рассеянный склероз. 8. Рассеянный склероз. Рассеянный склероз (РС) хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы. Главным критерием диагностики рассеянного склероза является диссеминация (рассеивание) симптомов в пространстве и времени

• Название: Рассеянный склероз (РС) хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы. Главным критерием диагностики рассеянного склероза является диссеминация (рассеивание) симптомов в пространстве и времени
• Анкор: рассеянный склероз
• Дата: 10.06.2022
• Размер: 116.75 Kb.
• Имя файла: 8. Рассеянный склероз.docx
• Тип: Документы; #582764
• страница: 1 из 4

Рассеянный склероз (РС): определение, этиология и патогенез

Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы. Главным критерием диагностики рассеянного склероза является «диссеминация (рассеивание) симптомов в пространстве и времени». Этот термин подразумевает хроническое волнообразное течение заболевания с вовлечением в патологический процесс нескольких проводящих систем. Первые клинические критерии достоверного диагноза «рассеянный склероз» (G. Schumacher et al., 1965) основывались на объективных неврологических клинических признаках, подтверждающих рассеивание в пространстве и во времени.

Эпидемиология 

В мире насчитывается около 2 млн больных рассеянным склерозом, в России - около 150 тыс. По результатам изучения эпидемиологии рассеянного склероза в последние годы получены новые интересные факты. Например, ежегодно наблюдается увеличение числа больных рассеянным склерозом за счет истинного роста заболеваемости, а также за счет повышения качества диагностики и расширения возможностей терапии. 

Улучшение качества жизни и медико-социальной адаптации привело к увеличению продолжительности жизни больных, что также обусловливает рост показателей распространенности рассеянного склероза. 

Известно, что риск развития рассеянного склероза связан с местом проживания, принадлежностью к определенной расе, этнической группе. В большей степени болезнь распространена среди лиц белого населения Земли. 

Рассеянный склероз редко встречается в Японии, Корее, Китае. Статистический анализ показал, что чаще рассеянным склерозом болеют женщины. У женщин заболевание начинается в среднем на 1 - 2 года раньше, а у мужчин преобладает неблагоприятная прогрессирующая форма течения заболевания.  

Этиология и патогенез рассеянного склероза 

Исследования этиологических факторов РС можно условно разделить на две основные причины: 

1. Изучение наследственных факторов, чему особое внимание уделяется в последнее время Возможное участи генетических факторов в патогенезе РС было предположено более века назад Штрюмпелем. В 1913 году определили как «наследственное, передаваемое» заболевание. Основанием для этой гипотезы были данные о неодинаковой частоте РС среди представителей разных рас и этнических групп. Вторым фактором явились семейные случаи РС. Генетическая предрасположенность к рассеянному склерозу, вероятно, связана с сочетанием у данного индивидуума нескольких генов, обусловливающих нарушения прежде всего в системе иммунорегуляции. 

2. Изучение факторов внешних, среди которых особое место занимают инфекционные моменты. Инфекционный возбудитель может как самостоятельно поражать ткани, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций на антигены миелина. К неблагоприятным внешним факторам относятся: 1.частые вирусные и бактериальные инфекции; 2. влияние токсических веществ и радиация; 

3. Особенности питания; 

4. Геоэкологическое место проживания, особенно велико его влияние на организм детей; 5.травмы; 

6. Частые стрессовые ситуации. 

Наибольшее распространение получила мультифакториальная теория, где ведущее место занимает аутоиммунный фактор возникновения рассеянного склероза.  

На сегодняшний день пока нельзя считать рассеянный склероз полностью первичным аутоиммунным заболеванием. 

РС: патоморфология

Патоморфология 

Проницаемость ГЭБ увеличивается, происходит миграция активированных Т-лимфоцитов в паренхиму мозга. Итогом описанной иммунопатологической реакции является очаг хронической воспалительной демиелинизации - бляшка рассеянного склероза. При рассеянном склерозе морфологические изменения могут регистрироваться не только непосредственно в очагах демиелинизации, но и в нормальном миелине на клеточно-молекулярном уровне. Располагаются очаги в любом отделе белого вещества головного и спинного мозга. Это приводит к атрофии головного и спинного мозга, расширению желудочков мозга. 


