Узлы в хирургии. Слепцов И.В.. Р. А. Черников узлы в хирургии Под редакцией дра мед наук Т. К. Немиловой СанктПетербург 2000 удк 616089. 43 Ббк 54. 54 С47 Слепцов ив, Черников рас узлы в хирургии спб. СалитМедкнига
 Скачать 2.24 Mb.
|
|
СОВРЕМЕННЫЕ ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ИХ СВОЙСТВА Еще залет до нашей эры в китайском трактате о медицине был описан кишечный шов с использованием нитей растительного происхождения. В папирусе Эдвина Смита (Edvin Smith Papyrus), возраст которого оценивается влет, описано применение древними египтянами льняных хирургических швов. Несмотря на это, до XIX в. прогресс в освоении новых материалов был очень незначителен. Кетгутовые нити, широко использующиеся в хирургии до сих пор, были созданы Галеном 7 5 , популяризованы в 1840 г. Луиджи Порта (Luigi Porta) — профессором хирургии из Павии ив г. в Англии усовершенствованы путем хромирования Джозефом Листером 76 . Кетгут был первым из известных рассасывающихся шовных материалов. Вторым по распространенности шовным материалом является природный шелк. Из хирургов впервые его применил Е. Т. Кохер (Е. Т. КосЬег) в 1887 г Позже, в 1913 г, методика использования шелка была усовершенствована В. Холстедом (W. Уже в XX в. при детальном изучении свойств кетгута и шелка были выявлены целый ряд недостатков этих материалов высокая реактогенность, аллергизирующее действие, трудно предсказуемые сроки рассасывания. Стала очевидной необходимость замены кетгута и шелка шовными материалами, лишенными этих недостатков. В х годах XX в. появилось большое количество работ, посвященных проблеме поиска новых шовных материалов. Были предложены множество нитей, среди которых встречалось немало экзотических конский волос, сухожильные нити крыс, кошек, кита 8 , северного оленя 18 , кенгуру 60 , нити из аорты 60 и твердой мозговой оболочки 25 крупного рогатого скота, из нервов собаки 48 , из человеческой пуповины 11 . Применялась также в качестве шовного материала и рыболовная леска 56 . Однако недостатки этих материалов (сложность получения, реакция тканей, возможность инфицирования нити, механические качества) препятствовали их широкому внедрению в хирургическую практику. Поиск новых материалов привел к созданию ряда перспективных направлений, работа по которым продолжается до настоящего времени. Основными являются следующие четыре направления ГЛАВА 2, Современные шовные материалы и их свойства разработка синтетических рассасывающихся нереактогенных материалов с точно известными сроками деструкции разработка нерассасывающихся шовных материалов с хорошими манипуляционными качествами и минимальным повреждающим действием на ткани разработка антибактериальных шовных материалов разработка шовных материалов, стимулирующих процессы репарации тканей. В 1968 г. на мировом рынке появился первый синтетический рассасывающийся шовный материал дексон, созданный фирмой «Davis&Geck» на основе полигликолида — полимера гликолевой кислоты. Дальнейшие исследования привели к созданию фирмой «Ethicon» в 1972 г. нового шовного материала на основе сополимера гликолевой и молочной кислот в соотношении 9:1 (полиглактин-910). Новый шовный материал был назван викрилом. Через некоторое время его качества были существенно улучшены с помощью специального полимерного покрытия, облегчающего проведение нити через ткани. В последующие годы были разработаны еще несколько синтетических рассасывающихся шовных материалов, таких как ПДС и ПДС II, монокрил, полисорб, максон. Эти материалы обладают рядом достоинств, что обусловливает их широкое использование в хирургии 7 , 41, При разработке нерассасывающихся шовных материалов исследователи стремятся обеспечить хорошие манипуляционные качества нити, атрав- матичность при низкой реактогенности или полном ее отсутствии. Несмотря на то, что нити из этих материалов неспособны рассасываться и выводиться из организма, они находят широкое применение в хирургии, благодаря своей дешевизне, удобству в работе, большой прочности, 35, Есть области хирургии, например, протезирование, где без нерассасываю- щихся материалов обойтись просто