рама. Реферат на тему бесплодный брак. Классификация. Диагностика. Тактика ведения бесплодных пар, определение показаний к вспомогательным репродуктивным технологиям
 Скачать 42.5 Kb.
|
|
Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Кафедра акушерства и гинекологии имени А.Я. Крассовского РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: «БЕСПЛОДНЫЙ БРАК. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕСПЛОДНЫХ ПАР, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМ РЕПРОДУКТИВНЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ» Выполнил: студент 5 курса 7 факультета 15-ЛД-32/1 группы Нухбалаев Рамиль Зейнутдинович Санкт-Петербург 2020 Оглавление Введение. Страница №3 Глава 1. Бесплодие: его виды и причины. Страница № 3 1.1 Мужское бесплодие. Страница № 4 1.2 Женское бесплодие. Страница № 5 Глава 2. Диагностика бесплодного брака. Страница № 6 2.1 Алгоритм обследования мужчин. Страница № 7 2.2 Алгоритм обследования женщин. Страница № 8 Глава 3. Тактика ведения бесплодных пар. Страница № 9 3.1 Методы вспомогательной репродукции. Страница № 9 3.2 Показания к вспомогательным репродуктивным технологиям. С № 10 Заключение. Страница № 12 Список литературы. Страница № 12 Введение. Бесплодным брак, брак в кoтoром у женщины при систематической половой жизни в течение года не наступает беременности без использования средств контрацепции, при условии, что муж и жена находятся в фертильном возрасте. О данной проблеме Всемирная организация здравоохранения всерьез задумалась еще в конце 80-х годов прошлого века. Последние годы наблюдается тенденция к увеличению бесплодных браков. Согласно данным ВОЗ «…около 8% супружеских пар в течение репродуктивного периода жизни сталкиваются с проблемой бесплодия». Частота случаев по ВОЗ у женщин составляет около 33 %, а у мужчин 31%. Причины, приводящие к увеличению бесплодных браков, имеют различный по этиологии генез. Наиболее распространенными причинами бесплодия являются: мужской фактор, например, аномалии спермы, женский фактор- дисфункция овуляции и непроходимость маточных труб, а также их сочетание. Нарушения репродуктивного здоровья определяются многофакторностью, что усложняет выявление причины бесплодия в браке. Репродуктивное здоровье (по определению ВОЗ) – отсутствие заболеваний репродуктивной системы или нарушений репродуктивной функции при возможности осуществления процессов репродукции при полном физическом, психическом и социальном благополучии. Критериями репродуктивного здоровья являются: показатели состояния здоровья женщины вне и во время беременности; исходы беременности и родов; состояние здоровья живорожденного потомства. Медицинские последствия бесплодного брака связаны с психологической неутоленностью из-за нереализованной родительской потребности. Такая неутоленность часто сопровождается развитием неврозов, психоэмоциональных расстройств, приобретением комплекса неполноценности, понижением жизненной активности. Глава I. Бесплодие: его виды и причины. Бесплодие – заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Выделяют первичное (бесплодие у женщин (мужчин), живущих регулярной половой жизнью без предохранения и без наступления беременности) и вторичное бесплодие (отсутствие беременности (способности к оплодотворению у мужчин) в течение года регулярной половой жизни после наступавших ранее беременностей), а так же абсолютное (связанное с отсутствием или неизлечимыми аномалиями развития половых органов), относительное (когда либо у женщины, либо у мужчины наблюдаются отклонения от нормы, которые, будучи вовремя выявлены, излечиваются, и пара в дальнейшем сможет иметь детей), комбинированное (сочетание мужского и женского бесплодия или обусловленное неконгруэнтностью супругов) и идеопатическое (неясной природы). 1.1 Мужское бесплодие Мужское бесплодие – невозможность зрелого мужского организма к оплодотворению. Выделяют секреторное (нарушение сперматогенеза, обусловленное врожденными и приобретенными заболеваниями), экскреторное (нарушение выделения спермы, обусловленное нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям) иммунологическое бесплодие, а так же бесплодие, когда секреторная недостаточность половых желез сочетается с обструктивным или воспалительным процессами. Частота мужского бесплодия составляет 31-35%. К основным причинам мужского бесплодия относится: Олигоспермия (недостаточный объем семенной жидкости во время семяизвержения, а при олигозооспермии снижается концентрация сперматозоидов в эякулянте); Азооспермия (отсутствие в сперме зрелых сперматозоидов); Астеноспермия (патологическая подвижность сперматозоидов, >70%); Некроспермия (отсутствие подвижных сперматозоидов) – синдромы Картагенера и «неподвижных ресничек», при которых мужчины потенциально фертильны; Аспермия (отсутствие в сперме сперматозоидов); Патологические формы сперматозоидов (дефект акросомы – до 15% мужского бесплодия, сперматозоиды живые, подвижные, но не возможна акросомная реакция и др.). 