Узлы в хирургии. Слепцов И.В.. Р. А. Черников узлы в хирургии Под редакцией дра мед наук Т. К. Немиловой СанктПетербург 2000 удк 616089. 43 Ббк 54. 54 С47 Слепцов ив, Черников рас узлы в хирургии спб. СалитМедкнига
 Скачать 2.24 Mb.
|
|
Формирование первой правой петли Исходный захват нитей Ближнюю нить удерживают левой рукой, дальняя нить располагается свободно на дальней половине операционного поля (риса. Инструмент держат в правой руке. П ере плетение нитей. Правой рукой помещают инструмент над ближней нитью (рис. 6.9, б. Левой рукой дважды обматывают ближнюю нить вокруг инструмента в направлении почасовой стрелке (рис. 6.9, в, г. Захватывают инструментом конец дальней нити (рис. 6.9, д. Дальнюю нить проводят через кольцо стежка правой рукой на себя, формируя двойное переплетение нитей (рис. 6.9, е). З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить перемещают левой рукой «от себя, а дальнюю нить правой рукой — на себя. Петлю затягивают пальцем левой кисти и инструментом, находящимся в правой руке (рис. 6.9, ж). Формирование второй левой петли Исходный захват нитей Ближнюю нить удерживают левой рукой. Дальняя нить свободно расположена на ближней половине операционного поля. Инструмент удерживается правой рукой (рис. 6.9, з). П ере плетение нитей. Правой рукой помещают инструмент на ближнюю нить, после чего левой рукой однократно обматывают ближнюю нить вокруг инструмента в направлении против часовой стрелки (рис. 6.9, и. Захватывают инструментом дальнюю нить (риск. Проводят дальнюю нить через кольцо стежка, перемещая инструмент от себя, и формируют таким образом одинарное переплетение нитей (рис. 6.9, л). З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить перемещают левой рукой «на себя, а дальнюю инструментом — от себя. Петлю затягивают пальцем левой кисти (рис. 6.9, м. Сформирован хирургический узел. Описанный вариант обвивного инструментального формирования узла — далеко не единственный, существуют и другие комбинации петель представить их все здесь просто невозможно. Формирование скользящего фиксированного узла по методу Люцида [Lucid M. Z., 1964] 86 — рис. 6.10. Исходный захват нитей Ближнюю нить удерживают левой кистью, дальняя нить располагается свободно на дальней половине операционного поля. Правой рукой держат инструмент (рис. 6.10, а). П ере плетение нитей. Ближнюю нить однократно обматывают левой рукой вокруг инструмента почасовой стрелке (рис. 6.10, б. Захватывают инструментом дальнюю нить (рис. 6.10, в. Инструментом вытягивают на себя дальнюю нить через петлю (ноне полностью, одновременно перемещая ближнюю нить левой рукой от себя (рис. 6.10, г ГЛАВА 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов Рис. 6.10. Инструментальное формирование скользящего фиксированного узла по методу Люцида (объяснение в тексте УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 6.10. Инструментальное формирование скользящего фиксированного узла по методу Люцида (продолжение. Затягивают петлю ближней нити, фиксируя в ней петлю дальней нити (рис. 6.10, д. Отпускают инструментом дальнюю нить и вводят его сзади в петлю дальней нити (рисе. Захватывают инструментом ближнюю нить (рис. 6.10, ж. Вытягивают инструментом ближнюю нить на себя, формируя из неё петлю (рис. 6.10, з). З ат яги ван и е узла. Левой рукой отпускают ближнюю нить и захватывают дальнюю. Затягивают узел, перемещая дальнюю нить от себя», а ближнюю — на себя (рис. 6.10, и Распускание завязанного узла. Как уже говорилось выше, одно из преимуществ данного метода состоит в том, что завязанный этим способом узел можно при необходимости (например, для ревизии зашитой раны) распустить, не удаляя швы, а затем края раны (после ревизии) снова сопоставляют, завязывая нити тем же узлом. Для распускания завязанного узла захватывают правой рукой (пальцами или инструментом) ближнюю нить, а левой рукой — свободный конец дальней нити. Перемещая левую кисть от себя, а правую — к