невозможно. В России из нерассасы- вающихся шовных материалов наиболее широко применяются поликап- роамидная нить (капрон) и полиэфирная нить (лавсан). На этапе становления находится пока одно из наиболее перспективных направлений в разработке шовных материалов — производство антибактериальных нитей В нашей стране были созданы такие антибактериальные материалы, как летилан 20, 58, 61 , антибактериальный фторлон 14, 59 , каноксицелл 41 , тубоксицелл 41 , капрогент 12, 14 , капроаг, капромед 26 , абак- толат 47 и ряд других. К сожалению, несмотря на выраженные антибактериальные свойства некоторых нитей, широкого распространения они пока не получили. Наиболее выраженными длительным антибактериальным свойством, поданным сравнительных испытаний, в настоящее время обладает капрогент. Принципиально важным свойством нитей является их способность угнетать или стимулировать репаративные процессы в тканях Большинство нитей оказывают негативное действие на регенерацию тканей, некоторые являются относительно инертными, те. не влияют на репаративные процессы, и только очень немногие способны стимулировать заживление УЗЛЫ В ХИРУРГИИ ран 28, 54 . В России разработаны шовные материалы, обладающие способностью ускорять регенерацию поврежденных тканей — римин и биофил 29 . Исследования в этой области продолжаются. В современной хирургии все большее внимание уделяется поискам идеального шовного материала, к необходимым качествам которого еще Н. И. Пирогов 46 причислял следующие: а) шовный материал должен вызывать минимальные нарушения и воспаление в тканях; б) шовный материал должен иметь гладкую, ровную поверхность; в) шовный материал не должен абсорбировать содержимое раны, набухать, вызывать брожение и становиться источником заражения; г) нить при достаточной прочности и эластичности не должна быть объемной и склеиваться с окружающими тканями. В настоящее время требования к идеальному шовному материалу значительно расширились, 21, 22, 31, 66 и включают в себя: А. Оптимальные механические характеристики (определяющие способность материала надежно удерживать завязываемые узлы, такие как прочность, гибкость, коэффициент трения, упругость и эластичность (например, нить должна растягиваться в период послеоперационного отека сшитых тканей, что предотвращает ее прорезывание, нов тоже время после уменьшения отека эластичность нити должна обеспечивать краям раны определенную компрессию). Б. Универсальность, те. возможность применения при любых видах оперативных вме- шательств. В. Атравматичность, те. отсутствие распиливающего и рвущего эффекта при проведении нити через ткани. Г. Отсутствие токсического, аллергизирующего, тератогенного, канцерогенного действия на организм. Д. Отсутствие капиллярности и фитильности, те. способности впитывать в себя жидкость и пропускать ее между волокнами. Е. Для рассасывающихся шовных материалов — способность после выполнения своей функции полностью рассасываться, не вызывая существенных изменений со стороны тканей сроки «биодеградации» шовного материала должны быть более длительными, чем время, необходимое для формирования полноценного рубца продукты деструкции нитей должны включаться в метаболические процессы в организме, не оказывая отрицательного влияния на них если этого не происходит, то остающиеся в организме продукты деструкции шовного материала не должны по количеству превышать физиологически допустимых норм. Ж. Стерильность. Существующие в настоящее время шовные материалы (приложение, табл. 1) классифицируются по нескольким признакам. По строению различают следующие виды нитей. А. М оно нить (часто неправильно называется устаревшим термином «монофила- ментная нить) представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью (рис. К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как пролен, ПДС, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др. Б. Комплексная нить состоит из множества волокон (зачастую хирурги называют комплексную нить полифиламентной, что не рекомендуется современными стандартами. В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей Крученая — волокна нити скручены по