Узлы в хирургии. Слепцов И.В.. Р. А. Черников узлы в хирургии Под редакцией дра мед наук Т. К. Немиловой СанктПетербург 2000 удк 616089. 43 Ббк 54. 54 С47 Слепцов ив, Черников рас узлы в хирургии спб. СалитМедкнига
 Скачать 2.24 Mb.
|
|
СПОСОБЫ ФОРМИРОВАНИЯ СЛОЖНЫХ ПЕТЕЛЬ Все способы формирования сложных петель можно разделить натри группы одномоментные, многомоментные и обвивные. При использовании одномоментных способов переплетение нитей формируют обеими руками одновременно. Эти способы дают максимальную скорость работы, однако при их использовании можно сформировать петлю только с двойным переплетением нитей (не больше. Вряд ли это является недостатком одномоментных способов, поскольку петли с большей, чем два, кратностью переплетений используются в хирургии очень редко, как уже упоминалось в гл. При выполнении многомоментных способов каждое переплетение нитей петли формируют отдельно, после перехвата нитей. Эта методика надежна, позволяет постоянно контролировать натяжение нитей и формировать любое количество переплетений, но отнимает очень много вре- мени. Обвивные способы формирования сложной петли требуют меньших затрат времени, чем многомоментные, и также позволяют завязывать петли с любым числом переплетений нитей. Возможность более быстрого выполнения этих способов связана стем, что переплетения формируются одно за другим, без дополнительного перехватывания нитей. Одномоментные и обвивные способы имеют один общий недостаток они не позволяют непрерывно поддерживать натяжение нитей, поэтому при завязывании сих помощью второй петли узла, особенно при значительном натяжении сшиваемых тканей, предыдущая петля может распус- ГЛАВА 5. Способы формирования петель 105 титься. В связи с этим вторую петлю узла лучше формировать одним из многомоментных способов, как более надежным, а остальные петли — обвивными или одномоментными способами, как более быстрыми. Из многомоментных и обвивных способов мы приводим описание только способов формирования петли с двумя переплетениями нитей, как наиболее распространенных и часто используемых. ОДНОМОМЕНТНЫЕ СПОСОБЫ Способ Булышша (рис. 5.22) был предложен И. И. Булыниным в 1934 г. 9 Главным недостатком этого способа является сложность захвата нитей, требующая определённой тренированности для его выполнения. И сходный захват нитей. Ближнюю нить удерживают I и пальцами левой кисти, причём нить проходит по ладонной поверхности, IV, V пальцев. Дальнюю нить удерживают правой рукой следующим образом нить проходит по тыльной поверхности III, IV, V пальцев кисти и удерживается I и II пальцами (рис. 5.22, а). П ере плетение нитей. Сближая кисти, формируют перекрест нитей на ладонной поверхности левой кисти, наступая III и IV пальцами правой кисти на ближнюю Рис. 5.22. Способ Булынина (объяснение в тексте УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 5.22. Способ Булынина (продолжение). нить и подводя III и IV пальцы левой кисти — под дальнюю нить (рис. 5.22, б. Сгибая III палец левой кисти, подводят им дальнюю нить под ближнюю так, чтобы ближняя нить проходила по тыльной поверхности его дистальной фаланги (рис. 5.22, в. Зажимают ближнюю нить между III и пальцами левой кисти. Сгибая III палец правой кисти, обводят его дистальной фалангой ближнюю нить вокруг дальней справа налево и сзади наперед (рис. 5.22, г. Зажимают дальнюю нить между III и IV пальцами правой кисти (рис. 5.22, д. Удерживая нити и ротируя левую кисть почасовой стрелке, а правую против часовой, выводят нити из кольца (рис. 5.22, е). З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить левой кистью перемещают от себя, дальнюю нить правой — на себя. При глубоком расположении петли затягивают ее одним пальцем правой кисти (рис. 5.22, ж). Т и п завязанной петли при выполнении способа Булынина правой рукой формируется правая петля с двойным переплетением нитей, левой рукой — левая петля ГЛАВА 5. Способы формирования петель 107 Способ Киршнера [Kirschener M., 1958] 83 — рис. 5.23. Это один из немногих способов одномоментного формирования сложных петель, при выполнении которого правой рукой получается неправая, а левая петля. По простоте и скорости выполнения он близок к способу Парина, но отличается от него более удобным захватом нитей. И сходный захват нитей. Ближнюю нить удерживают правой кистью (I и II пальцами, дальнюю — левой (тем же захватом. Концы обеих нитей выходят на тыл кисти (рис. 5.23, а). П ере плетение нитей и ГУ пальцами правой кисти наступают на ближнюю нить, прогибая её (рис. 5.23, б). Рис. 5.23. Способ Киршнера (объяснение в тексте УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 5.23. Способ Киршнера (продолжение. Перемещают кисти навстречу друг другу так, чтобы III и IV пальцы левой кисти натягивали ближнюю нить, аи пальцы правой кисти дальнюю нить (рис. 5.23, в. Сгибая III пальцы обеих кистей, захватывают нити и перемещают их так, чтобы дальняя нить проходила по тыльной поверхности дистальной фаланги III пальца левой кисти, а ближняя — по тыльной поверхности дистальной фаланги III пальца правой кисти (рис. 5.23, г. Разгибают III пальцы, выводя ими нити. В итоге нити должны быть зажаты между боковыми поверхностями III и IV пальцев обеих кистей так, как показано на рисунке 5.23, д. Ротируя правую кисть против часовой стрелки, а левую — почасовой, окончательно выводят нити из кольца стежка (рис. 5.23, е). З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить правой рукой перемещают от себя, дальнюю левой рукой — к себе. Глубоко расположенные петли затягивают II пальцем левой кисти (рис. 5.23, ж). Т и п завязанной петли при выполнении способа Киршнера правой рукой формируется левая петля с двойным переплетением нити, левой рукой — правая петля. Способ Ларина (рис. М — один из самых удобных методов одномоментного формирования сложной петли. Способ очень прост для освоения, благодаря, прежде всего, несложному захвату нитей. Однако вначале обучения могут возникнуть трудности с захватыванием дальней нити I и III пальцами правой кисти. Тем не менее, мы считаем, что каждому хирургу желательно овладеть способом Ларина. И сходный захват нитей. Ближнюю нить удерживают I и пальцами левой кисти (III, IV, V пальцы несколько обособлены и прижаты друг к другу, дальнюю — I и III пальцами правой кисти (рис. 5.24, а). П ере плетение нитей. Ротируя левую кисть против часовой стрелки, наступают сзади, IV, V пальцами на ближнюю нить. Передвигая при этом правую ГЛАВА 5. Способы формирования петель 109 кисть на себя, формируют перекрест нитей на ладонной поверхности, IV, V пальцев левой кисти (рис. 5.24, б. Сгибая III палец левой кисти, подводят его под ближнюю нить и затем разгибают, зажимая ближнюю нить между боковыми поверхностями и IV пальцев (в итоге ближняя нить располагается на тыльной поверхности дистальной фаланги III пальца. Одновременно II палец Рис. 5.24. Способ Ларина (объяснение в тексте УЗЛЫ В ХИРУРГИИ правой кисти проводят под ближней нитью так, чтобы дальняя нить располагалась на тыльной поверхности его дистальной фаланги (рис. 5.24, в. Ротируя правую кисть против часовой стрелки и отпуская дальнюю нить I и III пальцами, выводят ее тыльной поверхностью дистальной фаланги пальца из-под ближней нити, после чего сразу же зажимают II и пальцами правой кисти. Одновременно левой кистью выводят из кольца стежка ближнюю нить (рис. 5.24, г. Продолжая ротацию правой кисти против часовой стрелки, окончательно выводят дальнюю нить из кольца стежка (рис. 5.24, д). З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить левой кистью передвигают «от себя, дальнюю правой — на себя. Петлю затягивают двумя пальцами левой кисти и II правой кисти — рисе либо двумя II пальцами, двумя пальцами или другими способами) или одним II пальцем правой кисти. Т и п