себе, развязывают узел (рис. 6.10, к). Формирование простой петли по методу Мороза Мороз МА рис. 6.11. Исходный захват нитей. Нить удерживают левой кистью, зажимая ее между IV и V пальцами. I и II пальцами левой кисти удерживают пинцет. Инструмент с зажатой в браншах иглой с нитью находится в правой руке (рис. 6.11, а). П ере плетение нитей. Правой рукой с помощью инструмента прошивают иглой ткани на себя, не выводя иглу полностью на ближнюю половину операционного поля. Пинцетом, находящимся в левой руке, захватывают конец иглы (рис. 6.11, б. Правой рукой вращательными движениями инструмента накручивают на него нить, однократно оборачивая ее вокруг инструмента (рис. 6.11, в. Правой рукой браншами инструмента захватывают конец иглы, после чего левой рукой формируют кольцо стежка, захватывая пинцетом нить и «сбрасывая» ее с инструмента вниз (рис. 6.11, г. Правой рукой инструментом окончательно прошивают ткани и полностью выводят иглу через кольцо стежка на ближнюю половину операционного поля. Пинцетом, находящимся в левой руке, захватывают нить вблизи ушка иглы. Правой рукой с помощью инструмента снимают иглу с конца ближней нити (рис. 6.11, д). Рис. 6.11. Способ Мороза (объяснение в тексте). ГЛАВА 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов 143 УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 6.11. Способ Мороза (продолжение. Левой рукой продолжают удерживать конец дальней нити между и ГУ пальцами, пинцетом удерживают конец ближней нити. Правую кисть освобождают от инструмента и захватывают конец ближней нити и II пальцами (рис. 6.11, е). З ат яги ван и е петли. Левой рукой перемещают дальнюю нить «на себя, правой рукой — ближнюю нить от себя (рис. 6.11, ж ГЛАВА 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов Полностью затягивают петлю II пальцем левой кисти и I пальцем правой кисти. Т и п завязанной петли при формировании петли с удержанием пинцета в левой руке, а основного инструмента в правой, формируется простая левая петля. При удержании пинцета правой рукой, а основного инструмента левой, формируется простая правая петля. В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что использование инструментов позволяет завязывать узлы на очень короткой и тонкой нити с меньшим расходом шовного материала. Кроме того, к несомненному преимуществу данного метода следует отнести простоту и скорость выполнения узлов Глава ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ Эндоскопические вмешательства в последние годы широко применяются в хирургической практике и вытесняют традиционные методы операций во многих областях хирургии. Большинство приёмов в эндоскопической хирургии, направленных на пережатие сосудов, протоков или других полых органов, выполняют с помощью металлических клипов. Клип накладывают на пережимаемый орган и прочно фиксируют, сдавливая этот орган. Однако в некоторых ситуациях пережатие органа клипом оказывается недостаточным из-за возможности его соскальзывания с последующим развитием осложнений. В таких случаях применяют лигирование органа петлёй из нити с фиксацией специальным узлом. Существуют готовые эндопетли, выпускаемые зарубежными фирмами, однако из-за высокой стоимости использование их в России ограничено. Применение обычных узлов для фиксации петли шва при проведении лапароскопических операций невозможно из-за малого размера операционных отверстий и глубокого расположения объекта вмешательства. Поэтому в лапароскопической хирургии применяют специальные узлы, которые можно разделить натри группы. Первую группу составляют экстракорпоральные узлы которые формируют снаружи и затем спускают до необходимого уровня с помощью толкателя (узлопереместителя) — длинной тонкой трубки с коническим концом. Во вторую группу входят полуэкстракорпоральные узлы начальные этапы которых выполняют экстракорпорально руками, а последующие — ин- тракорпорально инструментами. Узлы третьей группы — интракорпоральные — полностью формируют внутри тела человека. Основным экстракорпоральным узлом является петля, предложенная. Рёдером (Ни соавт для остановки кровотечения после тон- зиллэктомии. В эндоскопическую практику эту петлю ввел Курт Земм (К. Semm), применив ее при лапароскопической аппендэктомии в 1983 г. Петлю формируют вне брюшной полости. После полного затягивания петля практически неспособна скользить, перемещаясь в обратном направлении, что очень важно для надёжного пережатия сосуда (органа Разновидностью петли Рёдера является петля Мельзе (Melzer), имеющая двойное переплетение нити. И петля Рёдера, и петля Мельзе по сути дела являются не петлями, а полноценными узлами. Применение термина петля в данном случае оправдывается только данью традиции. К экстракорпоральным способам относится и способ формирования простого параллельного узла из трех-четырех петель, а также формирование скользящих блокированных узлов. Из полуэкстракорпоральных узлов известен зажимной анкерный узел, использующийся в основном для фиксации первого стежка непрерывных швов. К интракорпоральным узлам относятся узел Курта Земма, абердиниев и морской узлы. С развитием эндоскопии продолжается поиск новых способов формирования узлов вовремя эндоскопических вмешательств. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ УЗЛЫ Формирование петли Рёдера (рис. 7.1) 94 . После прошивания органа нить с иглой выводят из брюшной полости и срезают иглу, помещая при этом один палец на троакар между ближней и дальней нитью (рис. 7.1, а). П ере плетение нитей. Экстракорпорально формируют одиночное переплетение нитей (рис. 7.1, б. Придерживая пальцами переплетение, конец дальней нити тремя витками обвивают вокруг обеих нитей ниже переплетения так, чтобы получилась спираль. По завершении этого движения концы обеих нитей должны находиться по одну сторону от спирали (рие. 7.1, в. Конец нити, сформировавшей спираль, проводят через кольцо стежка и затем выводят наружу из спирали над последним ее витком (рис. 7.1, г. Этот этап очень важен, ибо если не провести нить через кольцо стежка, то узел самопроизвольно раскрутится, и сопоставленные ткани разойдутся. Натягивают оба конца нити вверх, что приводит к формированию и частичному затягиванию узла (рис. 7.1, д. Конец ближней нити вдевают вуз- лопереместитель, другую (дальнюю) нить отрезают (рис. 7.1, е). Рис. 7.1. Формирование петли Рёдера (объяснение в тексте). ГЛАВА 7. Формирование узлов при эндоскопических операциях 147 УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 7.1. Формирование петли Редера (продолжение ГЛАВА 7. Формирование узлов при эндоскопических операциях 149 Рис. 7.1. Формирование петли Редера (продолжение). З ат яги ван и е петли. Подтягивая ближний конец нити и одновременно продвигая узлопереместитель вниз к прошитой ткани, затягивают петлю (рис. 7.1, ж. Конец нити обрезают и вынимают узлопереме- ститель из троакара (рис. 7.1, з). Формирование петли Мельзе (рис. 7.2). Преимуществом петли Мельзе являются больший размер, чему петли Редера, позволяющий надёжно спустить её в брюшную полость с помощью узлопереместителя, а также высокая надёжность, связанная с наличием двойного переплетения нитей. Формирование петли Мельзе отличается от метода Редера только тем, что петля формируется с двойным, а нес одинарным переплетением нитей. В остальном все этапы формирования петель Редера и Мельзе идентичны. Рис. 7.2. Петля Мельзе. УЗЛЫ В ХИРУРГИИ bФормирование простого параллельного узла. Простой параллельный узел с успехом применяется при эндоскопических операциях. Правила его формирования в этом случае не отличаются отправил, описанных в первых главах книги, за исключением нескольких особенностей. Каждую петлю узла формируют вне тела пациента, а затем спускают в него специальной вилкой, где и затягивают на объекте вмешательства. Количество петель при использовании простого параллельного узла должно быть не менее 4—5, так как затягивание