COVID-19 (краткая версия - 13.1). Профилактика, диагностика и лечение
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
- - + +Поздняя фаза заболевания или выздоровление, выраженный иммунный ответ - - - + Наличие инфекции COVID-19 в прошлом или период выздоровления либо вакцинация от COVID-19. Сформирован иммунитет к SARS-CoV-2 Краткая версия на основе временных методических рекомендаций Динамика изменений в легких поданным рентгенографии и компьютерной томографии Динамика процесса Признаки Начальные проявления впервые дни заболевания Типичная картина Cубплевральные участки уплотнения по типу матового стекла с консолидацией или без нее, с утолщением перегородок симптом булыжной мостовой) или без них Участки уплотнения по типу матового стекла округлой формы перибронхиального расположения, с консолидацией или без, с утолщением перегородок (симптом булыжной мостовой) или без них Cочетание участков матового стекла и консолидации с симптомом обратного ореола и других признаков организующейся пневмонии Hасположение изменений двухстороннее, преимущественно периферическое Положитель- ная динамика изменений стабилизация Преобразование участков матового стекла в уплотнения по типу консолидации (нарастание плотности измененных участков легочной ткани) без видимого увеличения объема (протяженности) поражения легких Формирования картины организующейся пневмонии Уменьшение размеров уплотненных участков в легочной ткани Отрицатель- ная динамика изменений (прогрессиро- вание) Нарастание изменений Увеличение размеров (протяженности, объема) имевшихся участков уплотнения по типу матового стекла Появление новых участков матового стекла Слияние отдельных участков матового стекла в более крупные уплотнения вплоть до субтотального поражения легких Выраженность участков матового стекла по-прежнему значительно преобладает над консолидацией Появление новых признаков других патологических процессов Левожелудочковая недостаточность (гидростатический кардиогенный отек легких, двухсторонний плевральный выпот Респираторный дистресс-синдром (отек легких Бактериальная пневмония (новые локальные участки консолидации, левосторонний плевральный выпот абсцесс легкого и множественные септические эмболии Пневмоторакс и пневмомедиастинум • Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (в т.ч. при снижении сатурации на фоне стабильной рентгенологической картины – может потребоваться КТ ОГК с контрастированием) • Другие Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Версия 13.1 от Динамика процесса Признаки Картина респираторного дистресс- синдрома Обычно есть Двухсторонние субтотальные уплотнения легочной ткани по типу консолидации и матового стекла Расположение в средних и верхних отделах легких Вздутие базальных сегментов Градиент уплотнений в зависимости от положения пациента на спине, на животе Симптом воздушной бронхографии Увеличение объема поражения 50% за 24–48 часов на фоне дыхательных нарушений Жидкость в плевральных полостях (гидроторакс) Обычно нехарактерны при отсутствии недостаточности кровообращения • Линий Керли, перибронхиальных муфт Расширения левых камер сердца, сосудистой ножки сердца Разрешение • Уменьшение размеров участков консолидации и матового стекла (картины организующейся пневмонии Длительность существования изменений в легких может существенно превышать сроки клинических проявлений инфекции Наличие остаточных уплотнений в легочной ткани не влияет на длительность терапии инфекционного заболевания и не является показанием к ее продолжению в отсутствии клинических проявлений острого воспалительного процесса Допустимы новые зоны матового стекла не более 25% поперечного размера гемиторакса Краткая версия на основе временных методических рекомендаций Легкое и среднетяжелое течение Амбулаторное лечение Клинический анализ крови Биохимические исследования по показаниям Среднетяжелое течение Госпитализация • Клинический анализ крови не позднее 12 часов после поступлениях разв дня Биохимические исследованиях разв дня Контроль гемостаза Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) х 1 разв дня, димер по показаниям СРБ не позднее 24 часов от поступления, далее – не реже 2 разв неделю, Прокальцитонин, Ферритин – по показаниям ИЛ при доступности Тяжелое течение ОРИТ • Клинический анализ крови не позднее 3 часов после поступления, ежедневно и по показаниям Биохимические исследования (обязательные + электролиты, альбумин, лактат) ежедневно и по показаниям Контроль гемостаза димер при поступлении в ОРИТ, далее по показаниям Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) при поступлении,далее по показаниям, ноне реже 1 раза в 2-3 дня СРБ – не реже 1 раза в 2 дня,Прокальцитонин – по показаниям при подозрении на бактериальную инфекцию и сепсис ферритин, тропонин при поступлении ив динамике по показаниям • ИЛ, NT-proBNP/BNP, Т- и В-лимфоциты при доступности Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния КТ 0 КТ 1 (< 25%) КТ 2 (25-50%) КТ 3 (50-75%) КТ 4 (> Эмпирическая визуальная шкала (примерный объем уплотненной легочной ткани в обоих легких Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Версия 13.1 от 17.11.2021 5. ЛЕЧЕНИЕ Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса. Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания. Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных условиях № Препарат Режим дозирования Легкое течение Схема 1 1, 4 1 3 Фавипиравир 5 Для пациентов с массой тела < 75 кг по 1600 мг 2 р/сут в й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 дни. Для пациентов с массой тела 75 кг и более по 1800 мг 2 раза/сут в й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день. 2 ИФН- α, интраназальные формы 5 В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) 3 Парацетамол 1-2 табл. (500-1000 мг) 2-3 р/сут, не более 4 г в сутки при температуре тела > 38,0 °С) Схема 2 1, 4 1 3 Умифеновир 5 200 мг 4 р/сут в течение 5-7 дней 2 ИФН- α, интраназальные формы 5 В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) 3 Парацетамол 1-2 табл. (500-1000 мг) 2-3 р/сут, не более 4 г в сутки при температуре тела > 38,0 С Схема назначается при повышении температуре теле < 38 °C в течение менее 3 дней Схема назначается при повышении температуры тела < 38 °C более 3 дней 3 При возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременным рекомендуется назначение перорального антикоагулянта при наличии факторов риска тромбообразования (пациентам с сильно ограниченной подвижностью, наличием ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА: сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, прием оральных контрацептивов в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 МАНК 6 эффективность дабигатрана этексилата в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена только при крупных ортопедических вмешательствах. Антибактериальная терапия длительностью 3-7 дней назначается в соответствии с разделом 5.4 только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции, включая лейкоцитоз > 12x10 л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикостероидов), палочкоядерный сдвиг ≥ 10%, появление гнойной мокроты, повышение уровня прокальцитонина (при уровне прокальцитонина ≤ 0,1 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является низкой, при уровне ≥ 0,5 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является высокой Краткая версия на основе временных методических рекомендаций № Препарат Режим дозирования Легкое течение Схема 3 2, 4 1 3 Фавипиравир Для пациентов с массой тела < 75 кг по 1600 мг 2 р/сут в й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 дни. Для пациентов с массой тела 75 кг и более по 1800 мг 2 раза/сут в й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день. 2 ИФН- α, интраназальные формы 5 В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) 3 Будесонид порошок для ингаляций дозированный) По 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, ноне более 14 суток 4 Парацетамол 1-2 табл. (500-1000 мг) 2-3 р/сут, не более 4 г в сутки при температуре тела > 38,0 °С) Схема 4 2, 4 1 3 Умифеновир 5 200 мг 4 р/сут в течение 5-7 дней 2 ИФН- α, интраназальные формы 5 В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) 3 Будесонид порошок для ингаляций дозированный) По 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, ноне более 14 суток 4 Парацетамол 1-2 табл. (500-1000 мг) 2-3 р/сут, не более 4 г в сутки при температуре тела > 38,0 °С) Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных условиях Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Версия 13.1 от Препарат Режим дозирования Среднетяжелое течение Схема 1 1, 4 1 3 Фавипиравир Для пациентов с массой тела < 75 кг по 1600 мг 2 р/сут в й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 день. Для пациентов с массой тела 75 кг и более по 1800 мг 2 раза/сут в й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день. 2 ИФН- α, интраназальные формы 5 В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) 3 Парацетамол 1-2 табл. (500-1000 мг) 2-3 р/сут, не более 4 г в сутки при температуре тела > 38,0 °С) 4 Ривароксабан 10 мг 1 р/сут вплоть до 30 дней или Апиксабан 2,5 мг 2 р/сут вплоть до 30 дней или Дабигатрана этексилат 6 110 мг 2 раза/сут; 75 мг 2 раза/сут у больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин вплоть до 30 дней Схема назначается при повышении температуре теле < 38 °C в течение менее 3 дней Схема назначается при повышении температуры тела < 38 °C более 3 дней 3 При возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременным рекомендуется назначение перорального антикоагулянта при наличии факторов риска тромбообразования (пациентам с сильно ограниченной подвижностью, наличием ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА: сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, прием оральных контрацептивов в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 МАНК 6 эффективность дабигатрана этексилата в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена только при крупных ортопедических