завязанной петли при выполнении способа Парима правой рукой формируется правая петля с двойным переплетением нитей, левой рукой — левая петля. Способ Григорьева 1 (рис. 5.25) предложен ЕЕ. Григорьевым в 1985 г. 15 и описан им в 1996 г. в книге Примы и способы, позволяющие надёжно и быстро завязывать узлы при проведении хирургических операций Исходный захват нитей. Ближнюю нить зажимают левой рукой между III, IV, V пальцами, далее нить перекидывается через тыльную поверхность I пальца и нижнюю поверхность дистальной фаланги пальца. Дальнюю нить захватывают прижимным захватом III, IV, пальцами, только она перегибается не через нижнюю, а через верхнюю поверхность дистальной фаланги II пальца (рис. 5.25, а). П ере плетение нитей. Перемещая правую кисть на себя и ротируя ее против часовой стрелки, формируют перекрест нитей на ладонной поверхности II пальца левой кисти. II пальцы обеих кистей вводят в получившуюся петлю стежка и, слегка сгибая их, растягивают кольцо (рис. 5.25, б. Сгибают II пальцы и перемещают ими нити так, чтобы ближняя нить располагалась на тыльной поверхности дистальной фаланги II пальца левой кисти, а дальняя — на тыльной поверхности II пальца правой кисти (рис. 5.25, в. Разгибая II пальцы и ротируя левую кисть почасовой стрелке, а правую — против часовой стрелки, проводят нити через кольцо стежка (рис. 5.25, г, сразу зажимая их между боковыми поверхностями II и пальцев правой и левой кистей (рис. 5.25, д. Разводя кисти, полностью выводят концы нитей из кольца стежка (рис. 5.25, е). З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить левой кистью перемещают «от себя, дальнюю правой кистью — на себя. При глубоком расположении петли ее затягивают одним II пальцем правой кисти (рис. 5.25, ж). Т и п завязанной петли при выполнении способа Григорьева правой рукой формируется правая петля с двойным переплетением нити, левой рукой — левая петля ГЛАВА 5. Способы формирования петель 111 Рис. 5.25. Способ Григорьева 1 (объяснение в тексте УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Способ Григорьева 2 (рис. 5.26) предложен ЕЕ. Григорьевым также в г пи описан в той же книге, что и предыдущий способ 16 И сходный захват нитей. Ближнюю нить удерживают левой кистью (I и II пальцами, причём конец нити перекидывается на тыл кисти. Дальнюю нить удерживают между боковыми поверхностями III и пальцев правой кисти, нить при этом проходит по ладонной поверхности и III пальцев и между III и IV пальцами выходит на тыл кисти (рис. 5.26, а). П ере плетение нитей. Наступают III и IV пальцами левой кисти на ближнюю нить и прогибают её книзу (рис. 5.26, б. Правой рукой перемещают дальнюю нить к себе, перегибают ее через боковую поверхность III пальца левой кисти, формируя на ладонной поверхности III и IV пальцев левой кисти перекрест нитей, сами пальцы оказываются при этом' в кольце стежка. II палец правой кисти проводят справа в кольцо стежка (рис. 5.26, в. Сгибая III палец левой кисти и II палец правой, захватывают ими нити и перемещают так, чтобы ближняя находилась на тыльной поверхности дистальной фаланги III пальца левой кисти, а дальняя — на тыльной поверхности дистальной фаланги II пальца правой кисти (рис. 5.26, г. Разгибают III палец левой кисти и II палец правой, проводя нити через кольцо стежка. Сразу после выхода нитей из кольца стежка зажимают их между боковыми поверхностями II и III пальцев обеих кистей (рис. 5.26, д) и окончательно выводят из кольца стежка. З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить левой рукой перемещают «от себя, дальнюю правой рукой — к себе. Глубоко расположенные петли затягивают II пальцем правой кисти (рис. 5.26, е). Т и п завязанной петли при выполнении способа Григорьева правой рукой формируется правая петля с двойным переплетением нити, левой рукой — левая петля. Рис. 5.26. Способ Григорьева 2 (объяснение в тексте ГЛАВА 5. Способы