петель с помощью вилки менее надежно, чем затягивание руками. К тому же в эндоскопической хирургии обычно используют современные шовные материалы, имеющие низкий коэффициент трения, что создает дополнительную опасность развязывания получившегося узла. Формирование скользящих блокированных узлов В эндоскопической практике с успехом могут быть применены скользящие блокированные узлы (стр. 62), формируемые вне тела пациента, а затем перемещаемые в него через троакар. Скользящие блокированные узлы формируют из четырех петель, причем вначале формируют скользящий узел из двух петель, который затем перемещают к объекту вмешательства по «основной» нити, выполняющей роль направляющей. После затягивания скользящего узла формируют две асимметричные петли, перемещая каждую из них отдельно к объекту вмешательства (используя иную, чем при перемещении скользящего узла, основную нить). ПОЛУЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ УЗЛЫ Зажимной анкерный узел (рис. 7.3) 50 используют только для фиксации нити вначале формирования непрерывного эндоскопического шва. Э к стр а корп оральный этап формирования зажимной петли. На небольшом расстоянии от свободного конца нити (без иглы) формируют вокруг пальцев спираль из двух витков так, как показано на риса. Свободный конец нити, сложенный вдвое, проводят поверх двух витков спирали справа налево через отверстие спирали (рис. 7.3, б. Вытягивают свободный конец нити с другой стороны спирали так, чтобы получилась петля. Натягивая конец нити с иглой и петлю в разные стороны, затягивают спираль и фиксируют петлю (рис. 7.3, в. Излишек нити без иглы срезают. И н трак о р пора ль н ы й этап формирования узла. Проводят нить с иглой и петлей через троакар и прошивают иглой ткани. Продевают иглу через петлю (рис. 7.3, г. Подтягивают иглодержателем нить до тех пор, пока петля не коснется сшиваемых тканей (рис. 7.3, д ГЛАВА 7. Формирование узлов при эндоскопических операциях Рис. 7.3. Формирование зажимного анкерного узла (объяснение в тексте УЗЛЫ В ХИРУРГИИ. Захватывают иглодержателем конец нити с иглой, а вспомогательным зажимом — обрезанный конец нити вблизи петли. Натягивают нити инструментами в противоположные стороны перпендикулярно длиннику раны, затягивая таким образом узел (рис. 7.3, е). Теперь конец нити с иглой фиксирован петлей. Иглодержателем захватывают иглу и приступают к выполнению непрерывного шва (рис. 7.3, ж. Для фиксации последнего стежка целесообразно применить интракорпоральный абердиниев узел, описанный ниже. ИНТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ УЗЛЫ Формирование интракорпорального узла по методу Земма (рис. После прошивания тканей нить с атравматической иглой фиксируют иглодержателем (рис. 7.4, а). П ере плетение нитей первой петли узла. Три раза обматывают одну нить вокруг другой, поворачивая иглодержатель каждый раз вокруг его осина, формируя таким образом спираль (рис. 7.4, б. Проводят нить с иглой под нижний виток спирали в первое кольцо шва (рис. 7.4, в). З ат яги ван и е первой петли. Натягивая длинную нить (без иглы) вверх, а нить с иглой — в сторону, опускают первую петлю к сши- Рис. 7.4. Формирование интракорпорального узла по методу Земма (объяснение в тексте). ГЛАВА 7. Формирование узлов при эндоскопических операциях 153 Рис. 7.4. Формирование интракорпоралъного узла по методу Земма (продолжение). ваемой ткани и затягивают петлю (рис. 7.4, г. Концы нитей обрезают, оставляя небольшие отрезки для формирования второй петли (рис. 7.4, д). П ере плетение нитей второй петли узла. Захватывают концы нитей зажимами. Дважды обматывают вокруг зажима ту нить, на которой не было иглы. Губками зажима, вокруг которого обмотана нить, захватывают конец другой нити (рис. 7.4, е). З ат яги ван и е второй петли. Натягивают обе нити в противоположные стороны, полностью фиксируя узел (рис. 7.4, ж. Концы нитей обрезают УЗЛЫ В ХИРУРГИИ bАбердиниев (трёхпетельный) узел (рис. 7.5) 50 очень