Узлы в хирургии. Слепцов И.В.. Р. А. Черников узлы в хирургии Под редакцией дра мед наук Т. К. Немиловой СанктПетербург 2000 удк 616089. 43 Ббк 54. 54 С47 Слепцов ив, Черников рас узлы в хирургии спб. СалитМедкнига
 Скачать 2.24 Mb.
|
|
Количество переплетений в петлях узла Узлы, в которых все петли имеют одинарное переплетение нитей, называются простыми. Если в узле хотя бы одна петля имеет два или больше переплетений, узел называется сложным. Сложные узлы (при прочих равных условиях) крепче удерживаются на нити и лучше поддерживают натяжение тканей, однако им присущи те же недостатки, что и сложным петлям (см. гл. Сложные узлы, в свою очередь, могут быть двух видов. Если в разных петлях узла количество (а значит и длина) переплетений нити различное, узел называется сложным неравномерным. Широко применяющийся в настоящее время неравномерный хирургический узел обычно состоит из двух петель, первая из которых имеет двойное переплетение нитей, а вторая — одинарное (рис. 4.1). Разная длина переплетений в петлях узла приводит к дополнительной деформации нити в узле, что снижает надежность и прочность узла. Чем сильнее деформирована при формировании узла нить, чем меньше надежность узла. Некоторые неравномерные узлы способны развязываться даже без внешней нагрузки, исключительно под. действием силы упругости деформированной вовремя завязывания нити Если в узле хотя бы одна петля имеет многократное переплетение нитей, то для обеспечения стабильности завязанного узла остальные петли должны иметь такую же длину переплетений — это поможет избежать лишней деформации нити в узле. Узел, в котором все петли узла имеют одинаковое количество переплетений, называется сложным равномерным. Равномерные узлы, по сравнению с неравномерными, более стабильны, и при их формировании реже возникает разрыв нити. При формировании равномерного узла из двойных петель достигаются высокая его прочность и надежность. Конечно, и у такого узла есть свои недостатки (требуется больше времени на формирование сложной петли, а в тканях остается большее количество шовного материала, но недостатки эти весьма относительны. На формирование узла уходит довольно много времени, если каждый виток нити в переплетении делать по отдельности. Для сокращения затрат времени предложены способы завязывания двойной петли в один прием (двумя руками или инструментом) способы Ларина, Григорьева, Киршнера и др. Эти способы несложны, и при овладении ими (после некоторой тренировки) скорость работы значительно увеличивается по сравнению со скоростью двухмоментного формирования петли. Оставление при формировании сложных равномерных узлов большого количества лишнего материала в ране опасно в Рис. 4.1. Сложный неравномерный узел из двух петель (хирурги чески и ГЛАВА 4. Виды узлов 49 основном тогда, когда применяется нерассасывающийся материал. Рассасывающаяся нить полностью выводится из организма после срастания тканей, а использование при этом атравматических игл уменьшает возможность нагноения и формирования лигатурного свища. Количество нитей в кольце стежка Большинство узлов имеют только одну нить в кольце стежка (однокольцевые узлы, за исключением единственного узла Баркова, который является двухкольцевым. Некоторые хирурги используют и трехкольцевые узлы для лигирования сосудов en Пространственное строение петель в узле Для того, чтобы сформировать надежный узел, необходимо при завязывании чередовать правую и левую петли. Так, если первая петля узла была правой, то вторая должна быть левой, третья — снова правой и т. д. Узел, завязанный с чередованием петель, называется параллельным (рис. 4.2). Несоблюдение правила чередования петель значительно уменьшает надежность и прочность формируемого узла, который становится перекрещенным (рис. 4.3). Таким образом, при формировании параллельного узла соблюдается принцип чередования петель сначала правая, затем левая, или наоборот. В перекрещенном узле все петли имеют одинаковое пространственное строение — они или правые, или левые. Узлы из большого количества петель, в которых часть петель чередуются, а другая часть — нет, называются смешанными Из перечисленных трех типов узлов перекрещенные узлы являются самыми опасными Они легко распускаются (независимо от типа используемой нити, поэтому для повышения их надежности приходится формировать дополнительные петли, что увеличивает вероятность развития послеоперационных осложнений. Другой серьезный недостаток этих узлов заключается в том, что при их завязывании неизбежно происходит перекрещивание и перепутывание нитей. А для того, чтобы предотвратить перекруты нитей, приходится заново перехватывать нити после формирования каждой петли или затягивать петли с перекрещиванием рук, что очень замедляет работу. Если же, стремясь быстро формировать узлы, не перехватывать нити и затягивать петли в неправильном направлении, то формируются очень ненадежные скользящие узлы (см. ниже). Параллельные узлы всегда имеют большую надежность, чем перекрещенные и смешанные При их формировании не происходит «перепутывания» нитей, что облегчает работу хирурга. Что же касается смешанного узла, то его надежность зависит от соотношения в нем петель, завязанных с чередованием, и петель, завязанных без чередования. Чем больше петель в Рис. 4.2. Параллельный узел (чередование правой и левой петель). Рис. 4.3. Перекрещенный узел (без чередования правой и левой петель УЗЛЫ В ХИРУРГИИ узле завязано с чередованием правой и левой петли, тем надежнее узел. Преобладание петель, завязанных без чередования, приводит к уменьшению надежности узла. Направление затягивания петель Отданного фактора в очень большой степени зависит надежность завязываемого узла. Узел, в котором все петли симметричные (те. затянуты в правильном направлении, мы называем симметричным. Такой узел обладает максимальной надежностью. Формирование узлов из асимметричных петель приводит к образованию, соответственно, асимметричных узлов, которые, в свою очередь, могут быть трех видов. Если все петли в таком узле асимметричны, то узел называется скользящим (рис. 4.4). В нем одна нить «обмотана» вокруг другой. Скользящий узел распускается даже при очень незначительной нагрузке. Рис. 4.4. Скользящие узлы из двух петель. а — скользящий женский узел; б — скользящий морской узел; в — скользящий хирургический узел. Если первая петля симметричная, а последующие затянуты в неправильном направлении (асимметричные, то узел называется повернутым (рис. 4.5). Надежность такого узла определяется количеством петель в нем и соотношением симметричных и асимметричных петель, однако повернутый узел всегда опасен и хуже удерживается на нити, чем симметричный. Если же первая петля асимметричная, а все остальные затянуты в правильном направлении (симметричные, то формируется смещенный узел (рис. 4.6). Он склонен к ротации с ослаблением натяжения нитей кольца стежка Скользящие, повернутые и смещенные узлы составляют группу асимметричных узлов с низкой надежностью. В группу асимметричных узлов с высокой надежностью входят скользящие блокированные узлы. Это, пожалуй, один из ГЛАВА 4. Виды узлов 51 Рис, 4.5. Повернутые узлы. а — повернутый женский узел; б — повернутый морской узел; в — повернутый хирургический узел. Рис. 4.6. Смещенный узел. а — смещенный женский узел; б — смещенный морской узел. самых необычных видов узлов в хирургии. Несмотря на то, что в этих узлах все петли асимметричные, узел все же достаточно прочен и надежен. Основным отличием этих узлов от асимметричных узлов с низкой надежностью является то, что петли в этих узлах «скользят» по разным нитям (рис. 4.7). Подобная особенность позволяет скользящим блокированным узлам выдерживать значительные нагрузки. Таким образом, все применяемые в хирургии узлы можно охарактеризовать последующим критериям. По количеству петель в узле (2, 3, 4 или больше). Б. По количеству переплетений в петлях узла. Простые узлы. Сложные узлы. Равномерные. Неравномерные. По количеству нитей в кольце стежка. Однокольцевые узлы. Двухкольцевые узлы. Трехкольцевые узлы. Г. По пространственному строению петель в узле. Параллельные узлы. Рис. 4.7. Скользящий блокированный узел. УЗЛЫ В ХИРУРГИИ. Перекрещенные узлы. Смешанные узлы. Д. По направлению затягивания петель. Симметричные узлы. П. Асимметричные узлы. Скользящие: а) простые скользящие; б) скользящие блокированные. Повернутые. Смещенные. Факторы, которые легли в основу данного подразделения, очень важны, а их сочетания бесконечны, соответственно, многообразны и используемые в хирургии обозначения видов узлов. X. Тера и К. Аберг (Н. Тега, Св г. предложили числовой код для описания узлов. В нем указываются количество переплетений в каждой петле, количество петель в узле, характер чередования петель и направление их затягивания. Чередование петель обозначается знаками параллельный узел) или х (перекрещенный узел. Для выделения асимметричных петель используется подстрочная или надстрочная горизонтальная линия. Например, скользящий параллельный узел из трех простых петель обозначается как 1=1 = 1. Принцип построения кода показан в приложении (табл. Числовой код имеет определенные преимущества и недостатки. Главное его преимущество — «интернациональность», те. возможность понимания обозначений узла хирургами из разных стран. Важное преимущество также — краткость записи этих обозначений. Что касается недостатков, то прежде всего — это невозможность словесного воспроизведения кода (для этого требуется использование терминов классификации узлов. Кроме того, в числовом коде не указывается пространственное строение петель (правые или левые, что снижает точность описания. В 1983 г. Л. Мейсс (L. Meiss, 1983) 88 предложил новый код для описания узлов — петлевой. В системе Л. Мейсса в основу описания узла положен вид составляющих его- петель, остальные обозначения заимствованы из кода X. Тера и К. Аберга. Не разделяя правую и левую петли, Л. Мейсс показывает противоположность их направленности знаками плюс и минус (либо одинаковыми знаками — однонаправленные петли, установленными перед цифрами, показывающими количество переплетений в петле. Таким образом, обозначение +1-1 в петлевом коде Л. Мейсса кодирует смещенный морской узел. Петлевой код Л. Мейсса позволяет точнее отобразить структуру узла, однако в нем нет символов для обозначения узлов с одним или несколькими кольцами стежка. Для выделения этого признака мы предлагаем ввести в петлевой код специальную цифру, которую записывают перед петлевым кодом, отделяют от него двоеточием и которая указывает на количество нитей в петле стежка. Для большинства узлов это цифра при записи ее можно пропустить, для узла Баркова — 2, для многоколь- цевых узлов — 3 и более ГЛАВА 4. Виды узлов 53 Код Л. Мейсса не содержит также и четкого разделения правой иле- вой петель, составляющих узел. Мы предлагаем обозначать правую петлю знаком плюс, установленным перед цифрой, показывающей количество переплетений в петле, а левую — знаком минус. Таким образом, обозначение узла Баркова, согласно предлагаемому нами уточненному коду, выглядит как 2:+1—1 или 2:—1 + Для обозначения в коде скользящих блокированных узлов важно определить, по какой из нитей (дальней или ближней) скользят петли. Мы предлагаем обозначать подстрочной горизонтальной чертой формирование асимметричных петель на ближней нити (в том случае, если полукольцо из дальней нити скользит по ближней нити, которая является основной, а надстрочной — на дальней (если полукольцо из ближней нити скользит по основной нити — дальней. При этом, код +1 + 1 обозначает скользящий блокирующий узел, в котором первая и вторая петли скользят по ближней нити, а третья и четвертая — по дальней. В современной хирургии применяются не более 20 видов надежных узлов, правила формирования которых определяются видом используемого шовного материала, характером сшиваемых тканей и степенью их натяжения. Далее будет приведено описание каждого из наиболее часто применяемых в хирургии узлов с уточнением показаний к их применению. При описании узлов, кроме устоявшихся традиционных названий, будет приведено обозначение узлов соответственно их характеристикам, а также предложенный нами уточненный петлевой код (см. табл. УЗЛЫ ИЗ ДВУХ ПЕТЕЛЬ Женский узел (рис. 4.8). Синонимы бабий, бабушкин, «дурацкий», «телячий», ложный, «салаговый», косой. Характеристика узла простой перекрещенный узел из двух петель. Код +1 + 1 или -Узел состоит из двух одинаковых петель — правых или левых. Как видно из рисунка, дальняя нить входит в узел и выходит из него по разные стороны полукольца, образованного ближней нитью. Именно этот общий признак отличает перекрещенные узлы от параллельных, у которых конец нити входит в узел и выходит из него с одной стороны полу- кольца. Это самый простой из всех хирургических узлов, чем и объясняется частое его использование хирургами, однако, как показали сначала тысячелетний опыт моряков, а затем и научные исследования, надежность женского узла очень невелика — он скользит по нити даже при сопоставлении тканей с незначительным натяжением, поэтому еще с древних времен его называли «узлом-убийцей», «узлом-предателем». При экспериментальных испытаниях свойств женского узла практически УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 4.8. Женский узел. 1 — дальняя нить а входящая в узел, б выходящая из узла — ближняя нить. на всех видах нитей выявлена очень низкая его надежность. Сейчас многим известно, что завязывать такой узел вовремя операции опасно, ибо он может развязаться, а это повлечет за собой соответствующие осложнения. К недостаткам женского узла следует отнести и сложность его формирования узел является перекрещенным, а значит вовремя его формирования приходится перехватывать нити или перекрещивать руки при затягивании второй петли. Что же касается достоинств женского узла, то можно отметить лишь одно — это возможность дотянуть уже полностью сформированный узел, если при завязывании второй петли натяжение нитей ослабло. Необходимость в этом может возникнуть в ситуации, когда ткани сопоставляют с применением значительных усилий, и завязать вторую петлю без распускания первой и частичного расхождения тканей невозможно. Подобное преимущество данного узла является относительным, поскольку в условиях значительного натяжения тканей узел в послеоперационном периоде все равно скользит по нити в обратную сторону, что часто приводит к полному его распусканию. Некоторые хирурги все же используют женский узел из двух петель при наложении швов на подкожную жировую клетчатку, мотивируя это желанием оставлять в тканях минимальное количество шовного материала, а также тем, что поскольку основная нагрузка падает на мышечно-апоневро- тические швы, то подкожную клетчатку можно ушивать и не особенно надежными узлами. С такой точкой зрения нельзя согласиться, учитывая исключительную ненадёжность женского узла, причем в любых условиях. По нашему мнению в хирургии не следует применять женский узел в качестве самостоятельного узла, его можно использовать только в качестве составной части для смешанных узлов. Морской узел (рис. 4.9). Синонимы прямой узел, узел Геракла, рифовый узел, матросский, правильный, крепкий, обычный. Характеристика узла простой параллельный узел из двух петель. Код +1-1 или —1 + Морской узел состоит из двух разнонаправленных петель — правой и левой, или наоборот. Как видно из рисунка, конец дальней нити у морского узла входит в узел и выходит из него по одну сторону от полукольца, образованного ближней нитью. Морской узел фактически состоит из двух петель, «заходящих» одна в другую. Рис. 4.9. Морской узел. 1 — дальняя нить а входящая в узел, б выходящая из узла — ближняя нить ГЛАВА 4. Виды узлов 55 Еще в середине XX в. морской узел из двух петель активно использовали в хирургии, однако сейчас его применяют очень редко. Охлаждение хирургов к этому узлу связано с революционным прорывом в разработке шовных материалов, который произошел в е годы XX в. Раньше хирурги завязывали морской узел на шелковой нити и были вполне довольны результатами, однако при использовании современных шовных материалов с пониженным коэффициентом трения стали проявляться недостатки этого узла. Морской узел может скользить по нити. Это опасное свойство выражено у него в меньшей степени, чему женского узла, но тем не менее оно играет существенную роль, особенно если нить смочена кровью или имеется значительное натяжение сшиваемых тканей. Первыми «опасность» морского узла заметили моряки. Так, в руководстве Книга узлов Ашлея» (1975) 70 говорится Этим узлом нельзя пользоваться для соединения двух тросов, которые будут подвержены сильной тяге. Этот узел ползти опасен, когда намокнет». Экспериментальные исследования показали, что морской узел часто развязывается на подавляющем большинстве шовных материалов (кроме плетеных. Прочность узла очень невысока по сравнению с другими видами узлов. Таким образом хотя морской узел более надежен, чем женский, однако лучше воздерживаться от его применения вовремя операций так как нет достаточной гарантии надежного удержания его на нити. Хирургический узел (см. рис. Характеристика узла сложный параллельный узел из двух петель с двойным переплетением нитей первой петли. Код +2-1 или -Хирургический узел — один из самых распространенных узлов. До недавнего времени он к тому же считался и наиболее надежным, но сейчас отношение к нему несколько изменилось. Исследования показали, что он может разрываться при воздействии такой же силы, как на морской узел, а иногда разрыв хирургического узла происходит от приложения даже меньшей силы С другой стороны, при завязывании хирургический узел обычно не распускается, поскольку первая петля, благодаря двойному переплетению нитей, не дает разойтись сближаемым тканям вовремя завязывания. Применение первой сложной петли, кроме преимуществ, определяет и недостатки хирургического узла. Иногда его формируют на довольно жесткой нити, имеющей гладкую поверхность. В подобной ситуации вторая петля нередко развязывается без, казалось бы, видимых причин. На самом деле, причина обычно есть и кроется она, как правило, в строении хирургического узла. Длина одинарного переплетения второй петли меньше длины двойного переплетения первой петли, поэтому при затягивании узла двойное переплетение деформируется, и на узел действует сила упругости не только тканей, но и сила упругости нити в переплетении первой петли (см. гл. 3). Такое дополнительное воздействие дестабилизирует УЗЛЫ В ХИРУРГИИ узел. Избежать деформации переплетения первой петли позволяет только один способ — неполное затягивание второй петли, однако этот способ приводит к еще более быстрому развязыванию хирургического узла, поэтому применять его нельзя. Чаще всего хирургический узел развязывается при использовании мо- нонитей и кетгута, а также нитей с покрытием, увеличивающим их скользящие свойства. Парадоксально, но хорошо противодействуя силе натяжения сшиваемых тканей в течение всего периода формирования, хирургический узел может развязаться под воздействием «внутренних» сил. Предотвратить развязывание узла можно путем формирования третьей простой страховочной петли, что значительно повышает надежность узла. Хирургический узел, как и другие сложные узлы, к которым он относится, лучше не применять для наложения лигатур на мелкие сосуды (по причинам, описанным на стр. 23—24). При лигировании сосуда с использованием хирургического узла следует оценить соотношение диаметров нити и сосуда. Лигатура из толстой нити, наложенная намел- кий сосуд, почти наверняка соскользнёт сего культи в послеоперационном периоде. Тонкая женить на крупном сосуде легко рвётся, возникает кровотечение. Следовательно, при использовании хирургического узла для перевязки крупных сосудов необходимо применять толстые нити, а мелких — тонкие, и все же для лигирования мелких сосудов лучше выбрать другой узел. Важным недостатком хирургического узла, по мнению некоторых хирургов, является и длительность его формирования. Действительно, если оба переплетения нитей впервой петле выполнять по отдельности, тона завязывание узла уходит много времени. Уменьшить затраты времени можно, используя один из способов ускоренного формирования первой петли, к которым относятся способы Парина, Булынина, Григорьева, Киршнера (см. гл. 5). Желательно, чтобы каждый хирург владел хотя бы одной из этих методик. Таким образом хирургический узел целесообразно применять только при использовании плетеных или крученых непокрытых нитей (лавсан, капрон, лен), обладающих значительным коэффициентом поверхностного трения. При использовании мононитей или нитей с полимерным покрытием применять такой узел не следует. Не стоит также использовать перекрещенный хирургический узел (код +2+1 или —2—1) из-за более низкой его надежности на разрыв и длительности формирования (необходимость перехватывания нитей после формирования первой петли). |