вмешательствах. Антибактериальная терапия длительностью 3-7 дней назначается в соответствии с разделом 5.4 только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции, включая лейкоцитоз > 12x10 л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикостероидов), палочкоядерный сдвиг ≥ 10%, появление гнойной мокроты, повышение уровня прокальцитонина (при уровне прокальцитонина ≤ 0,1 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является низкой, при уровне ≥ 0,5 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является высокой Краткая версия на основе временных методических рекомендаций № Препарат Режим дозирования Легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) Схема 1 1 3 Фавипиравир 3 Для пациентов с массой тела < 75 кг по 1600 мг 2 р/сут в й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 день. Для пациентов с массой тела 75 кг и более по 1800 мг 2 раза/сут в й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день. или Ремдесивир 3 1-й день 200 мг в 0,9 % растворе натрия хлорида) однократно в/в. Со го дня 100 мг в/в 1 р/сут. Общий курс не более 10 дней. или Иммуноглобулин человека против COVID-19 3 1 мл на кг массы тела однократно внутривенно капельно без разведения 2 Барицитиниб 4 мг 1 р/сут в течение 7-14 дней или Тофацитиниб 10 мг 2 р/сут в течение 7-14 дней или Нетакимаб 120 мг подкожно однократно в виде двух подкожных инъекций по 1 мл (60 мг) препарата каждая или Левилимаб 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг мл) подкожно однократно. При недостаточном эффекте повторить введение подкожно/внутривенно через 24 часа или Олокизумаб 64 мг (1 флакон 160 мг/мл, 0,4 мл) подкожно. При недостаточном эффекте повторить введение внутривенно через 24 часа. Суммарно вводить не более 256 мг. 3 Антикоагулянтный препарат для парентерального введения в профилактической дозе, см. Приложение 7-1 полной версии ВМР 13.1 от Рекомендованные схемы лечения в условиях стационара при наличии противопоказаний к применению и/или возможности применения генно-инженерных биологических препаратов при наличии противопоказаний к применению глюкокортикостероидов 3 пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы) в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 МАНК 4 придыхательной недостаточности Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Версия 13.1 от Препарат Режим дозирования Среднетяжелое течение Схема 1 1 Фавипиравир 3 Для пациентов с массой тела < 75 кг по 1600 мг 2 р/сут в й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 день. Для пациентов с массой тела 75 кг и более по 1800 мг 2 раза/сут в й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день. или Ремдесивир 1-й день 200 мг (в 0,9 % растворе натрия хлорида) однократно в/в. Со го дня 100 мг в/в 1 р/сут. Общий курс не более 10 дней. или Иммуноглобулин человека против COVID-19 3 1 мл на кг массы тела однократно внутривенно капельно без разведения 2 Левилимаб 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг мл) внутривенно однократно, разводя в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут. При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч или Олокизумаб 64 – 128 мг (1 или 2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл) разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вввводят внутривенно капельно в течение 60 минут) При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Суммарно вводить не более 256 мг или Тоцилизумаб 4 мг на кг массы тела внутривенно или Сарилумаб 200 мг развести в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводить в/в, при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. 3 Метилпреднизолон 4 60 мг/введение/внутривенно каждые 8 ч. Максимальная доза применяется в течение 3-4 суток. Доза ГКС снижается на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены или Дексаметазон 4 16-24 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 2 введения. Максимальная доза применяется в течение 3-4 суток. Доза ГКС снижается на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены 4 Антикоагулянтный препарат для парентерального введения в профилактической дозе, см. Приложение 7-1 полной версии ВМР 13.1 от 17.11.2021 Краткая версия на основе временных методических рекомендаций № Препарат Режим дозирования Среднетяжелое течение Схема 2 1 Фавипиравир 3 Для пациентов с массой тела < 75 кг по 1600 мг 2 р/сут в й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 день. Для пациентов с массой тела 75 кг и более по 1800 мг 2 раза/сут в й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день. или Ремдесивир 1-й день 200 мг (в 0,9 % растворе натрия хлорида) однократно в/в. Со го дня 100 мг в/в 1 р/сут. Общий курс не более 10 дней. или Иммуноглобулин человека против COVID-19 3 1 мл на кг массы тела однократно внутривенно капельно без разведения 2 Метилпреднизолон 125 мг/введение/внутривенно каждые 12 ч. Максимальная доза применяется в течение 3-4 суток. Доза ГКС снижается на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены. |