оси (риса, например, лен, крученый шелк, капрон ГЛАВА 2. Современные шовные материалы и их свойства 19 Рис. 2.1. Строение мононити. Рис. 2.2. Строение комплексных нитей. а — крученая нить; б — плетеная нить; в — нить с полимерным покрытием Плетеная — волокна сплетены подобно канату (рис. 2.2, б, например, лавсан, этибонд, мерсилен, мер- силк, нуролон, дексон II и др Нить с покрытием — плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами (рис. 2.2, в, например, викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, суп- рамид, фторэкс, фторлин. По способности к рассасыванию (биодеструкции) в тканях организма выделяются три вида шовных ма- териалов. А. Рассасывающиеся (абсорбирующиеся) — кетгут (простой, хромированный, с ускоренным сроком рассасывания, материалы на основе полигликолидов (викрил, поли- сорб, Дексон, максон, ПГА, ПГЛ, ПГК), материалы на основе целлюлозы (окцелон, капелон, римин), на основе полиглекапрона 25 (монокрил), полидиоксанон (ПДС и ПДС II), полиуретан, сухожильные нити. Б. Условно рассасывающиеся шелк (обработанный силиконом и вощеный, полиамид (капрон); В. Не рассасывающиеся полиэфиры (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон), полиолефи- ны (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэтилен )7фторполимеры (фторэст, гортекс, фторлон, фторэкс, фторлин), металлическая проволока (стальная, нихромовая платиновая, лен, хлопок, конский волос. По источнику, из которого производятся шовные материалы, они подразделяются на: А . Природные органические (биологические): кетгут овечий и крупного рогатого скота, шелк, конский волос, нити из фасций, сухожилий, артерий, нервов, мускульных тяжей, брюшины, твердой мозговой оболочки животных, нити из пуповины человека, лен, производные целлюлозы (окцелон, кацелон, римин). Б . Природные неорганические металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая). В . Полимерные искусственные и синтетические. Производные полигликолевой кислоты. Гомополимеры полигликолевой кислоты (дексон). 2. Сополимер производных гликолевой и молочных кислот, полиглактин-910, из которого производятся следующие нити викрил — плетеная нить с покрытием, состоящим из полиглактина-370 и кальция стеарата; ПГЛ (ПГК) — отечественный крученый шовный материал и ПГА — отечественный плетеный шовный материал. Сополимер гликолида и Е-капролактама (монокрил). 4. Сополимер гликолевой кислоты и триметилена карбоната (максон). П. Производные полидиоксанона — ПДС и ПДС П. Ш. Полиэфиры (мерсилен, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон, полиэстер, дакрон, дагрофил, терилен, астрален, этибонд). IV. Полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэтилен. Фторполимерные материалы (фторэкс, фторлин, фторэст, гортекс, фторлон). VI. Полибутестеры (новэфил). Существуют несколько систем для деления шовных материалов по толщине Основным показателем толщины нити является метрический размер УЗЛЫ В ХИРУРГИИ для каждого диапазона диаметров нити, который соответствует увеличенному враз значению минимального диаметра (в миллиметрах) этого диапазона (приложение, табл. 2). На этикетках проставляется метрический размер и условный номер нити, например, кетгутовая нить диаметром мм обозначается следующим образом метрический размер — 1,5; условный номер — При завязывании узлов для хирурга очень важно знать и учитывать поверхностные свойства нити. Общеизвестно, что крученые и плетеные комплексные нити лучше удерживают узел, чем мононити или комплексные нити с покрытием. Золотым стандартом надежности удержания узла являются нити из шелка, необработанного ни воском, ни силиконом, на которых можно завязывать узлы из двух петель безопасности их развязывания 99 . Другие комплексные нити (лавсан, капрон и пр) хорошо удерживают узел, завязанный из трех петель 19 , однако все они имеют серьезный недостаток при наложении шва происходит дополнительная травматиза- ция тканей из-за выраженного распиливающего свойства нити (рис. 2.3). Разрушение стенок ни- тевого канала приводит к уменьшению герметичности анастомозов и усилению воспалительной реакции тканей на операционную