Узлы в хирургии. Слепцов И.В.. Р. А. Черников узлы в хирургии Под редакцией дра мед наук Т. К. Немиловой СанктПетербург 2000 удк 616089. 43 Ббк 54. 54 С47 Слепцов ив, Черников рас узлы в хирургии спб. СалитМедкнига
 Скачать 2.24 Mb.
|
|
СПОСОБЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОСТОЙ ПЕТЛИ ПЕРЕДНИЙ СПОСОБ При выполнении переднего способа ближнюю нить проводят через кольцо стежка в направлении на себя. Этот способ является базовыми самым надёжным, так как в течение всего времени формирования петли этим способом нить неизменно находится в натянутом состоянии. Возможность постоянного контроля за натяжением нитей позволяет предотвратить распускание предыдущей петли, особенно при большом расстоянии между сшиваемыми тканями. Существуют четыре варианта переднего способа с подачей нити II пальцем, с подачей нити I пальцем, с расширением кольца стежка III пальцем, способ земских хирургов. Передний способ с подачей нити II пальцем (рис. 5.1) 24 ' 68 . Исходный захват нитей. Ближнюю нить захватывают левой рукой, а дальнюю — правой. Используют обвивные или прижимные захваты тремя пальцами. Обе нити выносят на II пальцах риса ГЛАВА 5. Способы формирования петель 67 П ере плетение нитей. Перекрещивают нити на подушечке II пальца правой кисти, перемещая правую кисть»на себя, а левую — от себя (рис. 5.1, б. Место перекреста тотчас же прижимают сверху I пальцем правой кисти (рис. 5.1, в. Ротируя правую кисть против часовой стрелки и не отпуская при этом I пальцем места перекреста нитей, проводят дистальную фалангу пальца правой кисти слева направо в кольцо стежка. Затем левой кистью проводят ближнюю нить под подушечку II пальца (рис. 5.1, г. Резко ротируя правую кисть почасовой стрелке, проталкивают ближнюю нить II пальцем в кольцо стежка. Одновременно левой рукой отпускают конец ближней нити (рис. 5.1, д. Подхватывают левой рукой ближнюю нить после выхода ее из кольца (рис. 5.1, е). З ат яги ван и е петли. Правую кисть с концом дальней нити продвигают к себе, левую с ближней нитью — от себя. Глубоко расположенные петли затягивают одним II пальцем правой кисти (рис. 5.1, ж). Т и п завязанной петли при выполнении способа правой рукой — простая правая петля, левой рукой — простая левая петля. Рис. 5.1. Передний способ формирования петли с подачей нити II пальцем (объяснение в тексте УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 5.1. Передний способ формирования петли с подачей нити II пальцем (продол- жение). Передний способ с подачей нити I пальцем (рис. 5.2) 90 применяют многие хирурги, особенно если завязывание петли затруднено. Широкая петля стежка, формирующаяся при выполнении этого способа, значительно облегчает переплетение нитей. И сходный захват нитей. Дальнюю нить удерживают правой кистью (прижимной или обвивной захват III, IV, V пальцами, ближнюю нить — левой захвати пальцами) — рис. 5.2, а. П ере плетение нитей. Ближнюю нить левой кистью перекидывают через тыльную поверхность пальца правой кисти, ротируют против часовой стрелки, поворачивая палец подушечкой вверх, (рис. 5.2, б. Перемещая I палец правой кисти вправо, зацепляют им снизу дальнюю нить, формируя тем самым перекрест нитей на подушечке I пальца (рис. 5.2, в. Левой кистью помещают ближнюю нить на подушечку дистальной фаланги I пальца правой кисти (рис. 5.2, г) и прижимают ее II пальцем правой кисти (рис. 5.2, д. Резко ротируют правую кисть почасовой стрелке, проталкивая ближнюю нить в кольцо стежка (рисе. Левой рукой перехватывают ближнюю нить после её выхода из кольца стежка ГЛАВА 5. Способы формирования петель 69 Рис. 5.2. Передний способ формирования петли с подачей нити I пальцем (объяснение в тексте УЗЛЫ В