просвещение
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Выводы. 1. В классификации речевых расстройств ринолалию можно представить как самостоятельное речевое нарушение, так как она характеризуется своеобразным комплексом симптомов и может быть противопоставлена другим нарушениям. При ринолалии ведущим расстройством является нару- шение артикуляции и фонации звуков. Формы ринолалии выделяются по характеристике направ- ленности выдыхаемой воздушной струи во время речи и по характеру анатомического дефекта. Наиболее распространенным речевым нарушением явля- ется открытая ринолалия, возникающая при врожденном де- фекте неба — расщелине. На дефекты речи при открытой ринолалии, обусловленной расщелинами неба, влияют вторичные компенсаторные нару- шения: патологическая стабилизация языка в полости рта, нарушение взаимодействия всех мышечных групп перифериче- ского конца речедвигательного анализатора и нарушение деяельности мышцамя нёба. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ РИНОЛАЛИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ РАСЩЕЛИНАМИ НЕБА История изучения ринолалии претерпела длинный и тернистый путь развития, в который включались врачи, психологи, дефектологи. Первые работы по ринолалии написаны врачами. Их усилия были направлены на полное оперативное восстановление небного свода, чтобы вновь образованная небная занавеска (мягкое небо) была достаточно длинной и подвижной и могла бы соприкасаться с задней стенкой глотки, изолируя полость рта от полости носа. Считалось, что достижение этого эффекта обеспечит возможность произвольного замыкания прохода между носоглоткой и носом и создаст предпосылки для устранения носового оттенка в речи или устранит его полностью. Н. И. Пирогов (1844), Н. В. Воронцовский (1875), П. Субботин (1894), М. И. Пайкин (1936) в своих работах обсуждали вопрос о том, в какой степени размеры неба способны видоизменяться под влиянием оперативных мероприятий; какие показатели размеров неба благоприятствуют наиболее успешной логотерапии при гнусавости. Ученик Н. И. Пирогова Н. В. Воронцовский в 1870 г. сообщал, что периостальная уранопластика сделала самый замечательный шаг вперед на пути к восстановлению нормальной речи. Он считал причиной сохранения гнусавости после уранопластики вторичное укорочение мягкого неба, напряжение его по ширине и недостаточность подвижности. Однако, по его мнению, при ежедневном правильном упражнении в произношении, в чтении еще лучше, если возможно, под наблюдением опытных руководителей в училищах глухонемых, речь мало-помалу становится внятнее. Несмотря на достигнутые хирургами успехи в коррекции анатомического дефекта ротовой полости, никому из них не удалось получить положительных результатов фонетического оформления речи только с помощью оперативного вмешательства. Становится общепризнанным, что уранопластика сама по себе не ликвидирует назального звучания в речи ринолаликов. А. А. Лимберг отмечал, что хирург должен реально представлять ту роль, которая выпадает на его долю в деле лечения щелинной деформации и преодоления дефекта. Задача хирургического лечения — возможно полное восстановление формы и величины деформированных органов без нарушения возможности нормального развития их функции. Исправление извращенной и недостаточной функции органа (особенности функции речи) лишь редко и случайно дается само собой. Хирургическое лечение только строит стенки и клапаны как бы музыкального инструмента речи. Окончательная отделка и настройка этого инструмента и обучение игре на нем лежит на ряде других дополнительных методов лечения, как то: ортопедическом лечении, ортодонтии и логопедии. Большой вклад в изучение ринолалий и стимуляцию развития логотерапии внесли зарубежные специалисты. Так, Лемонье, Б. Лангбек, Макуэн, Кез и др. (начало XX в.) усовершенствовали хирургическое лечение расщепления неба и постоянно подчёркивали, что обучение дает подросткам и взрослым для внятности речи больше, чем хирургическое вмешательство. В ходе постепенного медицинского и педагогического изучения сущности дефекта и возможностей его