Когнитивная психотерапия расстройств личности. Природа отношений пациента с психотерапевтом реконструкция
 Скачать 4.96 Mb.
|
|
Глава 14. Обсессивно-компульсивное расстройство личности В современной западной культуре обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) довольно распространено, особенно среди мужчин (АРА, 1987). Отчасти это вызвано тем, что общество ценит умеренное выражение некоторых свойств этого стиля личности, таких как внимание к деталям, самодисциплина, эмоциональный контроль, настойчивость, надежность и вежливость. У некоторых людей, однако, эти характеристики выражены в такой степени, что препятствуют нормальной деятельности и являются причиной стресса. Так, когда имеется диагностированное расстройство личности, обсессивно-компульсивный человек становится ригидным, склонным к перфекционизму, догматическим, погруженным в размышления, морализирующим, негибким, нерешительным и эмоционально и когнитивно блокированным. Исторический обзор По мнению Kappa (Carr, 1974), первым ОКРЛ описал Эскироль в начале XIX столетия. В XX веке специалисты по проблемам психического здоровья проявляли повышенный интерес к ОКРЛ. Фрейд (Freud, 1908/1963) и некоторые другие ранние психоаналитики (Abraham, 1921/1953; Jones, 1919/1961) первыми подробно разработали теорию и способы лечения таких пациентов. Возникла некоторая неразбериха с терминами «обсессивный» и «компульсивный», потому что ранние психоаналитики использовали их для описания как определенного симптоматического, патологического поведения, так и типа расстройства личности. Этот невроз (или обсессивно- компульсивное расстройство Оси I, как это теперь называется в DSM-III- R) и расстройство личности (теперь ОКРЛ Оси II), как предполагалось, возникали в течение анальной стадии развития (возраст от года до трех лет) из-за неправильного обучения пользованию туалетом. Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется симптомами обсессивности, проявляющейся в постоянных, ритуализированных паттернах мышления, или компульсивности, проявляющейся в постоянных, ритуализированных паттернах поведения. Для ОКРЛ, или анального характера, свойственны такие черты личности, как упрямство, аккуратность и скупость, или комбинации навязчивых идей и действий. Эти черты личности, как предполагается, развились из тех же конфликтов и с использованием тех же защитных механизмов (регрессия, реактивное образование, ритуализация, изоляция и аннулирование), что и симптомы обсессивно-компульсивного расстройства. Эти черты личности тем не менее отражены в общем, совместимом с представлением человека о себе, стиле личности, а не в определенных симптоматических формах поведения. По мнению Феничела (Fenichel, 1945), неизвестно, почему у одного человека развивается ОКРЛ, тогда как у другого человека возникают определенные навязчивые идеи или действия, но возможно, что расстройство личности отражает задержку в развитии, поскольку определенные симптомы навязчивости являются регрессом к анальной стадии психосексуального развития. Другим теоретиком в психоаналитической традиции, описавшим обсессивно-компульсивное расстройство, или, как он называл навязчивых пациентов, «живые машины», был Вильгельм Райх (Reich, 1945, р. 215). Он также считал, что это расстройство возникает ввиду склонности родителей к жестким методам и наказаниям при обучении ребенка пользованию туалетом на анальной стадии развития. Из-за этого у ребенка формируется слишком строгое суперэго, или совесть, которая позже ведет к чрезмерному контролю и конфликту в связи с выражением побуждений, желаний или эмоций. Райх полагал, что этот ранний, связанный с развитием паттерн является причиной множества особенностей, которые он отмечал у взрослых пациентов с ОКРЛ, в том числе таких, как чувство вины, стремление к контролю, подавление окружающих, педантизм и эмоциональная холодность. Представитель неопсихоанализа Гарри Стэк Салливан писал об ОКРЛ несколько с иных позиций (Sullivan, 1956). Салливан создал теорию межличностного психоанализа. Он полагал, что психологические проблемы возникают