1.2 Женское бесплодие Женским бесплодием принято считать неспособность женщины к зачатию в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции. Различают следующие виды женского бесплодия: первичное, вторичное, абсолютное и относительное. Патогенетические формы женского бесплодия: 1. Эндокринная (30%) – отсутствие беременности в течение 12 месяцев, связанное с нарушением овуляции (ановуляция, олигоовуляция) и неспособностью яйцеклетки к оплодотворению или имплантации эмбриона в результате гормональной дисфункции. В зависимости от этиологии выделяют несколько видов эндокринной формы бесплодия: - гипоталамо-гипофизарная недостаточность; - гипоталамо-гипофизарная дисфункция; - гиперпролактинемия или наличие опухоли в гипоталамо-гипофизарной; - гиперпролактинемия без поражения гипоталамо-гипофизарной области; - аменорея на фоне опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. 2. Трубно-перитонеальная (35-40%) – патология, обусловленная нарушением проходимости маточных труб вследствие аномалии развития, в результате перенесенного воспаления (сальпингита) или отсутствия маточных труб. 3. Анатомическая (10-15%) – патологический процесс, нарушающий анатомо-функциональное состояние матки и процесс имплантации 4.Различные гинекологические заболевания (10-15%). Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) – заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, аналогичной эндометрию, за пределами нормально расположенной слизистой оболочки тела матки. 5. Психогенная (3-5%) – различные расстройства психоэмоциональной сферы: чувство неполноценности, истерики, неврозы в период последующей менструации. 6. Иммунологическая (5-8%) – обусловлено образованием антиспермальных антител в различных отделах полового тракта. Антиспермальный иммунитет может проявляться следующими реакциями: возникновение тканевых и гуморальных антител, усиленный фагоцитоз сперматозоидов, сенсибилизированные моноциты в шейке и полости матки, отсроченная реакция сенсибилизации в виде торможения имплантации бластоцисты или ее разрушение, выброс эякулята из сенсибилизированной полости матки путем ее усиленных сокращений. 7. Идиопатическая (10%) - при которой причины нарушения фертильности остаются неясными. Глава 2. Диагностика бесплодного брака. Обследование супружеской пары при бесплодии начинают с собеседования, чтобы исключить психосексуальные, ятрогенные причины и оценить состояние здоровья обоих супругов. Обследование ведется параллельно двумя специалистами: гинекологом и андрологом. 2.1 Правила обследования мужчин. Сбор анамнеза: возраст, начало полового развития, количество браков, количество половых партнеров, сведения о фертильности (случались ли беременности у бывших или настоящих половых партнерш), сведения о половой жизни и эрекции, применение контрацептивов, наследственные заболевания, применение лекарственных средств, соматические заболевания. Наличие оперативных вмешательств на органах урогенитального тракта, ИППП, патологии репродуктивной системы, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики). Общий осмотр: антропометрические данные, АД, ЧСС, общее состояние, телосложение, питание, особенности образа жизни, определение ИМТ. Необходимые клинические обследования: определение наличия признаков гипоандрогении, гинекомастии; обследование гениталий, паховой области и предстательной железы. Лабораторные и инструментальные исследования: Инфекционный скрининг: определение ИППП (инфекции, передаваемые половым путем), исследование на хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, исследование флоры и определение ее чувствительности к антибиотикам, мазок на степень чистоты. Исследование эякулята (развернутая спермограмма), МАР-тест (прямой и непрямой), клинические анализы крови и мочи, цитология секрета простаты и семенных пузырьков. Гормональный скрининг: тестостерон, ФСГ, пролактин, ТТГ, эстрадиол, ГСПГ. ПСА общий Рентгенологические методы: краниограмма и КГ, почечная флебография. Термография мошонки. Тестикулярная биопсия. 