преодоления выработались два направления в педагогических методах устранения нарушений речи при открытой гнусавости. Одно из них — немецкое, — принятое в Германии и в ряде других стран (Г. Гуцман, 1924; Г. Арнольд, 1959; М. М. Ванкевич, 1926; В. А. Каретникова, 1927; М. Е. Хватцев, 1931, 1959). Оно исходит из принципа первоначальной иррадиации возбуждения, вызываемой сильными раздражителями, благодаря которой в комплексную деятельность нормальных речедвигательных органов вовлекаются дефектные органы (мягкое небо и др.). Применяемые упражнения частично носят напряженный, силовой характер. В немецкой школе логотерапевтические мероприятия предполагалось сочетать с применением электро- и вибромассажа, после чего вводились занятия *по артикуляционному и дыхательному тренингу. Первые 2—3 месяца больные должны были использовать фальцетный голос, далее они переходили к овладению грудным голосом. Второе направление, условно называемое французским, базируется на постановке правильного дыхания и голоса. (С. Борель-Мезони, 1929; В. Ведю, 1929). Это направление основывается на физиологически естественных, ненапряженных дифференцировках речевых движений, преимущественно дыхательных. Представители обоих направлений исходили из необходимости достижения произвольного замыкания небно-глоточного затвора, что возможно при обеспечении подвижности небной занавески, смыкании валика Пассавана с небной занавеской (мягким небом). Наиболее ярким выразителем немецкого направления является проф. Г. Гуцман. В разработанной им методике предлагается конкретная система упражнений для улучшения небно-глоточного затвора. Он рекомендует проводить речевую тренировку с применением обтуратора или носового зажима. Смыкание небной занавески с валиком Пассавана и вследствие этого улучшение небно-глоточного затвора достигается при накладывании обтуратора или зажимании крыльев носа, так как в это время образуется сильное давление во рту, которое способствует подъему небной занавески кверху. В основе речевых упражнений — использование голоса повышенной громкости. Продуктивность громкого произношения обусловливается тем, что при громкой речи имеет место сильная иннервация всех внутренних частей ротовой полости; при этом повышается активность небной занавески. Речевые упражнения рекомендуется начинать с тренировки в произнесении сочетания ana, в котором первый звук а произносится голосом обычной высоты и силы, а сочетание па сильнее, причем второй звук а «выталкивается» с особой силой и более высоким голосом. Аналогично отрабатывается произношение других гласных звуков. Постепенно переходят к произношению отработанных сочетаний звуков без обтуратора или носового зажима. Определенный минимум упражнений, по словам Г. Гуцмана, пациент должен проделывать ежедневно в течение всей своей жизни. Принцип первоначальной иррадиации возбуждения отражен в ряде других работ. Так, Бейсс предлагает в работе с ринолаликами использовать акцентуированный шепот, так как такой шепот требует точного функционирования затвора небной занавески и, следовательно, улучшает его. Фрешельсом предложен толчкообразный метод устранения дефекта речи. При таком методе работы одновременно с энергичной фонацией или произнесением коротких звуковых сочетаний производятся резкие толчкообразные направления движения крепко сжатых кулаков, поднятых до уровня груди. Предполагается, что развиваемая при этом энергия иррадирует на все работающие в этот момент мускулы и заставляет их производить добавочную работу, ведущую к развитию и укреплению небного затвора. Методика М. Е. Хватцева. Принципы немецкой школы на основании личного опыта были модифицированы М. Е. Хватцевым. Изложенная им методика, обобщающая практику многих специалистов, как отечественных, так и зарубежных, даже в самых трудных случаях дает положительные результаты, но требует от логопеда высокого мастерства и тонкого знания анатомии и физиологии речевого аппарата, а от больных — напряжения и прилежания. Он рекомендует сложный комплекс упражнений для развития речевого аппарата больного, большое количество механических приемов