из отношений людей с другими, а не из фиксации на различных стадиях психосексуального развития инстинктов, как полагали фрейдисты. По мнению Салливана, основная проблема людей с ОКРЛ — чрезвычайно низкий уровень самооценки. Предполагалось, что это имеет место, когда ребенок растет в обстановке гнева и ненависти, при этом гнев и ненависть по большей части скрыты за поверхностными любовью и вниманием. Вследствие этого навязчивые люди учатся тому, что Салливан называет «вербальной магией». Слова используются, чтобы искажать или оправдывать истинное положение дел, например: «Эти шлепки причиняют мне больше боли, чем тебе». Навязчивые люди учатся слишком полагаться на слова и внешние правила, чтобы регулировать свое поведение. Они не склонны развивать свои эмоциональные и межличностные навыки и фактически обычно избегают близости из-за страха, что другие узнают их. Другим представителем неопсихоанализа, который подчеркнул важность низкой самооценки при ОКРЛ, был Андраш Андьял (Andyal, 1965). Андьял, как и Салливан, полагал, что основой для расстройств навязчивых людей является непоследовательное, часто противоречивое поведение родителей. Действия и чувства родителей часто явно не совпадают с их словами, или же они ведут себя очень беспорядочным, очевидно иррациональным образом, например могут быть нежными, а через мгновение — холодными и отвергающими. Ребенка приводят в замешательство противоречивые требования родителей и их очевидная неспособность делать то, чему они учат ребенка. Третий представитель неопсихоанализа, много писавший об ОКРЛ, — Леон Зальцман. Он заявляет, что «первичная динамика во всех случаях [обсессивно-компульсивных личностей] будет проявляться как попытка установить контроль над собой и окружением, чтобы избежать мучительного чувства беспомощности или преодолеть его» (Salzman, 1973, р. 27). Зальцман полагает, что этот паттерн усиливается склонностью навязчивых людей кидаться в крайности. Навязчивые люди стремятся к наиболее полному контролю над ситуацией, пытаются развивать свой интеллект до степени всеведения. Эта потребность в универсальном знании и совершенстве ведет к нежеланию рисковать, нерешительности, промедлению (чтобы не сделать ошибку), ригидности, чувству грандиозности и дискомфорту, вызванному беспорядочностью эмоциональной жизни. Теоретики бихевиоризма очень мало писали об ОКРЛ. Они больше сосредоточивали внимание на определенных навязчивых идеях и действиях, которые характерны для обсессивно-компульсивного расстройства Оси I DSM-III-R. Прежде всего это обусловлено представлением бихевиористов о психологических проблемах как состоящих из конкретных, сформировавшихся в результате научения, дезадаптивных паттернах поведения и их общим неверием в существование четких, устойчивых стилей личности или черт. Миллон (Millon, 1981; Millon & Everly, 1985) писал об ОКРЛ с точки зрения биосоциальной теории научения. В этой теории он пытается объединить биологическую теорию научения и психодинамические подходы к пониманию развития личности. Миллон заявляет, что навязчивого человека лучше всего можно описать одним словом: «приспосабливающийся». Он полагает, что навязчивого человека воспитывают чрезмерно контролирующие родители, которые наказывают ребенка за самостоятельное поведение или как-либо иначе не одобряют его. Таким образом, у ребенка никогда не развивается индивидуальность, и он живет в мире, приспосабливаясь к усвоенным строгим родительским стандартам и к стандартам окружающих. Экспериментальные и клинические данные Исследований по ОКРЛ очень немного. До настоящего времени бóльшая часть сведений об этом расстройстве была получена из клинической работы. Есть много свидетельств того, что ОКРЛ как определенного клинического явления действительно не существует. В нескольких исследованиях с применением факторного анализа было установлено, что различные черты, которые, как предполагается, характеризуют ОКРЛ, на самом деле обычно не присутствуют у человека вместе (Hill, 1976; Lazare, Klerman, & Armor, 1966; Torgerson, 1980). Но в то же время недостаточно