Программа дополнительного профессионального образования неонатология специалистов с высшим профессиональным
 Скачать 475.28 Kb.
|
|
эталоны ответов 1. 1 12. 3 23. 1 34. 3 45. 2 56. 2 67. 4 78. 3 89. 1 2. 3 13. 2 24. 3 35. 2 46. 3 57. 4 68. 3 79. 3 90. 1 3. 3 14. 3 25. 4 36. 2 47. 5 58. 1 69. 1 80. 3 91. 1 4. 6 15. 3 26. 4 37. 3 48. 3 59. 3 70. 1 81. 4 92. 5 5. 2 16. 2 27. 5 38. 2 49. 2 60. 2 71. 7 82. 1 93. 5 6. 4 17. 1 28. 4 39. 3 50. 2 61. 5 72. 2 83. 2 94. 1 7. 3 18. 4 29. 3 40. 2 51. 4 62. 2 73. 7 84. 1 95. 3 8. 6 19. 2 30. 4 41. 3 52. 1 63. 3 74. 2 85. 3 96. 5 9. 1 20. 4 31. 2 42. 4 53. 5 64. 2 75. 2 86. 2 97. 2 10. 2 21. 3 32. 2 43. 4 54. 3 65. 2 76. 3 87. 2 98. 1 11. 3 22. 2 33. 2 44. 2 55. 1 66. 3 77. 3 88. 1 99. 3 100. 2 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача №1 Девочка Д., 13 дней, находится в отделении патологии новорожденных. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 24 лет, страдающей генитальным герпесом. Беременность первая, протекала с обострением герпеса в 36-37 недель ге- стации. Роды срочные, в головном предлежании. Околоплодные воды светлые. Оцен- ка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 2950 г, длина тела 51 см, окружность головы – 35 см, грудной клетки – 32 см. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались повышенная возбудимость, крупноразмашистый тремор рук, расхождение сагиттального шва на 0,3 см, большой родничок 2х2 см, малый - 0,3х0,3 см. На 3-й день жизни появилась желтуха с тенденцией к нарастанию, в связи с чем на 5-й день жизни в состоянии средней тяжести ребенок переведен в стационар. На 13-й день жизни на туловище, конечностях, слизистой рта появились везику- лярные высыпания с плотной покрышкой и прозрачным содержимым. Через 3 дня со- стояние ухудшилось до тяжелого, отмечался подъем температуры до 38,3°С, крик раздраженный, гиперестезия, клонико-тонические судороги. Общий анализ крови на 6-й день жизни: Hb-172 г/л, Эр - 4,6х10 12 , Ц.п. – 0,94, тромб. – 190,0х10 9 /л, Лейк – 10,0х10 9 /л, п/я – 1%, с – 30%, л – 54%, м – 15%, СОЭ – 2 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок – 60,0 г/л, билирубин: общий 310 мколь/л, непрямой – 298 мкль/л, прямой – 12 мкмоль/л, мочевина – 4,2 ммль/л, холе- стерин – 3,6 ммоль/л, калий – 5,1 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л. Исследование спинномозговой жидкости на 12-й день жизни: прозрачность – мутная, белок – 1650 г/л, реакция Панди - +++, цитоз – 350 в 3 мкл: нейтрофилы – 25%, лимфоциты – 75%. Задание 1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном слу- чае? 2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагно- за? Возможные результаты? 3. Какова тактика гинеколога женской консультации при наблюдении таких женщин до и во время беременности? 4. Правильной ли была тактика ведения родов? Задача №2 Мальчик О., 4 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родиль- ного дома. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 21 года. Беременность первая, в первом триместре у женщины отмечался подъем температуры до 38°С в течение 2 дней, заболевание сопровождалось мелкой розовой сыпью на туловище и конечно- стях, к врачу не обращалась. Роды на 38-й неделе. Масса тела при рождении 2750 г, длина тела 48 см, закричал после отсасывания слизи, крик слабый, оценка по шкале Апгар 5/6 баллов, окружность головы – 32 см, грудной клетки – 33 см. На коже туло- вища конечностей отмечалась геморрагическая сыпь в виде петехией и мелких экхи- мозов. Над областью сердца на верхушке выслушивался грубый систолический шум, в легких дыхание жесткое. Печень выступала из-под края реберной дуги на 3 см, се- лезенка – на 1 см, при осмотре выявлена катаракта. В течение последующих суток состояние было тяжелым, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, одышка. Отмечалась выраженная гипотония, гипорефлек- сия, пастозность тканей, отечность внизу живота. Печень и селезенка прежних разме- ров. Задание 1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном слу- чае? 2. Какое дополнительно обследование следует провести для уточнения диагно- за? Возможные результаты? 3. Возможна ли была внутриутробная диагностика этого заболевания? 4. Показано ли проведение БЦЖ данному ребенку? Задача №3 Мальчик В., 3 дней, находится в родильном доме. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 18 лет. Беременность вторая (пер- вая закончилась медицинским абортом без осложнений), протекала с угрозой преры- вания во втором и третьем триместрах. При обследовании во время беременности ре- акция Вассермана была отрицательна. Роды первые на 36-й неделе гастации, в голов- ном предлежании: 1-й период – 3 часа, 2-й – 20 минут, безводный промежуток – 6 ча- сов. Околоплодные воды мутные с неприятным запахом. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 1900 г, длина тела 45 см, окружность головы – 29 см, грудной клетки – 26 см. В родильном блоке проводилась санация верхних дыха- тельных путей, ингаляция увлажненным кислородом через маску. Состояние при рождении тяжелое, поза «лягушки», выражены лануго, низкой расположение пупочного кольца. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Подкожно- жировая клетчатка практически отсутствует. Тепло удерживается плохо. Кожные по- кровы бледные, сухие, на туловище, конечностях, ладонях на инфильтрированном основании имеются вялые пузыри диаметром до 1 см, пальпируются множественные шейные, паховые лимфоузлы плотно-эластической консистенции диаметром до 1-1,5 см. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 3 см, селезенка – на 1 см, плотно-эластической консистенции. В неврологиче- ском статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы новорожденного сни- жены. На 2-1 день жизни отмечены выпадение волос на голове, признаки ринита. Кровь матери: реакция Вассермана ++++. Общий анализ крови:. Hb-152 г/л, Эр - 4,3х10 12 , Ц.п. – 0,94, тромб. – 180,0х10 9 /л, Лейк – 8,0х10 9 /л, миелоциты – 7%, метамиелоциты – 2%, п/я – 8%, с – 38%, л – 29%, м – 16%, СОЭ – 3 мм/час. Выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия Задание 1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном слу- чае? 2. Возможные результаты? 3. Какова тактика неонатолога родильного дома? 4. Составьте план лечения. Задача №4 Ребенок родился от третьей беременности, протекавшей с ОРЗ на 7-й неделе, токсикозом в первом триместре, фетоплацентарной недостаточностью, первых родов на 32-й неделе (первая и вторая беременности закончились самопроизвольным выки- дышем на 20-й недель). Масса при рождении 1900 г, длина тела 42 см, окружность головы – 30см, грудной клетки – 28 см. В раннем неонатальном периоде перенес СДР, тяжелый (первичные диссеминированные ателектазы), ДН III ст. До 7 суток находил- ся на ИВЛ. На 14-е сутки жизни состояние тяжелое. Кожа бледная, чистая. ЧД 80 в 1 мину- ту, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Дыхание проводится во все отделы, в нижних отделах – крептирующие хрипы. Границы сердца: правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой средне- ключичной линии. Тоны ясные, ритмичные. II тон над легочной артерией акцентиро- ван, расщеплен. Выслушивается грубый, «машинный» систоло-диастолический шум. ЧСС 170 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под реберной ду- ги, селезенка не пальпируется. Общий анализ крови: Hb-160 г/л, Эр - 6,7х10 12 , Лейк – 5,4х10 9 /л, п/я – 2%, с – 32%, э – 2%, л – 54%, м – 10%, СОЭ – 3 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок – 56 г/л. Рентгенография органов грудой клетки: легочные поля прозрачны. Отмечается усиление легочного рисунка, больше в области корней легких. Сердце увеличено в поперечнике, талия сглажена. КТИ+66%. Тень сосудистого пучка незначительно рас- ширена. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 180 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Отмечаются признаки нарушения трофики миокарда желудочков. ЭхоКГ: левые отделы сердца увеличены, отмечается ускорение движения ство- рок митрального клапана. Визуализируется открытый артериальный проток, размеры 2,5 мм. Задание 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте. 2. Какое лечение необходимо ребенку (принципы терапии)? Задача №5 Больной К. поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии новорож- денных в возрасте 1 суток. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 19 лет, страдающей пиелонефри- том. Беременность первая, протекала с токсикозом в первом и обострением хрониче- ского пиелонефрита в третьем триместрах. Роды срочные, 1-й период родов 13 часов, 2-й – 25 минут, безводный промежуток – 7 часов. Задние воды зеленоваты, с неприят- ным запахом. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. При первичном осмотре обращало на себя внимание снижение двигательной ак- тивности, повторные приступы цианоза. Кожные покровы бледные с сероватым от- тенком, мраморность рисунка, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, одыш- ка с втяжением межреберных промежутков, отделение пенистой слизи изо рта. В ро- дильном доме начата инфузионная и антибактериальная терапия, и для дальнейшего лечения ребенок переведен в стационар. При осмотре к концу первых суток жизни состояние тяжелое, крик слабый, сосет вяло. Гипотермия. Кожные покровы серые, выраженный цианоз носогубного тре- угольника, крылья носа напряжены. Дыхание поверхностное, 80 в минуту, с периода- ми апноэ. Втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области. Перкутор- но над легкими определяется укорочение звука, аускультативно – дыхание ослаблено, на глубоком вдохе выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглуше- ны, ритмичные, Ps 170 в 1 минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень вы- ступает из-под реберного края на 2 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: вялость, адинамия, мышечная гипотония, безусловные рефлексы снижены Общий анализ крови: Hb-180 г/л, Эр - 5,5х10 12 , Ц.п. – 0,9, тромб – 208,0х10 9 /л, Лейк – 523х10 9 /л, миелоциты – 2%, метамиелоциты – 4%, п/я – 13%, с – 50%, э – 5%, л – 11%, м – 15%, СОЭ – 4 мм/час. Кислотно-основное состояние крови: рО 2 – 55 мм РТ.ст., рСО 2 – 70 мм рт.ст., рН – 7,21, ВЕ – 18 ммоль/л. Иммуноглобулины: IgG – 1200 мг% (норма 400-1450 мг%), IgM – 80 мг% (нор- ма 0). Задание 1. Поставьте диагноз ребенку. 2. Какие дополнительные методы диагностики будут показаны? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 4. Назначьте лечение. 5. Назовите антибиотики, наиболее эффективные при лечении внутриутробной пневмонии. Задача №6 Ребенку 3 мес. От 1 беременности с гестозом 2-ой половины, обострением хро- нического пиелонефрита. Масса при рождении 3800 г длина 53 см, окружность голо- вы 36 см, окружность груди 34 см. В роддоме удалена кефалогематома левой темен- ной кости. В настоящее время окружность головы – 44 см, окружность груди – 42 см. Спит с перерывами, после кормления иногда срыгивает. Голову удерживает, гулит, за предметами следит. Руку за игрушкой не тянет, в руке удерживает плохо. С живота на спину не переворачивается, с-м Ландау (верхний) не выражен. Гипотония в руках. В ногах тонус повышен, феномен «цыпочек», «поза балерины». Сухожильные рефлексы оживлены, симметричны, перекрест и расширение рефлексогенных зон. Задание 1. Оцените двигательное развитие ребенка. 2. О какой патологии можно думать? 3. Составьте план обследования, лечения и диспансерного наблюдения. 4. Утверждено на заседании кафедры Задача №7 Недоношенный ребенок, срок гестации 30 недель, масса при рождении 1200 г, 2 суток. Выхаживается в кювезе. Толерантность к энтеральному питанию резко нару- шена. Парез кишечника II степени. На неинвазивной ИВЛ, ЧСС 160 в мин., FiO 2 0,4, РЕЕР 5 см Н 2 О, PIP 20 см Н 2 О. При аускультации ослабленное дыхание, крепитаци- онные хрипы, бледный. За 3 часа получено 3 мл мочи. Температура тела 37,6°. Инфу- зионная терапия проводится через пупочный катетер. Тоны сердца приглушены, вы- слушивается систоло-диастолический шум во II м/р слева от грудины. ЦНС в состоя- нии угнетения, гиперестезии. В анализе крови лейкопения с лимфоцитозом. Задание 1. Ваш диагноз? 2. Составьте полную программу терапии на этот день (ФП 100 мл/кг). 3. Какие параметры (клинические и лабораторные) необходимо контролиро- вать? Задача №8 Беременная 26 лет, поступила в родильный дом с жалобами на кровянистые вы- деления из половых путей. Срок беременности 27-28 недель. Течение беременности: I триместр без осложнений, 26 неделя ОРВИ. После обследования поставлен диагноз: Беременность 27-28 недель. Головное предлежание. Полное предлежание плаценты. Кровотечение. Кровопотеря 200 мл, кровотечение продолжается. План ведения: Учитывая полное предлежание плаценты и отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути, произвести кесарево сечение. Задание 1. Наиболее вероятная патология у новорожденного в периоде ранней адапта- ции? 2. Необходимые мероприятия по прогнозированию состояния новорожденного и его ведению. Задача №9 Ребенок К., 4 дня, от 1-ой беременности, срочных родов, протекавших без осо- бенностей. При рождении масса 3000 г, рост 51 см. При осмотре: было выявлено неправильное строение наружных гениталий (пе- нисообразный и гипертрофированный клитор, складчатые большие половые губы), гиперпигементация наружных гениталий, белой линии живота. С 3-го дня состояние ребенка ухудшилось: кожные покровы бледные с серова- тым оттенком, тургор тканей снижен, мышечная гипотония, гипорефлексия. Сосет вяло, появилась рвота фонтаном. Дыхание поверхностное, ослабленное. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации мягкий, печень +2. Стул жидкий, обычной окрас- ки. Общий анализ крови: Hb-115 г/л, Эр - 5,0х10 12 , Лейк – 9,5х10 9 /л, п/я – 2%, с/я – 50%, э – 2%, л – 38%, м – 8%. Биохимический анализ крови: общий белок – 55 г/л, холестерин – 4,7 ммоль/л, глюкоза – 4,4 ммоль/л, натрий – 130,0 ммоль/л, калий 6,0 ммоль/л. Величина экскреции с суточной мочой: - 17-КС – 7,5 мкмоль (стандарт 4,1+0,3) - 17-ОКС – 0,5 мколь (стандарт 3,2±10,2). Кариотип: 46 ХХ. Задание 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какая причина нарушения внутриутробного формирования наружных поло- вых органов у девочки? 3. Какими гормональными препаратами проводится заместительная терапия? Задача №10 У ребенка 9 суток жизни, родившегося на 34-й неделе беременности с массой тела 2270 г, ростом 44 см, ухудшилось состояние. Наросли вялость, гипотония, поте- рял в массе 140 г, однократно рвота «кофейной гущей». При осмотре: кожа бледная, с сероватым оттенком, единичные элементы пети- хиальной сыпи. Пальпируется пупочная вена. Дыхание аритмичное - чередование та- хипноэ с апноэ. Аускультативно в легких дыхание ослаблено, выслушиваются крепи- тирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум в V точке. ЧСС 160 уд/мин. Живот вздут, печень +3,0 см, селезенка +1,0 см из- под реберной дуги. Стул со слизью и зеленью. В неврологическом статусе: взор «плавающий», крупноамплитудный горизон- тальный нистагм. Не сосет, не глотает. Поза вынужденная, тянет голову назад. Гипер- тонус сгибателей коленей и предплечий. Ригидности затылочных мышц нет. Большой родничок 1х1 см, не напряжен. Общий анализ крови: Hb-150 г/л, Лейк – 26,3х10 9 /л, миелоциты – 6%, метамие- лоциты – 6%, п/я – 17%, с – 50%, л – 17%, м – 4%, СОЭ – 30 мм/час. Кислотно-основные состояние крови: рO 2 – 36,2 мм рт.ст., рСО 2 – 44,6 мм рт.ст., рН – 7,33, ВЕ – 10,2 ммоль/л. Биохимический анализ крови: общий белок – 60,0 г/л, глюкоза – 5,5 ммоль/л, калий – 4,28 ммоль/л, натрий – 132,1 ммоль/л, кальций – 0,73 ммоль/л (ионизирован- ный). Посев на микрофлору: из зева – густой рост золотистого стафилококка, грибов рода Кандида, из ануса – золотистый стафилококк. Общий анализ мочи: реакция кислая, белок – 0,66‰, лейк. – сплошь все поля зрения, цилиндры зернистые – 3-5 в п/з. Рентгенограмма: на фоне общего вздутия определяется сгущения легочного рисунка, справа над диафрагмой и слева на уровне верхней доли имеются уплотне- ния. На уровне этих уплотнений видные фестончатые кольцевые тени (подозрение на полости). Корни структурны. Сердце: контуры видны слабо. Синусы свободны. Задание 1. О каком заболевании идет речь? Ваш диагноз? 2. Как лабораторно Вы можете подтвердить Ваш предполагаемый диагноз? 3. Какие инструментальные методы обследования необходимы? 4. Назначьте лечение. Расчитайте объем инфузионной терапии. Задача №11 Недоношенная девочка родилась с массой тела 1500 г, длиной 40 см, окружно- стью головы 29 см, окружностью груди 26см. Ребенок от четвертой беременности, протекавшей с фетоплацентарной недоста- точностью, гестозом во второй половине. Роды на 32-33-й неделе, отмечалось доро- довое излитие вод, однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Состояние после рождения тяжелое за счет СДР, ДН II, церебральная ишемия II (синдром угнетения). На третьи сутки жизни состояние девочки резко ухудшилось. Появились при- ступы апноэ по 15-20 с, сопровождавшиеся цианозом. С четвертых суток – приступы клонико-тонических судорог. На пятые сутки жизни состояние тяжелое. Самостоя- тельно не сосет. кормится через зонд. Часто срыгивает. Кожные покровы бледные, чистые. Дыхание самостоятельное, не ритмичное. Находится на ИВЛ в режиме ин- термиттирующей вентиляции. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 46 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, 152 уд/мин. Живот мягкий, безболезнен- ный, печень +1 см из-под края реберной дуги. Стул с примесью слизи. диурез в нор- ме. Рефлексы новорожденного не вызываются. Тонус мышц ассиметричен: слева больше, чем справа. Сухожильные рефлексы слева оживлены, отмечается судорожная готовность. Большой родничок 3х3 см, пульсация повышена, отмечается расхождение саггитального шва на 0,2 см, малый родичок открыт. |