Узлы в хирургии. Слепцов И.В.. Р. А. Черников узлы в хирургии Под редакцией дра мед наук Т. К. Немиловой СанктПетербург 2000 удк 616089. 43 Ббк 54. 54 С47 Слепцов ив, Черников рас узлы в хирургии спб. СалитМедкнига
 Скачать 2.24 Mb.
|
|
Пространственное строение петель Кроме количества переплетений нити в петлях, существует еще один фактор, в значительной степени определяющий надежность сформированного узла. Этот фактор пространственное строение петель. По строению все использующиеся в хирургии петли делятся на два типа — правые иле вы е (рис. 3.7). Для того, чтобы приза- вязывании петель не происходило перекрещивание нитей, надо правильно их захватывать. Перед формированием правой петли дальняя нить должна находиться в правой руке, а ближняя — в левой (рис. 3.8, а. При затягивании правых петель правую руку с дальней нитью перемещают на ближнюю половину операционного поляк себе, а левую руку с ближней ни- Рис. 3.8. Этапы формирования простой правой петли. а — исходный захват нитей; б — затягивание правой петли ГЛАВА 3. Петли и правила их формирования 27 тью — на дальнюю половину (от себя) — рис. 3.8, б. Таким образом, управой петли дальний конец нити после переплетения выходит направо. С левыми петлями ситуация прямо противоположная — дальняя нить перед формированием петли должна находиться в левой руке, а ближняя в правой (риса. Далее левая кисть с дальней нитью переходит на ближнюю половину операционного поляк себе, а правая с ближней нитью на дальнюю половину (от себя) — рис. 3.9, б. У левой петли дальний конец нити после переплетения выходит налево. Рис. 3.9. Этапы формирования простой левой петли. а — исходный захват нитей; б — затягивание левой петли. Сложные петли, т. е. петли с двойным переплетением нитей, также подразделяются на правые и левые, причём принцип деления остаётся прежним (рис. 3.10). Таким образом, существуют всего два принципиальных метода захватывания нитей, которые различаются только тем, в какой руке удерживается дальняя нить, а в какой ближняя. Однако, кроме этого, описано большое количество способов удержания нитей, что отражено в следующем разделе данной главы. Рис. 3.10. Строение сложных петель. а — правая петля; б — левая петля УЗЛЫ В ХИРУРГИИ ВИЛЫ ЗАХВАТОВ НИТЕЙ Формирование любой петли, а значит и узлов, начинается с захвата нитей. Эта простая, на первый взгляд, манипуляция имеет очень большое значение для правильного завязывания узлов. Если хирург неправильно захватил нити, то он изначально ставит себя в положение, когда ему неудобно завязывать надежный узел. Ещё раз напомним, что когда всё делается по правилам, узлы завязываются надежно и без лишних усилий. При правильном, завязывании узла каждое последующее движение подготовлено предыдущим, руки как бы сами решают, что делать дальше. Как уже было сказано, при формировании правых петель оператор правой рукой удерживает дальнюю нить, а левой — ближнюю. Для левых петель — правило обратное дальняя нить должна быть в левой руке, а ближняя — в правой. Есть несколько разных способов захватывания нитей, причём для некоторых способов формирования петель существуют свои, специальные захваты. Разберём последовательно методику выполнения основных захватов нитей для правой руки. Захват нити I и II пальцами (рис. 3.11). При использовании этого захвата нить зажимается между подушечками и II пальцев кисти. Прочность удержания нити зависит оттого, с какой силой прижаты друг к другу пальцы, поэтому на начальном этапе обучения этому способу следует обращать особое внимание насилу сжатия пальцев. Так как I и II пальцы заняты захваченной нитью, они не могут участвовать в переплетении нитей. Основными пальцами, выполняющими переплетение, являются и IV, при этом V палец чаще всего играет роль дополнительного пальца или участвует в захвате второй нити (как при завязывании петли по методу Ауна). Прижимной захват нити I и II пальцами с обматыванием ее вокруг II пальца является разновидностью предыдущего. Он очень прости тем не менее чрезвычайно удобен при завязывании узлов на скользкой нити (например, обильно смоченной кровью. Обматывание нити вокруг II пальца прекращает скольжение нити и позволяет уверенно сформировать петлю (чаще нижним или верхним способом. Захват выполняется в три этапа) захватывают нить III, IV, V пальцами в кулаки натягивают ее на пальце (риса) вращательным движением кисти обматывают нить одним витком вокруг II пальца (рис. 3.12, б) прижимают нить сверху I пальцем (рис. 3.12, в). Рис. 3.11. Захват нити I и пальцами ГЛАВА 3. Петли и правила их формирования 