работы. Трудность этой методики и недостаточная эффективность неоднократно подчеркивались самим автором. «Пройденный в,3—4 месяца курс в особо тяжелых случаях не дает еще вполне чистой (негнусавой) и отчетливой внятной речи: на первых порах, несмотря на проделанную звукосочетательную работу и закрепление отдельных звуков в речи, вновь усвоенные звуки живой речи тормозят и извращают друг друга, часто совсем выпадают и заменяются старыми установками и т. п.» i. Французское направление с некоторой модификацией развивалось в ряде работ советских авторов (Ф. A. Pay, E. Ф. Pay, 3. Г. Нелюбова, Т. Н. Воронцова, А. Г. Ипполитова). В этих работах указывалось на необходимость логопедической помощи при ринолалии как до, так и после операции. Однако в большинстве случаев делался акцент на послеоперационной работе и лишь очень осторожно говорилось о возможности дооперационных занятий. В 1931 году был опубликован реферат Ф. A. Pay «Дооперационные логотерапевтические упражнения при врожденных небных щелях». В этой работе рекомендовалось вести занятия по воспитанию правильного произношения в дооперационном периоде по общепринятой методике постановки звуков. Ф. A. Pay высказывал мнение, что воспитание правильных артикуляций до операции труднее, а неправильно воспитанные движения могут осложнить логопедическую работу после операции. В связи с этим он рекомендовал очень осторожный подход к формированию произношения при дооперационных занятиях. В 1933 г. выходит в свет «Практическое руководство по исправлению речи при различных видах гнусавости» Е. Ф. Pay, в котором излагается методика работы в одиннадцати занятиях. Здесь делалась первая попытка дать краткую последовательную методику логопедических занятий с применением принципа воспитания правильного произношения звуков при зажатых крыльях носа. В 1938 году была выпущена «Книга по исправлению недостатков произношения» 3. Г. Нелюбовой с краткой методической запиской, в которой было приведено восемь разделов работы с больными и излагались приемы воспитания речи при врожденных расщелинах. По сравнению с предыдущими работами, 3. Г. Нелюбова вводила много новых приемов: массаж небной занавески, специальные упражнения для небной занавески (позевывание, глотание по нескольку капель воды при запрокинутой голове, покашливание при высунутом языке). Она уделяла много внимания формированию голосовыдыхательной струи и постановке диафрагмального дыхания. Предлагалось также широко использовать очень громкий голос, твердую атаку при произношении звуков речи. Здесь впервые отмечалась необходимость развития слухового внимания ринолалика к своей речи и указывались возможности предотвращения возникновения тикообразных и хореических движений мышц лица. Таким образом 3. Г. Нелюбовой была представлена система речевых упражнений при ринолалии. Трудности логопедической работы при ринолалии заставляли искать новые пути воздействия на дефект. В 1952—1955 гг. нами был обобщен опыт работы с такими больными в статьях «Логопедические приемы работы при открытой гнусавости и псевдобульбарном параличе» (1952) и «Приемы логопедической работы при открытой гнусавости» (1955). Несмотря на успехи преодоления дефекта, достигнутые многими логопедами, методика логопедического воздействия при ринолалии оставалась несовершенной. Результаты работы часто не были достаточно эффективными. В таких случаях больных направляли на повторную операцию для удлинения небной занавески. Иногда они оперировались по 3—4 раза, но речь их так и оставалась дефектной. В работах Т. Н. Воронцовой (1966) была проведена дифференциация логопедического воздействия после уранопластики у взрослых больных. В зависимости от длины, подвижности мягкого неба и развития глоточной мускулатуры ею были выделены 3 группы больных и показана специфика работы с ними. Прослеживалась также последовательность и сочетание применения лого- и физиотерапии, были определены этапы воздействия и их содержание. Изыскивая наиболее эффективные пути преодоления дефекта, специалисты-логопеды совместно с врачами обращались к новым способам анализа дефекта. Так, логопедом