Нормальная беременность. Протокол Нормальная беременность ташкент 2021 г
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
Физикальное обследование. УЗИ является более точным методом определения срока беременности иродов. При расчете срока родов по дате последней менструации необходимо прибавить 280 дней (40 недель) к первому дню последней менструации (при дневном менструальном цикле. При иной длительности менструального цикла необходимо вносить поправки в расчет срока родов с сторону увеличения срока при более длинном цикле ив сторону уменьшения срока при более коротком цикле. При наступлении беременности в результате ВРТ расчет срока родов должен быть сделан по дате переноса эмбрионов (дата переноса плюс 266 дней (38 недель) минус число дней, равное сроку культивирования эмбриона. При отсутствии УЗИ в м триместре беременности и отсутствии информации о дате последней менструации, срок беременности иродов может быть установлен поданным других УЗИ. При расхождении срока по дате последней менструации и УЗИ в 11-14 недель более чем на 5 дней, срок беременности иродов следует устанавливать поданным УЗИ. Основное влияние на акушерские и перинатальные исходы оказывает прибавка массы тела вовремя беременности, а не ИМТ до беременности. Рекомендуемая еженедельная прибавка массы тела в м триместре составляет не более 0,5-2 кг/неделю. Прибавка масса тела происходит в том числе в связи с накоплением жидкости (отеками, характерными для периода гестации (Таблица 1). Таблица 1. Рекомендуемая еженедельная и общая прибавка веса в зависимости от ИМТ ИМТ до беременности Общая прибавка массы тела (кг) Скорость прибавки массы тела во II и III триместрах беременности кг / нед) 2А Рекомендуется определить срок беременности иродов по дате последней менструации и данным УЗИ органов малого таза и плода прим визите беременной пациентки 2В Рекомендуется использовать показатель копчико-теменного размера (КТР) плода для определения срока беременности иродов поданным УЗИ в м триместре беременности. Рекомендуется использовать показатель окружности головки плода для определения срока беременности иродов поданным УЗИ на более поздних сроках беременности (при КТР>84 мм) 5С Рекомендуется измерить массу тела, рост и рассчитать ИМТ (масса тела в кг / рост в м) прим визите, проводить контроль динамики прибавки массы тела при всех последующих визитах беременной пациентки Недостаточная масса тела (<18,5 кг/м 2 ) 12,5 - 18 0,51 Нормальная масса тела (18,5 – 24,9 кг/м 2 ) 11,5 - 16 0,42 Избыточная масса тела (25,0 – 29,9 кг/м 2 ) 7 - 11,5 0,28 Ожирение (≥30 кг/м 2 ) 5 - 9 0,22 Регулярное измерение АД проводится с целью ранней диагностики гипертензивных осложнений беременности. К группе высокого риска развития ПЭ относятся пациентки с указанием на раннюю и/или тяжелую ПЭ в анамнезе. Пальпация молочных желез проводится с целью скрининга рака молочной железы. Гинекологический осмотр вовремя беременности включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки, и придатков матки. Повторные гинекологические осмотры проводятся по показаниям при наличии жалоб, при признаках истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и ПР, для выявления ИЦН, определения соотношения головки плода и размеров таза. 5С Рекомендуется измерять артериальное давление (АД) и пульс при каждом визите беременной 4С Беременной группы высокого риска преэклампсии (ПЭ) рекомендуется назначить ежедневный мониторинг АД на протяжении всей беременности 4С Рекомендуется провести пальпацию молочных желез прим визите беременной. При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендуется направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу 5С Не рекомендуется регулярно пальпировать молочные железы вовремя беременности 4С Рекомендуется провести гинекологический осмотр прим визите беременной 4С Не рекомендуется без показаний проводить повторные гинекологические осмотры беременной 2В Рекомендуется измерять окружность живота (ОЖ), высоту дна матки (ВДМ) и ведение гравидограммы при каждом визите беременной после 20 недель беременности Таблица 2. Соответствие ВДМ сроку беременности Срок беременности ВДМ ВДМ 20-21 неделя 18-24 см 22-23 неделя 21-25 см 24-25 неделя 23-27 см 26-27 неделя 25-28 см 28-29 неделя 26-31 см 30-31 неделя 29-32 см 32-33 неделя 31-33 см 34-35 неделя 32-33 см 36-37 неделя 32-37 см 38-39 неделя 35-38 см 40-42 неделя 34-35 см Если ВДМ согласно гравидограмме ниже й или вышей перцентили распределения ВДМ, то необходимо проведение УЗИ для оценки развития плода и определения количества околоплодных вод. Рисунок 1. Гравидограмма. Определение положения и предлежания плода проводится с целью определения тактики ведения родов. 2В Рекомендуется определить положение и предлежание плода при каждом визите беременной после 34-36 недель беременности 5С Рекомендуется направить беременную на УЗИ плода при подозрении на При отсутствии или нарушении ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) рекомендуется направить беременную на УЗИ. Нет доказательных данных по эффективности профилактики неблагоприятных перинатальных исходов на основании подсчета числа движений плода. Беременной должны быть даны рекомендации, что при субъективном снижении активности и/или частоты шевелений плода, ей следует незамедлительно обратиться в специализированный стационар или женскую консультацию для проведения дополнительного обследования. Лабораторные диагностические исследования Раннее обследование и выявление инфекции способствует своевременной терапии и предотвращению инфицирования плода. Повторное обследование в м триместре лучше проводить до 36 недель беременности. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом для подтверждения/исключения диагноза. Обследование и выявление инфекции способствует проведению постнатальной профилактики передачи вируса новорожденному. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу- инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза. неправильное положение и/или предлежание плода для его уточнения 4С Рекомендуется определять частоту сердцебиения плода (ЧСС) при каждом визите беременной пациентки после 20 недель беременности при помощи акушерского стетоскопа или после 12 недель беременности при помощи фетального допплера для подтверждения жизнедеятельности плода 5С Рекомендуется проводить опрос беременной по поводу характера шевелений плода при каждом визите после 16-20 недель беременности (после начала ощущения шевелений плода) 1А Рекомендуется направлять беременную на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (далее – ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeçciency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови прим визите ив м триместре беременности 1В Рекомендуется направлять беременную на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови прим визите ив м триместре беременности 4С Рекомендуется направлять беременную на определение суммарных антител классов Ми и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis Св крови прим визите ив м триместре беременности 2В Рекомендуется направлять беременную на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови прим визите ив м триместре беременности Обследование и своевременно проведенное лечение сифилиса способствует лучшим исходам беременности. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения исключения диагноза. Обследование на ранних сроках беременности позволяет выявить серонегативных пациенток и информировать их о возможности инфицирования. При отсутствии или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G к вирусу краснухи пациентка должна быть информирована о риске инфицирования краснухой вовремя беременности. Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии токсоплазмоза. Доказательная база эффективности антенатальной терапии токсоплазмоза в плане снижения негативных перинатальных исходов отсутствует. Беременная женщина должна быть информирована о методах профилактики токсоплазмоза гигиенической обработке рук перед едой, мытье свежих фруктов и овощей, термической обработке мяса, использовании перчаток при контакте с землей и мытье рук после контакта с землей, исключении контакта скотами. Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ЦМВ-инфекции. Этиотропная терапия и профилактика внутриутробной передачи ЦМВ-инфекции отсутствует. Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ВПГ-инфекции. Обследование на носительство стрептококка группы В и последующая терапия вовремя беременности приводит к уменьшению колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождению детей с признаками внутриутробной инфекции. При положительном результате исследования пациенткам назначается антибиотикопрофилактика в родах. 5С Рекомендуется направлять беременную на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови однократно прим визите в мили м триместрах беременности 5С Не рекомендуется рутинно направлять пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови вовремя беременности 5С Не рекомендуется рутинно направлять беременную на определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови вовремя беременности 5С Не рекомендуется рутинно направлять беременную на определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови вовремя беременности вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов рецидивирующей ВПГ- инфекции в анамнезе 1В Рекомендуется направлять беременную на определение антигена стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35-37 недель беременности Рутинно направлять беременную на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), нецелесообразно – данное исследование может быть рекомендовано при появлении жалобна вагинальный дискомфорт, изменение характера выделений из половых путей, зуд, жжение, выделения с неприятным запахом воспалительным характером микроскопического исследования мазка. Бессимптомная бактериурия – это наличие колоний бактерий ≥ 10 5 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов. Раннее выявление бактериурии и проведение терапии снижает риск развития пиелонефрита, преждевременных родов (ПР) и задержки роста плода (ЗРП). При выявлении антирезусных антител беременная женщина должна быть направлена на консультацию в медицинскую учреждение го уровня для дальнейшего наблюдения. У резус-отрицательных женщин следует определить резус-фактор мужа/партнера. При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера определение антирезусных антител не проводится. При неизвестной или резус-положительной принадлежности крови мужа/партнера беременной женщине можно предложить неинвазивное определение резус-фактора плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодовой ДНК. При определении резус-отрицательной принадлежности крови у плода определение антирезусных антител в крови матери не проводится. 