29 Рис. 3.13. Захват нити I и пальцами. Рис. 3.12. Прижимной захват нити I и II пальцами с обматыванием ее вокруг пальца (объяснение в тексте). Захват нити I и III пальцами (рис. используется реже, чем предыдущий захват. Основное назначение этого способа освободить II палец для выполнения переплетения нитей (например, при формировании двойной петли по методу Пари- на. Удержать нить III и I пальцами сложнее, чем II и I, поскольку III палец функционально менее развит, чем II палец. Вначале обучения этому способу нить, как правило, постоянно «теряется» или захватывается по привычке I и II пальцами. Однако после небольшой тренировки появляется автоматизм движений и достаточная надёжность захвата. Захват нити I и IV пальцами (рис. довольно сложен, поскольку IV палец один из самых слабых в функциональном отношении. Овладеть этим захватом можно лишь в результате длительной тренировки. Применяется этот способ захвата исключительно при формировании петли по методу Шоломянцева-Терского, для выполнения которого другая нить должна быть зажата между боковыми поверхностями и III пальцев этой же кисти. Захват нити между боковыми поверхностями пальцев применяется редко в связи с недостаточной надежностью удержания нитей при его использовании. Плотного соприкосновения боковых поверхностей пальцев трудно достичь даже при сильном их сжатии, поэтому для нити всегда остаётся лазейка, в которую она может ускользнуть. Несмотря на этот недостаток, захват боковыми поверхностями пальцев применяется в Рис. 3.14. Захват нити I и пальцами УЗЛЫ В ХИРУРГИИ способе завязывания сложной петли по методу Григорьева 2 (рис. 3.15, а), а также при формировании петель одним из разобщённых способов (нить зажимают между III и IV пальцами кисти) — рис. 3.15, б. Рис. 3.15. Захват нити между боковыми поверхностями пальцев (объяснение в тексте). Прижимной захват нити III, ГУ и пальцами (рис. 3.16). Исключительное удобство этого захвата связано с использованием естественного движения — захватить нить всеми пальцами кисти, а потом развести и II пальцы (они необходимы для выполнения переплетения нитей). Нить остаётся прижатой остальными тремя пальцами кисти. Основной недостаток этого захвата, как и предыдущего в недостаточной над жности удержания нитей из-за многочисленных лазеек между пальцами и ладонью. Обвивной захвати пальцами очень надежен, однако для достижения быстроты его выполнения требуется некоторая тренировка. Захват выполняется в пять этапов) захватывают нити I и II пальцами (риса) наступают на нить III, IV и V пальцами, прогибая её (рис. 3.17, б) III палец отводят от IV пальца (рис. 3.17, в) движением кисти III палец заводят за нить, аи пальцы немного сгибают (рис. 3.17, г) сгибают III палец и прижимают им нить к IV пальцу. IV и V пальцы полностью сгибают и прижимают нить к ладони. I и II пальцы разводят в стороны, освобождая нить (рис. 3.17, д). В итоге нить оказывается крепко зажатой между III, IV и V пальцами, а I и II пальцы освобождены для переплетения нитей. Рис. 3.16. Прижимной захват нити, IV и V пальцами ГЛАВА 3. Петли и правила их формирования 31 Рис. 3.17. Обвивной захват нити III, IV и V пальцами (объяснение в тексте). Обвивной захват нити двумя пальцами (IV и V) применяется при завязывании петли пальцами одной кисти (по методу Ауна). Цель захвата обеспечить надёжность удержания нити и одновременно освободить палец для переплетения нитей, в то время как I и II пальцы удерживают вторую нить. Данный захват выполняется в пять этапов) ближнюю нить захватывают I и II пальцами правой кисти (рис. 3.18, а); Рис. 3.18. Обвивной захват нити IV и V пальцами (объяснение в тексте УЗЛЫ В ХИРУРГИИ) V пальцем наступают на нить и прогибают е IV палец отводят от пальца (рис. 3.18, б) движением кисти IV палец перемещают за ближнюю нить (рис. 3.18, в) V палец сгибают и прижимают им нить (рис. 3.18, г) IV палец сгибают и прижимают им нить к V пальцу. I и II пальцами отпускают нить для того, чтобы занять положение, удобное для захвата второй нити (рис. 3.18, д). Прижимной захват обеих нитей III, IV и V пальцами одной кисти (рис. применяют при завязывании петли пальцами одной кисти по методу Ли. H. Lee). Мы считаем этот метод недостаточно удобными надёжным, прич м во многом недостатки его связаны, по нашему мнению, именно с захватом нитей. Захват сразу двух нитей в кулак» не обеспечивает прочного удержания нитей и сопровождается их перекручиванием, что значительно осложняет формирование петли. Прижимной захват III, IV, V пальцами с вынесением нитей на I и II пальцах (рис. 