Узлы в хирургии. Слепцов И.В.. Р. А. Черников узлы в хирургии Под редакцией дра мед наук Т. К. Немиловой СанктПетербург 2000 удк 616089. 43 Ббк 54. 54 С47 Слепцов ив, Черников рас узлы в хирургии спб. СалитМедкнига
 Скачать 2.24 Mb.
|
|
Обвивной передний способ с обматыванием нити вокруг трех пальцев (способ Басарова) — рис. 5.31. Этот способ был впервые описан Б. Б. Басаровым в 1971 г. в статье К вопросу о применении двухпетли- стого первичного узла. Во многом метод похож на обвивной способ с обматыванием нити вокруг двух пальцев, однако ряд особенностей делают способ Басарова вполне самостоятельным. Для правильного формирования петли этим способом ближняя нить должна быть намного короче дальней УЗЛЫ В ХИРУРГИИ И сходный захват нитей. Ближнюю нить захватывают тремя пальцами правой кисти I пальцем снизу, II и III пальцами — сверху. Дальнюю нить удерживают I и II пальцами левой кисти (рис. 5.31, а). П ере плетение нитей. Дальнюю нить обматывают вокруг трех пальцев правой кисти, удерживающих ближнюю нить, сверху вниз (против часовой стрелки при взгляде от предплечья правой кисти) и затем сразу же выполняют второй оборот (рис. 5.31, б, в. Левой кистью помещают дальнюю нить между боковыми поверхностями дистальных фаланги пальцев правой кисти (рис. 5.31, г. I и II пальцами левой кисти отпускают дальнюю нить и захватывают короткий конец ближней нити. Дальнюю нить продолжают при этом удерживать между дистальными фалангами II и III пальцев правой кисти (рис. 5.31, д. Удерживая нити и разводя кисти в стороны, выводят нити из кольца стежка (рис. 5.31, е). З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить перемещают левой рукой «от себя, дальнюю правой рукой — на себя. Глубоко расположенные петли можно надежно затянуть II или III пальцем правой кисти и I пальцем левой (рис. 5.31, ж). Т и п завязанной петли при выполнении способа Басарова правой рукой — правая петля с двойным переплетением нитей, левой левая петля. Рис. 5.31. Способ Басарова (объяснение в тексте ГЛАВА 5. Способы формирования петель 123 Рис. 5.31. Способ Басарова (продолжение). СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕТЛИ БАРКОВА В данной книге мы приводим только один способ формирования петли Баркова (рис. 5.32), хотя подобных способов может быть значительно больше. И сходный захват нитей. Нить проводят под лигируемым сосудом, после чего дальний конец нити захватывают правой кистью (прижимной захвати пальцами и с вынесением нити на II пальце). Ближнюю нить захватывают левой кистью (любым способом) рис. 5.32, а. П ере плетение нитей. Левой кистью повторно проводят ближнюю нить под лигируемым сосудом, образуя перекрест нитей на ладонной поверхности II пальца правой кисти (рис. 5.32, б. Завершая второй виток, перемещают левую кисть с ближней нитью «от себя, формируя второй перекрест нитей на ладонной поверхности пальца правой кисти. Обращаем внимание на то, что второй перекрест должен располагаться на II пальце проксимальнее первого (рис. 5.32, в. Прижимают I пальцем правой кисти оба перекреста нитей ко пальцу (рис. 5.32, г УЗЛЫ В ХИРУРГИИ. Ротируя правую кисть против часовой стрелки, проводят дистальную фалангу I пальца в оба кольца стежка. Левой кистью помещают ближнюю нить под подушечку дистальной фаланги II пальца (рис. 5.32, д). Рис. 5.32. Способ формирования петли Баркова (объяснение в тексте ГЛАВА 5. Способы формирования петель 125 Рис. 5.32. Способ формирования петли Баркова (продолжение. Резко ротируют правую кисть почасовой стрелке и проводят ближнюю нить через кольцо стежка (рисе. Отпускают ближнюю нить из левой кисти и вновь захватывают ее после выхода из колец стежка (рис. 5.32, ж). З ат яги ван и е петли. Правую кисть с дальней нитью перемещают на себя, левую с ближней нитью — от себя. Удобно затягивать петлю Баркова II пальцем правой кисти и I пальцем левой кисти, как показано на рисунке 5.32, з. Т и п завязанной петли при выполнении данного способа правой рукой формируется двухкольцевая правая петля, левой рукой — двухкольцевая левая петля Глава ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ С ПОМОЩЬЮ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ В некоторых случаях для формирования узлов приходится использовать хирургические инструменты, ас появлением атравматических шовных материалов с иглой, неразрывно соединенной с нитью, завязывание узлов с помощью инструментов стало просто необходимостью. Практически невозможно сформировать узел без инструментов и вовремя микрохирургических операций, когда используются исключительно тонкие шовные материалы (8/0—11/0). Микрохирургические инструменты имеют наружный диаметр, в десятки раз меньший, чем диаметр пальца, что позволяет работать этими инструментами сочень тонкими и короткими нитями. Формирование