просвещение

• Название: просвещение
• Дата: 29.04.2022
• Размер: 1.54 Mb.
• Имя файла: Ippolitova_A_G_Otkrytaya_rinolalia.doc
• Тип: Документы; #504988
• страница: 3 из 10

§ 4. РАЗВИТИЕ НЕБА И РАЗДЕЛЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ

РОТОВОЙ ПОЛОСТИ НА ОКОНЧАТЕЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ РТА

И НОСОВУЮ ПОЛОСТЬ. МЫШЦЫ НЕБА

В течение пятой — десятой недели эмбриональной жизни на­чинается образование твердого и мягкого неба и разделение первичной ротовой полости на два отдела: окончательную полость рта и носовую полость. Это связано с образованием на внутренних поверхностях верхнечелюстных отростков пластин­чатых выступов — небных отростков. В начале восьмой недели края небных отростков направлены наклонно вниз и лежат вдоль дна ротовой полости, по бокам от языка. В дальнейшем по мере спускания вниз языка края небных отростков подни­маются вверх и к средней линии. Опускание вниз языка и перемещение небных отростков становится возможным благо­даря быстрому увеличению размеров нижней челюсти, которое наступает в это время. Нижняя челюсть увеличивается не только в длину, но и в ширину, что приводит к увеличению пространства внутри дуги нижней челюсти. В это пространство и опускается язык, давая возможность осуществиться переме­щению небных отростков из вертикального положения в гори­зонтальное.

В конце второго месяца жизни эмбриона края небных от­ростков начинают соединяться между собой. Их сращение начинается в передних отделах и постепенно распространяется кзади. За счет срастания небных отростков образуется основ­ная, большая часть неба. Что касается его передней части, то она возникает благодаря срастанию небных отростков с за­кладкой резцовой части верхней челюсти. Возникшая в резуль-соб^е°^{ЭТИХ п}Р^{оцессов пе}регородка ротовой бухты представляет тель ^{Зачаток тве}РДОго и мягкого неба. Она отделяет оконча-прои ^^{Ю полость} Р^{та от} носовой полости. Одновременно с этим Р сходит рост носовой перегородки, которая срастается с не-

27



Рис. 9. Мышцы мягкого неба и глотки (вид сзади).

1 Хоаны. 2 Носовая перегородка

3. 
   Мышца, натягивающая мягкое небо
   
4. 
   Мышца, поднимающая мягкое небо
   5 Шило-глоточная мышца 6. Гортань
   7. Небно-язычная мышца. 8. Небно-гло-
   

точная мышца 9 Мышца язычка.

бом и делит носову{ полость на правую , левую носовые камеры.

К концу третьего ме сяца образуется мягко? небо, и не соединенными оказываются самые зад. ние отделы небных пла­стинок, которые обра-зуют небно-глоточнц; дужки.

После срастания неб ных отростков друг с другом и образования вторичного неба первич ные хоаны открываются уже не в ротовую по лость, а в обе носовые камеры. Последние же сообщаются с носоглот­кой посредством дефини тнвных (окончательных) хоан.

При недоразвитии небных отростков края их не могут сблизиться и срастись между собой В этих случаях ребенок рождается на свет с врожденным пороком развития —■ расщелиной твердого и мягкого неба (рис. 2).

§ 5. МЫШЦЫ МЯГКОГО НЕБА

Мягкое небо (рис. 9). Мышечный слой мягкого неба состоит из отдельных групп мышц, из которых только мышцы язычка заканчиваются в самом небе, являясь парными, соединяют его с другими органами.

Сюда относятся: 1) небно-язычная мышца, залегающая в передней дужке и соединяющая мягкое небо с языком; 2) неб-но-глоточная мышца, идущая позади первой и залегающая в задней дужке, соединяющая мягкое небо с глоткой; между этими двумя дужками располагается лимфоидная ткань, нося­щая название небной миндалины; 3) две крупные мышцы. напрягающие и поднимающие мягкое небо; 4) мышца язычка (увуля).

