Проблемы пациента Х страдающего гипертонической болезнью и реализация программы сестринских вмешательства. Дипломаная работа. Проблемы пациента х страдающего гипертонической болезнью и реализация программы сестринских вмешательства в условиях гбуз но Специализированная кардиохирургическая клиническая больница
 Скачать 442.49 Kb.
|
1.3 Диагностика гипертонической болезниСбор анамнеза У пациенты с впервые выявленной АГ необходимо выяснить: длительность существования артериальной гипертензии и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов. данные о наличии симптомов ишемической болезни (ИБС), сердечной недостаточности, заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушения липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а так же сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД. выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АН (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая, резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия); у женщин – гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией; тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а так же данные о изменении массы тела в течение жизни; личностные и психологические особенности, а так же факторы окружающей среды, которые могли повлиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования; семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушения липидного обмена ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний почек. 2.Оценка объективных данных: измерения роста и массы тела с вычислением индекса массы тела; оценка состояния сердечнососудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности, выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты; выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпации почек, выявление других объемных образований. 3. Лабораторные и диагностические исследования. лабораторные исследования включают клинические анализы крови и мочи, биохимическое определение уровня калия, глюкозы, креатинина, общего холестерина крови, триглицеридов, исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, пробу Реберга; на электрокардиографии в 12 отведениях при гипертонической болезни определяется гипертрофия левого желудочка. Данные ЭКГ уточняются проведением эхокардиографии; офтальмоскопия с исследованием глазного дна выявляет степень гипертонической ангиоретинопатии; проведением УЗИ сердца определяется увеличение левых отделов сердца; для определения поражения органов-мишеней выполняют УЗИ брюшной полости, ЭЭГ, урографию, аортографию, КТ почек и надпочечников. 1.4 Принципы лечения ГБПри лечении гипертонической болезни важно не только снижение АД, но также коррекция и максимально возможное снижение риска осложнений. Полностью излечить гипертоническую болезнь невозможно, но вполне реально остановить ее развитие и уменьшить частоту возникновения кризов. При любой стадии гипертонии необходимо: нормализация избыточного веса: рекомендуется низкокалорийная диета (1200ккал в день) с низким содержанием животных жиров; потребление соли следует уменьшить до 5г в сутки, что предполагает полный отказ от продуктов, богатых солью (соленая рыба, капуста и огурцы, консервированные продукты, сосиски и тому подобное); продукты с высоким содержанием магния калия: фасоль, горох, соя, изюм, курага, шиповник, пшеница, рожь, овсяная и гречневые крупы, орехи, печеный картофель; ограничение употребления алкоголя: не более 30г в расчете на спирт мужчинам и 15г женщинам в день, желательно исключить пиво и красные вина; полный отказ от курения, т. к. курение сопровождается активацией симпатоадреналовой системы; регулярные динамические физические нагрузки с исключением упражнений, связанных снатуживанием и задержкой дыхания; обучение больных методам релаксации, снятия стресса, а в некоторых случаях использование седативных, психотропных средств; нормализация сна. В комплексном лечении больных гипертонической болезнью важное место отводится лечебному питанию. Лечебная диета активно воздействует на нарушенные функции организма в направлении нормализации или снижения повышенного артериального давления, урегулирования нервных или обменных процессов, улучшения функций почек и надпочечников, состояния проницаемости сосудистой стенки, свертывающих свойств крови. Диета: Для больных гипертонической болезнью должна быть полноценной, сбалансированной, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей и микроэлементов. В диете значительно ограничивается поваренная соль, азотистые экстрактивные вещества, а также уменьшается содержание животных жиров и легкоусваиваемых углеводов. Рацион должен быть обогащен солями калия и магния, витаминами С, Р и группы В, растительными маслами, липотропными веществами (метионин, холин), клеточными оболочками и продуктами моря, содержащими различные минеральные вещества и микроэлементы, в том числе и органический йод, витамины группы В. Важное условие питания – умеренность в еде. Пища в течение дня должна быть равномерно распределена (не менее 4-5 приемов в день), последний прием пищи не обильный, не позднее чем за 2 