Н. И. Серебровой совместно с врачом Л. В. Дмитриевым (1969) был применен метод рентгенографии, позволяющий видеть динамику коррекционной работы с детьми с ринолалией и прогнозировать возможность полного восстановления функции речи одними логопедическими приемами. Применение этого метода показало, что эффективность логопедической работы зависит от ряда факторов: от подвижности мягкого неба и задней стенки глотки, от расстояния между задней стенкой глотки и мягким небом, от ширины средней части глотки. Был предложен один из вариантов логопедической работы при данном речевом нарушении: на логопедических занятиях больные обучались основным правилам речевого выдоха. Он должен производиться при напряжении небной занавески, опущенном корне языка, возможно большем опускании нижней челюсти. Одновременно с отработкой правильного речевого дыхания методика предусматривала коррекцию голоса и артикуляции звуков. Наблюдения Н. И. Серебровой подтвердили предположения о том, что для нормального звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки. Если расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки меньше, чем расстояние между мягким небом и спинкой языка, то в процессе обучения можно получить речь без носового оттенка. Таким образом, применение метода рентгенографии в практике коррекции дефектов произношения при ринолалии позволило до начала занятий предвидеть результаты коррекции речи и наметить план работы. Учитывалось, что в процессе занятий улучшается подвижность мягкого неба, задней стенки глотки и незначительно сокращается расстояние между ними. Выводы. История развития учения о ринолалии показывает, что специалисты-логопеды и врачи, предлагая определенные методики устранения дефекта речи при открытой ринолалии, стремились к образованию и укреплению небно-глоточного затвора. Для этого необходимо наличие небной занавески достаточной длины и подвижности и возможность смыкания с ней валика Пассавана. Существенное значение имеет также соотношение расстояний между мягким небом и задней стенкой глотки и между мягким небом и спинкой языка. В связи с этим в процессе логопедических занятий необходимо работать не только над созданием условий для укрепления небно-глоточного затвора, но и учитывать всю симптоматику ринолалий, в частности дефектное положение языка в полости рта. Литература Сереброва Н. И. Из опыта работы с детьми-ринолали- ками в послеоперационный период. — В кн.: Нарушение речи у дошкольников. М., 1969. Гуцман Г. Логотерапия при оперированной небной рас щелине. — В кн.: Вопросы логопедии. М., 1936. Нелюбова 3. Г. Книга по исправлению недостатков произношения с краткой методической запиской. М., 1938. РАЗВИТИЕ ЛИЦА И РОТОВОЙ ПОЛОСТИ В ОНТОГЕНЕЗЕ И ПРИЧИНЫ ВРОЖДЕННЫХ РАСЩЕЛИН 1. Развитие лица и преддверия полости рта Формирование ротовой и носовой полостей обусловлено развитием передней части головы — ее лицевой области. Последняя закладывается у эмбриона человека на третьей недели развития первоначально в виде трех бугорков, выступающих на вентральной (брюшной) поверхности головного конца зародыша. Расположенный кпереди и более значительный по размерам непарный бугорок получил название лобного отростка. Его содержимое представляет передний мозговой пузырь. Менее выступающие и расположенные более кзади парные бугорки представлены вентральными концами первой висцеральной (жаберной) дуги. Уже вскоре после ее образования продольная бороздка, образующаяся на поверхности первой висцеральной дуги, делит ее на два отростка: верхний — верхнечелюстной (максиллярный), нижний — нижнечелюстной (мандибулярный). На четвертой неделе на левой и правой боковых поверхностях лобного отростка очерчиваются валиками по две ямки (рис. 1, А, Б). Это зачатки органов зрения (зрительная плакода) и обоняния (обонятельная плакода). У обонятельных ямок, расположенных более вентрально относительно зрительных плакод, края валика уже на пятой неделе развития начинают выступать все более и более за край лобного отростка, подразделяя его таким образом на несколько участков. Участок, расположенный по средней линии между обонятельными ямками, сохраняет название лобного отростка, а выступающие за его пределы концы подковообразных валиков, окружающие обонятельные ямки, образуют срединные и боковые носовые отростки. Одновременно нижнечелюстные отростки удлиняются, их вентральные концы сближаются и к середине пятой недели развития соединяются между собой, образуя нижнечелюстную (мандибулярную) дугу. Рис. 1. Преобразования лицевой области эмбриона человека на протяжении 2-го месяца утробного развития. А — эмбрион 4-недельный; Б — эмбрион 5-недельный 1 Лобный отросток 2. Обонятельная (носовая) плакода. 