Узлы в хирургии. Слепцов И.В.. Р. А. Черников узлы в хирургии Под редакцией дра мед наук Т. К. Немиловой СанктПетербург 2000 удк 616089. 43 Ббк 54. 54 С47 Слепцов ив, Черников рас узлы в хирургии спб. СалитМедкнига
 Скачать 2.24 Mb.
|
|
Академический узел (рис. Характеристика узла сложный параллельный узел из двух петель с двумя переплетениями в обеих петлях. Код +2-2, -В академическом узле переплетения обеих петель имеют одинаковую длину, поэтому внутреннего конфликта, описанного для неравномерных узлов, не возникает. Узел стабилен, удобно завязывается, при этом ГЛАВА 4. Виды узлов 57 Рис. 4.10. Академический узел. во время формирования второй петли первая петля не распускается, а потому узел обычно можно использовать без третьей страховочной петли. При испытаниях на прочность с использованием любых видов шовных материалов, кроме мононитей, этот узел ни разу не развязался. Среди академических узлов, сформированных на мононитях, небольшая часть все же развязывались. Прочность академического узла оказалась сопоставимой с прочностью узлов, состоящих из трех петель, при меньшем расходе шовного материала на формирование академического узла. Ограничения на использование академического узла связаны с двойным переплетением нитей первой петли. Узел не следует применять при лигировании мелких сосудов. Мы не рекомендуем применять вовремя операций перекрещенный академический узел (код +2+2 или —2—2) из-за более длительного его формирования, при котором требуется перехватывать нити перед формированием второй петли. С нашей точки зрения, академический узел целесообразно использовать вместо применяющего в настоящее время хирургического узла. Узел Баркова (рис. Характеристика узла простой параллельный двухкольцевой узел из двух петель. Код 2:+1-1 или 2:-1 + Узел предназначен для лигирования глубоко расположенных сосудов, а также для перевязки сосудов en massae. При сопоставлении тканей с натяжением первая петля с двумя кольцами более надежна, чем обычная однокольцевая петля, причем при завязывании второй петли узла первая петля не развязывается. Такой узел позволяет плотно сопоставить ткани, что может быть необходимо в некоторых ситуациях. Недостатками узла Баркова являются большой расход шовного материала и значительные затраты времени на формирование узла. В настоящее время этот узел используется очень ограниченно. Скользящий узел из двух петель (см. рис. Характеристика узла простой скользящий узел из двух петель. Код +1 + 1, -1-1, +1-1. -1 + 1, +2-1, -2+1 или ТТЛ, =ТЧ и т. д. Если в двухпетельном узле обе петли асимметричны (затянуты в неправильном направлении, то формируется скользящий узел. В таком узле нити перекручиваются, ив итоге петли оказываются нанизанными на основную нить. Надежность скользящего узла из двух петель крайне низка, что делает его очень опасным 1Ш Рис. 4.11. Узел Баркова. УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Скользящий узел — самый ненадёжный из всех узлов, применяемых хирургами, поэтому его нельзя использовать вовремя операции ни при каких условиях. Повёрнутый узел из двух петель (см. рис 1 4.5). Код+1^1, -1 + 1, -Н +1+1 или +1-1, -1 + 1, -IHf; +Если первая петля затянута правильно, а вторая — с перекрутом (асимметрично, то формируется повёрнутый узел. Он не столь ненадежен, как скользящий, однако всё равно опасен, ив хирургии применяться не должен из-за возможности самопроизвольного развязывания. Смещённый узел из двух петель (см._рис. Код +1-1, ^1+1, Н +1+1 или +1-1, -1+1, Т ТТ+1. Этот узел образуется в том случае, когда первая петля в узле асимметричная (затянута в неправильном направлении, а вторая — симметричная. В послеоперационном периоде под действием силы натяжения тканей смещенный узел самопроизвольно ротируется, что приводит к некоторому распусканию петли шва и, следовательно, к ухудшению фиксации тканей. Смещенный узел может также трансформироваться в скользящий с последующим быстрым развязыванием. УЗЛЫ ИЗ ТРЕХ ПЕТЕЛЬ Двойной женский узел (рис. Характеристика узла простой перекрещенный узел из трех петель. Код-1-1-1 или +Двойной женский узел применяется очень часто, он более надежен, чем обычный женский узел. Однако при завязывании двойного женского узла необходимо дважды заново перехватывать нити, что существенно замедляет работу хирурга. Кожные швы (стежки, завязанные двойным женским узлом, со временем слегка распускаются при возникновении отека сшитых тканей. В связи с этим, существует мнение, что поскольку в послеоперационном периоде всегда возникает отёк тканей вокруг раны, подобное распускание стежков двойного женского узла предотвращает их врезание