Небно-глоточная мышца. Состоит из двух слоев, между
тми заключена мышца, поднимающая мягкое небо, и
которьь _чка __ направляется вниз к глотке и оканчивается у
мышца щитовидного хряща в стенке глотки; тянет мягкое

^3Sfi^H низ и назад до соприкосновения с задней стенкой глотки, «рп° твие _чего носоглотка отделяется от ротоглотки (рис. 9).

2 Мышца, поднимающая мягкое небо. Начинается на ниж-
ей поверхности основания черепа от верхушки пирамидки

височной кости и от хрящевой части слуховой трубы, направ­ляется вниз и медиально к мягкому небу. Мышца поднимает небную занавеску (рис. 9).

3. 
   Мышца, напрягающая мягкое небо. Начинается от угло-
   видного отростка клиновидной кости и хрящевой части слухо­
   вой трубы, идет вертикально вниз, огибает своим сухожилием
   крючок крыловидного отростка основной кости, поворачивает
   под прямым углом в медиальном направлении и вплетается в
   апоневроз мягкого неба. Мышца напрягает небную занавеску
   в поперечном направлении (рис. 9).
   
4. 
   Небно-язычная мышца. Представляет собой тонкий слой
   мышечных волокон, который берет начало на нижней поверх­
   ности мягкого неба и оканчивается в боковой поверхности язы­
   ка. Мышца опускает небную занавеску, суживает зев (рис. 9).
   

5. Мышца язычка. Непарная. Состоит из двух узких мышеч­ных пучков, которые начинаются от задней носовой ости_ и от апоневроза мягкого неба и оканчиваются в язычке. Мышца укорачивает язычок (рис. 9).

Пучки мышц мягкого неба левой и правой стороны доходят до средней линии мягкого неба, а иногда переходят через нее, переплетаясь с пучками одноименных мышц противоположной стороны. При сокращении этих мышц мягкое небо изменяет свое положение и форму, участвуя в акте глотания, дыхания и речи

Чувствительная иннервация неба обеспечивается разветвле­ниями второй ветви тройничного нерва (нервы небные и носо-небные). Мягкое небо иннервируется также от глоточного сплетения.

Мышцы мягкого неба, за исключением напрягающей, иннер-вируются так же, как и мышцы небных дужек и верхний сжи-матель глотки, ветвями блуждающего, языкоглоточного и сим­патического нервов, а также ветвями крыло-небного узла. Мышца, напрягающая мягкое небо, иннервируется от третьей ветви тройничного нерва через ушной узел.

§ 6. РАЗВИТИЕ ЯЗЫКА. МЫШЦЫ ЯЗЫКА

Язык развивается из нескольких зачатков, имеющих вид

Ранк^РК°^{В И} Р^{асположенн}ых на дне первичной ротовой полости.

ше ^всег°. на четвертой неделе, появляется непарный языч-

29





Рис. 10. Развитие языка на вентраль. ной стенке глоточной кишки. (Вид сза-ди) Римскими цифрами обозначены

висцеральные (жаберные) дуги. А — эмбрион 5 недельный, Б — эмбрион 6 недельный, В — эмбрион 7-недельный 1 Верхнечелюстной отросток 2 Нижне че постной отросток 3 Первая жабер ная борозда 4 Подъязычная жаберная дуга 5 Закладка пищевода 6 Заклад ка гортани 7 Нижнежаберный выступ 5 В Счепое отверстие 9 Непарный (языч ный) бугорок 10 Язычный боковой бу горок






ный бугорок, из которого развивается небольшая часть спинки языка, лежащая кпереди от слепого отверстия Кпереди от непарного бугорка образуются два парных утолщения, которые называются боковыми язычными бугорками (рис 10, А, Б) Сливаясь вместе, эти бугорки дают начало большей части тела языка и его кончику Наконец, корень языка возникает из утол­щения слизистой оболочки и мезенхимы, лежащей ниже за­кладки щитовидной железы Все эти зачатки языка вскоре срастаются между собой в единое образование (рис 10, В) Язык представляет собой мышечный орган, играющий боль­шую роль в механической переработке пищи и формирований речи Он активно захватывает пищу, прижимает ее к твердому небу, распределяет пищу между зубными рядами обеих поло­вин челюстей, способствует своим сокращением проталкиванию

30

разжеванной пищи из полости JS* глотку, участвует в слож­нейших речевых движениях Значительная подвижность языка (вперед, назад, влево, вправо и более'тонкие движе­ния) его эластичность позво-1яют строить в полости рта различные артикуляционные позиции, что при направлен лой возд>шной струе обеспе чивает произношение звуков

речи

Рис. 11 Язык в поперечном сечении вблизи от корня языка.

1 Перегородка языка 2 Попереч

ная мышца 3 Слизистая оболочка

4 Верхняя продольная мышца

В языке различают верхуш­ку, тело и корень Верхняя по­верхность языка носит назва­ние спинки (рис 13) Середи­ну спинки пронизывает фиб­розная пластинка, делящая язык на две симметричные по ловины Соответственно этой пластинке на спинке языка располагается бороздка, за канчивающаяся у корня языка

небольшим углублением, получившим название слепого отвер­стия (место закладки щитовидной железы)

Мышцы языка подразделяются на собственные и скелетные Собственные мышцы языка составляют его основу и состоят из пучков поперечно полосатых мышечных волокон, идущих в трех взаимно перпендикулярных направлениях Среди них раз­личают парную верхнюю продольную мышцу и парную ниж­нюю продольную мышцу Верхняя продольная мышца (рис 11) берет начало от фасциальной перегородки языка и, распола­гаясь под слизистой оболочкой его спинки, прикрепляется к ней вдоль краев языка и его кончика При своем сокращении уко­рачивает язык, делает его толще и шире При одностороннем сокращении кончик языка заворачивается в сторону спинки Нижняя продольная мышца (рис 12) берет начало от слизис­той оболочки в области корня языка Имея округлую форму, мышца проходит между волокнами подбородочно язычной и одъязычно-язычной мышцы и прикрепляется к слизистой обо-язь^{К6 В области} копчика языка При сокращении укорачивает олнп ^{являясь} синергистом верхней продольной мышцы При мож ^{ТОрОННеМ сок}Р^аш-^ении опускает поднятый кончик языка и Hunt^завоР^ачивать его внутрь, являясь в этом случае антаго­нистом верхней продольной мышцы

^ере/ ^{мышца язы}ка Берет начало от фасциальной (рис 11) Составляет основную часть мышц языка

31

Рис 12. Язык в поперечном сече­нии в области средней трети.

1^ Нижняя продольная мышца 2 Подбородочно язычная мышца

Мышечные волокна ориенгц рованы в поперечном (фрон тальном) направлении В об ласти корня языка мышцд усилена за счет волокон неб но-язычной мышцы Мышеч. ные пучки поперечной мыщ цы берут начало от фасциаль ной перегородки или слизистой оболочки и заканчиваются в слизистой боковых отделов языка Мышца парная, при двустороннем сокращении су живает язык, выдвигает его вперед, сворачивает его в ви де желоба

Вертикальная мышца Пар

ная, берет начало от слизистой оболочки нижней поверхности языка и прикрепляется в области спинки. При своем сокраще нии уплощает язык

Все собственные мышцы языка иннервируются XII парой черепно-мозговых нервов

Скелетные мышцы представлены антагонистическими и си-нергическими группами, а также мышцами агонистами В их состав входят.

1. Подбородочно-язычная мышца. Она начинается узким сухожилием от подбородочной ости нижней челюсти на ее внутренней поверхности и веерообразно прикрепляется к языку При своем сокращении тянет язык вперед (рис 13, 14).