травму. Мононити практически не имеют распиливающего свойства. Нити с покрытием поэтому качеству приближаются к мононитям. Вместе стем из-за низкого коэффициента трения мононитей и нитей с покрытием увеличивается опасность развязывания сформированных на них узлов. Двух и даже трех петель уже недостаточно для обеспечения надежности узла, требуется формировать до четырех-пяти петель или пользоваться узлами сложной конфигурации, к которым относятся хирургический узел с третьей страховочной петлей, академический, двойной академический узел, узел парижанина 1 . Отрицательным свойством мононитей является и недостаточная их гибкость, что затрудняет наложение швов. Покрытие комплексных нитей также уменьшает их гибкость, что снижает надежность формируемого узла по сравнению с материалами без покрытия Использование вовремя операции нерассасывающихся нитей для наложения внутренних швов требует от хирурга крайне взвешенного отношения к определению необходимого количества петель в узле. Дилемма, стоящая в этом случае перед хирургом, такова или добавить дополнительные петли и таким образом повысить надежность формируемого узла, но при этом увеличивать опасность развития лигатурных свищей из-за Рис. 2.3. Разрушение тканей (из-за «распиливающего» эффекта) при проведении через них комплексных нитей ГЛАВА 2. Современные шовные материалы и их свойства 21 оставления в тканях избытка чужеродного материала, или же пойти на обдуманный отказ от лишних петель, что снижает надежность узла, нос другой стороны, уменьшает риск гнойных осложнений. В этом случае выбор определяется не только конкретной ситуацией и видом используемого материала, но и опытом хирурга. С рассасывающимися шовными материалами ситуация другая нить рано или поздно рассосется. Казалось бы, почему не сформировать несколько запасных петель Однако некоторые шовные материалы (кетгут, коллагеновые нити) вызывают в тканях выраженную клеточную реакцию, вплоть до некроза, поэтому их количество, имплантируемое в ткани, должно быть минимальным. Материалы, вызывающие лишь слабовыраженную реакцию тканей (викрил, ПДС II, монокрил, дексон, мак- сони др, позволяют добавлять страховочные петли без риска развития серьезных осложнений, хотя проблема нагноения в определенной степени сохраняется и здесь. При выборе шовного материала для предстоящей операции необходимо руководствоваться прежде всего не поверхностными и манипуляцион- ными качествами нитей, а их химическим строением, способностью к биодеструкции и темпами рассасывания. Наибольшее влияние на надежность удержания узла оказывают упругость, жесткость, прочность, эластичность нити и коэффициент ее поверхностного трения. Надежность узла можно обеспечить путем его правильного формирования, компенси- ровав тем самым недостатки шовного материала. Поэтому гораздо разумнее выбрать материал с хорошими химическими качествами, нос низким коэффициентом трения, чем наоборот. Таким образом, от хирурга требуется сочетание знания строения и свойств нитей с правильно отработанной техникой завязывания узлов Прогресс в области разработки новых полимеров, удовлетворяя требованиям хирургов к свойствам используемых нитей, в свою очередь предъявляет повышенные требования к технике завязывания узлов. В наше время ошибка при выполнении узлов может, как никогда раньше, привести к развитию тяжелых, порой фатальных осложнений. Поэтому знание шовных материалов и их свойств, равно как и правил техники формирования узлов, необходимо каждому хирургу, стремящемуся получить оптимальные результаты проводимых им операций Глава ПЕТЛИ И ПРАВИЛА ИХ ФОРМИРОВАНИЯ Несмотря на разнообразие применяемых в хирургии узлов, все они состоят из петель — основного компонента любого узла. Зная строение петель и правила их комбинирования, хирург способен завязать огромное количество узлов, самое простое описание которых может занять не один десяток страниц. Формирование узлов напоминает игру детей с конструктором из одних и тех же деталей можно собрать множество предметов и устройств, количество которых ограничивается лишь числом деталей в наборе, фантазией и навыками ребенка. По нашему