в кожу, что в итоге якобы обеспечивает лучший косметический эффект. Однако, с нашей точки зрения, косметический результат операции зависит в большей мере не от вида узла, а от степени затягивания стежков при сшивании кожи. И уповать на возможность «подраспускания» стежка при слишком сильном его затягивании неразумно — всё равно перезатянутые швы способствуют образова- Рис. 4.12. Двойной женский узел ГЛАВА 4. Виды узлов 59 нию пролежня на коже под нитью, ив результате оставляют на коже грубые поперечные полосы. В экспериментальных исследованиях выявлена достаточно высокая надежность двойного женского узла при формировании его на плетеных и крученых нитях. Двойной женский узел, сформированный на капроновой мононити, развязывался при сравнительно небольших нагрузках, поэтому применять его для закрепления швов из мононитей нельзя. Не стоит применять этот узел и при использовании нитей с покрытием из-за опасности его развязывания. На наш взгляд, хирургам следует отказаться от использования двойного женского узла, заменив его двойным морским который, во-первых, быстрее формируется, а во вторых, имеет более высокую прочность и надежность. Двойной морской узел (рис. Характеристика узла простой параллельный узел из трех петель. Код +1-1+1 или -Надежный, легко формируемый узел. Хорошо удерживается на плетеных и крученых нитях, однако недостаточно надежен при использовании нитей с покрытием и мононитей, на которых требуется формировать одну-две дополнительные петли для увеличения надежности узла. В настоящее время этот узел является основными наиболее часто используемым в хирургии узлом т - 1Ш . В нем сочетаются быстрота выполнения с надежностью удержания узла на нити. Простой смешанный узел из трех петель (рис. Код 1:-1-1+1, 1:+1+1-1, 1:-1+1+1, 1Н-1-1-1. Возможны два варианта строения смешанного узла из трех петель сначала завязывают морской узел, а затем добавляют третью петлю без чередования со второй, или вначале завязывают женский узел, а в последующем добавляют третью петлю, завязывая ее с чередованием правой и левой петель. По надежности и удобству выполнения этот узел занимает промежуточное положение между двойным женскими двойным морским узлами. Для него, также как и для всех смешанных узлов, справедливо правило чем больше петель в узле завязано с чередованием правой и левой петель, тем удобнее и надежнее получается узел, и наоборот. Рис. 4.13. Двойной морской узел. Рис. 4.14. Простой смешанный узел из трех петель. а — женский узел +морской узел; б — морской узел +женский узел УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Применение смешанного узла особенно оправданно при перевязке, мелкого сосуда в глубине раны, когда необходимо и очень важно избежать распускания первой петли при формировании второй. Создание для этого петли с двойным переплетением нерационально — сосуд будет передавлен не полностью. Придержать первую петлю зажимом тоже нельзя она находится глубоко в ране, и сделать это просто неудобно, натягивать нити опасно — можно повредить сосуд. В такой ситуации целесообразно применение смешанного узла, в котором первые две петли завязаны без чередования (образуют женский узел, а третья — с чередованием (по отношению к предыдущей петле). Хотя первые две петли в женском узле способны перемещаться (скользить) по нити, однако после завершения формирования второй петли хирург может дотянуть узел (ив этом — достоинство женского узла, что позволяет полностью перекрыть просвет сосуда, а затем закрепить получившуюся конструкцию третьей петлей. Сформированный таким образом узел фактически состоит из двух узлов, причём вторая петля первого (женского) узла является одновременно первой петлей второго (морского) узла. При формировании смешанного узла хирургу приходится один раз перехватывать нити, что несколько замедляет работу. Учитывая, что надежность смешанного узла меньше, чем параллельного, применять смешанный узел можно только в описанной выше ситуации, когда на узел не действует значительная сила. В остальных случаях лучше применять другие, более надежные узлы. Хирургический узел с третьей страховочной петлей (рис. Характеристика узла сложный параллельный неравномерный узел из трех петель с двойным переплетением нитей первой петли. Код +2-1+1 или-2+1-1. Очень удобный и надежный узел. Хорошо удерживается на всех видах шовных материалов, легко формируется, не требует большого расхода шовного материала. Является прекрасной альтернативой хирургическому узлу. При формировании этого узла необходимо следить затем, чтобы третью петлю завязывать с соблюдением чередования правой и левой петель. Если