2 Подъязычно-язычная мышца. Имеет вид квадратной плас­тинки, начинается от подъязычной кости, проходит вперед и вверх и вплетается своими волокнами в боковую часть языка. При сокращении тянет язык вниз и назад (рис 13, 14).

3. Шило-язычная мышца. Узким мышечным пучком берет начало от шиловидного отростка височной кости и прикрепля­ется к боковой поверхности языка. При своем сокращении тя­нет язык вверх и назад. Все скелетные мышцы языка иннерви­руются также XII парой черепно-мозговых нервов (рис. 14) Язык получает свое кровоснабжение от язычной артерии, разветвление которой образует густые капиллярные сети как в мышечных слоях языка, так и в его слизистой оболочке В мы­шечных слоях языка кровеносные капилляры располагаются по ходу мышечных волокон Иннервация слизистой оболочки языка осуществляется за счет V, VII, X пар черепно-мозговые нервов В языке имеются также сплетения лимфатических со­судов, которые берут свое начало в слизистой оболочке и несут лимфу к регионарным лимфатическим узлам, расположенным в области шеи.

32

Рис 13 Голова взрослого человека в передне-заднем сечении
1 Полость носа 2 Пазуха основной кости 3 Свод глотки 4 Носовые раковины 5 Носоглотка 6 Глоточ­ное отверстие слуховой трубы 7 Мяг кое небо 8 Язычок 9 Корень язы ка 10 Надгортанник 11 Щитовид ный хрящ гортани 12 Щито подъ язычная мышца 13 Подъязычная кость 14 Подъязычно язычная мыш ца 15 Челюстно подъязычная мыш ца 16 Подбдродочно язычная мыш ца 17 Нижняя челюсть 18 Кончик языка 19 Спинка языка 20 Пред дверие рта 21 Твердое небо 22 Па зуха лобной кости
Рис. 14. Мышцы языка и нижней челюсти.
1 Нижняя челюсть 2 Подбородоч-но язычная мышца 3 Подбородоч но подъязычная мышца 4 Подъ язычно-язычная мышца 5 Гортань 6 Подъязычная кость 7 Шило-гло­точная мышца (обрезана) 8 Шило язычная мышца 9 Челюстно подъ­язычная мышца (обрезана)

7 ПРИЧИНЫ ВРОЖДЕННЫХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА

Процесс эмбриогенеза является хорошей иллюстрацией определенных этапов развития лица и небной перегородки человека (рис 15). Каждый из этих этапов служит как бы прообразом врождённых дефектов, наблюдаемых в клинике: от срединных расщелин нижней челюсти, верхней губы, косых инейя Г^НЫХ Р^{асщелин ли}Ца (рис 16) до полного расщепления^и£ (волчья пасть) или только его язычка (рис 2) ^гУбы^Ри^ДИ ^^{рожденных} пороков развития расщелины верхней (А В К* занимают по частоте ведущее третье место лет™ ^к-^оваль- 1967). Частота расщелин значительно колеб-нашРй , ^{различных} странах, например в США от 0,7 до 2,5, в ^стРане от 0,6 до 1,2 на 1000 новорожденных (С М Мак-

3 Заказ 410 •

33

Рис. 15. Основные этапы формирования лица. I

1. Лобный отросток. 2. Верхнечелюстной отросток. 3. Нижнечелюстной

отросток. ^;1

симова, 1977; А. В. Коваль, 1970). Особо следует отметить, что частота расщелин имеет тенденцию к росту. Так, по данным

A. Э. Гуцан (1980), ежегодно прирост этого порока составляет
1,38 на 100 000.

Двусторонние расщелины встречаются реже, чем односто­ронние. В последнем случае, как указывал М. П. Барчуков (1968), расщелины чаще наблюдаются слева (70,4%), чем справа (21,4%). Страдают этим пороком преимущественно'лица мужского пола, реже — женского (И. П. Бакулис, 1966;

B. М. Мессина, 1971). При этом, по данным А. Э. Гуцан, изоли­
рованные расщелины губы и расщелины губы в комбинации с
расщелинами неба наблюдаются у мужчин в 68,66%, у женщин
в 31,34%, тогда как у женщин в 2 раза чаще наблюдаются изо­
лированные расщелины неба.