3.20) применяют при формировании сложной петли по методу Григорье- ва 1. Незначительно отличается от прижимного захвата нити III, IV, V пальцами тем, что нить перекидывается через I и пальцы. Для удержания нити можно использовать и обвивной захват III, IV, V пальцами. Рис. 3.19. Прижимной захват обеих, нитей III, IV и V пальцами. ЗАТЯГИВАНИЕ ПЕТЕЛЬ После переплетения нитей (способы переплетения описаны в гл. хирург должен затянуть получившуюся петлю. Важным условием правильного формирования узлов является затягивание каждой петли вне- обходимом направлении. Это означает, что на этапе затягивания каждая нить должна оказаться на противоположной половине операционного поля, те. дальняя нить перемещается к оператору на ближнюю половину операционного поля, а ближняя — от оператора, на дальнюю половину поля (рис. 3.21). Правильно затянутая петля называется симметричной. Если нити петли натя- Рис. 3.20. Прижимной захват нити III, IV и V пальцами с вынесением нитей на I и пальцах ГЛАВА 3. Петли и правила их формирования 33 Рис. 3.21. Перемещение нитей при затягивании петли на противоположную половину операционного поля. гивать неправильно, формируется асимметричная петля которая легко распускается (рис. 3.22). У асимметричной петли одна из нитей (ближняя или дальняя) образует полукольцо, которое, может легко скользить по выпрямленной основной нити. Кроме описанного выше затягивания петель в направлении, перпендикулярном длиннику раны, существует метод затягивания петель (рекомендуемый во многих руководствах по хирургии) параллельно длин- нику раны. Данный метод применяют в том случае, когда в узком операционном поле натянуть нити в обычном направлении невозможно. Для выполнения этого метода существуют свои правила, которые требуют точного захвата нитей перед формированием петли. Петли затягивают очень просто правую руку перемещают направо, а левую — налево (рис. Следует обращать особое внимание на правильность выполнения захвата нитей, так как при неправильном захвате (не той рукой) хирург столкнется с необходимостью перехватывать нити при завязывании второй петли или перекрещивать руки при ее затя- гивании. Параллельно длиннику раны петлю затягивают также в том случае, когда рана расположена перпендикулярно к оператору (рис. 3.24). Натягивать нити перпендикулярно длиннику раны в этом случае нельзя, так как это приведет к перекрещиванию рук оператора и затруднению работы. При затягивании петли необходимо соблюдать и некоторые другие базовые правила. Так, нити необходимо натягивать с усилием, достаточным для сближения тканей. В тоже время следует избегать излишнего натяжения нитей, так как это может привести к их разрыву. При затягивании петли не должны повреждаться окружающие органы, а главное — нельзя допустить повреждения прошитых нитью тканей, порой легкотравмируемых (стенка сосуда, сальник. Остановимся подробнее на правилах затягивания петель. Рис. 3.22. Асимметричная петля. Рис. 3.23. Затягивание петли параллельно длиннику раны. а — правая петля; б — левая петля УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Рис. 3.24. Затягивание петли при расположении раны перпендикулярно к оператору. а — правая петля; б — левая петля. С ила натяжения нитей. Как уже упоминалось, назначением шва является сближение тканей до плотного их соприкосновения. Излишне затянутый шов сдавливает ткани, нарушая их жизнедеятельность, а следовательно, замедляет регенерацию рассечённых тканей и ухудшает косметический эффект операции. Если же шов «недотянут», ткани сближаются недостаточно, и между краями раны остаётся свободное пространство, которое со временем заполняется грануляционной тканью. Из грануляционной ткани при ее созревании формируется плотный грубый рубец. Кроме того, открытая поверхность несопоставленных краёв раны легко инфицируется, что увеличивает частоту гнойных осложнений. Недостаточное затягивание шва при ушивании ран внутренних органов может иметь и более серьёзные последствия (кровотечение, перитонит, эмфизема и др.). Очень трудно и практически невозможно ответить на вопрос что же надо делать, чтобы правильно затянуть петлю Лишь после длительного накопления достаточного опыта хирург начинает чувствовать тот предел, ту границу, которая позволяет избегать как недостаточного, таки излишнего затягивания. Для того, чтобы застраховать себя от разрыва нитей при излишнем затягивании петли, следует соблюдать определённые правила. Так, необходимо по возможности избегать захватывания нити инструментами, поскольку вместе фиксации нити браншами