похож на скользящий фиксированный узел, формируемый по методу Люцида приоткрытых операциях. Используется абердиниев узел для фиксации последнего стежка непрерывного эндохирургического шва. Ф о р миров ан и е первой петли узла. Проводят иглодержатель под нить последнего стежка, натягивают ее, формируя таким образом первую петлю (рис. 7.5, а). Рис. 7.5. Формирование абердиниева (трехпетельного) узла (объяснение в тексте ГЛАВА 7. Формирование узлов при эндоскопических операциях 155 Ф о р миров ан и е второй петли узла. Захватывают вспомогательным инструментом свободный конец нити (с иглой) и подводят нить к петле (рис. 7.5, б. Проведенным через петлю иглодержателем захватывают подаваемую вспомогательным инструментом нить с иглой неподалеку от петли и проводят нить через петлю. Одновременно вспомогательным инструментом натягивают нить и затягивают таким образом последний стежок шва (рис. 7.5, в. Натягивая иглодержателем захваченную нить, окончательно затягивают последний стежок шва. Вторая петля сформирована (рис. 7.5, г). Ф о р миров ан и е третьей петли. Через вторую петлю проводят иглодержатель (рис. 7.5, д) и захватывают им свободный конец нити неподалеку от петли. Иглодержателем проводят нить через петлю, не протягивая её полностью, и затягивают вторую петлю. Сформирована третья петля (рис. 7.5, е). З акре плени е узла. Проводят иглодержатель через третью петлю и захватывают свободный конец нити, подаваемый вспомогательным инструментом (рис. 7.5, ж. Иглодержателем вытягивают свободный конец нити через петлю полностью. З ат яги ван и е узла. Натягивая иглодержателем свободный конец нити вперёд по направлению хода шва, затягивают узел. Излишки нити обрезают (рис. 7.5, з). Формирование простого параллельного узла из трех петель (двойного морского узла) — рис. б. Этот способ используют для фиксации как отдельных узловых, таки непрерывных швов. Формирование узла отличается от открытого метода только тем, что все этапы завязывания узла выполняются внутри (в полости тела пациента) с применением эндоскопических инструментов. И сходный захват нитей. После прошивания тканей длинный конец нити (с иглой) захватывают вспомогательным зажимом и иглодержателем наступают на эту нить. Короткий конец нити расположен свободно (рис. 7.6, а). Ф о р миров ан и е первой петли. Вспомогательным зажимом однократно обматывают длинный конец нити вокруг иглодержателя (рис. 7.6, б. Губками иглодержателя захватывают короткий конец нити (рис. 7.6, в. Проводят короткий конец нити через кольцо стежка, перемещая зажим от себя, а иглодержатель — на себя. Затягивают первую петлю (рис. 7.6, г). Ф о р миров ан и е второй петли. Отпускают короткий конец нити и однократно обматывают зажимом длинный конец нити вокруг иглодержателя, следя затем, чтобы УЗЛЫ В ХИРУРГИИ от Рис. 7.6. Интракорпоралъное формирование простого параллельного узла из трех петель (объяснение в тексте ГЛАВА 7. Формирование узлов при эндоскопических операциях 157 направление обматывания было противоположно применявшемуся при формировании первой петли, те. сверху вниз (рис. 7.6, д. Захватывают губками иглодержателя короткий конец нити (рис. 7.6, е. Проводят короткий конец нити через кольцо стежка, перемещая зажим на себя, а иглодержатель — от себя (рис. 7.6, ж. Затягивают вторую петлю, направление затягивания при этом должно быть противоположным применявшемуся для первой петли, те. ближняя нить должна перемещаться к себе, а дальняя — от себя (рис. 7.6, з). Для повышения надёжности формируемого узла следует сформировать третью страховочную петлю, а иногда и четвертую. Методика формирования третьей петли не отличается от описанной выше. Вместо простого узла можно применить хирургический узел с третьей страховочной петлей. Если при формировании второй петли простого параллельного узла (морского) первая петля распустилась (риса, то полностью завязанный морской узел (из двух петель) можно дотянуть, трансформировав на |