мнению, нет необходимости описывать все способы формирования узлов. Для хирурга важнее знать способы завязывания отдельных петель и принципы формирования из этих петель надежного узла. Такой подход позволяет быстрее овладеть техникой формирования узлов и, что особенно важно, предоставляет хирургу большую свободу в выборе способа завязывания узла. Как уже было сказано, переплетение нитей петли неспособно самостоятельно удерживать края раны в сближенном состоянии. Для надежного сопоставления тканей недостаточно сформировать правильно одну петлю, необходимо точно также, без ошибок, завязать и все остальные петли узла. Если среди сформированных петель хотя бы одна будет завязана неправильно, надежность узла резко уменьшится. Так, например, в узле, состоящем из трех петель (рис, 3.1), каждая петля выполняет свою функцию: первая петля сближает ткани и удерживает их в этом состоянии, вторая — не дает распуститься первой петле, третья — фиксирует вторую петлю и узел в целом. Важно подчеркнуть, что ткани сближаются только силой натяжения нити первой петли, а все остальные петли лишь помогают первой выполнить свое предназначение. Некоторые ошибки, допускаемые при формировании узла, могут приводить к уменьшению натяжения нити первой петли. Одна из основных ошибок ослабление натяжения концов нити при формировании второй петли, что приводит к расхождению со- Рис. 3.1. Узел из трех петель ГЛАВА 3. Петли и правила их формирования 23 поставленных тканей. Во избежание этой ошибки необходимо натягивать концы нити в течение всего времени завязывания второй петли 64 Все применяющиеся в хирургии петли можно классифицировать по двум основным признакам по количеству переплетений и по пространственному строению переплетения нитей По количеству переплетений нитей петли могут быть простыми и сложными. П роста я петля имеет одинарное переплетение нити, однако в условиях затрудненного сопоставления сшиваемых тканей (из-за большого диастаза или отека) или при наложении швов на нежные, легкоранимые органы формировать петлю с натяжением нитей либо бесполезно, либо опасно, поэтому целесообразно формировать первую петлю нес одинарным переплетением нитей, ас двойным (рис. 3.2). Такая петля называется двойной. Все петли с дополнительными переплетениями (включая двойное) называются сложными. Дополнительное переплетение нитей повышает силу трения между ними, поэтому сложная петля способна некоторое время удерживать ткани и не распускаться. Формирование сложных петель часто становится просто необходимым при использовании современных мононитей или нитей с покрытием, имеющих низкий коэффициент трения. Сложные петли в этих условиях наиболее надежно закрепляют и стабилизируют узел. Если при сближении тканей приходится прилагать большие усилия, то в таких условиях даже двойная петля начинает «сползать» по нити, и ткани расходятся. Некоторые хирурги рекомендуют в подобной ситуации формировать тройную (стремя переплетениями нитей) петлю (рис. 3.3), подчеркивая, что она лучше удерживает ткани, чем петли с меньшим количеством переплетений. Кажется, принцип должен быть простой — чем выше натяжение тканей, тем сложнее должно быть переплетение нитей первой петли. Однако это не совсем так. Дело в том, что сложные петли имеют ряд недостатков, ограничивающих их применение в хирургии. Во-первых, сложные петли дольше формируются, что зачастую отпугивает хирургов от их применения. Во-вторых, длина переплетения нитей в сложной петле больше, чем в простой, причем с увеличением сложности переплетения нити в петле происходит пропорциональное увеличение и длины переплетения. При наложении шва с использованием толстой нити, фиксированного узлом из сложных петель, диаметр кольца стежка невозможно сделать меньше длины переплетения первой петли узла. Поэтому чем толще используемая нить и чем сложнее переплетение первой петли узла, тем больший внутренний диаметр имеет полностью затянутое кольцо стежка. Рис. 3.2. Сложная петля с двойным переплетением нитей (двойная). Рис. 3.3. Сложная петля стройным (тройная УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Именно этим