инструмента она повреждается и впоследствии, при затягивании петли, может разорваться даже при незначительной нагрузке. Особенно легко травмируются мононити и кетгут, повреждения на которых бывают заметны даже невооружённым глазом. Захватывать нити пальцами при затягивании петли следует как можно ближе к переплетению нитей — это уменьшает риск разрыва нити и повы- ГЛАВА 3. Петли и правила их формирования 35 шает надёжность затягивания. Кроме того, чем ближе к переплетению нитей находятся пальцы, тем лучше чувствуется степень растяжения нитей. Нити всегда необходимо затягивать в правильном направлении — это снижает сопротивление петли затягиванию и, следовательно, уменьшает риск разрыва нити. Затягивать петлю следует пальцами, а не кистью. Точность ощущений при затягивании петли пальцами несравненно выше, чем при работе кистью, поскольку пальцы, особенно подушечки дистальных фаланг, одно из самых чувствительных мест человеческого тела. Необходимо также упомянуть о том, что разрывы нити могут быть связаны с использованием недостаточно прочного шовного материала, а прочность шовного материала снижается при превышении сроков его хранения или при неправильном режиме его стерилизации. А травма т и ч нос т ь затягивания. При затягивании петли необходимо избегать травматизации окружающих органов и тканей. Риск повреждения возрастает в случае завязывания узлов с помощью инструмента, когда браншами иглодержателя или зажима вместо нити ошибочно захватывают стенку органа или сосуд. Гораздо чаще прошитые нитью ткани повреждаются в результате излишней тяги за концы нити при завязывании петли. В этом случае нить может разорвать ткани (прорезаться, травмируя сосуды, нервы или протоки. Особенно опасно повреждение крупных сосудов при их перевязке возникающее сразу вслед за прорезыванием нити кровотечение значительно осложняет выполнение дальнейших этапов операции. Очень легко прорезываются нити при наложении швов на воспалённый и инфильтрированный орган (например, вовремя перевязки брыжейки флегмонозно изменённого червеобразного отростка. Поэтому, накладывая швы на воспалённый орган, следует быть осторожными не применять излишней силы при затягивании петель, чтобы предупредить прорезывание нитей. Существуют разные способы затягивания петель, каждый из которых имеет преимущества и недостатки. Рассмотрим основные из этих способов. Затягивание петли II пальцами обеих кистей (рис. 3.25). Концы нити удерживают с помощью обвивных захватов, IV и V пальцами. Нажимая II пальцами на нить вблизи переплетения, затягивают петлю. П реи м у щ ест в а способа чёткое ощущение натяжения нити при наличии дефектов на нити уменьшается риск ее разрыва; Рис. 3.25. Затягивание петли пальцами обеих кистей УЗЛЫ В ХИРУРГИИ высокая надежность затягивания петли данный способ очень удобно применять при затягивании петель в глубине раны. К недостаткам способа можно отнести лишь трудность его выполнения в некоторых ситуациях. Затягивание петли II пальцем одной кисти и I пальцем другой (рис. 3.26). Нить удерживают обвивными захватами III, IV и V пальцами, петлю затягивают I пальцем одной кисти и II пальцем другой, расположенными вблизи переплетения нити. При затягивании правых петель используют II палец правой кисти и палец левой, при затягивании левых петель — II палец левой кисти и I палец правой. П реи м у щ ест в а способа простота выполнения натяжение нити хорошо ощущается, хотя и не так четко, как при затягивании петли предыдущим способом невысокий риск разрыва нити. К недостаткам данного способа следует отнести невозможность его применения при затягивании петель в глубине раны. Это связано с использованием в работе относительно короткого I пальца. «Пружинящее» затягивание петли пальцами обеих кистей (рис. 3.27). Нити удерживают обвивными захватами тремя пальцами. I пальцами нажимают на нить вблизи переплетения, при этом межфаланговые суставы I пальцев соприкасаются и упираются друг в друга. Натягивая в таком положении нить I пальцами, легко почувствовать, как она «пружинит». П реи м у щ ест в а способа исключительно чёткое ощущение натяжения нити низкий риск разрыва нити. Н ед остатки способа относительная сложность выполнения невозможность применения этого способа при затягивании петель в глубине раны. Данная методика затягивания применяется в тех случаях, когда требуется приложить к нити строго дозирован- Рис. 3.26. Затягивание петли пальцем одной кисти и I пальцем другой. Рис. 3.27. Пружинящее затягивание петли I пальцами обеих кистей ГЛАВА 3. Петли и правила их формирования |