узлов с помощью инструментов имеет свои преимущества и недостатки. К преимуществам следует отнести меньший расход шовного материала, возможность завязывания узлов на очень короткой и тонкой нити, меньшее инфицирование нити в процессе завязывания петель, простоту и скорость завязывания узлов. Недостатком метода является сниженное ощущение натяжения нити, что в сочетании с возможным повреждением нити инструментом иногда приводит к её разрыву. При завязывании узла с помощью инструмента из одной нити зачастую можно сформировать до 10—15 швов. Таким образом, расход дорогостоящего атравматического шовного материала уменьшается почтив раз (по сравнению сформированием швов руками без инструмента, что весьма немаловажно в современных условиях. Особенно экономным является обвивной инструментальный способ завязывания петель. Способы формирования узлов с помощью инструментов просты и могут быть разделены на две группы способы, при выполнении которых инструмент играет вспомогательную роль (передний, задний, нижний и др собственно инструментальные способы формирования узлов (об- вивной, методы Люцида (Lucid) и Мороза). Формирование узлов со вспомогательным применением инструмента мало отличается от завязывания узлов руками, поэтому из всех подобных способов мы описываем только два — передний и нижний. Собственно завязывание узлов с помощью инструментов осуществляется по особой методике, которая приводится ниже. Существует также методика формирования петель с помощью двух или трёх инструментов ГЛАВА 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов способ Мерфи 77 ' 90 ), но она мало отличается от уже описанных выше способов с использованием пальцев (без инструментов, а потому отдельно не описывается. Важным условием правильного формирования узлов является хорошее качество инструмента. Чаще всего в качестве инструмента для формирования узлов применяют иглодержатели, пинцеты и кровоостанавливающие зажимы. «Губки» инструмента должны смыкаться очень плотно, иначе нить будет выскальзывать из инструмента, не позволяя полностью затянуть узел. С другой стороны, при натягивании нити существует опасность ее срезания краями губок инструмента, следовательно, эти края не должны быть острыми. Подобная ситуация (срезание нити инструментом) может также возникнуть при использовании неисправных микрохирургических пинцетов, бранши которых смещены друг относительно друга, поэтому при попытке захватить нить они не смыкаются, а перекрещиваются и срезают нить, действуя подобно ножницам. Следует также помнить о том, что узлы на мононитях зачастую плохо «удерживаются», поэтому при их использовании необходимо формировать узел не менее чем из 4 простых петель или применять сложные петли. Необходимое количество петель определяется, кроме того, местонахождением узла (в глубине тканей или на коже, а также способностью (и сроками) биодеградации шовного материала. При формировании шва из нерассасывающегося шовного материала не следует увлекаться завязыванием дополнительных страховочных петель, учитывая длительность последующего нахождения нитей в тканях. В тоже время рассасывающиеся синтетические шовные материалы позволяют формировать до 5 петель безопасности возникновения осложнений. Значительное количество петель можно формировать и при наложении швов на кожу, так каких будут удалять в послеоперационном периоде. В любом случае при формировании швов с помощью инструментов (равно как и без них) следует руководствоваться правилом — количество оставляемого в тканях шовного материала должно быть минимальным, но при этом необходимо обеспечить максимальную надежность и необходимую прочность узла. ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ УЗЛОВ Вспомогательную методику применения инструментов используют при завязывании узла на нити, проведённой с помощью инструмента под глубоко расположенный сосуд (орган. В этом случае хирург держит один из концов нити рукой, другой конец — инструментом (чаще всего — кровоостанавливающим зажимом. Первую петлю хирург формирует, помогая УЗЛЫ В ХИРУРГИИ себе инструментом, затем передаёт его операционной сестре и формирует вторую петлю уже без помощи инструмента по обычной методике. С помощью инструмента возможно также образование и второй петли (особенно при использовании короткой нити). Передний способ формирования петли с помощью инструмента (рис. Исходный захват нитей. Ближнюю нить удерживают кровоостанавливающим зажимом (левой рукой, дальнюю — прижимным или об- вивным захватом III, IV, V пальцами правой кисти с вынесением нити на пальце (рис. 6.1, а). П ере плетение нитей. Формируют перекрест нитей, помещая ближнюю нить инструментом на ладонную поверхность II пальца правой кисти (рис. 6.1, б. Место перекреста нитей тотчас же