доказательств и того, что ОКРЛ происходит от неадекватного обучения пользованию туалетом, как предлагается в психоанализе (Pollack, 1979). Адамс (Adams, 1973), работая с навязчивыми детьми, обнаружил, что родители этих детей имели массу навязчивых черт, включая строгость и стремление к контролю, чрезмерную конформность, недостаток эмпатии и неодобрение спонтанного выражения эмоций. Какой процент детей с навязчивыми чертами личности вырастает во взрослых с ОКРЛ, пока не установлено. Начинают проводиться некоторые исследования генетических и физиологических основ ОКРЛ. В исследовании Клиффорда, Мюррея и Фалкера (Clifford, Murray, & Fulker, 1980) с использованием шкалы черт Опросника навязчивости Лэйтона, на выборке монозиготных близнецов была обнаружена значимо более высокая корреляция навязчивых черт, чем на выборке дизиготных близнецов. В другом исследовании Смоклер и Шеврин (Smokler & Shevrin, 1979) изучали навязчивый и гистрионный стили личности в связи с работой полушарий мозга, отражающейся в боковых движениях глаз. Авторы обнаружили, что навязчивые испытуемые больше смотрят направо, что указывает на более высокую активность левого полушария, в то время как гистрионные испытуемые больше смотрят налево. Левое полушарие связывается с языком, аналитическим мышлением и интеллектом, то есть с тем, что обычно приписывают навязчивым людям. Правое полушарие связывается с образным и синтетическим мышлением. Когнитивное осмысление психотерапии По мнению Бека, Раша, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), когнитивная теория «основана на теоретическом положении, что эмоции и поведение человека в значительной степени определяются тем, как он структурирует мир. Его когниции (вербальные или образные «события» в его потоке сознания) основаны на установках или допущениях (схемах), сформировавшихся на базе прошлого опыта» (р. 3). Первым теоретиком, всесторонне описавшим ОКРЛ с когнитивной точки зрения, был Дэвид Шапиро. Имея подготовку психоаналитика, он развивал свою концепцию из-за неудовлетворенности психоаналитической теорией расстройств личности. Шапиро обрисовал структуру и характеристики нескольких, как он их называл, «невротических стилей». Он писал, что у человека «общий стиль мышления может рассматриваться как матрица, из которой кристаллизуются различные черты, симптомы и защитные механизмы» (Shapiro, 1965, р. 2), и что «взгляд на симптоматическое поведение как на отражение того, какие способы мышления и видения вещей характерны для человека, в некотором отношении не только отличается от традиционного динамического представления, но фактически противоречит ему» (Shapiro, 1981, р. 3–4). Шапиро, хотя и не представляет всесторонней теории ОКРЛ, обсуждает то, что он рассматривает как три его основные характеристики. Первая из них — это ригидный, напряженный, сосредоточенный стиль мышления. Шапиро находит, что когнитивные процессы навязчивых людей «привязаны к стимулам», что несколько напоминает характеристики лиц с органическим поражением головного мозга. Они постоянно внимательны и сосредоточены и, похоже, редко позволяют себе отвлекаться на что-либо. Таким образом, они обычно с успехом выполняют технические, детализированные задания, но редко удивляются и плохо понимают более глобальные, импрессионистичные качества вещей, такие как настроение собрания людей. Шапиро описывает навязчивых людей как отличающихся «активным невниманием». Их отвлекает и беспокоит новая информация или влияния извне, выходящие за пределы их ограниченных интересов, и они активно стараются не позволить себе отвлечься. Вторая характеристика, обсуждаемая Шапиро, — искажение чувства автономии у обсессивно-компульсивной личности. У навязчивого человека «нормальная регуляция собственного поведения, заключающаяся в произвольном выборе и преднамеренных, целенаправленных действиях, искажена и превращается в сознательное направление каждого действия на оказание, подобно надзирателю, постоянного намеренного давления на себя, на руководство собой и даже, насколько бы странным это ни казалось, на руководство