3 Ротовая бухта с глоточной мембраной. 4 Верхнечелюстной отросток. 5. Нижнечелюстной отросток    В — эмбрион 5,5 -недельный, Г — эмбрион 6 -недельный. 1. слезная   Срединный носовой отросток. 2. Боковой носовой отросток 3 Носо-гзная щель 4 Верхнечелюстной отросток. 5. Нижнечелюстной отросток 6. Зрительная плакода Д — эмбрион 7-недельный; Е — эмбрион 8-недельный 1. Боковой носовой отросток. 2. Срединный носовой отросток 3. Закладка ушной раковины. Таким образом, к шестой неделе развития между лобным отростком сверху, верхнечелюстными отростками по бокам, нижнечелюстной дугой снизу располагается первичное ротовое отверстие, ведущее в первичную ротовую бухту. В процессе дальнейшего развития верхнечелюстные отростки, удлиняясь, сближаются между собой. Однако их соединению препятствует быстро прорастающий по направлению первичной ротовой полости срединный носовой отросток, который входит между вентральными концами верхнечелюстных отростков, формируя зачаток резцовой кости, перегородку носа и частично средний отдел верхней губы. Концы срединных носовых отростков, все более выступающие в направлении первичной ротовой бухты, округляются и получают название шаровидных отростков. Последние срастаются с верхнечелюстными отростками, образуя средний отдел верхней губы — фильтрум (X. Корнинг, 1925), тогда как боковые участки верхней губы и щеки формируются за счет верхнечелюстных отростков (рис. 1, Д, Е). Одновременно с этими преобразованиями зрительная плакода постепенно смещается вниз и непосредственно приближается к щели, разделяющей наружный носовой и верхнечелюстной отростки Вследствие этого, на шестой неделе развития дорзальный (спинной) участок этой щели преобразуется в зачаток глазной впадины, в то время как вентральный участок щели еще сохраняет сообщение с обонятельной ямкой и первичным ротовым отверстием (рис. 1, В, Г). Далее постепенно, по мере соединения лобного и верхнечелюстных отростков между собой сообщение щели с первичной ротовой бухтой перекрывается. Кроме того, быстро растущий наружный носовой отросток начинает надвигаться на верхнечелюстной и по мере этого отграничивает от щели обонятельные ямки, формируя первичные ноздри, а затем, сужая щель, превращает ее в носослезную борозду (рис. 1). К седьмой неделе развития наружные носовые и верхнечелюстные отростки срастаются между собой, вследствие чего носослезная борозда на большем своем протяжении исчезает, за исключением ее дорзального участка, который сохраняется в виде носослезного канала. Одновременно с этим носовые ямки углубляются и удлиняются в направлении к крыше первичной ротовой бухты и в конце концов превращаются в два слепых мешка, дно которых непосредственно прилегает к эпителию первичной ротовой бухты, образуя так называемую небно-назальную мембрану. В середине шестой недели развития эта мембрана прерывается, образуя первичные хоаны, посредством которых полость носа начинает сообщаться с полостью рта. В процессе дальнейшего развития первичные хоаны расширяются, а их передние и боковые стенки охватываются быстро растущими небными отростками, из которых формируется вторичное небо, разделяющее вторично полость носа от полости рта. На протяжении развития ход этих процессов может быть нарушен, что приводит к возникновению различных врожденных уродств, которые устранимы лишь оперативным путем. Наиболее частыми из них являются боковые расщелины верхней губы, расположенные по линии срастания верхнечелюстного отростка с срединным носовым отростком. Значительно