2.2 План обследования женщин. Обследование женщины осуществляют в 2 этапа. Первый этап проводится в амбулаторных условиях и включает: Сбор анамнеза: возраст, начало менархе, регулярность менструального цикла (количество и длительность), дата последней менструации, начало половой жизни, количество половых партнеров, сведения о количестве браков, репродуктивный анамнез (количество беременностей в браках, их исходы и осложнения), длительности бесплодия, применения противозачаточных и лекарственных веществ, влияющих на детородность. Экстрагенитальные заболевания и хирургические вмешательства; воспалительные заболевания женских половых органов, наследственные заболевания. Наличие вредных привычек (алкоголь, наркотики, курение) и профессиональной вредности. Общий осмотр: антропометрические данные, АД, ЧСС, общее состояние, телосложение, питание, особенности образа жизни, определение ИМТ. Необходимые клинические обследования: присутствие гирсутизма; степень выраженности молочных желез; УЗИ щитовидной железы, кожи и желез; гинекологический анамнез. Лабораторные и инструментальные исследования: Клинический анализ крови, клинический анализ мочи. Инфекционный скрининг: определение ИППП (инфекции, передаваемые половым путем), исследование на наличие хламидии, микоплазмы, гонореи, трихомонад, уреаплазмы, исследование флоры и определение ее устойчивости к противомикробным препаратам. Определение IgG и IgM к вирусу краснухи, токсоплазмозу, вирус простого герпеса обоих типов, ЦМВ. Скрининг: проводится на третий день цикла при регулярных выделениях и на любой день – при нарушениях цикла. Определяется уровень пролактина, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, тестостерона, кортизола, тиреотропного гормона и др. Ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез и щитовидной железы. Рентгенологические методы: краниограмма, КТ, МРТ, маммография, гистеросальпингография. Иммунологический скрининг: оценка посткоитального теста, МАР-теста – определение антиспермальных антител. Также, для выявления противопоказаний к беременности проводится консультация терапевта. При необходимости, назначают консультации специалистов соответствующего профиля (эндокринолог, психотерапевт и тд.) На втором этапе обследования применяют методы обследования, такие как лапароскопия и гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и лабораторным исследованием биоптата согласно международному алгоритму диагностики женского бесплодия, разработанному ВОЗ. Без проведения данного обследования у 45–70% женщин диагноз остается неустановленным, а лечение – неэффективным! Глава 3. Тактика ведения бесплодных пар. Для того чтобы определить причины бесплодия необходимо проводить обследование обоих партнеров. Продолжительность диагностики занимает долгое время (около 4-6 месяцев). Дальнейшая схема лечения принимается в зависимости от результатов комплексного обследования и составляется двумя специалистами (гинекологом и урологом-андрологом). Цель лечения – восстановление репродуктивной функции. Основные методы лечения: Консервативная терапия; Хирургическое вмешательство; Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). При этом методы ВРТ являются завершающим этапом лечения или альтернативой всем существующим методам. 3.1 Методы вспомогательной репродукции. Методы вспомогательной репродукции – все методы лечения или процедуры, которые включают в себя манипуляции in vitro с человеческими ооцитами, спермой и эмбрионами с целью добиться наступления беременности. К ним относится: Заготовка репродуктивного материала; Оплодотворение: Экстракорпоральное оплодотворение (с пересадкой эмбриона (ЭКО ПЭ), с донацией ооцитов (ЭКО ОД)); Искусственная инсеминация (спермой мужа/ спермой донора); Метод ИКСИ (интраплазматическая инъекция сперматозоида) Суррогатное материнство Экстракорпоральное оплодотворение – оплодотворение ооцитов вне организма, выращивание их с последующей подсадкой делящихся эмбрионов в полость матки. Искусственная инсеминация – это введение чужеродного генетического материала в виде спермы в половые пути женщины с целью наступления у нее беременности. Эффективность этой методики очень непостоянна и зависит от репродуктивной функции женщины. Метод ИКСИ – вариант ЭКО, при котором проводят инъекцию сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки путем введения одного сперматозоида в ооцит. Суррогатное материнство – соглашение между женщиной, согласной на внедрение ооцита и вынашивание ребенка, зачатого с использованием семенного материала мужчины, который не является ее супругом, и женщиной, согласной усыновить ребенка, рожденного таким образом. 