ХИРУРГИИ З ат яги ван и е петли. Левую кисть с ближней нитью перемещают в направлении от себя, правую с дальней нитью — на себя. Глубоко расположенную петлю затягивают II пальцем правой кисти (рис. 5.2, ж). Т и п завязанной петли при выполнении способа правой рукой — простая правая петля, левой — простая левая петля. Передний способ с расширением кольца стежка III пальцем (рис. применяют в основном при завязывании петель на короткой нити. Выполнение обычного переднего способа в таких условиях затруднено из-за малого размера кольца стежка. Если же расширить кольцо III пальцем, то петля формируется без затруднений. Некоторые хирурги используют этот способ постоянно, считая его более удобным, чем обычный передний с подачей нити II пальцем. И сходный захват нитей. Левой кистью удерживают ближнюю нить (обвивной или прижимной захват III, IV, V пальцами с отведением нити на разогнутом II пальце, правой — дальнюю (тем же захватом рис. 5.3, а. П ере плетение нитей. Перекрещивают нити на подушечке дистальной фаланги II пальца правой кисти, перемещая для этого правую кисть на себя, а левую от себя (рис. 5.3, б. Место перекреста тотчас же прижимают сверху пальцем правой кисти (рис. 5.3, в. Дистальную фалангу I пальца правой кисти проводят в сформированное кольцо, ротируя правую кисть против часовой стрелки и не отпуская при этом I пальцем места перекреста нитей. Левой кистью ближнюю нить подводят под дистальную фалангу II пальца (рис. 5.3, г. III палец левой кисти, немного разогнув его, вводят в кольцо стежка и натягивают этим пальцем дальнюю нить, увеличивая таким образом кольцо (рис. 5.3, д. Резко ротируя почасовой стрелке правую кисть, проталкивают ближнюю нить в кольцо подушечкой дистальной фаланги II пальца, продолжая расширять кольцо стежка III пальцем (рисе. Одновременно Рис. 5.3. Передний способ формирования петли с расширением кольца стежка пальцем (объяснение в тексте ГЛАВА 5. Способы формирования петель 71 Рис. 5.3. Передний способ формирования петли с расширением кольца стежка пальцем (продолжение). разгибают III, IV, V пальцы левой кисти, прекращая удерживать ближнюю нить, и выводят III палец из кольца. Перехватывают ближнюю нить (после её выхода из кольца стежка и I пальцами левой кисти (рис. 5.3, ж). З ат яги ван и е петли. Левую кисть с ближней нитью перемещают от себя, правую с дальней нитью — на себя. Глубоко расположенные петли лучше затягивать II пальцем правой кисти, поверхностные петли можно затягивать по-разному. На рис. 5.3, з изображено затягивание петли пальцем левой кисти и II пальцем правой УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Т и п завязанной петли при выполнении способа правой рукой — простая правая петля, левой — простая левая петля. Способ земских хирургов (рис. 5.4) 68 , будучи очень необычным, при хорошей тренированности рук позволяет формировать петли с поистине удивительной скоростью. И сходный захват нитей. Ближнюю нить захватывают I и пальцами левой кисти, дальнюю — I и III пальцами правой кисти (рис. 5.4, а). П ере плетение нитей. Подводя II палец правой кисти под дальнюю нить, натягивают ее (рис. 5.4, б. Сближая руки и натягивая левой рукой ближнюю нить, формируют перекрест нитей и кольцо стежка (рис. 5.4, в. При этом I и III пальцы правой кисти оказываются под ближней нитью, а II палец — над ней. Затем, прижимая дальнюю нить ниже перекреста II пальцем правой кисти к I пальцу той же кисти (рис. 5.4, г, выполняют скручивающее движение, проводя дальнюю нить через кольцо стежка. Для этого дальнюю нить оборачивают вокруг ближней почасовой стрелке, скользя подушечкой II пальца по ладонной поверхности I пальца правой кисти от дистальной фаланги к проксимальной (рис. 5.4, д. III палец правой кисти в этом скручивающем движении участия не принимает — его отводят в сторону. Рис. 5.4. Способ земских хирургов (объяснение в тексте ГЛАВА 5. Способы формирования петель 73 Рис. 5.4. Способ земских хирургов (продолжение. После того, как скручивающее движение закончено, и дальняя нить проведена через кольцо стежка, ее сразу же зажимают между I и II пальцами правой кисти. Затем полностью выводят дальнюю нить из кольца стежка (рис. 5.4, е). З ат яги ван и е петли. Правую кисть с дальней нитью перемещают на себя, II пальцем контролируя натяжение нити, а левую кисть от себя, натягивая ближнюю нить I или II пальцем (рис. 5.4, ж). Т и п завязанной петли при выполнении способа правой рукой — простая правая петля, левой — простая левая петля. ЗАДНИЙ СПОСОБ Задний способ (рис. 5.5) 24 ' 68 является вторым базовым, после переднего, способом формирования петель. Он противоположен переднему, при котором ближнюю нить проводят через кольцо стежка на себя», и при выполнении способа правой рукой получается правая петля. При заднем способе все наоборот — дальнюю нить проводят через кольцо УЗЛЫ В ХИРУРГИИ стежка в направлении от себя, и при выполнении способа правой рукой получается левая петля. Такая противоположность способов позволяет часто использовать их в связке друг с другом при формировании параллельных узлов. И сходный захват нитей. Левой рукой удерживают дальнюю нить, а правой — ближнюю обвивным захватом тремя пальцами (предпочтительнее) или прижимным тремя пальцами. Выносят дальнюю нить на II пальце левой кисти (рис. 5.5, а). П ере плетение нитей. Ближнюю нить выносят на ладонной поверхности I пальца правой кисти (рис. 5.5, б. Нити перекрещивают на внутренней поверхности I пальца правой кисти, перемещая левую кисть на себя, а правую — немного от себя». Место перекреста сразу же прижимают II пальцем правой кисти (рис. 5.5, в. Ротируя правую кисть почасовой стрелке, II палец (дистальную его фалангу) проводят в кольцо стежка. Дальнюю нить при этом помещают на подушечку II пальца (рис. 5.5, г. Резко ротируя кисть против часовой стрелки, дальнюю нить проталкивают в кольцо стежка подушечкой дистальной фаланги I пальца правой кисти. При этом отпускают конец дальней нити из левой кисти (рис. 5.5, д. Дальнюю нить подхватывают левой рукой с другой стороны кольца стежка. З ат яги ван и е петли. Перемещают правую кисть от себя, левую на себя. Поверхностно расположенные петли удобно затягивать левой рукой и I пальцем правой кисти (рисе, хотя можно применять и другие способы затягивания. Глубоко расположенные петли затягивают пальцем левой кисти. Т и п завязанной петли при выполнении заднего способа правой рукой — простая левая петля, левой — простая правая петля. Рис. 5.5. Задний способ формирования петли (объяснение в тексте ГЛАВА 5. Способы формирования петель 75 Рис. 5.5. Задний способ формирования петли (продолжение). НИЖНИЙ СПОСОБ Нижний способ часто называют также гинекологическим. Он является одним из самых быстрых способов — на формирование петли при достаточной тренированности уходит меньше секунды Важное преимущество способа заключается также в том, что вовремя формирования петли переплетение нити постоянно удерживается руками (ни одну из нитей не отпускают и, соответственно, повторно не захватывают, что уменьшает вероятность погрешностей при завязывании. Недостатком способа является невозможность надежно контролировать натяжение нитей первой петли (если способ применяется для формирования второй петли узла, поэтому данный способ желательно применять для формирования первой, третьей и последующих петель, где не требуется постоянного контроля за натяжением нитей, как для