прижимают I пальцем правой кисти (рис. 6.1, в. Ротируют правую кисть против часовой стрелки, при этом ближнюю нить помещают под подушечку дистальной фаланги II пальца правой кисти (рис. 6.1, г. Резко ротируя правую кисть почасовой стрелке, II пальцем правой кисти проталкивают ближнюю нить в кольцо стежка (рис. 6.1, д). Рис. 6.1. Передний способ формирования петли с помощью инструмента (объяснение в тексте ГЛАВА 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов Рис. 6.1. Передний способ формирования петли с помощью инструмента (продолжение. Отпускают инструментом ближнюю нить и тут же вновь захватывают её после выхода из кольца стежка (рис. 6.1, е). З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить перемещают левой рукой (инструментом) от себя, а дальнюю нить правой рукой — на себя». Правую петлю затягивают II пальцем правой кисти (рис. 6.1, ж, левую — II пальцем левой кисти. Т и п завязанной петли при выполнении способа правой рукой — простая правая петля, левой рукой — простая леваяттетля. Нижний способ формирования петли с помощью инструмента (рис. Исходный захват нитей. Дальнюю нить удерживают левой кистью с помощью инструмента, ближнюю нить — правой (захвати пальцами) — рис. 6.2, а. П ере плетение нитей и IV пальцами правой кисти наступают на ближнюю нить (рис. 6.2, б. Формируют перекрест нитей на ладонной поверхности III и IV пальцев правой кисти, перемещая дальнюю нить на себя (рис. 6.2, в УЗЛЫ В ХИРУРГИИ. Сгибая III палец правой кисти, подводят дальнюю нить под ближнюю так, чтобы ближняя нить оказалась на тыльной поверхности III пальца (рис. 6.2, г. Зажимают ближнюю нить боковыми поверхностями III и IV пальцев (рис. 6.2, д. Отводя правую кисть вправо, выводят ближнюю нить из кольца стежка (рис. 6.2, е). З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить перемещают правой рукой от себя, дальнюю нить левой рукой — на себя (рис. 6.2, ж. Петлю окончательно затягивают II пальцем правой кисти (рис. 6.2, з, правые петли затягивают II пальцем левой кисти. Т и п завязанной петли при выполнении способа правой рукой (см. рис. 6.2) — простая левая петля, левой рукой — простая правая петля. Рис. 6.2. Нижний способ формирования петли с помощью инструмента (объяснение в тексте ГЛАВА 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов Рис. 6.2. Нижний способ формирования петли с помощью инструмента (про- должение). СОБСТВЕННО ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ФОРМИРОВАНИЯ УЗЛОВ Из методов инструментального формирования узлов наиболее простым является обвивной способ, который мы настоятельно рекомендуем освоить. Полезно овладеть и методом формирования скользящего фиксированного узла по Люциду, хотя данный способ мало известен хирургам. Однако этот оригинальный метод может быть очень полезен при наложении швов на кожу Наиболее обосновано его применение в детской хирургии, поскольку швы, завязанные этим узлом, снимаются легко и быстро, что УЗЛЫ В ХИРУРГИИ очень важно для детей младшего возраста Данный узел позволяет также провести ревизию зашитой раны, распустив узлы, ноне удаляя швы. После ревизии края раны снова можно сопоставить, завязав нити тем же узлом. Обвивной способ формирования правой сложной петли (рис. 6.3) 13 68>97 Исходный захват нитей. Ближнюю нить захватывают левой кистью (любой захват. Дальняя нить свободно располагается на дальней стороне операционного поля (рис. 6.3, а). П ере плетение нитей. Правой рукой помещают инструмент над ближней нитью, как показано на рис. 6.3, б. Левой рукой дважды обматывают ближнюю нить вокруг инструмента в направлении почасовой стрелке при взгляде от предплечья правой руки (рис. 6.3, в, г. Захватывают инструментом конец дальней нити (рис. 6.3, д. Дальнюю нить проводят через кольцо стежка правой рукой на себя, формируя таким образом двойное переплетение нитей (рис. 6.3, е). З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить перемещают левой рукой от себя, а дальнюю нить правой рукой — на себя. Петлю затягивают II пальцем левой кисти и инструментом, находящемся в правой руке (рис. 6.3, ж). Рис. 6.3. Обвивной инструментальный способ формирования правой сложной петли (объяснение в тексте ГЛАВА 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов Рис. 6.3. Обвивной инструментальный способ формирования правой сложной петли (продолжение). Т и п завязанной петли при выполнении способа с инструментом в правой руке — сложная правая петля, в левой руке — сложная левая петля. Обвивной способ формирования левой сложной петли (рис. 6.4). Исходный захват нитей. Ближнюю нить удерживают левой рукой (любой захват. Дальняя нить свободно расположена на дальней половине операционного поля (рис. 6.4, а). П ере плетение нитей. Правой рукой подводят инструмент под ближнюю