своими желаниями и эмоциями» (Shapiro, 1965, р. 36–37). Фундаментальным аспектом переживаний навязчивых людей является когнитивная структура «я должен». Навязчивые люди переживают любое ослабление осмотрительности или целеустремленной деятельности как неправильное и опасное. Они обращаются к этике, логике, социальной традиции, уместности, семейным правилам и поведению в подобных ситуациях в прошлом, чтобы установить, что они «должны» делать в данной ситуации, и затем действуют соответственно. Заключительная характеристика обсессивно-компульсивной личности, упомянутая Шапиро, — утрата чувства реальности или чувства уверенности в окружающем мире. Ввиду того что навязчивые люди в значительной степени отрезаны от своих желаний, предпочтений и эмоций, их решения, действия и убеждения обычно намного беднее, чем у большинства людей. Это ведет к различным комбинациям непрерывного сомнения или догматизма, которые являются двумя формами попытки преодолеть этот конфликт. Об ОКРЛ также писали когнитивные психотерапевты Гидано и Лиотти (Guidano & Liotti, 1983). Они заявляют, что дезадаптивными компонентами, лежащими в основе и ОКРЛ, и ритуального поведения при обсессивно-компульсивном расстройстве Оси I, являются перфекционизм, потребность в уверенности и сильное убеждение в существовании абсолютно правильного решения человеческих проблем. Эти убеждения ведут к чрезмерному сомнению, отсрочкам, чрезмерной заботе о деталях и неуверенности при принятии решений. Гидано и Лиотти, так же как Салливан и Андьял, обнаружили, что навязчивые люди обычно воспитывались в семьях, в которых получили очень двойственные, противоречивые сообщения по крайней мере от одного из родителей. Характеристики ОКРЛ Мыслительные процессы навязчивых людей отличаются определенным содержанием, стилем и структурой. Мысли навязчивого пациента часто иррациональны и дисфункциональны, что приводит к дезадаптивным эмоциям, действиям и физиологическим реакциям. Для навязчивого пациента характерны следующие автоматические мысли. — Я должен в совершенстве выполнить это задание. — Я должен сделать это сам, или это не будет сделано правильно. — Я должен делать что-нибудь продуктивное, а не тратить время на чтение этого романа. — Я лучше еще подумаю об этом, прежде чем решить, что делать, иначе я могу допустить ошибку. — Что, если я забыл что-то взять с собой? — Этот человек плохо себя вел и должен быть наказан. — Я лучше переделаю это, чтобы убедиться, что я все сделал правильно. — Я не должен выбрасывать эту старую вещь, потому что однажды она может понадобиться. — Я должен хотеть выполнить это задание. — Я должен получить удовольствие на этой вечеринке. Автоматические мысли навязчивых людей основаны на определенных допущениях, которых они придерживаются относительно себя и мира. Мак-Фалл и Воллершайм (McFall & Wollersheim, 1979) и Фримен, Претцер, Флеминг и Саймон (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990) выявили некоторые наиболее важные и проблемные из таких допущений. Наиболее распространены следующие из них. 1. «Существуют правильные и неправильные поступки, решения и эмоции». Обычно имеется узкий диапазон действий и чувств, считающихся совершенно приемлемыми. Все, что не попадает в пределы этой узкой области, несовершенно и поэтому «неправильно». Например, одна студентка жаловалась, что «теряет самообладание», так как раздражалась, когда ее соседка по комнате, уходя, оставляла все в беспорядке. Даже притом что ее раздражение было умеренным и большинством рассматривалось как вполне обоснованное, она расстраивалась, потому что не хотела испытывать никаких негативных эмоций. 2. «Я должен избегать ошибок, чтобы чего-то стоить». Если навязчивые люди делают или чувствуют что-нибудь, что является несовершенным, они делают вывод, что они плохие или ничего не стоящие люди. Поскольку невозможно быть постоянно совершенным, навязчивые люди страдают от низкой самооценки и депрессии. Перспектива быть несовершенным в будущем вызывает тревогу, панику и избегание. Примером этого является страдающий навязчивым расстройством художник, который избегает работать над своей самой последней картиной, потому что она может быть в каком-то отношении «неправильной» — она может быть недостаточно социально уместной, или не вписываться в историю искусства, или не понравиться другу. Любой из этих недостатков означает, что он ничего не стоит как художник. 