формирования второй петли УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Каждый из описанных четырех вариантов нижнего способа очень удобен и может войти в арсенал любого хирурга. Нижний способ с использованием трех пальцев (рис. 5.6) 34 90> 95 . Исходный захват нитей. Дальнюю нить захватывают I и II пальцами левой кисти (можно применить обвивной захват тремя пальцами с дополнительным захватом нити I и II пальцами, ближнюю — I и II пальцами правой кисти, при этом III, IV, V пальцы прижаты друг к другу и несколько отставлены в сторону (рис. 5.6, а). П ере плетение нитей. Ротируя правую кисть почасовой стрелке и перемещая левую кисть «на себя, дальнюю и ближнюю нити перекрещивают на ладонной поверхности (направленной вверх) III, IV, V пальцев правой кисти. I и II пальцами этой кисти продолжают удерживать нить (рис. 5.6, б. Сгибая III палец правой кисти, подводят его (вместе с дальней нитью) под ближнюю нить, которая теперь проходит по тыльной поверхности дистальной фаланги III пальца правой кисти (рис. 5.6, в. Разгибают III палец правой кисти, зажимая ближнюю нить между боковыми поверхностями III и IV пальцев правой кисти (рис. 5.6, г. Ротируя правую кисть против часовой стрелки, извлекают ближнюю нить из кольца стежка III и IV пальцами правой кисти (рис. 5.6, д). З ат яги ван и е петли. Левую кисть перемещают на себя», правую — от себя. Поверхностно расположенные петли очень удоб- Рис. 5.6. Нижний способ формирования петли с использованием трех пальцев (объяснение в тексте ГЛАВА 5. Способы формирования петель 77 Рис. 5.6. Нижний способ формирования петли с использованием трех пальцев (продолжение). но затягивать II пальцем левой кисти и I пальцем правой (рис. 5.6, е). Глубоко расположенные петли затягивают II пальцем левой кисти (рис. 5.6, ж). Т и п завязанной петли при выполнении нижнего способа правой рукой — простая левая петля, левой — простая правая петля. Нижний способ с использованием одного пальца (рис. 5.7)". Данная модификация нижнего способа практически ничем не отличается от методики с использованием трёх пальцев. Метод позволяет экономно использовать нить, а потому применяется в основном при завязывании петель на короткой нити. Если хирург уже владеет нижним способом, то освоение данного способа специальной тренировки не потребует. И сходный захват нитей. Левой рукой удерживают дальнюю нить захвати пальцами, правой — ближнюю (захват тот же. III палец правой кисти несколько разгибают и противопоставляют остальным пальцам риса УЗЛЫ В ХИРУРГИИ П ере плетение нитей пальцем правой кисти наступают на ближнюю нить и слегка прогибают её (рис. 5.7, б. Формируют перекрест нитей на ладонной поверхности III пальца правой кисти, перемещая левую кисть на себя (рис. 5.7, в. Сгибая III палец правой кисти, подводят его под ближнюю нить (выше перекреста) так, как показано на рисунке 5.7, г. В итоге нить располагается на тыльной поверхности дистальной фаланги III пальца правой кисти. Разгибая III палец правой кисти и ротируя кисть против часовой стрелки, проводят ближнюю нить через кольцо стежка. Завершая проведение нити через кольцо стежка, отпускают I и II пальцами правой кисти ближнюю нить, тотчас подхватывая ее с другой стороны кольца стежка и III пальцами правой кисти и зажимая нить между их боковыми поверхностями (рис. 5.7, д). З ат яги ван и е петли. Левая кисть движется на себя, правая от себя. Глубоко расположенные петли лучше затягивать одним пальцем левой кисти, поверхностные — двумя II пальцами или I пальцем правой кисти и II пальцем левой (рисе. При формировании правых петель используют те же способы затягивания, но меняют руки пальцем правой кисти и I пальцем левой). Рис. 5.7. Нижний