3В Рекомендуется направлять беременную на микроскопическое исследование влагалищных мазков прим визите ив м триместре беременности, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonas vaginalis), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы 1А Не рекомендуется рутинно направлять беременную на определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом ПЦР и молекулярно- биологическое исследование отделяемого женских половых органов на условно- патогенные генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) 1А Рекомендуется направлять беременную на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно на выявление бессимптомной бактериурии прим визите 1В Рекомендуется направлять беременную на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) однократно прим визите 1В Рекомендуется направлять резус-отрицательную беременную на определение антирезусных антител прим визите, затем при отсутствии антител в 18-20 недель беременности ив недель беременности 4С Не рекомендуется рутинно направлять беременную на определение антител к группе крови О Доказательная база предикции гемолитической болезни плода по системе АВО отсутствует. Раннее обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов. Нормальный уровень гемоглобина в м триместре составляет ≥110 гл, в м триместре – ≥ 105 гл. Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендовано определение сывороточного ферритина, как наиболее точного показателя определения уровня железа. Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Биохимический общетерапевтический анализ крови включает определение общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, прямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) и глюкозы. Определение нарушения углеводного обмена включает определение уровня глюкозы или гликированного гемоглобина (HbA1c) в венозной крови натощак. Для беременной женщины нормальное значение глюкозы натощак составляет < 5,1 ммоль/л, уровня HbA1c – < 6,5%. При значениях глюкозы ≥ 5,1 ммоль/л или HbA1c ≥ 6,5% беременную женщину следует направить на консультацию к эндокринологу. К группе высокого риска развития ГСД относятся пациентки с ИМТ ≥ 30 кг/м , указанием в анамнезе народы плодом с массой тела ≥ 4,5 кг или ГСД, отягощенным по сахарному диабету семейным анамнезом. Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы включает активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ) и количество тромбоцитов. Определение уровня ТТГ проводится с целью раннего выявления и терапии гипотиреоза. Референсное значение уровня ТТГ у беременной женщины составляет 2В Рекомендуется направлять беременную на проведение общего (клинического) анализа крови прим визите, во ми в м триместре беременности 3С Рекомендуется направлять беременную на проведение биохимического общетерапевтического анализа крови прим визите ив м триместре беременности 4С Рекомендуется направлять беременную на определение нарушения углеводного обмена прим визите ив недель беременности 4С Рекомендуется направлять беременную на проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы в 24-28 недель беременности в случае, если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена 3С Рекомендуется направлять беременную на проведение коагулограммы ориентировочного исследования системы гемостаза) прим визите и перед родами (принято в отечественной практике, не имеет доказательной базы) 2А Рекомендуется направлять беременную на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови однократно прим визите 18 < 3,0 МЕ/мл. При ТТГ ≥ 3,0 МЕ/мл беременную женщину следует направить на консультацию к врачу-эндокринологу. Данные высокой степени доказательности об улучшении прогноза развития ПЭ при проведении повторных исследований на протеинурию отсутствуют. Данное исследование проводится с целью скрининга рака шейки матки. Цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и из цервикального канала следует рекомендовать, если с момента последнего исследования прошло более х лет при отрицательном анализе на вирус папилломы человека (ВПЧ) и нормальных данных предыдущих цитологических исследований (NILM), или если с момента последнего исследования прошло более 1 года при положительном или неизвестном ВПЧ-статусе, или хотя бы одном патологическом предыдущем цитологическом исследовании (ASCUS, LSIL, HSIL) вне зависимости от проведения терапии в анамнезе. Инструментальные диагностические исследования. Измерение размеров таза проводится для определения акушерской тактики при родоразрешении. УЗИ в м триместре беременности также может быть назначено при раннем м визите и сроке задержки менструации ≥ 7 дней для исключения внематочной беременности. Вовремя проведения УЗИ го триместра также рекомендуется измерить пульсационный индекс в маточных артериях для предикции ранней преэклампсии. 1В Рекомендуется направлять беременную на проведение общего (клинического) анализа мочи прим визите, во ми в м триместре беременности 4С Рекомендуется после 22 недель беременности вовремя каждого визита беременной определять белок в моче с помощью специальных индикаторных полосок 2А Рекомендуется направлять беременную на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) прим визите вовремя беременности ( |