3.2 Показания к вспомогательным репродуктивным технологиям. I. Общие показания для применения ВРТ: - отсутствие беременности при лечении бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше; - вероятность преодоления бесплодия с применением ВРТ выше, чем другими методами; - абсолютное бесплодие (отсутствие матки, яичников, отсутствие или непроходимость обеих маточных труб, азооспермия и др.). При отсутствии бесплодия программы ВРТ могут быть выполнены: - при наличии показаний к преимплантационному генетическому тестированию; - при сексуальных нарушениях, препятствующих выполнению полового акта; - ВИЧ-инфицированным дискордантным парам. II. Показания для искусственной инсеминации Спермой мужа: Со стороны мужа: - Гипоспадия; - Импотенция; - Отсутствие эякуляции; - Олигоспермия I-II степени. Со стороны жены: - Анатомические изменения влагалища; - Вагинизм; - Антитела к сперматозоидам в цервикальной слизи; - Отрицательный посткоитальный тест; - Выраженный анкилоз тазобедренных суставов. 2. Спермой донора: - Олигозооспермия и олигоастенозооспермия с морфологическими изменениями и нарушением подвижности сперматозоидов (при неэффективности терапии); - Несовместимость супругов по Rh- фактору; - Наследственные заболевания мужа, которые могут передаваться потомству. 3. Обследование женщины при искусственной инсеминации: - Проверка состояния маточных труб; - Проведение тестов функциональной диагностики; - Определение уровня прогестерона крови. III. Показания для ЭКО: - Абсолютное трубное бесплодие; - Эндометриоз (при неэффективности терапии); - Эндокринное бесплодие (при неэффективности терапии); - Бесплодие обусловленное цервикальным фактором; - Абсолютное яичниковое бесплодие; - Олигоастенозооспермия II-III ст.; - Смешанное бесплодие. Противопоказания: - Соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности; - Врожденные аномалии: повторное рождение потомства с однообразными пороками развития; рождение ребенка с хромосомными аномалиями; генные заболевания родителей; - Гиперпластические состояния эндометрия; - Маточный фактор бесплодия IV. Показания к суррогатному материнству: - отсутствие матки (врожденное или приобретенное); - женщины с привычным невынашиванием в анамнезе; - при наличии противопоказаний к вынашиванию беременности и родам (тяжелые врожденные пороки сердца и приобретенные заболевания сердечнососудистой системы, несахарный диабет, заболевания почек с хронической почечной недостаточностью и т.д.); - иммунологические конфликты мать-плод (в том числе резус-конфликт); - возраст женщины старше 49 лет. Заключение. Ключевую роль в диагностике и лечении бесплодия играет своевременное выявление причин и правильно подобранные методы лечения. ВОЗ признала экстракорпоральное оплодотворение наиболее эффективным методом лечения бесплодия (уникальность данного метода заключается в том, что вероятность наступления беременности после проведения процедуры ЭКО почти в 2 раза выше, чем в естественных условиях). По статистике, около 50% супружеских пар, которые обращаются по поводу бесплодия, в итоге , достигают беременности. Уровень бесплодия в России почти идеально соответствует среднемировому. Однако в контексте невысокой рождаемости, распространенности абортов и болезней, влияющих на репродукцию, эта проблема остается острой. Список литературы. Акушерство, гинекология и перинатология: учебник/ под редакцией Шмидта А.А., Санкт-Петербург, 2016г. Гинекология : Национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. – 2-е изд. перераб. и доп. – Москва, 2019. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Приказ Минздрава России от 30 октября 2012 г. N 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий». Статья в журнале "Fertility and Sterility", выпуск 92, номер 5, ноябрь 2009 г. Словарь терминов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), 2009 г. Пересмотрен ИКМАРТ и ВОЗ. Клинические рекомендации «Мужское бесплодие». Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (не реже 1 раза в 3 года). Разработчик: Российское общество урологов. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 15 февраля 2019 г. № 15-4/И/2-1218 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» Журнал «Клиническая практика». Обзорная статья «Современный взгляд га бесплодный брак», С.А. Леваков, С.А. Павлова, Т.И. Бугрова, А.Г. Кедрова. Журнал «Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология, 2016». Клиническое исследование «Бесплодный брак: алгоритмы диагностики и лечения». Т.В. Овсянникова, И.А. Куликов. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва, 2019. Урология : Российские клинические рекомендации / Под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря – Москва, 2017. |