формирования петель 113 Рис. 5.26. Способ Григорьева 2 (продолжение). МНОГОМОМЕНТНЫЕ СПОСОБЫ Передний способ (рис. 5.27). Исходный захват нитей. Ближнюю нить захватывают левой кистью, дальнюю — правой. Используют обвивные или прижимные захваты тремя пальцами (см. главу 3). Обе нити выносят на II пальцах соответствующих кистей (рис. 5.27, а). П ере плетение нитей. Перекрещивают нити на подушечке II пальца правой кисти, перемещая правую кисть на себя, левую — от себя (рис. 5.27, б. Место перекреста тотчас же прижимают сверху I пальцем правой кисти (рис. 5.27, в. Ротируют правую кисть против часовой стрелки, дистальная фаланга пальца правой кисти попадает при этом в кольцо стежка. Ближнюю нить левой рукой подводят под ногтевую фалангу II пальца (рис. 5.27, г. Резко ротируя правую кисть почасовой стрелке, проталкивают ближнюю нить в кольцо стежка подушечкой II пальца (рис. 5.27, д. Одновременно отпускают ближнюю нить из левой кисти, тут же перехватывают ее УЗЛЫ В ХИРУРГИИ iРис. 5.27. Передний способ формирования сложной петли (объяснение в тексте ГЛАВА 5. Способы формирования петель 115 Рис. 5.27. Передний способ формирования сложной петли (продолжение). после выхода из кольца стежка (рисе) и натягивают от себя» (рис. 5.27, ж. Вновь прижимают место перекреста нитей I пальцем правой кисти (рис. 5.27, з) и далее как бы повторяют действия с пункта 2. 5. Ротируя правую кисть против часовой стрелки, подушечку I пальца проводят в кольцо стежка. Ближнюю нить левой рукой помещают под подушечку II пальца (рис. 5.27, и. Резко ротируя правую кисть, проталкивают ближнюю нить в кольцо стежка (риск, одновременно левой рукой отпуская ближнюю нить и тут же перехватывая ее после выхода из кольца стежка. З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить левой рукой передвигают «от себя, дальнюю правой рукой — к себе. Приповерхностном расположении петли ее затягивают двумя пальцами (I пальцем левой кисти и правой — рис. 5.27, л либо двумя II пальцами, либо другими способами, а при глубоком расположении — одним II пальцем правой кисти УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Т и п завязанной петли при выполнении способа правой рукой — правая петля с двойным переплетением нити, левой левая петля. Задний способ (рис. 5.28). Исходный захват нитей. Ближнюю нить удерживают правой кистью (обвивной или прижимной захват, IV, V пальцами, дальнюю нить — левой (тем же захватом с вынесением нити на II пальце) — рис. 5.28, а. П ере плетение нитей палец правой кисти подводят под ближнюю нить (рис. 5.28, б. Дальнюю нить левой рукой помещают на боковую поверхность дистальной фаланги I пальца правой кисти, формируя перекрест нитей (рис. 5.28, в. Дальнюю нить выше перекреста прижимают II пальцем правой кисти (рис. 5.28, г. Резко ротируя правую кисть почасовой стрелке, дистальную фалангу пальца проводят в кольцо стежка, и на ее подушечку левой рукой помещают дальнюю нить (рис. 5.28, д. Подушечкой I пальца наступают на дальнюю нить и проталкивают ее в кольцо стежка, резко ротируя правую кисть против часовой стрелки (рисе. Одновременно отпускают левой рукой дальнюю нить, сразу подхватывая ее после выхода из кольца стежка (рис. 5.28, ж. Затем повторяют действия с пункта 4. 6. Ротируя правую кисть почасовой стрелке, проводят подушечку пальца в кольцо стежка (рис. 5.28, з). Рис. 5.28. Задний способ формирования сложной петли (объяснение в тексте ГЛАВА 5. Способы формирования петель 117 Рис. 5.28. Задний способ формирования сложной петли (продолжение УЗЛЫ В ХИРУРГИИ. Дальнюю нить левой кистью помещают на подушечку II пальца правой кисти (рис. 5.28, и. Резко ротируя правую кисть против часовой стрелки, подушечкой пальца правой кисти проталкивают дальнюю нить в кольцо стежка (рис. 5.28, к. Подхватывают дальнюю нить левой рукой после выхода ее из кольца стежка (рис. 5.28, л). З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить правой рукой перемещают от себя, дальнюю левой рукой — на себя. Глубоко расположенные петли затягивают II пальцем левой кисти (рис. 5.28, м). Т и п завязанной петли при выполнении способа правой рукой — правая петля с двойным переплетением нити, левой левая петля. ОБВИВНЫЕ СПОСОБЫ Обвивные способы формирования сложной петли подразделяются на обвивные передние и обвивные задние. Названия объясняются тем, что в этих способах используется разное направление обматывания нити вокруг пальцев в обвивном переднем способе нить наматывают на пальцы спереди назад (почасовой стрелке при взгляде от предплечья основной кисти, а в заднем — сзади наперед (против часовой стрелки. При выполнении обвивного переднего способа правой рукой формируется правая петля, а при выполнении этой же (правой) рукой обвивного заднего способа формируется левая петля. Обвивной передний способ с обматыванием нити вокруг двух пальцев (рис. 5.29). Исходный захват нитей. Левой кистью удерживают ближнюю нить, правой — дальнюю. Обе нити захватывают I и II пальцами и IV пальцы правой кисти прижимают друг к другу и несколько отводят вправо (рис. 5.29, а). П ере плетение нитей. Ротируя правую кисть почасовой стрелке, подводят III и IV пальцы под дальнюю нить (III палец при этом находится над IV) — рис. 5.29, б. Левой рукой дважды обматывают ближнюю нить вокруг III и пальцев правой кисти в направлении почасовой стрелке при взгляде от предплечья правой кисти (так, как это показано на рис. 5.29, в и 5.29, г. Ротируя правую кисть против часовой стрелки, заводят дальнюю нить между III и IV пальцами и зажимают ее (рис. 5.29, д. Перемещая правую кисть вправо и немного ротируя её против часовой стрелки, выводят дальнюю нить из кольца стежка (рис. 5.29, е). З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить левой рукой передвигают «от себя, дальнюю правой рукой — на себя. При затягивании поверхностно расположенных петель используют II палец правой кисти и I палец левой (рис. 5.29, ж, хотя возможно применение и других способов ГЛАВА 5. Способы формирования петель 119 Рис. 5.29. Обвивной передний способ формирования петли с обматыванием нити вокруг двух пальцев (объяснение в тексте УЗЛЫ В ХИРУРГИИ (см. гл. 3). Глубоко расположенные петли следует затягивать одним пальцем левой кисти или II пальцами обеих кистей. Т и п завязанной петли при выполнении способа правой рукой — правая петля с двойным переплетением нити, левой левая петля. Обвивной задний способ с обматыванием нити вокруг двух пальцев (рис. 5.30). Исходный захват нитей. Ближнюю нить удерживают и II пальцами правой кисти (отведя в стороны III и IV пальцы), дальнюю нить — теми же пальцами левой кисти (рис. 5.30, а). П ере плетение нитей. Немного ротируя правую кисть почасовой стрелке, левой рукой перегибают дальнюю нить через III палец правой кисти (рис. 5.30, б) и обматывают нить двумя оборотами вокруг III и IV пальцев в направлении против часовой стрелки при взгляде от предплечья правой кисти (рис. 5.30, в, г. Слегка сгибая III и IV пальцы и ротируя правую кисть почасовой стрелке, заводят ближнюю нить между III и IV пальцами и зажимают ее (рис. 5.30, д). Рис. 5.30. Обвивной задний способ формирования петли с обматыванием нити вокруг двух пальцев (объяснение в тексте ГЛАВА 5. Способы формирования петель 121 Рис. 5.30. Обвивной задний способ формирования петли с обматыванием нити вокруг двух пальцев (продолжение. Перемещая правую кисть вправо, и отпустив ближнюю нить I и пальцами, выводят ее из кольца стежка (рис. 5.30, е). З ат яги ван и е петли. Ближнюю нить правой рукой перемещают от себя, дальнюю левой рукой — на себя. Глубоко расположенные петли затягивают II пальцем левой кисти (рис. 5.30, ж). Т и п завязанной петли при выполнении способа правой рукой — левая петля с двойным переплетением нитей, левой — правая петля с двойным переплетением нитей. |