реже наблюдаются срединные расщелины верхней губы и верхней челюсти. Они располагаются в том месте, где у эмбриона происходит соединение срединных носовых отростков друг с другом (рис. 2). Развитие преддверия полости рта тесно связано с развитием губ и щек. На седьмой неделе эбриогенеза образуется щечно-губная пластинка, или пластинка преддверия полости рта. По ходу этой пластинки вскоре возникает борозда или щель, которая отделяет зачаток верхней и нижней челюстей от соответствующей губы. Эта щель в дальнейшем преобразуется в преддверие полости рта. Первоначально ротовая щель у эмбриона очень широкая и достигает своими углами зачатков наружного уха. Но затем, вследствие срастания краев ротовой щели и образования щек, она сильно уменьшается. Слизистая оболочка по линии срастания ротовой щели и по заднему краю красной каймы губ утолщяется и покрывается многочисленными эпителиальными ворсинками. Слизистая оболочка губ является переходом от кожных покровов к слизистой рта.  Рис. 2. Наиболее частые аномалии в области лица и неба. А — Односторонняя расщелина верхней губы и боковой дефект твердого и мягкого неба Б — Двусторонняя расщелина верхней губы и срединный дефзкт твердого и мягкого неба 1. Расщелина верхней губы. 2. Срединный (шаровидный) носовой отросток. 3. Резцовая часть срединного носового отростка. 4. Носовая перегородка. 5. Отросток твердого неба. 6. Язычок мягкого неба. 2. Мимические мышцы В эмбриогенезе развитие мимических мышц связано с преобразованием мезенхимы II жаберной дуги, иннервируемой VII парой черепно-мозговых нервов. На четвертой-пятой неделе развития эта мезенхима начинает распространяться на область лица и шеи, образуя подкожную мышцу. На седьмой неделе развития подкожная мышца дифференцируется на подкожную мышцу шеи и подкожную мышцу лица. Последняя преобразуется в мимические мышцы  Рис. 3. Мышцы, окружающие ротовую щель (вид сзади). 1 Круговая мышца рта 2 Мышца, поднимающая верхнюю губу 3 Щечная мышца 4 Мышца, опускающая нижнюю губу 5 Подбородочная мышца 6 Мышца, опускающая угол рта Из мимических мышц имеют значение для речи лишь те, которые расположены вокруг ротовой щели. Эти мышцы принимают участие в артикуляции звуков и частично обеспечивают выразительность речи. В центре этой группы находится круговая мышца рта. Она имеет вид широкого мышечного кольца, расположенного в окружности ротовой щели (рис 3). Верхний край мышцы достигает носовой перегородки, нижний край — подбородочно-губной борозды. Плотные фиброзные пучки, пронизывающие толщу мышцы, плотно соединяют ее с кожей и слизистой оболочкой губ. Мышца состоит из двух неравнозначных частей — краевой и губной. Краевая (глубокая) часть является основной и состоит из двух пучков — нижнего и верхнего, которые являются продолжением щечной мышцы (рис 3). В области угла рта эти пучки частично перекрещиваются, при этом большая часть мышечных волокон нижнего пучка переходит в толщу верхней, а верхнего пучка — в толщу нижней губы. По средней линии губ мышечные волокна противоположных сторон встречаются и сливаются между собой. Губная (поверхностная) часть мышцы представлена небольшой группой мышечных волокон, лежащих в толще красной каймы губ. Их периферические отделы частично переходят в пучки мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, поднимающей верхнюю губу. При сокращении краевой части круглой мышцы рта губы стягиваются и выдвигаются вперёд, как при свисте или поцелуе. При сокращении губной части мышцы губ плотно прижимаются к зубам, сближаются между собой, края их подворачиваются внутрь. При этом красная кайма губ суживается или полностью скрывается При одновременном сокращении обеих частей круговая мышца рта выполняет функцию сжимателя и суживает ротовую щель. В круговую мышцу рта вплетаются волокна других мышц, расположенных в толще мягких тканей щеки и преддверия полости рта Их мышечные волокна расходятся лучеобразно от ротовой щели, составляя в целом мускулатуру, расширяющую ротовое отверстие (рис. 3) Эта группа состоит из следующих мышц:  Рис. 4. Мимические мышцы. 1. Лобное брюшко надчерепной мышцы. 