же третья петля сформирована без чередования петель, то приходится либо перехватывать нити перед ее формированием, либо перекрещивать руки при ее затягивании, в противном случае будет сформирована асимметричная (скользящая) петля, которая не повысит надежности хирургического узла. Рис. 4.15. Хирургический узел с третьей страховочной петлей. а — хирургический узел + морской узел; б — хирургический узел + женский узел ГЛАВА 4. Виды узлов 61 Рис. 4.16. Двойной академический узел. Двойной академический узел (рис. Характеристика узла сложный параллельный равномерный узел из трех петель с двумя переплетениями в петлях. Код -2+2-2, или +Исключительно прочный и надежный узел, применяется в тех случаях, когда к свойствам узла предъявляются особенно высокие требования. Хорошо удерживается на всех видах шовных материалов. К недостаткам двойного академического узла относятся большой расход шовного материала и длительность формирования. Для уменьшения риска образования лигатурного свища следует применять современные шовные материалы, не вызывающие выраженной реакции тканей, а обеспечить быстроту формирования узла можно, применяя способы одномоментного формирования сложной петли (см. гл. Скользящий узел из трех петель (рис. Код +1 + 1+1. -1-1-1. +1-1+1, -1 + 1-1, +и т.д. Увеличение количества петель в скользящем узле (четыре, пять и более) не повышает его надежность. Скользящий узел из трех (или из большего количества) петель также опасен и ненадежен, как и скользящий узел из двух петель 88 УЗЛЫ ИЗ ЧЕТЫРЕХ ПЕТЕЛЬ Тройной морской узел (рис. Характеристика узла простой параллельный узел из четырех петель. Код +1-1 + 1-1 или -1 + 1-1 + Тройной морской узел более надежен, чем двойной морской узел, однако при использовании плетеных или крученых комплексных нитей разница в надежности и прочности между этими двумя узлами практически незаметна. Применение тройного морского узла оправдано лишь при использовании мононитей или нитей с покрытием, так как двойной морской узел на этих видах нитей не обладает достаточной надежностью. Добавление четвертой страховочной петли позволяет достичь 100% надежности узла, хотя и приводит к увеличению затрат времени и расхода шовного материала. Рис. 4.17. Скользящий узел из трех петель. УЗЛЫ В ХИРУРГИИ iРис. 4.18. Тройной морской узел. Рис. 4.19. Скользящий блокированный узел. Рис. 4.20. Скользящая (асимметричная) петля (Скользящие блокированные узлы из четырех петель (рис. Характеристика простые скользящие блокированные узлы из четырех петель. Код + 1-1ТЬ г Т, =1ТТ-1 + 1. =T=l + l+l и т. д. Самый известный из них — узел парижанина + 1 или +Экспериментальные исследования свойств скользящих блокированных узлов показали, что при использовании мононитей или нитей с покрытием прочность такого узла выше, чем двойного морского узла. Вместе стем, при испытаниях на прочность скользящих блокированных узлов на мононитях часть узлов под действием приложенной силы развязывались. Если же скользящие блокированные узлы формируются на крученой или плетеной нити, то их надежность и прочность почти не отличаются от аналогичных характеристик двойного морского узла, и эти узлы можно применять в хирургии безопасности их раз- вязывания. Для того, чтобы сформировать скользящий блокированный узел, надо помнить отличия асимметричной петли от симметричной. У симметричной петли концы нитей выходят после переплетения на противоположную половину операционного поля по отношению к своему первоначальному положению. У скользящей (асимметричной) петли один из концов нити направлен вверх (перпендикулярно плоскости операционного поля, а второй — в сторону «своей» половины операционного поля (рис. Таким образом, чтобы сформировать левую или правую асимметричную петлю, скользящую по ближней или дальней нити, необходимо захватить ближнюю и дальнюю нить по правилам, описанным в гл. 3; — переплести нити (способы, позволяющие получить правую или левую петлю приведены в гл. 5); — при затягивании тот конец нити, по которому должна скользить петля, направить вверх, другой на ту половину операционного поля, где он располагался до захвата нитей. На риса, б, в приведен пример формирования простой правой асимметричной петли, скользящей по ближней нити (При формировании скользящего блокированного узла первоначально формируют скользящий узел из ГЛАВА 4. Виды узлов 63 Рис. 4.21. Формирование скользящей петли, а — захватывание нитей; б — переплетение нитей; в — затягивание петли. Рис. 4.22. Формирование узла парижанина +1+1 -1 —1 (объяснение в тексте УЗЛЫ В ХИРУРГИИ двух петель (риса, который затем опускают в полость раны и там полностью