Рис. 1 — 4. Бляшки демиелинизации в спинном мозге на различных уровнях. Рис. 5. Демиелинизация в области хиазмы. Рис. 6. Бляшки демиелинизации в области переднего рога бокового желудочка.
Рис. 1. Очаговый отек ножек мозга. Расширение периваскулярного пространства. Рис. 2. Продольный разрез спинного мозга. Отдельные сохранившиеся миелиновые волокна в очаге демиелинизации. Внизу в миелинизированной ткани видны очаги микронекрозов. Рис. 3. Бедренный нерв. Очаги демиелинизации. Рис. 4. Хиазма. Осевые цилиндры в очаге полной демиелинизации; различная толщина волокон, их лентовидное утолщение и колбовидные вздутия.

Клиника и диагностика.

Существует мнение, что на ранних стадиях болезни, когда у больного уже имеются бляшки рассеянного склероза в мозге, объективные и субъективные неврологические симптомы могут не выявляться. Это связано с тем, что при поражении небольшого количества нервных волокон функция полностью компенсируется здоровыми (интактными) нервными волокнами, и лишь когда процент пораженных волокон приближается к 40 - 50%, появляются очаговые неврологические симптомы. 

Клинические проявления рассеянного склероза

Клинические проявления рассеянного склероза  связаны с очаговым поражением нескольких различных отделов головного и спинного мозга. 

1.Симптомы поражения пирамидного пути могут выражаться повышением сухожильных, периостальных и появлением патологических пирамидных рефлексов без снижения или с незначительным снижением мышечной силы либо появлением утомляемости в мышцах при выполнении движений, но при сохранении основных функций; в более тяжелых случаях выявляется умеренный или выраженный моно-, геми-, пара-, три- или тетрапарез. 

2.Симптомы поражения мозжечка и его проводников. Больные жалуются на нарушение походки и равновесия. Проявляются незначительной или выраженной атаксией туловища и конечностей, интенционным тремором, скандированная речь, мимопопадание при выполнении координационных проб. Степень выраженности этих симптомов может варьировать от минимальной вплоть до невозможности выполнения каких-либо движений из-за атаксии. 

3.У 70% больных выявляются симптомы нарушения зрительных нервов: снижение остроты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, появление скотом, нечеткость изображения предметов, потеря яркости видения, искажение цветов, нарушение контрастности. 

4. Симптомы нарушения глубокой и поверхностной чувствительности выявляются у 60% больных. Это могут быть: снижение вибрационной, мышечно-суставной, болевой, тактильной чувствительности или чувства давления на одной или нескольких конечностях, а также мозаичное нарушение чувствительности или без четкой локализации. Наряду с этим могут выявляться дизэстезия, чувство покалывания и жжения в дистальных отделах пальцев рук и ног, которое в последующем может распространяться в проксимальном направлении и на туловище. 

5. Частыми симптомами рассеянного склероза являются нарушения функций тазовых органов: императивные позывы, учащения, задержки мочи и стула, на более поздних стадиях - недержание. Возможно неполное опорожнение мочевого пузыря. 

6. У больных рассеянным склерозом могут выявляться центральные и периферические параличи черепно-мозговых нервов, наиболее часто - глазодвигательных нервов (жалоба на двоение), тройничного, лицевого, подъязычного нервов. Очаги в надъядерных отделах кортиконуклеарного тракта могут привести к развитию псевдобульбарного синдрома, а очаги в стволе мозга - к появлению бульбарных симптомов. У 50 - 70% больных рассеянным склерозом выявляется вертикальный и горизонтальный нистагм. 

7. Нейропсихологические изменения при рассеянном склерозе включают снижение интеллекта, нарушение поведения, изменение высших корковых функций. Выделяют неврозоподобные симптомы. Неврозоподобные расстройства могут выражаться в виде астенического синдрома, истерических реакций. Аффективные нарушения чаще проявляются депрессией или эйфорией, нарушением контроля за эмоциями. Чаще у больных рассеянным склерозом преобладает эйфория. При рассеянном склерозе эйфория часто сочетается со снижением интеллекта, недооценкой тяжести своего состояния, расторможенностью поведения. Наряду с органическими симптомами поражения различных проводящих путей выделяют некоторые особенности проявления заболевания, характерные для рассеянного склероза, так называемые типичные симптомокомплексы. Они обусловлены либо особенностями расположения бляшек, либо особенностями проведения импульсов в демиелинизированных проводниках, очень чувствительных к изменениям гомеостаза. К таким синдромам относят синдром клинического расщепления. Это несоответствие между объективными симптомами поражения проводящих путей и субъективными ощущениями больного. 

Использование современных иммунопатологических методов исследо­вания показало, что острая демиелинизания проводящих путей у разных па­циентов с рассеянным склерозом - гетерогенная и отвечает четырем гистопа­тологическим вариантам: 

• 
  Т-клеточная и макрофагально-ассоциированная демиелинизация; 
  
• 
  аутоантительная и комплемент-медиаторная демиелинизация; 
  
• 
  периферическая олигодендроглиопатия и апоптоз; 
  
• 
  первичная олигодендроцитарная дегенерация. 
  

Общими признаками для приведенных патоморфологических процессов считают наличие воспалительной реакции, обусловленной Т-лимфоцитами и макрофагами, в то же время существу­ют отличия механизмов повреждения миелина и/или олигодендроцитов. 

Определенной ассоциации патоморфологического субстрата с клиническим фенотипом не выявлено.

Таким образом, мультифакторная природа рассеянного склероза в какой-то мере отображает гетерогенность демиелинизирующего процесса.

клинические формы заболевания

Выделяют следующие клинические формы заболевания: 

1.цереброспинальную 

2.спинальную 

3.мозжечковую 

4.стволовую 

5.оптическую 

Эта классификация основана на преобладании поражения одного из отделов нервной системы. 

Тип течения заболевания, длительность ремиссий, обострений, ответ на лечение, избирательность возникновения бляшек рассеянного склероза в мозге чрезвычайно индивидуальны.

родолжение лекции

В критериях Мак­Дональда 2010 г. диссеминацию во времени можно подтвердить сразу, не ожидая 30 дней или 3 месяцев, при выявлении новых очагов следующими двумя способами:

1) при появлении новых Т2-­очагов и/или очагов, накапливающих парамагнитный контраст, на повторных томограммах в сравнении с предыдущими, независимо от того, когда предыдущие/исходные томограммы были сделаны;

2) если одновременно выявляются накапливающие и ненакапливающие парамагнитный контраст очаги на томограммах, независимо от времени, когда они были сделаны.

Также в критериях Мак­Дональда 2010 г. исключено исследование спинномозговой жидкости при установлении диагноза рецидивирующе­ремиттирующего рассеянного склероза при разных клинических вариантах начала заболевания. Оно обязательно проводится при дебюте РС (особенно при наличии клинически изолированного синдрома) и в случаях подтверждения первично­прогрессирующего течения заболевания.

В дополнение к указанным выше критериям диагноз первично-­прогрессирующего рассеянного склероза также был пересмотрен. Прогрессирующее течение заболевания можно подтвердить в следующих случаях:

1) ≥ 1 года прогрессирования заболевания (это может быть определено либо перспективно, либо ретроспективно);

2) наличия двух из трех следующих критериев:

— диссеминации в пространстве в головном мозге, то есть обнаружение одного или более Т2­очагов при МРТ головного мозга в типичных для РС регионах (перивентрикулярно, юкстакортикально или инфратенториально);

— диссеминации в пространстве в спинном мозге, то есть обнаружение двух или более Т2­очагов при МРТ спинного мозга;

— положительный анализ цереброспинальной жидкости (олигоклональные IgG и/или повышенного интратекального синтеза IgG).

По сравнению с критериями Мак­Дональда 2005 г. в данных критериях при установлении первично­прогресирующего рассеянного склероза исключено исследование зрительных вызванных потенциалов, также они упрощены вследствие изменения МРТ­критериев диссеминации в пространстве и во времени.

В соответствии с этими критериями диагноз может быть установлен лишь на основании данных МРТ, что получило название «радиологически изолированный синдром». Например, если на МРТ выявляются одновременно накапливающие и ненакапливающие контраст очаги в областях мозга, типично поражающихся при рассеянном склерозе, диагноз «радиологическиизолированный синдром» может быть установлен даже при отсутствии симптомов болезни, а в случае имеющихся клинических симптомов подтверждается диссеминация во времени.

Новые критерии MAGNIMS по диагностике РС

Новые критерии MAGNIMS по диагностике РС:
В 2016 году европейской исследовательской сетью были опубликованы новые критерии по визуальной диагностике РС. 

Новые критерии нацелены на дополнение критериев МакДональда, предлагая одновременно их расширение и сужение.


Итак, к критериям по локализации относятся очаги 

• 
  перивентрикулярные, 
  
• 
  корковые, 
  
• 
  под наметом, 
  
• 
  спинальные, 
  
• 
  а также поражение ЧМН 2.
  

Перивентрикулярные очаги должны присутствовать в количестве не менее трех, поскольку случайные перивентрикулярные очаги встречаются у здоровых людей.

Помимо субкортикального поражения, очаги могут встречаться внутри серого вещества, поэтому данную локализацию было предложено объединить. 


Не должно быть никакого различия между бессимптомными и симптоматическими очагами. 

Все очаги поражения учитываются при подсчете как для распространения по площади, так и для распространения во времени.


Таким образом, по новым критериям MAGNIMS, должны быть вовлечены минимум 2 зоны из следующих 5:


1. Перивентрикулярно 3 и более очага
2. Корковые - 1 и более очаг
3. Субтенториально 1 и более очаг
4. Спинальных 1 и более очаг
5. Зрительный нерв 1 и более очаг

Распространение очагов во времени (так называемая диссеминация во времени) может быть установлено одним из следующих способов:


1. Новые очаги при новом исследовании.
2. Усиление поражения на любом одном сканировании.

Течение рассеянного склероза

Течение рассеянного склероза у каждого пациента имеет свои индивиду­альные особенности. До сих пор не существует каких-нибудь достоверных прогностических тестов, способных предусмотреть ход заболевания у того или другого больного. 

В большинстве случаев наблюдается волнообразное течение болезни с периодами обострения и ремиссии.

Обострение, или рецидив, - это неврологическая дисфукция воспали­тельной и демиелинизирующей природы (при условии отсутствия ассоциа­ции с инфекцией или лихорадкой) с появлением новых или углублением имеющихся симптомов, которые сохраняются не меньше 24 ч, а их появле­ние должно быть разграничено интервалом времени не менее чем 1 мес. У половины всех больных с рассеянным склерозом после обострения происхо­дит полное восстановление неврологических функций, у четверти пациен­тов - частичное восстановление и еще у одной четверти - неврологические функции не восстанавливаются.

Ремиссия - это улучшение состояния больного, связанное с уменьше­нием выраженности или регрессом имеющегося симптома или симптомов продолжительностью не менее чем 24 ч. 

Ремиссия продолжительностью свыше 1 месяца определяется как стойкая. 

Хроническое прогрессирование - это нарастание тяжести симптомов на протяжении 2 месяцев и более без признаков улучшения неврологического статуса.

Выделяют четыре основных типа течения рассеянного склероза.

1. Ремиттирующее течение проявляется чередованием периодов обо­стрения заболевания с дисфункцией центральной нервной системы не ме­нее чем 24 ч и периодов ремиссии с полным или неполным восстановлением функций между обострениями и отсутствием нарастания симптомов в период ремиссии. Ремиттирующие течение болезни определяют в том случае, когда интервал от первого обострения до второго составляет минимум 30 дней. Если неврологические симптомы появляются в течение 30 дней после начала рецидива, их считают частью того же самого эпизода (эпизод с обострением). Такое течение чаще всего встречается на начальном этапе за­болевания.

2. Первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза характе­ризуется постепенным и непрерывным прогрессированием заболевания с самого начала, с временной стабилизацией или незначительным кратковре­менным улучшением. Среди пациентов с таким типом течения преобладают мужчины и больные старших возрастных групп. Характерным является по­ражение пирамидной системы, двигательные нарушения с преобладанием спинальных симптомов, меньшими воспалительными изменениями в го­ловном и спинном мозге на МРТ.

3. Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз возникает у большин­ства больных с исходным ремиттирующим течением. В таком случае сначала ремиттирующее течение изменяется прогрессированием болезни после обо­стрений или без них с имеющимися минимальными ремиссиями. Патофи­зиологические механизмы трансформации к вторично-прогрессирующему варианту течения пока остаются неизвестными.

4. Ремиттирующе-прогрессирующее течение рассеянного склероза ха­рактеризуется прогрессированием, на фоне которого возникают периоды обострения болезни с усугублением неврологического дефицита.

Кроме вышеприведенных типов течения, выделяют доброкачественный вариант течения рассеянного склероза, когда пациент остается функцио­нально активным даже через 10-15 лет от начала болезни, и злокачествен­ный вариант с быстрым прогрессированием заболевания, когда за короткий промежуток времени наступает полная беспомощность или смерть. 

Отно­сительно редко встречается гиперкинетический вариант. В таком случае в неврологическом статусе преобладают симптомы поражения мозжечка. При спинальной форме рассеянного склероза в клинике преобладают симптомы поражения спинного мозга.

Особой формой рассеянного склероза является оптикомиелит Девика. Он отличается от типичного рассеянного склероза характерной локализа­цией демиелинизирующего процесса и клиническими проявлениями. Ха­рактеризуется симптомами одновременного поражения зрительных нервов, нижнего шейного и верхнего грудного отделов спинного мозга (миелит) без вовлечения в процесс других отделов центральной нервной системы. Про­является злокачественным, неуклонно прогрессирующим течением.

По выраженности клинических проявлений различают пять степеней тяжести рассеянного склероза:

I - самая легкая, при которой у больного нет жалоб, но уже определяют органическую неврологическую симптоматику;

II   - появляются жалобы, выявляют неврологическую симптоматику, но
больной полностью себя обслуживает; сохранена трудоспособность;

III  - значительно выраженная неврологическая симптоматика, больному тяжело передвигаться, он может это делать с помощью палки или посторон­них лиц на расстояние 200-300 м, обслуживает себя в пределах помещения;

IV  - значительно выраженная неврологическая симптоматика, больной передвигается только в пределах помещения;

V  - больной не может передвигаться, требует посторонней помощи. 

Европейский комитет по изучению патогенеза и лечения рассеянного склероза рекомендует для оценки тяжести состояния пациентов использо­вать неврологические шкалы Куртцке: шкалу степени инвалидности DSS (Disability Status Scale); расширенную шкалу степени инвалидности EDSS (Expanded Disability Status Scale); шкалу поражения функциональных си­стем FS (Functional System).

Балльная система оценки позволяет определить биосоциальный потен­циал больного с рассеянным склерозом, степень выраженности обострения и инвалидности.

Нарастание неврологического дефицита на 1 балл по шкале DSS и на 0,5-1 балл по шкале EDSS свидетельствует об ухудшении состояния боль­ного; уменьшение индекса неврологических нарушений на 1 балл по шкале DSS или EDSS - о его улучшении.

Продолжение

Начало формы

Далее

Конец формы