3. «Сделать ошибку — значит потерпеть неудачу» и «Неудача невыносима». Представление навязчивого человека о том, что успех требует совершенства, неизбежно приводит к переживанию неудачи. Отсюда вытекает предположение о том, что неудача — это ужасно. Это предположение заставляет переживать многие обычные недостатки жизни как невыносимые, трагические и ужасные. Примером такого рода размышлений может служить бизнесмен, желавший достать особенный подарок для своей секретарши, которая ему очень нравилась. Заказав ей драгоценности, он очень переживал, понравятся ли они ей. Мысль о том, что он мог сделать ошибку (подарок не понравится), вызывала у него депрессию и тревогу. 4. «Сделать ошибку — значит заслужить критику». Отмечается примерно следующий ход мыслей. Человек (неизбежно) несовершенен и поэтому чувствует себя очень виноватым (то есть осуждает себя). Если человек не подвергает себя жесткой критике за ошибки, он усугубляет эти ошибки и становится все более и более несовершенным и ничего не стоящим. Например, навязчивая женщина, которая придерживается диеты для похудания, думает, что любое даже небольшое отклонение от предписанной программы означает, что она потерпела неудачу. Так, если она будет строго соблюдать свою диету 11 дней, а на 12-й день съест булочку, то будет чувствовать, что потерпела неудачу, и должна будет признать, что совершенно не в состоянии себя контролировать и что она толстая и отвратительная. Если психотерапевт выскажет предположение, что ее вина и депрессия непропорциональны ее «греху», она возразит, что без чувства вины она будет все меньше контролировать себя и в конечном счете еще больше растолстеет. 5. «Я должен полностью контролировать свое окружение, так же как и себя», «Потеря контроля невыносима» и «Потеря контроля опасна». Эти допущения лежат в основе настойчивого стремления навязчивых людей к уверенности и предсказуемости. Без предсказуемости мира таким людям сложно сохранить полный контроль и избежать ошибок. Таким образом, навязчивые люди снова требуют от себя невозможного. Когда они не смогут соответствовать своим обязательствам, они испытают ужас и фрустрацию. Поэтому им приходится постоянно заботиться о том, чтобы не подвергнуть себя ужасному риску допустить ошибку. 6. «Если что-либо является опасным или может быть таковым, человек должен быть ужасно расстроен этим». Рассмотрим, например, навязчивую женщину, которая услышала в «Новостях», что у какого-то несчастного прямо за рулем случился инсульт, в результате чего он погиб в автокатастрофе. Обсессивно-компульсивная личность, скорее всего, отреагирует тем, что будет бояться ездить в одиночку из страха инсульта и смерти. Не имеет никакого значения, что описанная клиентка — здоровая 34-летняя женщина, а человеку в «Новостях» было 62 года и он страдал гипертонией и уже перенес инсульт. Навязчивые люди не могут просто понять, что если что-то может быть опасным, то достаточно предпринять определенные шаги, чтобы уменьшить риск, и выбросить это из головы. Они вынуждены долго волноваться в связи с этим. Причина подобного кроется в следующем пункте. 7. «Человек достаточно силен, чтобы вызвать или предотвратить возникновение катастроф с помощью магических ритуалов или навязчивых размышлений». Беспокойство считается функциональным. Если человек беспокоится в достаточной степени, можно предупредить любые страшные последствия, которых только можно ожидать. Кроме того, отмечаются такие мысли, как: «Легче или эффективнее выполнить ритуал или иметь навязчивость, чем прямо противостоять мыслям или чувствам» или «Если вы думаете о чем-то достаточно долго, появится совершенное решение или план действий». Ритуальные действия и навязчивые размышления считаются важными, полезными и продуктивными; делать что-то еще кажется безрассудным и опасным. 