COVID-19 (краткая версия - 13.1). Профилактика, диагностика и лечение
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
Анакинра Раствор для подкожного введения – 400 мг/сут, в течение 10 дней Краткая версия на основе временных методических рекомендаций Список возможных к назначению антикоагулянтных средств для лечения COVID-19 у взрослых Препарат Профилактическая доза Промежуточная доза 2 Лечебная доза Антикоагулянты для парентерального введения Нефракцио- нированный гепарин Подкожно 5000 ЕД 2-3 раза/сут. Подкожно 7500 ЕД 2-3 раза/сут. В/в инфузия оптимально под контролем анти-Ха активности (АЧТВ может повышаться при COVID-19, поэтому может быть ненадежным. Начальная доза при венозных тромбоэмболических осложнениях – внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч. Далтепарин натрия 1 Подкожно 5000 анти-Ха МЕ 1 раз/сут. Подкожно 5000 анти-Ха МЕ 2 раза/сут.** Подкожно 100 анти-Ха МЕ/ кг 2 раза/сут. Надропарин кальция 1 Подкожно 3800 анти-Ха МЕ (0,4 мл) 1 раз/сут при массе тела ≤ 70 кг или 5700 анти-Ха МЕ (0,6 мл) 1 раз/сут. при массе тела > 70 кг. Подкожно 5700 анти-Ха МЕ (0,6 мл) 2 раза/сут.** Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут. Эноксапарин натрия 1 Подкожно 4000 анти-Ха МЕ (40 мг) 1 раз/сут. Подкожно 4000 анти-Ха МЕ (40 мг) 2 раза/сут; возможно увеличение до 50 МЕ (0,5 мг)/кг 2 раза/сут.** Подкожно 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза/сут, при клиренсе креатинина 15-30 мл/мин 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 1 раз/сут. Парнапарин натрия 1 Подкожно 0,3 мл (3200 анти-Ха МЕ) или 0,4 мг (4250 анти-Ха МЕ) 1 раз/сут. Подкожно 0,3 мл (3200 анти-Ха МЕ) 2 раза/сут. Подкожно 0,6 мл (6400 анти-Ха МЕ) 2 раза/сут. Бемипарин натрия 1 Подкожно 2500 анти-Ха МЕ 1 раз/сут. Подкожно 3500 анти-Ха МЕ 1 раз/сут. Фондапаринукс натрия 1 Подкожно 2,5 мг 1 раз/сут. При клиренсе креатинина 20-50 мл/мин – 1,5 мг 1раз/сут. Лечение ТГВ/ТЭЛА: 5 мг 1 раз/сут при массе тела до 50 кг 7,5 мг 1 раз/сут при массе тела 50-100 кг 10 мг 1 раз/сут при массе тела выше 100 кг Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Версия 13.1 от 17.11.2021 1 при выраженной почечной недостаточности противопоказаны (см. инструкцию к препаратам 2 единого определения промежуточных доз антикоагулянтов нет при отсутствии антикоагулянтов для парентерального введения эффективность дабигатрана этексилата в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена только при крупных ортопедических вмешательствах. Рутинное мониторирование анти-Ха активности в крови при подкожном введении антикоагулянтов не требуется. Однако, если возможно, его целесообразно использовать для подбора дозы у больных сочень низкой или высокой массой тела, выраженным нарушением функции почек, высоким риском кровотечений, при беременности. Целевые значения для профилактического применения 0,2-0,6 анти-Ха ЕД/мл, для лечебных доз 0,6-1,0 анти-Ха ЕД/мл. При применении НМГ кровь для определения анти-Ха активности берется через 4-6 ч после введения препарата (оптимально после х инъекций, при подкожном введении промежуточных доз НФГ – посередине между инъекциями, при внутривенной инфузии НФГ – через 6 часов после каждого изменения дозы. Препарат Профилактическая доза Промежуточная доза 2 Лечебная доза Пероральные антикоагулянты 3 Ривароксабан 10 мг 1 раз /сут. Лечение ТГВ/ТЭЛА: 15 мг 2 раза/сут. 21 сутки, затем 20 мг 1 раз/сут. не менее 3 месяцев Апиксабан 2,5 мг 2 раза/сут. Лечение ТГВ/ТЭЛА: 10 мг 2 раза/сут. 7 суток, затем 5 мг 2 раза/сут. как минимум 3 месяца Дабигатрана этексилат 4 110 мг 2 раза/сут; 75 мг 2 раза/сут. У больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин Лечение ТГВ/ТЭЛА: после как минимум 5 суток введения лечебных доз парентеральных антикоагулянтов 150 мг 2 раза/сут. не менее 3 месяцев Краткая версия на основе временных методических рекомендаций Антибактериальная и антимикотическая терапия при осложненных формах инфекции Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии Назначение пробиотиков вовремя и/или после антибактериальной терапии для профилактики и лечения различных побочных эффектов имеет убедительную доказательную базу. Эффективность выше при как можно раннем назначении с момента приема первой дозы антибиотика. Назначается при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 12 x 10 л, повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%, появление гнойной мокроты) с учетом тяжести состояния пациента, риска встречи с резистентными микроорганизмами результатов микробиологической диагностики. Целесообразно использовать пероральные формы антимикробных препаратов, ступенчатую терапию. Амбулаторно Группа Препараты выбора Альтернатива Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. антибиотики ≥ 2 дней и не имеющих других факторов риска 2 Амоксициллин внутрь Макролид внутрь 3 Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями 1 и/или принимавшими за последние 3 мес. антибиотики ≥ 2 дней и/или имеющих другие факторы риска 2 Амоксициллин/ клавулановая кислота и др. ИЗП внутрь РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь ИЛИ ЦС III 4 внутрь Стационарно Группа Препараты выбора Альтернатива Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. АМП ≥ 2 дней и не имеющих других факторов риска 2 Амоксициллин/ клавулановая кислота и др. ИЗП* в/в, в/м ИЛИ Ампициллин в/в, в/м РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями 1 и/или принимавшими за последние 3 мес. антибиотики ≥ 2 дней и/или имеющих другие факторы риска 2 Амоксициллин/клавулановая кислота и др. ИЗП* в/в, в/м ИЛИ ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтриаксон/сульбактам) в/в, в/м ИЛИ РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в ИЛИ Цефтаролин 5 в/в ИЛИ Эртапенем 6 в/в, в/м Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Версия 13.1 от Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в ОРИТ 1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение 2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин); при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M.pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина. 4 Цефдиторен Рекомендованный режим: Альтернативный режим: Пациенты без дополнительных факторов риска Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролин + азитромицин или кларитромицин Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролин или цефтриаксон/сульбактам + моксифлоксацин или левофлоксацин Пациенты с факторами риска инфицирования пенициллинорезистентными S. pneumoniae Цефтаролин или цефотаксим или цефтриаксон + азитромицин или кларитромицин Цефтаролин или цефотаксим или цефтриаксон или цефтриаксон/сульбактам + моксифлоксацин или левофлоксацин Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем + ципрофлоксацин или левофлоксацин Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем + азитромицин или кларитромицин +/- амикацин Краткая версия на основе временных методических рекомендаций Рекомендованный режим: Альтернативный режим: Пациенты с факторами риска инфицирования метициллинорезистентные S. aureus 1. Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон + азитромицин или кларитромицин + линезолид или ванкомицин 2. Цефтаролин + азитромицин или кларитромицин 1. Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтриаксон/сульбактам + моксифлоксацин или левофлоксацин + линезолид или ванкомицин 2. Цефтаролин + моксифлоксацин или левофлоксацин Пациенты с факторами риска инфицирования энтеробактериями, бета-лактамазы расширенного спектра (+) Имипенем или меропенем или эртапенем + азитромицин или кларитромицин Имипенем или меропенем или эртапенем + моксифлоксацин или левофлоксацин Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, эртапенем + азитромицин или кларитромицин Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, эртапенем + моксифлоксацин или левофлоксацин Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в ОРИТ В случае клинической неэффективности, развитии нозокомиальных осложнений — азтреонам+цефтазидимом/ авибактамом), имипенем/циластатин, линезолид, меропенем, пиперациллин/тазобактам, полимиксин В только в комбинации, телаванцин, тигециклин, фосфомицин (только в комбинации, цефтазидим/авибактам, цефтолозан/тазобактам, цефепим/сульбактам и др. Выбор антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций рекомендован на основании консультации клинического фармаколога Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Версия 13.1 от Основные принципы терапии неотложных состояний Пошаговый подход в выборе респираторной терапии COVID-19 НИВЛ – неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация ОРДС – острый респираторный дистресс-синдромна фоне респираторной поддержки Показания для перевода в ОРИТ (необходимы два из следующих критериев) Нарушение сознания 92% (на фоне кислородотерапии) ЧДД более 35/мин Прон-позиция более 16 ч в сутки Дыхательный объем 4-8 мл/кг ИМТ НИВЛ с СРАР/ЕРАР 8-10 см вод. ст. и FiO 2 60-100% Высокопоточная оксигенация 30-60 л/мин Стандартная оксигенотерапия Миоплегия Глубокая седация Легкая седация ЭКМО 300 250 200 150 100 Степень интервенции /FiO 2 PEEP 10+12 см вод. ст. при малорекрутабельных легких, выше - при высокой рекрутабельности и ожирении Краткая версия на основе временных методических рекомендаций Основные принципы терапии неотложных состояний Пошаговый подход в респираторной терапии шаг – при SpO 2 < 92% начать обычную О 2 -терапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маску с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO 2 96-98%; у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью) вместо шага 1 следует сразу переходить к шагу 2. 2 шаг при неэффективности шага 1) – прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки с высокопоточной оксигенацией (ВПО), рекомендуется надеть на пациента защитную маску потоком 30-60 л/мин или НИВЛ в режиме СРАР 7-10 см вод. ст шаг – при сохранении гипоксемии (SpO 2 <92%), признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание, усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении провалов давления наиболее см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (схема. Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия • Гипоксемия (SpO 2 < 92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO 2 100%; • Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO 2 100%; • Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO 2 100%; • Угнетение сознания или возбуждение Остановка дыхания Нестабильная гемодинамика. Прекращение респираторной поддержки Рекомендовано продлевать респираторную поддержку до 14 суток и более даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, т.к. при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС; средняя длительность ИВЛ у выживших 14-21 суток. Для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки рекомендуют использовать общие и респираторные критерии готовности к ее прекращению. Основные респираторные критерии PaO 2 /FiO 2 > 300 мм рт. ст, то есть SpO 2 при вдыхании воздуха 90% и более Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка Отсутствие бронхореи; • Индекс Тобина (f/Vt) < Показания к вено-венозной ЭКМО - неэффективность стандартной терапии, в том числе ИВЛ и прон-позиционирования (положение на животе) + 3 и более балла Полисегментарная пневмония КТ 3-4, (1 балл) РO 2 /FiO 2 < 100 более 12 часов (1 балл) РO 2 /FiO 2 < 80 более 6 часов (2 балла) РCO 2 > 60 мм рт. ст. более 12 часов (2 балла Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Версия 13.1 от Порядок выписки пациентов из медицинской организации Решение о выписке пациента может быть принято ДОПОЛУЧЕНИЯ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА исследования на РНК Пациент считается выздоровевшим Температура тела < 37,2 Сна воздухе > 96%; Однократный отрицательный результат исследования на РНК рентгенография и/или КТ выполняются в амбулаторных условиях через 1-2 месяца после выписки из стационара или при необходимости. Лечение в амбулаторных условиях стойкое улучшение клинической картины; SpO 2 на воздухе ≥ температура тела < 37,5 С уменьшение уровня СРБ < 10 мг/л; уровень лимфоцитов > 1,2×10 9 /л Перевод в МО II типа стойкое улучшение клинической картины; SpO 2 на воздухе ≥ температура тела < 37,5 С уменьшение уровня СРБ < 30 мг/л уровень лимфоцитов > 1,0×10 9 /л; Клинико-рентгенологические критерии: Медицинская помощь на амбулаторном этапе ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное проведение при необходимости рентгенологического исследования и/или КТ органов грудной клетки проведение исследования на наличие РНК SARS-CoV-2; пациенту после выписки необходимо соблюдать режим самоизоляции дополучения отрицательного результата исследования на наличие РНК SARS-CoV-2; контрольные исследования проводят не ранее чем через месяц после выписки, не проводится в случае легкого течения перенесенного заболевания. Транспортировка больных коронавирусной инфекцией из стационара o при наличии отрицательного результата лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2, пациент выписывается и транспортируется любым доступным транспортом при выписке пациента без отрицательного анализа, его транспортировка осуществляется санитарным транспортом Краткая версия на основе временных методических рекомендаций. ПРОФИЛАКТИКА МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Группа Рекомендованная схема* «Здоровые лица и лица из группы риска старше 60 лет или с сопутствующими хроническими заболеваниями) ИФН- α(интраназальные формы)** в соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) ИЛИ Умифеновир по 200 мг 2 раза в неделю в течение 3 недель Постконтактная профилактика улиц при единичном контакте с подтвержденным случаем COVID-19, включая медицинских работников ИФН- α(интраназальные формы)** в соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) + Умифеновир по 200 мг 1 разв день в течение 10-14 дней Специфическая профилактика В РФ для специфической профилактики COVID-19 у взрослых зарегистрированы шесть вакцин. Вакцины Гам-Ковид-Вак и ЭпиВакКорона разрешены для использования улиц старше 60 лет, КовиВак и ЭпиВакКорона-Н улиц лет Комбинированные векторные вакцины «Гам-КОВИД-Вак» и Спутник Лайт» «Гам-КОВИД-Вак» состоит из двух компонентов рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 26 серотипа, несущий ген белка SARS-CoV-2 и рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 5 серотипа, несущий ген белка Спутник Лайт» аналогичен первому компоненту «Гам-КОВИД-Вак». Вакцины на основе пептидных антигенов «ЭпиВакКорона» и «ЭпиВакКорона-Н» Химически синтезированные пептидные антигены белка S вируса SARS-CoV-2, конъюгированные с белком-носителем и адсорбированные на алюминий-содержащем адъюванте Инактивированная вакцина «КовиВак» Очищенная концентрированная суспензия коронавируса SARS-CoV-2 штамм «AYDAR-1», полученного путем репродукции в перевиваемой культуре клеток Vero, инактивированного бета-пропиолактоном. * При необходимости профилактические курсы повторяют Беременным назначают только рекомбинантный ИФН- α2b Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Версия 13.1 от 17.11.2021 7. ПОРЯДОК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ |