Узлы в хирургии. Слепцов И.В.. Р. А. Черников узлы в хирургии Под редакцией дра мед наук Т. К. Немиловой СанктПетербург 2000 удк 616089. 43 Ббк 54. 54 С47 Слепцов ив, Черников рас узлы в хирургии спб. СалитМедкнига
 Скачать 2.24 Mb.
|
|
37 ное усилие, например, при лигировании воспалённой и инфильтрированной брыжейки червеобразного отростка, затягивании петли из тонкого шовного материала при сопоставлении тканей со значительным натяжением, затягивании особо ответственных петель (в конце непрерывного шва, когда разрыв нити приводит к расхождению всей раны). Затягивать петлю можно не I, a II пальцами обеих кистей, при этом кисти будут соприкасаться пястно-фаланговыми суставами (рис. Затягивание петли II пальцем Нить удерживают обвивным захватом одной рукой и любым захватом другой рукой. Петлю затягивают II пальцем основной кисти, который помещают сверху прямо на переплетение нити (риса. Пальцем надавливают на переплетение, при этом другая кисть натягивает свой конец нити. Переплетение нити скользит вниз, и момент достижения поверхности раны чётко ощущается II пальцем (рис. 3.29, б. При дальнейшем надавливании на переплетение ткани сближаются, причём при соприкосновении краев раны палец чувствует препятствие. При затягивании правых петель используют палец правой кисти, левых петель — II палец левой кисти. П реи м у щ ест в а способа отчётливое ощущение натяжения нити незначительная нагрузка на нити при затягивании петли, что хорошо защищает сшиваемые ткани от травмы, а нить — от разрыва способ является наилучшим для затягивания глубоко расположенных петель, даже при небольшом операционном поле. Н ед остатком способа является то, что при затягивании глубоко расположенных петель хирург не видит места переплетения нити, а значит и объекта, на который наложен шов. Таким образом, при Рис. 3.28. «Пружинящее» затягивание петли II пальцами обеих кистей. Рис. 3.29. Затягивание петли пальцем (объяснение в тексте УЗЛЫ В ХИРУРГИИ затягивании петли этим методом хирург полагается только на свои тактильные ощущения, в то время как визуальный контроль процесса затягивания полностью исключен. Применение данного метода не ограничивается затягиванием лишь глубоко расположенных петель. Также успешно его можно применять и при затягивании поверхностных петель, причём в этом случае ход затягивания можно контролировать ещё и визуально. Затягивание петли III пальцем с обматыванием нити вокруг II пальца. Данный метод в основных чертах аналогичен предыдущему, поэтому правила его применения не отличаются отправил затягивания петли II пальцем. Чаще всего III палец используют для затягивания глубоко расположенных петель в условиях, когда нити значительно смочены кровью и поэтому скользят. Затягивание петли этим способом выполняют в четыре этапа) нити удерживают прижимными или обвивными захватами III, IV, пальцами (риса) вращательными движениями II пальца накручивают на него дальнюю нить (рис. 3.30, б) дальнюю нить прижимают I пальцем ко II пальцу (рис. 3.30, в) надавливая III пальцем на переплетение петли, затягивают ее (рис. 3.30, г). Рис. 3.30. Затягивание петли III пальцем с обматыванием нити вокруг II пальца (объяснение в тексте ГЛАВА 3. Петли и правила их формирования 39 Для затягивания этим способом правых петель используют III палец правой кисти, для левых петель — III палец левой кисти. Главные преимущества метода возможность затягивания очень глубоко расположенных петель палец длиннее II пальца чёткий контроль за удержанием нити, благодаря обматыванию её вокруг II пальца. Н ед остатки метода такие же, как при затягивании петель пальцем. Затягивание петли тыльной поверхностью пальцев кисти (рис. Концы нити удерживают I и II пальцами. После выполнения'переплете- ния нити основную кисть переводят в положение супинации, и III, IV, пальцы проводят над нитью. Тыльной поверхностью пальцев нажимают на нить, кисть при этом движется в направлении от себя. Второй рукой в этот момент натягивают нить «на себя». Обратите внимание, что правые петли затягивают тыльной поверхностью левой кисти, левые — тыльной поверхностью правой кисти. Основное преимущество данного способа — высокая скорость затягивания петли. Н ед остатки способа невозможность чёткого контроля степени натяжения нити, а значит, повышенный риске разрыва большой размах движений, что может способствовать травмированию соседних органов и прошитых тканей для затягивания петель данным способом требуется значительное пространство, поэтому глубоко расположенные петли затягивать тыльной поверхностью кисти невозможно. С нашей точки зрения, применять этот способ следует очень ограниченно лишь для затягивания поверхностно расположенных петель, преимущественно на коже и подкожной клетчатке. Рис. 3.31. Затягивание петли тыльной поверхностью пальцев кисти. Рис. 3.32. Затягивание петли ладонной поверхностью пальцев кисти. УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 3.33. Правильное расположение узлов кожных швов. Затягивание петли ладонной поверхностью пальцев кисти (рис. Концы нитей удерживают I и II пальцами. После переплетения нити на нее наступают III, IV и V пальцами. Надавливая затем на нить и одновременно перемещая кисть на себя, затягивают петлю. Для затягивания правых петель используют правую кисть, для левых — левую кисть. Главными преимуществами данного способа является быстрота и простота его выполнения. Н ед остатки способа, также как и показания к его применению, аналогичны таковым предыдущего метода. После затягивания петли этим способом удобно формировать следующую петлю нижним способом на той же руке (см. главу 5). Такая «связка» значительно ускоряет работу. Затягивание петель на поверхности кожи. При затягивании кожных петель следует соблюдать, кроме обычных, одно дополнительное правило, а именно — при закреплении стежка кожного шва узел должен располагаться сбоку от линии разреза (рис. Стежок шва с положением узла сбоку гораздо легче удалить, а узлы таких стежков не травмируют поверхность раны. Методика удаления стежков шва описана в конце данной главы. Быстро переместить узел вбок от линии разреза можно следующим образом. Формируют первую петлю и, затягивая ее, спускают переплетение вниз по нити до касания поверхности кожи (риса. Без дополнительного натягивания нажимают II пальцем кисти (для правых петель — правой, для левых петель — левой) на дальнюю нить вблизи переплетения. Одновременно натягивают ближнюю нить и переводят её на ближнюю половину операционного поля под углом 45° к поверхности кожи (рис. 3.34, б. В результате этих действий переплетение нитей смещается вбок от линии разреза, следовательно, основная задача выполнена. Теперь важно завязать вторую и третью петли, не допустив смещения переплетения нитей обратно на линию разреза. Для этого при формировании второй и третьей петли надо соблюдать следующие правила (рис. 3.34, в, г обе кисти должны постоянно находиться над ближней половиной операционного поля обе нити (дальняя и ближняя) в течение всего периода формирования петель должны располагаться под углом не более 45° к поверхности кожи нити должны быть постоянно натянуты, нельзя допускать даже кратковременного ослабления их натяжения затягивать петли следует сбоку, стараясь располагать кисти как можно ближе к поверхности кожи нити необходимо натягивать параллельно длиннику раны ГЛАВА 3. Петли и правила их формирования 41 Рис. 3.34. Затягивание петель на поверхности кожи (объяснение в тексте). При правильном выполнении предложенной последовательности действий узлы стежков кожного шва (чаще просто говорят — узлы кожных швов) будут располагаться сбоку от линии разрезана одной стороне раны. Последним этапом при формировании шва является срезание излишков нитей — этому вопросу посвящен следующий раздел данной главы УЗЛЫ В ХИРУРГИИ СРЕЗАНИЕ ИЗЛИШКОВ НИТЕЙ Срезание излишков нитей, будучи, казалось бы, простой манипуляцией, является очень важным заключительным этапом формирования шва. От правильности выполнения этого этапа зависит надёж- ность шва. При срезании концов нитей могут быть допущены три вида ошибок. Во-первых, иногда хирург срезает (чаще всего — по неосторожности) не только концы нитей, но и сам узел. В этом случае шов тотчас же распускается, и сопоставленные ткани расходятся. Если эта ошибка обнаружена сразу, то необходимо наложить новый шов вместо срезанного. Гораздо хуже, когда оплошность оказывается незамеченной, и в ране остается разрезанный шов, что может повлечь за собой развитие таких серьёзных послеоперационных осложнений, как грыжи (при сшивании апоневроза, перитонит (при наложении желу- дочно-кишечных анастомозов), кровотечение (при наложении сосудистого шва) и др. Еще один вид ошибок — оставление слишком коротких концов нитей, что создает условия для развязывания узла в послеоперационном периоде. Возможные последствия такой ошибки аналогичны описанным выше. И наконец, могут быть оставлены слишком длинные концы нитей. Опасности развязывания узла при этом нет, однако излишек шовного материала в ране увеличивает риске нагноения. Во избежание перечисленных ошибок необходимо при срезании концов нитей последовательно соблюдать несколько простых правил. Для срезания нитей лучше всего использовать изогнутые тупоконечные ножницы Купера различной длины, которые удерживают четырьмя пальцами (рис. 3.35). Водно кольцо ножниц вводят палец, во второе кольцо — IV палец палец помещают на шарнир ножниц, а III пальцем поддерживают их Рис. 3.35. Захват ножниц (при срезании излишков нитей) четырьмя пальцами кисти. Рис. 3.36. Захват ножниц (при срезании излишков нитей) тремя пальцами. ГЛАВА 3. Петли и правила их формирования 43 нижнюю браншу сразу над кольцом. Захват четырьмя пальцами позволяет точно контролировать даже самые незначительные движения ножниц. Некоторые хирурги применяют захват ножниц тремя пальцами — так называемое правило трёх пальцев, согласно которому инструменты удерживают и III пальцами кисти (рис. 3.36). Принципиальных различий между захватами ножниц тремя и четырьмя пальцами нет. Всё дело здесь в привычке и тренированности хирурга. Что же касается захвата ножниц и других инструментов только I и II пальцами, то этот захват в хирургии применять нельзя, так как он не только не обеспечивает должной управляемости инструментом, нов некоторых ситуациях может оказаться опасным. При любом захвате ножницы при их расположении в горизонтальной плоскости должны быть направлены изгибом вверх, при расположении в вертикальной плоскости — изгибом вправо, если их удерживают правой кистью, или влево (при захвате инструмента левой кистью. Если держать ножницы иначе, то при срезании нитей в глубине раны кончики браншей могут оказаться вне поля зрения, что может привести к повреждению прилежащих к узлу анатомических образований. Ножницы вводят в рану с сомкнутыми браншами, и только приблизив инструмент к срезаемой нити, бранши раскрывают. Такая мера предосторожности очень важна, особенно при работе в глубине раны, где повреждение органов ножницами весьма реально. Затемнить, находящуюся между режущими кромками ножниц, слегка натягивают. Ножницы смещают книзу до узла, при этом они должны располагаться в плоскости, параллельной поверхности сшиваемых тканей (рис. 3.37, а. Далее поворачивают ножницы почасовой стрелке на отодвигая таким образом одну бран- шу кверху от плоскости раны и узла. В результате при смыкании режущих кромок нити разрезаются на некотором расстоянии от узла (рис. 3.37, б). Расстояние от узла до места среза определяется степенью поворота ножниц — чем больше угол поворота, Рис. 3.37. Положение ножниц при срезании концов нитей (объяснение в тексте). а — смещение ножниц к узлу; б — поворот ножниц наперед срезанием узла УЗЛЫ В ХИРУРГИИ тем дальше от узла будет располагаться место среза. Благодаря повороту ножниц, узел как бы автоматически предохраняется от срезания. Кроме того, при ротации ножниц хирург получает возможность видеть узел, что также предупреждает случайное его срезание. Длина оставляемых концов нитей определяется видом применяемого шовного материала и расположением узла (внутри в тканях или на коже). Если шов в послеоперационном периоде будут удалять, то оставляемые концы нитей должны иметь достаточную длину, чтобы при удалении швов концы нитей можно было легко захватить пинцетом. Швы, остающиеся в тканях, с одной стороны, подвергаются действию силы упругости сопоставленных тканей, ас другой стороны, в некоторой степени теряют свою прочность из-за набухания и ослизнения нити. В результате узел может скользить по нити после операции, что иногда приводит к его развязыванию. Поэтому следует учитывать, что чем с большим натяжением сшиваются ткани, тем длиннее должны быть оставляемые концы нитей (в разумных, конечно, пределах при использовании рассасывающихся шовных материалов (особенно кетгута) оставляемые концы нитей должны быть более длинными, так как именно эти материалы обладают выраженной способностью к набуханию и ослизнению шо ; — при использовании крученых и плетеных шовных материалов длина оставляемых концов нитей должна быть меньше, чем при использовании мононитей и кетгута, поскольку узлы, завязанные на крученой или плетеной нити, меньше всего способны скользить (в отличие от монони- тей и кетгута, которые очень плохо держат узел толстые нити следует срезать на большем расстоянии от узла, чем тонкие, поскольку известно, что чем толще нить, тем ниже ее гибкость, и тем легче скользит по ней узел "• Стандартная длина оставляемых концов нитей составляет 1 см для удаляемых швов, 3 мм — для неудаляемых швов из шёлка без покрытия, кручёных и плетеных материалов 1 б ' 1 0 2 , 5—6 мм — для неудаляемых швов из мононитей или нитей с полимерным покрытием. Самые короткие концы (1—2 мм) следует оставлять при использовании металлической проволоки. После срезания излишков нитей формирование шва закончено. Рассмотрим теперь последовательность действий хирурга при удалении кожных швов. Для снятия кожных швов используют прямые остроконечные ножницы. Предварительно линию швов обрабатывают спиртовым раствором йода. Хирург пинцетом захватывает один из концов нити и осторожно тянет за него (риса. После того, как покажется участок нити белого цвета (длиной 2—3 мм, располагавшийся в толще дермы и подкожной клетчатке, хирург подводит под этот участок острую браншу ножниц и пересекает нить у поверхности кожи (рис. 3.38, б. Натягивая нить вверх ив направлении рубца (рис. 3.38, в, легко извлекают перерезанную нить с узлом. Натягивать нить в сторону от рубца нельзя, так как это может привести к расхождению сопоставленных краев раны. Извле- ГЛАВА 3. Петли и правила их формирования 45 Рис. 3.38. Удаление кожных швов. а — подтягивание нити вверх; б — перерезание нити; в — удаление нити. ченную нить помещают на специально приготовленную для этого марлевую салфетку, которую после снятия всех швов сворачивают и выбрасывают. Кожу ещё раз обрабатывают спиртовым раствором йода * В технике формирования узлов нет мелочей. Все этапы формирования узла взаимосвязаны и требуют четкого выполнения, иначе узел будет завязан неправильно. Ошибка, допущенная на одном из этапов завязывания узла, приводит к появлению трудностей или ошибок на последующих этапах. Так, например, неправильный исходный захват нитей приводит к перекрещиванию нитей при их переплетении, а потоми к затягиванию петли в неправильном направлении, что снижает надежность узла. При соблюдении всех правил самые сложные узлы можно завязать быстро, красиво и надежно Глава ВИЛЫ УЗЛОВ Узел является самым слабым местом хирургического шва "• 92 ' 104 , поэтому к его надежности предъявляются особые требования. Разные узлы отличаются друг от друга прежде всего по способности сохранять свое положение на нити, а эта способность, в свою очередь, определяется рядом факторов, среди которых ведущими являются механические свойства шовного материала, вид узла, длина оставляемых концов нитей, воздействующая на узел нагрузка и свойства среды, в которой находится узел Каждый применяемый в хирургии узел необходимо оценивать по нескольким показателям, из которых мы выделили четыре основных: надежность, прочность, расход шовного материала и сложность формирования. Надежностью узла в хирургии называется вероятность выполнения узлом его функции (поддержания натяжения нити) в течение всего периода времени, требующегося для образования прочного рубца. Чем больший процент узлов не разорвался или не развязался, тем выше надежность данного типа узлов, сформированного на определенном виде шовного материала. Следует стремиться к достижению 100% надежности узла для каждой конкретной операции. Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на надежность узла, является его прочность. Прочностью узла называется максимально возможная сила, действующая на узел со стороны соединяемых объектов, при воздействии которой узел еще способен сохранить свою целость. Прочность узла измеряется в ньютонах. Потеря узлом его целости может происходить двумя путями либо нить разрывается в узле, либо узел развязывается. Нить в узле почти всегда разрывается при действии большей, чем при развязывании узла, силы. Сила, необходимая для разрыва нити в узле, всегда меньше, чем сила, необходимая для разрыва нити без узла. Учитывая, что прочность узла во многом определяется прочностью нити, следует ввести понятие относительной прочности узла, которая выражается соотношением прочности нити с узлом и прочности нити без узла. Необходимо стремиться к тому, чтобы прочность узла была сопоставима с прочностью нити, при этом относительная прочность приближается к единице ГЛАВА 4. Виды узлов 47 Одним из самых простых способов повышения прочности узла является использование нити большего диаметра. Однако при этом повышается масса шовного материала, остающегося в организме. Чем больше эта масса, тем выше опасность развития послеоперационных осложнений, поэтому разумнее повышать надежность швов неприменением более толстых нитей, а использованием узлов, обладающих большей относительной прочностью. Ориентировочно определить расход шовного материала на узел можно, анализируя его строение чем больше петель в узле, тем большее количество шовного материала в нем содержится, и наоборот. Лабораторные испытания показали, что формирование более четырех петель в узле не приводит к существенному увеличению его прочности, значительно повышая расход шовного материала. Сложные петли также требуют большего расхода шовного материала, чем простые. Определяя ценность узла для использования в хирургии, кроме перечисленных трех факторов (надежности, прочности и расхода шовного материала, следует учитывать и то, насколько сложно формируется этот узел. Есть узлы, при формировании которых необходимо перехватывать нити, перекрещивать руки при затягивании узла или формировать слишком большое количество петель, что значительно замедляет работу хирурга. Однако, как показала практика, практически любой узел можно сформировать достаточно быстро, если хорошо владеть способами формирования узлов, поэтому сложность завязывания узла не является определяющим фактором при оценке его практической значимости. Таким образом, для достижения высокой надежности узла и снижения риска послеоперационных осложнений, кроме правильного выбора нити, необходимо использовать узел с высокой относительной прочностью ограничить количество петель в узле тремя или четырьмя (в зависимости от вида шовного материала уметь быстро и правильно завязывать узел. Все узлы, применяемые в хирургии, в зависимости от их строения и свойств, могут быть разделены на несколько видов последующим пяти признакам: количество петель в узле, количество переплетений в петлях узла, количество нитей в кольце стежка, пространственное строение петель в узле, направление затягивания петель. Количество петель в узле. Узлы могут состоять из двух, трех, четырех или большего количества петель. При этом справедливо общее правило: чем больше петель в узле, тем он прочнее и надежнее. Однако при большом количестве петель (особенно из нерассасывающихся нитей) увеличивается опасность нагноения и фиброза, поскольку в тканях оставляется, соответственно, и большее количество шовного материала. Снизить возможность развития подобных осложнений (даже при формировании узлов из большого количества петель) позволяет использование современных рассасывающихся шовных материалов. В любом случае увеличение количества петель в узле — простой, ноне лучший способ повышения его надежности, тем более что завязывание более четырех петель не УЗЛЫ В ХИРУРГИИ приводит к существенному увеличению прочности и надежности узла т . Улучшить качество формируемого узла можно другими способами, описанными ниже, например, применением сложных узлов или чередованием в узле правой и левой петель. |