Нормальная беременность. Протокол Нормальная беременность ташкент 2021 г
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
5С Рекомендуется провести беременной измерение размеров таза (пельвиометрию) в м триместре 1А Рекомендуется направлять беременную на проведение УЗИ плода при сроке беременности 11-13 6 недель в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для определения срока беременности, проведения скрининга го триместра, диагностики многоплодной беременности 1А Рекомендуется направлять беременную в 18-20 6 неделю беременности на проведение УЗИ плода (УЗ скрининга го триместра) для оценки роста плода, диагностики ранних форм ЗРП, исключения врожденных аномалий развития, оценки экстра эмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных води УЗИ шейки матки (УЗ- цервикометрию) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику Дополнительные УЗИ во м триместре беременности могут быть назначены при отсутствии или нарушении ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) вовремя аускультации ЧСС плода. Дополнительные УЗИ в м триместре беременности (после 34-36 недель) могут быть назначены для уточнения при подозрении на неправильное положение или предлежание плода, при отсутствии или нарушении ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) вовремя аускультации ЧСС плода, при несоответствии размеров матки и срока беременности. Скрининг длины шейки матки проводится - у женщин без преждевременных родов в анамнезе между 16 и 24 неделями однократно - у женщин с преждевременными родами в анамнезе с 16 до 24 недели беременности каждые две недели при длине шейки матки 30 мм и более или еженедельно, если длина шейки составляет 25–29 мм. В данной группе проведение данного исследования способствует снижению перинатальной смертности, индукции родов, родоразрешения посредством операции кесарева сечения. В данной группе проведение данного исследования не сопровождается улучшением материнских или перинатальных исходов. Иные диагностические исследования. 2А Рекомендуется направлять беременную группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, ЗРП, предлежание плаценты) ив случае несоответствия ВДМ сроку беременности согласно гравидограмме на проведение УЗИ плода при сроке беременности 30-34 недели для диагностики поздно манифестирующих пороков развития плода, крупного или маловесного плода 4С Рекомендуется направлять беременных на проведение УЗИ шейки матки (УЗ- цервикометрии) с 16 до 24 недель беременности для раннего выявления пациентов с риском преждевременных родов 1В Рекомендуется направлять беременную группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, ЗРП) на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока вовремя го УЗИ (при сроке беременности 18-20 6 недель) ив м триместре беременности (при сроке беременности 30-34 недели) 1А Не рекомендуется направлять беременную группы низкого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, ЗРП) на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока 1А Рекомендуется направлять беременную на проведение кардиотокографии (КТГ) плода с 33 недель беременности с кратностью 1 разв недели 4С Рекомендуется направлять беременную на консультацию к врачу-терапевту и врачу-стоматологу прим визите ив м триместре беременности, к врачу- офтальмологу прим визите Надежная доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует, но они приняты в отечественной практике. Консультации специалистов проводятся для своевременной диагностики соматической патологии и назначения терапии принято в отечественной практике, не имеет доказательной базы. Надежная доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует, но они приняты в отечественной практике. Факторами риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией являются - наличие у хотя бы одного из супругов/партнеров хромосомных или генных нарушений - наличие у хотя бы одного из супругов/партнеров детей с хромосомными или генными нарушениями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью - кровнородственный брак. Для исключения анеуплоидии плода пациентке может быть дополнительно предложено проведение НИПС после 10 недель беременности. Биохимический скрининг го триместра может быть назначен при отсутствии результатов скрининга го триместра. Биопсия ворсин хориона проводится при сроке 10-14 недель беременности. Амниоцентез