8. «Если нет ясного плана действий, лучше не делать ничего». Поскольку несовершенство приводит к таким ужасным последствиям, часто навязчивый человек будет подолгу выбирать или действовать только тогда, когда уверен в успехе. Так как в жизни много неопределенности, часто лучший выбор для такого человека — ничего не делать. Кто ничего не делает — не может потерпеть неудачу и поэтому не рискует заслужить осуждение от себя или других. Промедление студента или адвоката может служить примером проявления этого допущения. Недостатки этой стратегии становятся очевидными, когда человек полагает, что окружение чаще требует продуктивности, чем совершенства, и обычно наказывает непродуктивность. 9. «Без своих правил и ритуалов я развалюсь на части». Навязчивые люди часто не понимают, что они, возможно, имеют много причин, чтобы делать то, что для них важно. Следовательно, когда психотерапевт предлагает изменить или отбросить некоторые правила или ритуалы, навязчивые люди боятся катастрофических последствий: «Я вообще прекращу работать», «Работа пойдет медленнее», «Я стану неразборчивым» и т. д. Предсказывая такие последствия, навязчивые люди не смеют подвергать сомнению собственные правила. Эти основные допущения являются причиной основных и второстепенных характеристик ОКРЛ и должны быть пересмотрены, чтобы такие клиенты преодолели вредные последствия своего стиля. В дополнение к этим допущениям имеются определенные когнитивные искажения (то есть систематические ошибки в обработке информации), характерные для ОКРЛ. Среди них выделяются дихотомическое мышление, тенденция придерживаться подхода «все или ничего» и выносить бескомпромиссные суждения. Именно эта тенденция лежит в основе ригидности, перфекционизма и склонности к промедлению у навязчивого человека. Из-за этого примитивного, глобального стиля мышления навязчивый человек видит только черное и белое и не воспринимает доступных другим людям оттенков: вещи могут быть совершенны, превосходны, очень хороши, хороши, сносны, плохи, очень плохи или чрезвычайно плохи. Если бы навязчивый человек воспринимал оттенки, его не пугало бы принятие несовершенного решения, потому что оно все же могло бы быть хорошим. При дихотомическом мышлении несовершенное решение, по определению, является неправильным и, являясь таковым, недопустимо. Другое когнитивное искажение, часто встречающееся у навязчивых людей, — преувеличенные или катастрофические оценки. Для навязчивого человека важность или последствия несовершенства или ошибки становятся слишком преувеличенными. Так, навязчивый человек ввиду дихотомического мышления не только рассматривает любую оценку ниже 100 % как неудачу, но и неудачу в свою очередь рассматривает как нечто ужасное и имеющее серьезные последствия. Навязчивые люди часто испытывают трудности при оценке реальной важности событий. Они также часто допускают когнитивное искажение из-за минимизации или недооценки значения действия или события. Например, они могут пытаться удостовериться, что все незначительные детали плана совершенно правильны, уделяя мало внимания тому факту, что весь план очень запоздалый, что намного более важно и, возможно, губительно. Для многих навязчивых людей характерно мышление в понятиях «нужно» и «должен». Этот примитивный, абсолютистский и моралистический стиль мышления приводит к тому, что они делают то, что должны делать согласно их строгим внутренним стандартам, а не то, что они хотят делать или что предпочтительнее делать. Это придает задачам силу императива и заменяет собой личные желания как первичный источник мотивации. Навязчивый человек считает, что если он не сделал того, что «должен», он обязан испытывать чувство вины. Кроме того, если другие не делают то, что «должны», они заслуживают гнева и осуждения. Карен Хорни (Horney, 1950) подробно рассмотрела этот стиль мышления и называла его «тиранией обязанностей» (р. 65). Бек (Beck, 1967, 1976) и Эллис (Ellis, 1962) также писали о некоторых психологических проблемах, которые порождает этот способ мышления. |