2. Круговая мышца глаза. 3. Угловая головка мышцы, поднимающей верхнюю губу. 4. Мышца, поднимающая верхнюю губу. 5. Мышца, поднимающая угол рта. 6. Скуловая мышца. 7. Мышца смеха. 8. Круговая мышца рта. 9. Мышца, опускающая угол рта. 10. Мышца, опускающая нижнюю губу. 11.Подборо- дочная мышца.  Рис. 5. Мышцы щечной и подбородочной областей. 1. Передний край жевательной мышцы. 2. Щечная мышца. 3. Подбородочная мышца Мышца, поднимающая верхнюю губу (квадратная мышца верхней губы). Хорошо развита, имеет квадратную форму (рис. 3). Малая скуловая мышца. При сокращении углубляет носо-губную складку, поднимает и растягивает верхнюю губу (рис. 4). Большая скуловая мышца. При сокращении прижимает верхнюю губу к зубам. Лицо становится смеющимся. Мышца, поднимающая углы рта. При сокращении тянет угол рта вверх. Мышца смеха. Непостоянна. Тянет углы рта в стороны. Щёчная мышца. Участвует в акте сосания. Удаляет содержимое преддверия рта. Мышца, опускающая угол рта. При сокращении мышц обеих сторон верхняя губа оттягивается вниз. Способствует смыканию ротовой щели. Подбородочная мышца. Поднимает нижнюю губу, поднимает её к верхней. Резцовые мышцы верхней и нижней губы. Влияют на движение губ при сосании, свисте. 3. Мышцы нижней челюсти Мышцы, приводящие в движение нижнюю челюсть, относятся к жевательным, так как своим сокращением способствуют смещению нижней челюсти в различных направлениях. Кроме того, они участвуют в других функциях полости рта: речи, пении, глотании и пр. Жевательные мышцы являются производными мезенхимы I жаберной дуги, которая иннервируется V парой черепно-мозговых нервов. Помимо жевательных мышц из этой мезенхимы формируются: челюстно-подъязычная мышца, переднее брюшко двубрюшной мышцы. Подборочно-подъязычная мышца происходит из межчелюстной мышцы и иннервируется XII парои черепно-мозговых нервов. В зависимости от формы движения, которое совершает нижняя челюсть, мышца делится на группы, отличающиеся друг от друга по месту прикрепления и по характеру действия: а) группа мышц, поднимающих нижнюю челюсть и приводящих ее в соприкосновение с верхней; подвижные точки их прикрепления находятся на нижней челюсти, а неподвижные — а различных частях черепа (закрывают полости рта). К ним относятся: 1) височная мышца (рис. 6), 2) жевательная мышца (рис. 5, 6), 3) медиальная крыловидная мышца (рис. 7); Рис. 6. Жевательные мышцы. (вид снаружи) 1 Височная мышца. 2 Жевательная мышца.  б) группа мышц, опускающих нижнюю челюсть и размыкающих зубные ряды (открыватели полости рта). К ним относятся: 1) челюстно-подъязычная мышца (рис. 8), 2) подбородочно-подъязычная мышца, 3) переднее брюшко двубрюшной мышцы (рис.8). Эта группа мышц не имеет неподвижных точек прикрепления, а, наоборот, обеими точками прикрепляется к двум подвижным костям: нижней челюсти и подъязычной кости; в) группа мышц, осуществляющих движение нижней челюсти в горизон - тальной плоскости (передне-заднем и поперечном направлениях). К ней относятся левая и правая латеральные крыловидные мышцы. Закрыватели полости рта. 1. Височная мышца берет свое начало на чешуе височной кости, где она располагается веерообразно (рис. 6). Передние пучки волокон идут вертикально, а задние почти горизонтально. Все эти пучки сходятся книзу и образуют толстое сухожилие, проходящее под скуловой дугой и прикрепляющееся к венечному отростку нижней челюсти. Височная мышца — наиболее крупная во всей группе жевательных мышц. Несмотря на то что отдельные ее пучки имеют различное направление, равнодействующая этих пучков при сокращении мышцы тянет нижнюю челюсть вверх и незначительно кзади. 2. Жевательная мышца короче височной, хотя значительно толще и мощнее ее (рис. 6). Она состоит из двух слоев: поверх- ностного, пучки волокон которого имеют косое направление, и глубокого, идущего более отвесно. Поверхностный слой при крепляется сухожилием у нижнего края скуловой дуги, а глу бокий — непосредственно к внутренней поверхности скуловой дуги. Подвижной точкой прикрепления этой мышцы служит шероховатость наружной поверхности угла нижней челюсти.  