Врожденные дефекты лица и неба являются следствием раз­нообразных внешних и внутренних воздействий на эмбрион, сопровождающихся задержкой развития жаберного аппарата, а именно тех его участков, из которых возникают зародышевые бугры, формирующие лицо, ротовую и носовую полости, недо­статочной их дифференцировкой на отростки или несращением последних (рис. 15). Так, несращение отростков верхней челюс­ти с лобно-носовым сопровождается образованием (одно- или двусторонним) щелевидных дефектов лица, верхней губы, твер­дого и мягкого неба (рис. 16), а несоединение одного из небных отростков с перегородкой носа ведет к образованию бокового дефекта неба, при котором одна из половин полости носа сооб­щается с ротовой полостью (рис. 2). В случаях нарушения нор­мального хода развития обонятельных плакод носовые отрост­ки превращаются в «хоботок», выступающий на лице (рис. 17), а при аномальном росте лобно-носового отростка каждая из

34



Рис. 16. Врожденные дефекты лица.

1. Срединная расщелина нижней челюсти. 2. Косая расщелина лица. 3. Поперечная расщелина лица. 4. Неполная расщелина верхней губы. 5. Полная расщелина верхней. губы. 6. Полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба. 7. Расщелина носа. 8. Де­формация носа и лица.

обонятельных плакод может сохранить свое первоначальное боковое положение. В этом случае развивается раздвоенный или двойной нос (рис. 17). В процессе нормального развития имеется период, когда наружные носовые отверстия закрыва­ются эпителиальной массой, которая в дальнейшем рассасыва­ется. В ряде случаев это не происходит и развивается атрезия (заращение) носовых, отверстий.

В литературе имеются различные суждения о причинах врожденных дефектов лица, расщелин верхней губы и неба. Многие авторы подчеркивают наследственный характер этих аномалий (Н. С. Мессина, 1972; Г. И. Лизюк, Г. В. Кручинский, 1979), тем более что они могут наследоваться по доминантному признаку (Э. Поттер, 1971). Немаловажное значение играет Радиационное излучение (Б. Пэттен, 1959). Зарегистрированы случаи уродства детей, родители которых получили большие Дозы облучения (Ю. К. Кудрицкий, 1971; Г. И. Лазюк, 1979). эксперименте на облученных беременных животных также wo получено потомство, где в 93,4% случаев были зарегистри­рованы расщелины неба (Е. А. Лотош, 1968).

причиной уродств может быть недостаток или избыток али-

з*

35


2

Рис. 17. Аномалии носа.

1 Раздвоенный нос 2 Трубчатый нос.

ментарных факторов. Расщелины лица, губы и неба былв отмечены при дефиците основных питательных веществ и ряда микроэлементов, например меди, марганца, магния и особенно цинка. Особая роль в возникновении аномалий развития при­дается различным лекарственным веществам. Так, многочис­ленными наблюдениями (Л. И. Лукиной, 1969; А. П. Дыбан, 1970 и др.) установлено тератогенное (повреждающее) дейст­вие ряда жаропонижающих, противосудорожных, антикоагу-лянтных, антипаразитических, седативных средств, некоторых антибиотиков и витаминов, а особенно гормональных- препара тов и их синтетических аналогов. Так, в эксперименте доказано что расщелинами губы и неба поражается до 100% потомства самок, получавших витамин «А» и кортизон в критические периоды беременности (А. В. Коваль, 1967), при приеме токси­ческих доз хинина с синэстролом (Г. И. Лазюк, 1966), при избыточном или недостаточном введении в организм беремен­ной различных витаминов (А. М. Чернух, П. Н. Александров, 1969).