нить (рис. 6.4, б. Левой рукой дважды обматывают ближнюю нить вокруг инструмента в направлении против часовой стрелки при взгляде от предплечья правой руки (рис. 6.4, в и 6.4, г. Захватывают инструментом конец дальней нити (рис. 6.4, д. Проводят дальнюю нить через кольцо стежка, перемещая инструмент «на себя и формируя таким образом двойное переплетение нитей рисе УЗЛЫ В ХИРУРГИ ИЗ ат яги ван и е петли. Ближнюю нить перемещают левой рукой «от себя, дальнюю нить инструментом — на себя. Петлю затягивают пальцем левой кисти (рис. 6.4, ж). Т и п завязанной петли при выполнении способа с инструментом в правой руке — сложная левая петля, в левой руке — сложная правая петля. При формировании второй петли обвивным методом с помощью инструмента вторую петлю обычно делают простой и противоположно на- Рис. 6.4. Обвивной инструментальный способ формирования левой сложной петли (объяснение в тексте ГЛАВА 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов Рис. 6.4. Обвивной инструментальный способ формирования левой сложной петли (продолжение). правленной по отношению к первой (в этом случае получается хирургический узел. Лишь при формировании академического узла вторая петля должна иметь двойное переплетение нитей. Простые петли формируют с помощью инструмента также, как и сложные, с единственным отличием для простых петель делают один оборот нити вокруг инструмента, а для сложных — два оборота. При формировании обвивным способом с применением инструментов параллельных узлов необходимо соблюдать несколько правил. Рабочей нитью всегда должна быть одна и та женить. Это означает, что если для формирования первой петли захватывают рукой и обматывают вокруг инструмента ближнюю нить, то и при формировании второй петли необходимо обматывать вокруг инструмента туже самую ближнюю нить (рис. 6.5). В связи с этим положение рук, достигнутое после затягивания первой петли, должно быть исходным для завязывания второй петли, поскольку перехватывание нитей значительно удлиняет время формирования петли, к тому же при перехватах легко «потерять» нить в окружающих тканях. При формировании правых петель нить необходимо обматывать вокруг инструмента в направлении почасовой стрелке, если смотреть от колец инструмента на концы его браншей. Левые петли требуют обматывания нити в обратном направлении — против часовой стрелки (рис. 6.6). Это — основное правило обвивного формирования петли на инструменте, справедливое как для первых, таки для вторых петель узла. Если перед формированием правой петли рабочая нить находится на ближней половине операционного поля, то инструмент помещают поверх рабочей нити. Если же рабочая нить находится на дальней половине УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 6.5. Использование одной рабочей нити при инструментальном формировании параллельного узла обвивным способом. а, б — формирование первой петли; в — формирование второй петли. Рис. 6.6. Направление обматывания нити вокруг инструмента при формировании правых и левых петель. а - правая петля (почасовой стрелке); б — левая петля (против часовой стрелки ГЛАВА 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов операционного поля, то для формирования правой петли необходимо поместить инструмент под рабочую нить (рис. 6.7). 4. При формировании левой петли используют обратное правило если рабочая нить находится на ближней половине операционного поля, то инструмент необходимо поместить под рабочую нить, при нахождении рабочей нити на дальней половине операционного поля — наоборот, на рабочую нить (рис. 6.8). 5. При затягивании петель необходимо соблюдать обычное правило нити после затягивания петли должны располагаться на противоположной, по отношению к исходной, стороне операционного поля. Несоблюдение этого правила может приводить к развязыванию узла непосредственно вовремя операции. Завершая описание обвивного инструментального способа, мы приводим рисунки, иллюстрирующие формирование хирургического узла от начала и до конца (рис. Рис. 6.7. Исходная позиция инструмента при завязывании правой петли. а — при расположении рабочей нити на ближней половине операционного поля; б — при расположении рабочей нити на дальней половине операционного поля. Рис. 6.8. Исходная позиция инструмента при завязывании левой петли. а — при расположении рабочей нити на ближней половине операционного поля; б - при расположении рабочей нити на дальней половине операционного поля УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 6.9. Инструментальное формирование хирургического узла обвивным способом (объяснение в тексте ГЛАВА 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов Рис. 6.9. Инструментальное формирование хирургического узла обвивным способом (продолжение). УЗЛЫ В ХИРУРГИИ |