проводится при сроке беременности > 15 недель. Индивидуальный высокий риск хромосомной патологии у плода поданным скрининга го триместра составляет ≥ 1/100. Противопоказаниями к инвазивной пренатальной диагностике являются инфекционные и воспалительные заболевания любой 5С Рекомендуется направлять беременную на медико-генетическое консультирование при выявлении у женщины и/или ее мужа/партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией 1А Рекомендуется направлять беременную в 11-13 6 недель беременности на проведение скрининга го триместра, который включает комбинацию УЗИ толщины воротникового пространства (ТВП), исследования уровня хорионического гонадотропина в крови (ХГ) и исследования уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А) с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией 1С Не рекомендуется направлять беременную на рутинное проведение биохимического скрининга го триместра, который включает исследование уровня ХГ в крови, исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови, исследование уровня неконъюгированного эстрадиола в крови (тройной скрининг) и исследование уровня ингибина А в крови (четверной скрининг) 1А Рекомендуется направлять беременную с высоким риском анеуплоидии плода поданным скрининга го триместра или НИПС, и/или выявленными пороками развития плода поданным УЗИ го триместра, и/или высоким риском хромосомной или генной патологии, или выявленных пороков развития плода поданным УЗИ го триместра, на проведение медико-генетического консультирования, входе которого врач-генетик рекомендует или не рекомендует пациентке проведение инвазивной пренатальной диагностики биопсия ворсин хориона, амниоцентез) с исследованием полученного материала методами цитогенетического или молекулярного кариотипирования локализации, угрожающий выкидыш или ПР. В случаях сенсибилизации по системе Rh(D) необходимо взвесить потенциальную пользу/риск от проведения инвазивной диагностики. Лечение. Немедикаментозные методы коррекции жалоб, возникающих вовремя нормальной беременности. Диета включает дробное питание, малыми порциями, исключение из рациона жирных, жареных блюд, шоколада, острых блюд, газированных напитков, кофе, крепкого чая. Доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует. Диета включает дробное питание, малыми порциями, исключение из рациона жирных, жареных блюд, шоколада, острых блюд, газированных напитков, кофе, крепкого чая. Модификация рациона питания включает путем добавление к пище пищевых волокон. Ношение компрессионного трикотажа способствует сдавлению подкожных вен, уменьшению застойных явлений и увеличению скорости кровотока по глубоким венам нижних конечностей. Помимо компрессионного трикотажа беременной пациентке могут быть назначены сеансы лечебной физкультуры и контрастный душ в сочетании с правильным режимом труда и отдыха. Соблюдение режима физической активности включает плавание, массаж и физические упражнения. 2В Беременной с жалобами на тошноту и рвоту должны быть даны рекомендации по соблюдению диеты 5С Беременной с жалобами на изжогу должны быть даны рекомендации по избеганию положений тела, способствующих возникновению изжоги соблюдению диеты ношению свободной одежды, не давящей на область желудка 2А Беременной с жалобами на запоры и геморрой вовремя беременности должны быть даны рекомендации по увеличению двигательной активности и модификация рациона питания 2В Беременной с жалобами на варикозное расширение вен нижних конечностей должны быть даны рекомендации поношению компрессионного трикотажа, при выраженном расширении вен нижних конечностей рекомендуется консультация врача-сосудистого хирурга 1А Беременной с жалобами на боль в спине должны быть даны рекомендации по соблюдению режима физической активности 5С Беременной с жалобами на боль в лобке вследствие развития симфизита должны быть даны рекомендации поношению бандажа и использованию локтевых костылей при движении Медикаментозные методы коррекции жалоб, возникающих вовремя нормальной беременности. Беременной с жалобами на изжогу при отсутствии эффекта от соблюдения диеты и образа жизни могут быть также назначены обволакивающие и вяжущие препараты растительного происхождения, но доказательная база эффективности их назначения при изжоге отсутствует. Назначение препаратов, содержащих биофлавоноиды (диосмин, гесперидин) улучшает клиническую симптоматику при геморрое вовремя беременности враз. Бессимптомная бактериурия – это наличие колоний бактерий ≥ 10 5 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов. Назначение витаминов и пищевых добавок Периконцепциальное назначение фолиевой кислоты на протяжении 12 недель до беременности и 12 недель наступившей беременности снижает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки (например, анэнцефалией или расщеплением по- звоночника). Назначение препаратов кальция на протяжении всей беременности у женщин группы высокого риска ПЭ снижает риск развития данного заболевания. 