часа до сна. Вся пища готовится без соли, но по согласованию с врачом разрешается добавлять в пищу не более 3-5 г поваренной соли в день. Общее количество свободной жидкости (включая первые блюда) равняется 1,5 литрам. Вторые блюда готовят преимущественно в отварном, запеченном виде или слегка обжаривают после отваривания. Советы по диете: Напитки – некрепкий чай, кофе некрепкий натуральный с молоком, отвар шиповника, сладкие фруктово-ягодные и овощные соки, квас, минеральные воды - по назначению врача. Хлебные изделия – хлеб бессолевой ржаной и пшеничный, лучше из муки грубого помола, хрустящие хлебцы, сухари, печенье и другие изделия из не сдобного теста. Закуски – нежирная ветчина, докторская колбаса, неострый сыр, вымоченная сельдь, винегреты, салаты, овощные диетические консервы, в том числе содержащие продукты моря. Молоко и молочные продукты – молоко и творог, кефир, простокваша, ацидофилин, кумыс, неострые сорта сыра, резко ограничиваются сметана, сливки, мороженое. Жиры – преимущественно растительные (до 30 г в день), сливочное масло (до 20 г в день). Яйца и яичные блюда – белковые омлеты, цельные яйца (2-3 штуки в неделю). Супы – преимущественно овощные (борщи, щи, свекольники), крупяные, молочные, фруктовые, разрешается нежирный мясной суп 1 раз в неделю. Блюда из мяса и птицы – мясо нежирных сортов (говядина, телятина, курица, кролик, мозги, печень, постная свинина) в отварном или запеченном (после предварительного отваривания) виде. Блюда из рыбы – нежирная рыба (треска, окунь, навага, карп, щука и др.) в отварном или запеченном (после отваривания) виде. Крупяные и макаронные изделия – различные рассыпчатые и полувязкие каши, пудинги из овсяной, гречневой, рисовой, пшенной круп, из макарон и вермишели, плов. Овощи и зелень – винегреты и салаты с растительным маслом из разнообразных овощей (картофель, капуста цветная и белокочанная, тыква, кабачки, помидоры), разрешаются также лук, чеснок, хрен, петрушка, укроп, ограничиваются огурцы, фасоль, горох, бобы, щавель, шпинат, грибы. Фрукты и ягоды – любые ограничивается виноград и виноградные соки. Сладкие блюда – крем, желе, кисели, протертые компоты из сладких ягод и фруктов. Соусы – молочный, фруктовый, на овощном отваре. Витамины – сырые овощные и некислые ягодные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей. Особенно рекомендуются овощи, фрукты и ягоды в сыром виде, богатые солями калия (изюм, чернослив, курага, персики, бананы, ананасы, шиповник, картофель, капуста, баклажаны), а также продукты, богатые солями магния (соя, овсяная, гречневая, пшенная крупы, грецкие орехи, миндаль, отруби), продукты моря. Запрещаются: Жирное мясо, крепкие мясные бульоны, мозги, внутренности, икра, сало, крем, сдоба, соленые, жирные закуски, крепкие чай и кофе, какао, шоколад, алкогольные напитки. Немедикаментозные методы: Направлены на снижение артериального давления, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усиление их эффекта, на первичную профилактику артериальной гипертонии и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне: отказ от курения; снижение избыточной массы тела; уменьшение употребления поваренной соли; уменьшение употребления алкоголя; комплексная модификация диеты; увеличение физической активности; массаж. Если нет эффекта от немедикаментозного лечения в течение 12-16 недель, применяют медикаментозное лечение, которое назначается ступенчато (начинают с одного препарата, а при неэффективности - комбинация лекарств). Требуется длительная гипотензивная терапия индивидуальными поддерживающими дозами. У пожилых пациентов АД снижается постепенно, так как быстрое снижение ухудшает Мозговое и коронарное кровообращение. Снижать АД надо до 140/90 мм рт. СТ. или до величин ниже исходных на 15%. Нельзя резко прекращать лечение, а начинать лечение с известных лекарств. Лечение гипертонической болезни проводят длительное время и отменяют гипотензивные препараты только в том случае, когда наблюдается стабилизация артериального давления до желаемого уровня в течение долгого времени. Из множества групп лекарственных средств гипотензивного действия практическое применение получили 4 группы: в-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол, атенолол); диуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон, арифон); антагонисты кальция (нифедипин, адаиат, верапамил, амлодипин и др.); ингибиторы АПФ (фозиноприл, хинаприя, каптоприя, эналаприл, сандоприл и др.); В-адреноблокаторы. Основные показания к назначению этой группы препаратов: стенокардия, артериальная гипертония и нарушения ритма сердца. Различают неселективные бета-адреноблокаторы, блокирующие бета-1- и бета-2-адренорецепторы (пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, пиндолол), и селективные, имеющие преимущественно бета-1-ингибирующую активность (метопролол, атенолол). При использовании неселективных (и селективных в больших дозах) бета-адреноблокаторов могут возникать спазм бронхов и гипергликемия вследствие блокады бета-2-адренорецепторов. При приеме внутрь бета-адреноблокаторы снижают АД в течение не скольких