объяснятся тот факт, что при наложении лигатур на мелкие сосуды с использованием сложных петель и толстых нитей сосуд, как правило, полностью не пережимается, а это, в свою очередь, может привести к кровотечению (рис. 3.4). В-третьих, при комбинировании водном узле петель с разной длиной переплетений (например, при формировании хирургического узла, в котором первая петля имеет два переплетения, а вторая — одно) в момент затягивания петель происходит деформация тех переплетений, которые имеют большую, чему других, длину. Учитывая жесткость нити, несложно понять, что в этой ситуации на затянутый узел, кроме силы натяжения тканей, действует еще и внутренняя, дестабилизирующая узел, сила упругости деформированной нити. Эта сила упругости выражена тем сильнее, чем большая разница в длине имеется у переплетений в петлях узла, и чем более жесткая нить используется. Особенно велико влияние силы упругости при формировании узлов на мононитях, которые имеют большую, чему других классов нитей, жесткость. Таким образом, несмотря на все преимущества сложных петель (двойной, тройной и пр, существуют определенные показания к их применению вовремя хирургических вмешательств. Сложные петли можно использовать в условиях значительного натяжения сшиваемых тканей. Чем больше орган, рану которого ушивают, или сосуд, который лигируют, тем толще должна быть используемая нить. Именно поэтому для лигиро- вания мелких сосудов необходимо применять тонкую нить и формировать узел из одинарных петель. Перевязка крупных сосудов и наложение лигатуры еп та8§ае требует применения нитей с большим диаметром, зафиксированных узлом из сложных петель. Фактически из всех сложных петель в хирургии применяется только одна — двойная которая выгодно отличается от остальных хорошим удержанием тканей в сочетании с небольшой длиной переплетения и быстротой формирования. Петли с большим количе- Рис. 3.4. Лигирование крупного и мелкого сосуда с применением сложной петли. а — надежное пережатие крупного сосуда кольцом стежка; б — неполное закрытие просвета мелкого сосуда ГЛАВА 3. Петли и правила их формирования 25 ством переплетений неудобны в работе, поэтому почти нигде не приме- няются. К сожалению, двойная петля может распуститься и не удержать ткани, особенно если эти ткани так нежны, что натянуть нити вовремя формирования второй петли просто невозможно. В подобной ситуации можно применить простой способ, позволяющий завязать вторую петлю, не распустив при этом первую. Для этого вовремя формирования второй петли необходимо придерживать нити первой петли инструментом (мы обычно используем зажим типа москит с предварительно сточенной насечкой на браншах). Ассистент придерживает кончиками браншей зажима переплетение нитей первой петли (риса) до завершения формирования второй петли (рис. При почти полном затягивании второй петли зажим удаляют, и узел быстро затягивают (рис. 3.5, в. Применять для фиксации нитей зажим с насечкой нельзя, так как при извлечении зажима узла насечка может повредить нить, что порой приводит в дальнейшем к ее разрыву. В 1940 г. Б. А. Барков предложил узел, отличающийся от других первой петлей, имеющей одинарное переплетение нитей, но два кольца стежка (рис. 3.6) 5 > 6 . Поданным автора, такая петля способна удерживать сопоставленные ткани вовремя формирования второй петли. Дополнительным преимуществом петли Баркова является высокая сила сжатия тканей при небольшом риске прорезывания нити, что особенно ценно при наложении лигатур на крупные сосуды или при перевязке сосудов en massae. Длительность процесса формирования петли и значительный Рис. 3.5. Формирование узла с применением инструмента. а — фиксация переплетения нитей первой петли зажимом; б — формирование второй петли; в — удаление зажима в момент затягивания второй петли УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 3.6. Петля Баркова. Рис. 3.7. Строение простых петель. а — правая петля; б — левая петля. расход шовного материала ограничивают ее внедрение в хирургическую практику, однако при перевязке глубоко расположенных крупных сосудов петля Баркова может быть очень удобной. |