2В Беременной с жалобами на изжогу при отсутствии эффекта от соблюдения диеты и образа жизни рекомендуется назначить препараты с антацидным действием 2В Беременной с жалобами на геморрой при отсутствии эффекта от соблюдения режима профилактики запоров рекомендуется назначить антигеморроидальные средства в виде ректальных свечей или кремов, разрешенных к применению вовремя беременности, а также пероральный прием лекарственных препаратов, содержащих биофлавоноиды (гесперидин+диосмин) 1А Беременной при выявлении бессимптомной бактериурии рекомендуется назначить пероральный курс антибактериальной терапии 1А Беременной рекомендуется назначить пероральный прием фолиевой кислоты на протяжении 12 недель до планируемой беременности ив течение первых 12 недель наступившей беременности в дозе 1000 мкг вдень b5СbБеременной рекомендуется назначить пероральный прием препаратов йода калия йодида) на протяжении всей беременности в дозе 200 мкг вдень b1ВbБеременной группы высокого риска ПЭ при низком потреблении кальция (менее 600 мг/день) рекомендуется назначить пероральный прием препаратов кальция на протяжении всей беременности в дозе 1 г/день 1В Беременной группы высокого риска гиповитаминоза витамина D рекомендуется назначить пероральный прием витамина D на протяжении всей беременности в дозе 10 мкг (400 МЕ) вдень В группе высокого риска гиповитаминоза витамина D его назначение снижает риск таких акушерских осложнений, как ПЭ, ЗРП и ГСД. К группе высокого риска гиповитаминоза витамина D относятся женщины с темной кожей, имеющие ограничения пребывания на солнце, со сниженным уровнем потребления мяса, жирной рыбы, яиц, с ИМТ до беременности ≥ 30 кг/м 2 В группе низкого риска гиповитаминоза витамина D его назначение не снижает риск таких акушерских осложнений, как ПЭ, ЗРП и ГСД. В группе низкого риска авитаминоза назначение поливитаминов не снижает риск перинатальных осложнений. Беременной пациентке группы высокого риска авитаминоза может быть рекомендован пероральный прием поливитаминов на протяжении всей беременности, так как в группе высокого риска авитаминоза их назначение снижает риск перинатальных осложнений. К группе высокого риска авитаминоза относятся женщины низкого социально-экономического класса, с неправильным образом жизни, недостатком питания, с особенностью диеты (вегетарианки. Назначение Омега полиненасыщенных жирных кислот не снижает риск таких акушерских и перинатальных осложнений, как ПЭ, ПР, ЗРП, ГСД, послеродовая депрессия, и нарушение нейрокогнитивного развития детей. Курящей беременной может быть рекомендован прием Омега полиненасыщенных жирных кислот, так как это снижает риск спонтанных ПР и рождения маловесных детей. Нет доказательств пользы рутинного назначения препаратов железа для здоровья матери или ребенка, но есть повышенный риск побочных эффектов со стороны же- лудочно-кишечного тракта (чаще всего – запоры или диарея. Прием витамина А в дозе > 700 мкг может оказывать тератогенный эффект. Прием витамина Е не снижает риск таких акушерских и перинатальных осложнений, как ПЭ, ПР, ЗРП, антенатальная гибель плода и неонатальная смерть. 2В Беременной группы низкого риска гиповитаминоза витамина D не рекомендуется назначать прием витамина D 1С Беременной группы низкого риска авитаминоза не рекомендуется рутинно назначать прием поливитаминов 1В Беременной не рекомендуется рутинно назначать прием Омега полиненасыщенных жирных кислот 2А Беременной пациентке при нормальном уровне гемоглобина и/или ферритина не рекомендуется рутинно назначать прием препаратов железа 5С Беременной не рекомендуется назначать прием витамина А 1А Беременной не рекомендуется рутинно назначать прием витамина Е 1А Беременной не рекомендуется рутинно назначать прием аскорбиновой кислоты Рутинный прием витамина Сне снижает риск таких акушерских и перинатальных осложнений, как ПЭ, ПР, ЗРП, антенатальная гибель плода и неонатальная смерть. Реабилитация неприменимо. Профилактика. Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности. Как избыточная, таки недостаточная прибавка массы тела вовремя беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями. Беременные с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м 2 ) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений самопроизвольного выкидыша, ГСД, гипертензивных расстройств, ПР, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, ТЭО. Беременные с ИМТ ≤ 20 кг/м 2 составляют группу высокого риска ЗРП. Данные виды работ ассоциированы с повышенным риском ПР, гипертензии, ПЭ и ЗРП. Физические упражнения, не сопряженные с избыточной физической нагрузкой или возможной травматизацией женщины, не увеличивают риск ПР и нарушение развития детей. Половые контакты у беременной с нарушением микрофлоры влагалища увеличивают риск ПР. 2А Беременной должны быть даны рекомендации по прибавке массы тела в зависимости от исходного ИМТ 2В Беременной должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость 4С Беременной должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения 5С Беременной с нормальным течением беременности должна быть рекомендована умеренная физическая нагрузка (20-30 минут в день) 5С Беременной должны быть даны рекомендации по избеганию физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу например, контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения) 4С При нормальном течении беременности не должны даваться рекомендации по отказу от половой жизни, так как половые контакты при нормальном течении беременности не увеличивают риск ПР и перинатальной смертности 4С Беременной с нарушением микрофлоры влагалища должны быть даны рекомендации по воздержанию от половой жизни до восстановления микробиоты влагалища 25 Авиаперелеты увеличивают риск ТЭО, который составляет 1/400 – 1/10000 случаев, вне зависимости от наличия беременности. Так как часто имеют место бессимптомные ТЭО, этот риск может быть еще выше (примерно в 10 раз). Правильное использование ремня безопасности у беременной женщины заключается в использовании трехточечного ремня, где первый ремень протягивается под животом по бедрам, второй ремень – через плечи, третий ремень – над животом между молочными железами. Выявлен повышенный риск невынашивания беременности, ПР, гестационной артериальной гипертензии и других осложнений беременности вследствие воздействия поллютантов, содержащихся в атмосферном воздухе, воде и продуктах питания например, тяжелых металлов – мышьяка, свинца, и др. органических соединений – бисфенола Аи др. Курение вовремя беременности ассоциировано с такими осложнениями как ЗРП, ПР, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), гипотиреозу матери, преждевременное излитие околоплодных вод, низкая масса тела при рождении, перинатальная смертность и эктопическая беременность. Примерно 5-8% ПР, 13-19% родов в срок ребенком с низкой массой тела, 23-34% случаев внезапной детской смерти и 5-7% смертей в детском возрасте по причинам, связанным с патологическим течением пренатального периода, могут быть ассоциированы с курением матери вовремя беременности. Дети, рожденные от курящих матерей, имеют повышенный риск заболеваемости бронхиальной астмой, кишечными коликами и ожирением. Несмотря на отсутствие высоко доказательных данных негативного влияния малых доз алкоголя на акушерские и перинатальные осложнения, накоплено достаточное количество наблюдений о негативном влиянии алкоголя на течение беременности вне зависимости от принимаемой дозы алкоголя, например алкогольный синдром плода и задержка психомоторного развития. 1В Беременной, совершающей длительные авиаперелеты, должны быть даны рекомендации по профилактике ТЭО, такие как ходьба по салону самолета, обильное питье, исключение алкоголя и кофеина и ношение компрессионного трикотажа на время полета 4С Беременной должны быть даны рекомендации по правильному использованию ремня безопасности при путешествии в автомобиле, так как правильное использование ремня безопасности снижает риск потери плода в случае аварий в 2-3 раза 2В Беременной должны быть даны рекомендации по образу жизни, направленному на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов) |