Немаловажное значение в развитии расщелин лица, верхней губы и неба придается биологическим факторам и прежде все­го вирусам коревой краснухи, гриппа, эпидемического паротита, инклюзионной цитомегалии (Д. Д. Лохов, В. И. Каленецкая, 1959; Г. Фламм, 1962), протозойной инфекции — токсоплазмоза и малярии (Э. Г. Курбанов, 1966; Ю. В. Гулькевич, 1966), бак­териям паратифа, брюшнотифозной и дезинтерийной палочкам и др.

Причиной указанных пороков считаются также многие хи­мические вещества, широко применяемые в быту и промышлен­ности: бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, окись азота, фенолы. Не исключается из этого действия алкоголь и курение. Последнее способствует гипоксии, роль которой в раз­витии расщелины губы и неба подтверждена наблюдениями Ю. В. Гулькевич с соавторами (1960).

Причинами расщелин лица, верхней губы и неба также мси гут быть различного рода психические потрясения, особенно в

36

_м трисеместре (О. Е. Малевич, 1970), гинекологическая ^Пе^^Блогия, эндокринные заболевания, возраст родителей, оче-^ПаТность (порядковость) беременности, общее состояние здо-^^еД а мятепи различного рода интоксикации и профессиональ-£ые^Ьвредности (А. 3. Гуцан, 1980).

Таким образом, причинами врожденных пороков лица, верх-_ей губы и неба могут быть различные эндогенные и экзоген­ные факторы. В результате их воздействия происходит откло­нение от нормального развития производных первой висцераль­ной (жаберной) дуги и лобного отростка. Эти отклонения, прежде всего, выражаются в нарушениях: митотической актив­ности, миграции и дифференцировки клеток, рассасывания от­мирающих клеток и адгезивного процесса, в основе которого лежит склеивание и срастание эмбриональных зачатков.

Характер и сила повреждающего момента не одинаковы на протяжении развития Особенно велики они в критические пе­риоды, которые совпадают по времени с закладкой и интенсив­ным формированием того или иного органа, когда наблюдается наибольшая активность клеточных ядер его тканей (Л. И. Ко-рочкин, 1977). Именно поэтому характер повреждения, т. е. специфичность тератогена, зависит главным образом от време­ни воздействия. Один и тот же тератогенный фактор, воздей­ствуя в различные периоды эмбриогенеза, вызывает различные пороки и, наоборот', различные факторы, воздействуя в одно и то же время, вызывают один и тот же порок. В отношении рас­щелин лица, верхней губы и неба таким критическим периодом являются 4—8 недели эмбриогенеза, в частности 5—6 недели — для расщелин лица, 7—8 недели — для верхней губы и неба.

ГЛАВА 4

РАСЩЕЛИНЫ НЕБА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ОБЩЕЕ И РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Наиболее распространенными формами патологии челюстно-лицевой области являются расщелины твердого и мягкого неба. Распространенность этих аномалий, ведущих к открытой рино-лалии, в СССР довольно велика: 5 тыс'детей в год рождается с расщелинами неба (М. Д. Дубов, 1960). По данным Л. Е Фроловой (1962), на каждую тысячу новорожденных рождается один ребенок с расщелиной губы или неба. Частота Расщелин имеет тенденцию к росту (Гуцай, 1980).

При расщелинах твердого и мягкого неба наблюдается це­лый ряд нарушений в костно-мышечном аппарате речи: сужение верхней челюсти, изменение твердого неба, деформация верх-х резцов зубов, изменение наклона нижних резцов, изменение отношения базиса челюстей. По данным Е. А. Домрачевой

37

(1970), 80—90% детей с расщелинами неба имеют аномалу зубного ряда.

Сужение верхней челюсти и твердого неба, уплощение неб. ного свода в результате операций, а также нарушения зубного ряда представляют собой серьезное препятствие для формиро. вания правильной речи.