должен ежедневно получать 1/4 сваренного вкрутую яичного желтка, растертого с грудным молоком или его заменителем. С 4-месячного возраста и до конца первого года жизни ежедневная норма желтка - 1/2. После года малышу ежедневно дают 1/2 сваренного вкрутую куриного яйца или 1 яйцо через день. NB! В детском питании используют только куриные яйца, так как яйца других птиц могут быть инфицированы болезнетворными микроорганизмами, легко проникающими даже через неповрежденную скорлупу. В диете увеличивают количество витаминов группы В и особенно витамина С. Наиболее хорошо усваивается железо мясных продуктов, далее - рыбы, соков фруктов и ягод без мякоти. Диета должна включать мясо, печень, язык, почки, колбасные изделия (200-250 г и более в день), рыбу, морепродукты, свежие фрукты, ягоды, их соки, зелень (петрушка, укроп и др.), отвар шиповника. Железо хорошо усваивается из вареной и жареной печени, паштета из нее, поэтому нет необходимости употреблять в пищу сырую или полусырую печень. Кулинарная обработка пищи - обычная, если нет противопоказаний (язвенная болезнь, энтериты и др.). Для стимуляции аппетита и нередко пониженной желудочной секреции показаны мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы, пряности и пряные овощи (лук, чеснок, хрен и др.). Мясные продукты играют важную роль в питании ребёнка, больного анемией. Их пищевая ценность в первую очередь определяется животным белком, необходимым для образования гемоглобина. Кроме того, в состав мяса входят жиры, минеральные соли, витамины, различные экстрактивные вещества, облегчающие усвоение пищи. Именно поэтому грудным детям, больным анемией, мясо начинают давать с 5-месячного возраста (в рацион здорового ребёнка мясо вводят лишь к концу 7-го месяца жизни). |