Такой характер прикрепления обусловливает и направление ее действия при сокращении: при двустороннем ее сокращении мышца поднимает нижнюю челюсть кверху, а при одностороннем она, кроме того, сдвигает ее наружу в сторону сократившейся мышцы. Рис. 7. Жевательные мышцы. (вид изнутри) 1. Латеральная крыловидная мышца. 2. Медиальная крыловидная мышца. 3. Медиальная крыловидная мышца имеет ту же форму и то же направление, что и жевательная, с той разницей, что она располагается по внутренней поверхности нижней челюсти. Она меньше жевательной мышцы. Эта мышца начинается коротким, но плотным сухожилием от крыловидного отростка основной кости и небольшим пучком от тела верхней челюсти и прикрепляется к шероховатости внутренней поверхности угла 'нижней челюсти (рис. 7). Медиальная крыловидная мышца, благодаря сходству с жевательной мышцей, оказывает сходное действие и на положение нижней челюсти, т. е. поднимает ее вверх при двустороннем сокращении; при одностороннем же сокращении она смещает нижнюю челюсть в сторону, противоположную той, на которой произошло это сокращение. При совместном сокращении трех вышеописанных мышц нижняя челюсть поднимается кверху. Закрывание рта происходит за счет работы не одной какой-либо мышцы, а всей группы закрывателей, действующих совместно, несмотря на то что пучки отдельных мышц (или даже целые мышцы этой группы) оказывают друг другу противодействие. Открыватели полости рта. Антагонистом всей группы закрывателей и их равнодействующей является группа мышц, опускающих нижнюю челюсть и получивших название открывателей. Обе точки прикрепления мышц этой группы являются, как сказано выше, подвижными и располагаются на нижней челюсти и на подъязычной кости. Эта особенность обусловливает чрезвычайную одвижность дна полости рта, состоящего в основном из этих 25  К числу открывателеи относятся три мышцы. 1. Подбородочно-подъ-язычная мышца, начи нающаяся от подбородочной остн нижней челюсти, прикрепляется к подъязычной кости и тянет ее кпереди и вверх При не подвижном состоянии подъязычной кости мыш ца опускает нижнюю челюсть (рис. 13, 14). Рис. 8. Мышцы диафрагмы рта. 1 Челюстно подъязычная мышца 2. Подъязычная кость 3 Заднее брюшко двубрюшной мышцы 4 Переднее брюшко двубрюшной мышцы 5 Нижняя часть 2 Челюстно-подънзыч-ная мышца, составляю щая основу дна полости рта—диафрагму (рис 8) Мышца берет начгало широким основанием от косой линии на внутренней поверхности нижней челюсти на протяжении от третьего моляра до середины подбородка справа и слева. Мышца прикреп ляется узким концом к подъязычной кости. Ее передние волокна лежат горизонтально, задние — косо к срединной линии рта Когда подъязычная кость фиксирована, мышца опускает нижнюю челюсть; прч фиксированной нижней челюсти мышца тянет подъязычную кость вперед и вверх 3 Двубрюшная мышца. Заднее брюшко ее начинается от вырезки сосцевидного отростка височной кости и, направляясь вперед и вниз, прикрепляется у подъязычной кости промеж}-точным сухожилием Переднее брюшко берет начало от этого промежуточного сухожилия, а также от подъязычной кости и прикрепляется в области двубрюшной ямки на внутренней поверхности нижней челюсти (рис. 8). Переднее брюшко опускает нижнюю челюсть и тянет ее назад, а при фиксированной нижней челюсти поднимает подъязычную кость и тянет ее вперед. Среди жевательных мышц особое место занимает латеральная крыловидная мышца, являющаяся антагонистом височной мышцы. 26 Пятепальная крыловидная мышца начинается двумя голов- веохняя (меньшая) идет от подвисочного гребня б,оль- и"„ КОыла основной кости, а нижняя (большая) — от лате- ьной пластинки крыловидного отростка этой кости, отчасти ра от бугорка верхней челюсти. Первая, прикрепляясь к сус- ной капсуле, вплетается волокнами в диск межсуставного пиша и обусловливает своим сокращением его скольжение по заднему скату суставного бугорка, вторая прикрепляется к шейке суставного отростка (рис. 7). При двустороннем сокращении латеральной крыловидной мышцы нижняя челюсть выдвигается вперед, а при одностороннем — смещается в сторону, противоположную той, на которой сократилась мышца. |