часов, стабильный же гипотензивный эффект наступает только через 2-3 недели. Дозу бета-адреноблокаторов приходится подбирать индивидуально, руководствуясь получаемым клиническим эффектом, изменением ЧСС и уровнем АД. Подобранную дозу при отсутствии побочных явлений назначают длительное время в качестве поддерживающей терапии. Привыкания к бета-адреноблокаторам не наступает. Надолол– неселективный бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности. Отличается от остальных препаратов этой группы длительным действием и способностью улучшать функцию почек. Обладает более выраженной антиангинальной активностью, чем пропранолол. Надолол назначают по 40-240 мг 1 раз в день. Стабильный уровень его концентрации в крови - через 6-9 дней приема. Метопролол – селективный бета-адреноблокатор. Гипотензивный эффект метопролола наступает быстро: систолическое давление снижается через 15 мин, максимально - через 2 часа и эффект продолжается 6 часов. Диастолическое давление стабильно снижается через несколько недель регулярного приема препарата. Метопролол назначают при артериальной гипертонии и стенокардии по 50-100 мг/сут., хотя для лечения применяют и дозы 150-450 мг/сут. Атенолол – селективный бета-адреноблокатор, не обладающий собственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. При лечении артериальной гипертензии может использоваться как в монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами. При артериальной гипертензии начальная доза - 50 мг один раз в день в течение двух-трех недель. При необходимости дозу увеличивают до 100 мг один раз в день. Если и в этом случае эффект не достигнут, рекомендуют проводить комбинированную терапию с диуретиками или антагонистами кальция. Пожилым больным рекомендуется снизить суточную дозу. Диуретики – это лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды. Диурез регулируется как внутри-, так и внепочечнъши механизмами мочеотделения. К внутрипочечным механизмам относят воздействие на клетки эпителия почечных каналъцев. Именно таким образом действуют современные диуретики. В зависимости от точки приложения и механизма действия диуретики делятся на петлевые или мощные, тиазидные и калийсберегающие. Фуросемид – Диуретический эффект фуросемида дозозависимый. Слабое ингибирующее действие препарата на карбоангидразу почечных канальцев приводит к потере бикарбонатов и нивелирует метаболический алкалоз параллельно с потерей натрия, увеличивается экскреция магния и кальция, что используется для коррекции гиперкальциемии. Фуросемид назначают по 40-120 мг/сут. внутрь, внутримышечно или внутривенно – до 240 мг/сут. При внутривенном введении большой дозы скорость 4 мг/мин. Этакриновая кислота – По механизму действия аналогична фуросемиду, но не ингибирует карбоангидразу. Действие препарата после приема внутрь начинается через 30 мин, а после внутривенного введения - через 15 мин, максимум действия - через 1-2 часа, продолжительность - от 3 до 8 часов в зависимости от способа введения. Средняя доза - 50-250 мг/сут., реже - большие дозы. Внутримышечно препарат не вводят из-за сильного местного раздражающего действия. Буметанид – Начало действия и его продолжительность такие же, как у фуросемида. Особенность препарата - более выраженный вазодилатирующий эффект, чем у фуросемида. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимум действия - через 30 мин. 95-97% препарата в крови связаны с альбумином, 30% метаболизируется в печени с образованием глюкуронидов, 70% выделяется через почки в чистом виде. Т1/2 - 1,5 часа. Суточная доза -1-3 мг. Индапамид – cульфаниламидный диуретик. Препарат следует принимать до еды. Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь. В крови он на 70-79% связывается с белками плазмы, обратимо с эритроцитами. Т1/2 - около 14 часов. Индапамид интенсивно экскретируется в неизмененном виде, лишь 7% лекарства - в виде метаболитов. Т1/2 - 26 часов. При применении препарата больными с артериальной гипертонией и отеками наблюдается дозозависимый эффект. Начало действия - через 2 часа после приема, продолжительность - 24-36 часов. При лечении индапамидом наблюдается не только натрийуретический эффект, но и периферическая вазодилатация без изменения сердечного выброса и количества сердечных сокращений. Препарат не влияет на функцию почек. Он не меняет спектр липидов, повышает синтез простациклина, то есть обладает вазопротективными свойствами. Применяют в дозе 2,5 мг 1 раз в день, реже - при тяжелых формах артериальной гипертонии и отечном синдроме - по 2,5 мг 2 раза в день. Хлорталидон–сульфаниламидный диуретик со средним по силе и выраженным по длительности действием. Хлорталидон абсорбируется после приема внутрь за 10 часов. Около 75,5% препарата в плазме крови находится в связанном с белком состоянии. Экскретируется в основном с мочой, а также с желчью. Калийуретический эффект его меньше, чем у гидрохлортиазида. Начало действия - через 1-2 часа после приема, продолжительность 2-3 суток. Хлорталидон назначают внутрь натощак по 50-200 мг 1 раз в день: поддерживающие дозы – 25-100 мг/сут Антагонисты кальция – это разные химические соединения. В одну группу входят производные дифенилалкиламина (верапамил, тиапамил); в другую, более многочисленную, - производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, нимодипин, амлодипин и г. д.). Дилтиазем принадлежит к производным бензотиазепина. Различают антагонисты кальция первого и второго поколений. К антагонистам кальция первого поколения относят обычные (быстрорастворимые) таблетки и капсулы нифедипина, верапамила и дилтиазема. Антагонисты кальция второго поколения представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила и дилтиазема и их новыми производными. Нифедипин – (таблетки и капсулы) – активный системный артериолярный дилататор, обладающий лишь незначительным негативным инотропным эффектом и практически не имеющий антиаритмических свойств. В результате расширения периферических артерий снижается АД, что вызывает незначительное рефлекторное учащение сердечных сокращений. При приеме внутрь нифедипина в виде быстрорастворимых препаратов в капсулах или таблетках период полувыведения близок к таковому при внутривенном введении. Начало действия препарата - через 30-60 мин. Гемодинамический эффект сохраняется 4-6 часов (в среднем 6,5 часа). Разжевывание таблеток ускоряет его действие. При сублингвальном применении эффект наступает через 5-10 мин, достигая максимума через 15-45 мин, что важно для купирования гипертонического криза. Применяют по 5-10 мг 3-4 раза в день. Побочные эффекты: тахикардия, покраснение лица, чувство жара, отеки стоп (у трети больных). Верапамил – Относится к производным фенилалкиламинов, оказывает не только вазодилатирующее, но и выраженное отрицательное инотропное действие, урежает ЧСС, обладает антиаритмическими свойствами. АД под влиянием препарата в обычных дозах (40-80 мг) снижается незначительно. Действие после приема внутрь начинается через час, достигает максимума через 2 часа и продолжается до 6 часов. При внутривенном введении максимальный гипотензивный эффект - через 5 мин. При приеме препарата внутрь действие начинается через 1-2 часа и совпадает с максимумом концентрации в крови. Внутрь препарат назначают вначале в дозе по 80-120 мг 3-4 раза в день, затем постепенно можно повысить до максимальной - 720 мг/сут. Следует отметить, что различные суточные дозы верапамила (от 160 до 960 мг/сут.) обусловлены индивидуальными различиями в фармакокинетике. При длительном применении корректные (т. е. безопасные) дозы составляют 160 мг 2-3 раза в день. Побочные эффекты: брадикардия, нарушение атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, усугубление сердечной недостаточности. Дилтиазем– Препарат применяют при различных формах артериальной гипертонии. По фармакологическому эффекту он занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Дилтиазем угнетает функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость в меньшей мере, чем верапамил, а АД снижает меньше, чем нифедипин. Воздействие лекарства на периферическое кровообращение зависит, в частности, от тонуса кровеносных сосудов. Как правило, препарат не влияет на нормальное АД, в большинстве случаев снижает повышенное давление, притом как систолическое, так и диастолическое. Назначают по 90-120 мг 3-4 раза в сутки. Нельзя применять верапамил, дилтиазем и нифедипин при кардиогенном шоке, сердечной недостаточности, дилтиазем и верапамил - при синдроме слабости синусового узла, нарушении антриовентрикулярной проводимости, брадикардии. Ингибиторы АПФ. К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение неактивного пептида – ангиотензинI в активное соединение – ангиотензин II. Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) оказывают гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, ЧСС и скорость клубочковой фильтрации. Ингибиторы АПФ приводят к снижению периферической артериальной резистентности у больных артериальной гипертензией при увеличенном или нормальном сердечном выбросе. Степень снижения АД одинакова в положении лежа и стоя и не изменяется при переходе в вертикальное положение. Однако у больных с объемзависимой гипертензией может проявиться ортостатическая реакция. Ингибиторы АПФ показаны больным с артериальной гипертонией в виде монотерапии. Каптоприл – Действие разовой дозы наступает через 15-60 мин, максимальный эффект - через 60-90 мин. Длительность его зависит от дозы и составляет 6-12 часов. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель постоянного приема. Рекомендуемая начальная доза - 25 мг 2 или 3 раза в день. Если достаточный эффект не получен, дозу увеличивают вдвое. Максимальная доза - 450 мг/сут. Больным с застойной недостаточностью кровообращения из-за риска гипотензии начальную дозу назначают 6,25 или 12,5 мг 3 раза в день. Эналаприл–Начало действия - через час, максимум - через 4-6 часов, продолжительность - до 24 часов. Рекомендуемая начальная доза при отсутствии почечной недостаточности больным артериальной гипертензией - 5 мг/сут., обычная - 10-15 мг. Больным с сердечной недостаточностью следует начинать с 2,5 мг. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель. |