способ формирования петли с использованием одного пальца (объяснение в тексте ГЛАВА 5. Способы формирования петель 79 Рис. 5.7. Нижний способ формирования петли с использованием одного пальца (продолжение). Т и п завязанной петли при выполнении способа правой рукой — простая левая петля, левой — простая правая петля. Нижний способ с обматыванием нити вокруг III и IV пальцев (рис. Исходный захват нитей. Левой рукой удерживают дальнюю нить, правой — ближнюю, захватывая обе нити I и II пальцами. III и пальцы правой кисти, прижатые друг к другу, несколько отводят кзади, располагая III палец над IV (рис. 5.8, а). П ере плетение нитей. Дальнюю нить левой рукой перегибают через боковую поверхность пальца правой кисти (рис. 5.8, б) и затем обматывают вокруг III и пальцев правой кисти, как показано на рис. 5.8, в. Сгибая ГУ палец правой кисти, подводят его вместе с дальней нитью под ближнюю нить, зажимая последнюю между боковыми поверхностями и IV пальцев (рис. 5.8, г. Ротируя правую кисть против часовой стрелки, выводят III и пальцами зажатую между ними ближнюю нить вправо из кольца стежка (рис. 5.8, д). З ат яги ван и е петли. Левую кисть с дальней нитью передвигают к себе, правую с ближней нитью — от себя. При затягивании поверхностно расположенных петель используют II палец левой кисти и палец правой (рисе. Глубоко расположенные петли необходимо затягивать одним II пальцем левой кисти или II пальцами обеих кистей. Т и п завязанной петли при выполнении способа правой рукой (как показано на рисунке) — простая левая петля. Если формировать петлю левой рукой, то получается простая правая петля. Нижний способ с обматыванием нитью II пальца (рис. 5.9) очень прости удобен. В нем все движения совершаются естественно, нить подается на рабочие пальцы без перекрутов, а амплитуда движений (после небольшой тренировки) сводится к минимуму УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 5.8. Нижний способ формирования петли с обматыванием нити вокруг III и пальцев (объяснение в тексте). И сходный захват нитей. Ближнюю нить удерживают, IV, V пальцами правой кисти (обвивной или прижимной захват, дальнюю нить — тем же захватом, но пальцами левой кисти, при этом конец дальней нити выносят на дистальной фаланге II пальца риса ГЛАВА 5. Способы формирования петель 81 П ере плетение нитей. Левой рукой обматывают дальнюю нить одним витком сверху вниз вокруг II пальца правой кисти в области дистальной фаланги (рис. 5.9, б. II палец правой кисти с расположенным на нем витком дальней нити подводят под ближнюю нить (рис. 5.9, в, одновременно резко перемещая дальнюю нить левой рукой к себе и вниз, при этом виток дальней нити соскальзывает с дистальной фаланги. В результате формируется перекрест нитей. Ближняя нить оказывается расположенной на тыльной поверхности дистальной фаланги II пальца правой кисти (рис. 5.9, г. Ротируя правую кисть против часовой стрелки, II пальцем правой кисти выводят ближнюю нить на другую сторону кольца стежка (рис. 5.9, д. Прижав ближнюю нить боковой поверхностью III пальца правой кисти ко II пальцу, движением кисти вправо продолжают выводить ближнюю нить из кольца стежка (рис. 5.9, е). З ат яги ван и е петли. Правую кисть с ближней нитью перемещают от себя, левую с дальней нитью — к себе, одновременно II пальцем контролируя натяжение нити (рис. 5.9, ж). Т и п завязанной петли при выполнении способа правой рукой — простая левая петля, левой — простая правая. Рис. 5.9. Нижний способ формирования петли с обматыванием нитью IIпальца (объяснение в тексте УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 5.9. Нижний способ формирования петли с обматыванием нитью IIпальца (продолжение). |