затягивают (рис. 4.22, б. Следующие две петли формируют каждую отдельно (рис. 4.22, в) и также затягивают в глубине раны (рис. 4.22, г). Важным преимуществом скользящих блокированных узлов является возможность завязать скользящий узел из двух петель вне полости раны, а затем спустить его на необходимую глубину в рану, затягивая шов. Каждую петлю также формируют вне полости тела, а затем опускают вглубь раны и затягивают там. К недостаткам скользящих блокированных узлов можно отнести довольно длительное их формирование, так как узел состоит из четырех петель. Мы согласны с Л. Мейссом 88 , что скользящие блокированные узлы можно рекомендовать для широкого использования в хирургии, с уточнением, что применять их можно только на плетеных, крученых нитях или на нитях с покрытием. Если используется мононить, то формировать скользящие блокированные узлы нельзя, так как они в ряде случаев будут не- надежны. Мы попытались охарактеризовать основные виды применяющихся в хирургии узлов, показав их преимущества и недостатки. При формировании узлов необходимо помнить об их свойствах и разумно выбирать те или иные узлы, подходящие для выполнения поставленной задачи Глава 5 СПОСОБЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕТЕЛЬ В хирургии существуют много способов формирования петель, хотя количество видов самих петель невелико. В данной главе подробно описаны методики формирования отдельных видов петель. Не секрет, что у каждого хирурга есть свои любимые способы завязывания петель, которыми он пользуется чаще всего, и нелюбимые, которые он не использует. Мы надеемся, что после прочтения этой главы у вас, возможно, появятся новые любимые способы, и их арсенал будет постоянно расти. Каждый из способов формирования петель имеет свое название. Для того, чтобы вовремя операции быстро и правильно завязывать узлы, хирург, применяя те или иные способы, должен четко знать, какой тип петли он завязывает, и комбинировать петли, исходя из их пространственных свойств. Простая правая петля может быть завязана одним из следующих способов (имеется ввиду выполнение каждого способа правой рукой передним, зеркальным (нижними верхним, разобщенным (нижними верхним, способами Шоломянцева-Терского и Ли. Для формирования простой левой петли (правой рукой) существуют следующие способы задний, нижний, верхний, а также способы Фомина и Ауна. Сложные правые петли формируют (правой рукой) с применением следующих способов переднего, обвивного переднего, способов Ларина, Булынина, Григорьева I и II, Басарова. Способы формирования сложной левой петли (правой рукой) следующие задний, обвивной задний, способ Киршнера. Петля Баркова (двухкольцевая петля) формируется при выполнении способа Баркова. Каждый способ формирования петли можно выполнить не только правой, но и левой рукой. При выполнении одного итого же способа разными руками получаются петли, имеющие противоположное пространственное строение. Так, применение переднего способа правой рукой приводит к формированию простой правой петли, а левой — к формированию простой левой петли. При использовании нижнего способа все наоборот правой рукой формируется простая левая петля, а левой — простая правая УЗЛЫ В ХИРУРГИИ Желательно, чтобы хирург владел навыком формирования петель обеими руками, не забывая при этом о противоположной направленности получаемых петель. С нашей точки зрения, для быстрой и надежной работы достаточно в совершенстве владеть следующими десятью способами формирования петель передними задним, вариантом переднего способа с расширением кольца стежка III пальцем, нижними зеркальным нижним, верхним, сложным передними сложным задним, способами Парина и Киршнера. Все эти способы желательно выполнять обеими руками уверенно и с одинаковой скоростью. Каждому хирургу нелишне знать и другие способы, поскольку в некоторых случаях они могут быть очень полезны. В данной главе сначала излагаются способы формирования простых петель, а затем — сложных. В конце главы приводится описание способа формирования петли Баркова. Процесс формирования любой петли и любым способом состоит из трех этапов исходное захватывание нитей, переплетение нитей и затягивание петли, причем переплетение нитей (й этап, являясь основой способа, в свою очередь подразделяется на несколько подэтапов. Еще раз подчеркиваем, что описание далее всех способов приведено для выполнения их правой рукой. Однако, как уже говорилось, сформировать петлю любым способом можно и левой рукой (обучив ее самостоятельно, помня, что при этом получается петля противоположной, чем при выполнении правой рукой, направленности. |