реферат пиодермии. (реферат-пиодермии). Реферат Осложнения и исходы пиодермий
 Скачать 283.64 Kb.
|
|
Рожа (erysipelas) — инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, лихорадкой и интоксикацией. Рожа распространена повсеместно. Заболеваемость ею в различных климатических зонах нашей страны составляет 12—20 случаев на 10 тыс. населения в год. Чаще болеют женщины. Этиология. Возбудитель инфекции — бета-гемолитический стрептококк группы А — находится в организме больных как в бактериальной, так и в L-форме. Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции может являться больной любым стрептококковым заболеванием (например, ангиной, скарлатиной) и носитель стрептококка. Основной путь передачи возбудителя — контактно-бытовой. Заражение происходит через поврежденную кожу — обычно незначительные микротравмы. Дополнительное значение имеет воздушно-капельный путь передачи (особенно при возникновении рожи на лице). Больные мало заразны. Предрасполагающими факторами являются стойкие нарушения лимфообращения, хроническая венозная недостаточность, грибковые заболевания кожи. Типична летне-осенняя сезонность. Патогенез. Различают первичную, повторную (с иной локализацией процесса) и рецидивирующую рожу. Первичная и повторная рожа является острой стрептококковой инфекцией. Характерны экзогенный характер заражения и циклическое течение инфекционного процесса. Стрептококки локализуются в лимфатических капиллярах сосочкового и сетчатого слоев дермы, где возникает очаг инфекционно-аллергического воспаления имеющего серозный или серозно-геморрагический характер. В реализации воспаления существенную роль играют иммунопатологические процессы с образованием иммунных комплексов в дерме, в т.ч. и периваскулярно. Рецидивирующая рожа является хронической стрептококковой инфекцией, ее эндогенные очаги формируются в коже и регионарных лимфатических узлах. При этом наблюдается смешанное инфицирование организма больных бактериальной и L-формой стрептококка. L-форма длительно персистирует в межрецидивном периоде болезни в макрофагах кожи и органах макрофагальной системы. Отмечаются глубокое нарушение иммунного статуса больных, их сенсибилизация и аутосенсибилизация. Клиническая картина. Инкубационный период — от нескольких часов до 3—5 сут. По характеру местных проявлений различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую, буллезно-геморрагическую рожу. В зависимости от тяжести заболевания выделяют легкое течение, среднетяжелое и тяжелое. Чаще процесс локализуется на нижних конечностях, реже — на лице, верхних конечностях, очень редко — в области туловища, половых органов. Болезнь начинается остро. При наиболее типичном среднетяжелом течении возникают головная боль, чувство жара общая слабость, озноб, мышечные боли. Температура тела за несколько часов повышается до 38—39,5°. В ряде случаев наблюдаются тошнота и рвота. Более чем у половины больных появление симптомов интоксикации на 12—48 ч опережает развитие очага воспаления, особенно при локализации процесса на нижних конечностях. Основным признаком рожистого воспаления является эритема с четко отграниченными от непораженной кожи неровными краями в виде извилистой линии, дуг и языков. Для эритематозной рожи характерно наличие периферического валика в виде возвышающегося края эритемы. Кожа в области эритемы интенсивно гиперемирована, при пальпации боли обычно незначительны, в основном по периферии эритемы. Кожа напряжена, горячая на ощупь инфильтрирована. Одновременно возникает отек кожи, распространяющийся за пределы эритемы. Отмечается регионарный лимфаденит. При эритематозно-буллезной роже на фоне эритемы появляются пузыри (буллы), содержащие прозрачную желтоватую жидкость. При эритематозно-геморрагической роже возникают геморрагии разных размеров — от мелкоточечных кровоизлияний до обширных и сливных, распространяющихся на всю эритему. Буллезно-геморрагическая рожа характеризуется наличием геморрагического и фибринозного экссудата в пузырях. Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат, иметь уплощенный характер и быть плотными при пальпации. При легком течении болезни температура в пределах 38,5°, умеренная головная боль. При тяжелом течении болезни температура достигает 40° и выше, отмечаются потрясающий озноб, рвота, бред, расстройства сознания, менингеальный синдром, выраженная тахикардия, гипотония. Лихорадочный период у больных рожей продолжается в среднем 4—5 сут. Острые воспалительные изменения в очаге исчезают в сроки до 5—7 сут. при эритематозной роже, до 10—12 сут. и более при буллезно-геморрагической роже. Сохраняющиеся во время реконвалесценции увеличенные регионарные лимфатические узлы, инфильтрация кожи на месте очага воспаления, субфебрильная температура являются прогностически неблагоприятными для развития ранних рецидивов. Повторная рожа возникает спустя 2 года и более после предыдущего заболевания и имеет другую локализацию. Рецидивирующая рожа наблюдается обычно при локализации очага воспаления на нижних конечностях. Переходу первичной рожи в рецидивирующую способствуют хронические заболевания кожи, особенно грибковые (эпидермофития, руброфития), предшествующая венозная недостаточность, лимфостаз, наличие очагов хронической стрептококковой инфекции. Рецидивы развиваются в сроки от нескольких дней и недель до 1—2 лет, число их может достигать нескольких десятков. Частые рецидивы приводят к выраженным нарушениям лимфообращения. Осложнения обычно носят местный характер: некрозы кожи, абсцессы, флегмоны, тромбофлебиты, лимфангииты, периадениты. При сопутствующих тяжелых заболеваниях и поздно начатом лечении может развиться сепсис, инфекционно-токсический шок. При частых рецидивах возможны лимфатический отек (лимфедема) и вторичная слоновость. Диагноз устанавливают на основании клинической картины. В крови большинства больных отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, незначительно повышенная СОЭ. Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной, тромбофлебитом, экземой, дерматитом, опоясывающим лишаем, узловатой эритемой, эризипелоидом, кожной формой сибирской язвы и др. При флегмоне максимальная гиперемия, инфильтрация и болезненность наиболее выражены в центре очага поражения, который не имеет четких границ, местные симптомы предшествуют появлению лихорадки. При поверхностном тромбофлебите имеются красные полосы по ходу вен, которые пальпируются в виде плотных болезненных тяжей. Для экземы характерны гиперемия кожи, образование мелких серозных пузырьков, мокнутие, выраженный кожный зуд. Локальная болезненность, лихорадка, интоксикация не наблюдаются. При опоясывающем лишае определяются участки гиперемии по ходу нервов, высыпание сгруппированных серозных пузырьков, резкая болезненность, невралгии, лихорадка. Узловатая эритема характеризуется появлением багрово-красных умеренно болезненных инфильтратов, локализующихся преимущественно вблизи крупных суставов. Эризипелоид (свиная рожа) протекает с незначительной температурной реакцией. Пурпурно-красные участки эритемы появляются на тыльной поверхности пальцев и кистей, отмечаются интенсивное жжение и зуд кожи. При кожной форме сибирской язвы образуется карбункул, покрытый черным струпом с резко выраженным распространенным отеком без гиперемии и полным отсутствием местной болезненности. Дерматит проявляется эритемой, высыпаниями различного характера (папулы, пузырьки, пустулы), образованием корочек, зудом, шелушением кожи. Поражаются различные участки кожи, часто симметричные. Лихорадка и интоксикация не наблюдаются. Лечение в большинстве случаев проводят на дому и амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются тяжелое течение болезни, распространенный местный процесс, его буллезно-геморрагический характер и рецидивирующая рожа. При лечении больных на дому и на догоспитальном этапе назначают в течение 7—10 дней антибиотики в таблетках и капсулах: олететрин по 0,25 г 4—6 раз в сутки, метациклина гидрохлорид по 0,3 г 2—3 раза в сутки, эритромицин или олеандомицина фосфат в суточных дозах до 2 г, комбинированный химиопрепарат бактрим (бисептол), сульфатон — по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером после еды. В условиях стационара и при тяжелом течении болезни показано внутримышечное введение бензилпенициллина, при рецидивирующей роже — цефалоспоринов (цефазолин, клафоран и др.), линкомицина гипохлорида. Курс антибиотикотерапии — 8—10 дней. Патогенетическое лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты, аскорутин, комплекс витаминов. При частых рецидивах рожи показана неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия), а также продигиозан, левамизол. Два последних препарата назначают только в стационаре. При рецидивирующей роже в ряде случаев применяют аутогемотерапию. Местное лечение рожи проводится лишь при ее буллезных формах и локализации процесса на конечностях. Пузыри надрезают у одного из краев и на очаг воспаления накладывают повязки с раствором этакридина лактата (1:1000) или фурацилина (1:5000), меняя их несколько раз в день. В последующем применяются повязки с эктерицидом, винилином. В остром периоде болезни можно использовать УФ-облучение и УВЧ-терапию, а после стихания острого воспалительного процесса повязки с нафталанной мазью, аппликации с парафином и озокеритом, радоновые ванны, электрофорез лидазы или хлористого кальция для предупреждения стойкого лимфостаза. Больных выписывают не ранее 7-го дня после нормализации температуры тела. Перенесшие рожу находятся на учете в кабинете инфекционных болезней в течение 3 мес., а страдающие рецидивирующей рожей не менее 2 лет. Профилактика заключается в тщательном соблюдении личной гигиены, предупреждении микротравм, обработке микротравм антисептиками (например, 5% спиртовым раствором йода, раствором бриллиантового зеленого), санации очагов хронической стрептококковой инфекции. Профилактика рецидивирующей Р. предусматривает лечение предрасполагающих к рецидивам заболеваний (грибковых поражений кожи, лимфовенозной недостаточности). При частых, упорных рецидивах с профилактической целью вводят бициллин-5 по 1 500 000 ЕД внутримышечно каждые 3—5 нед. на протяжении двух-трех лет. В случаях выраженной сезонности рецидивов и при значительных остаточных явлениях рекомендуется назначение бициллина-5 профилактическими курсами продолжительностью 3—4 месяца. Прогноз для жизни благоприятный. Частые рецидивы рожи с формированием вторичной слоновости могут привести к инвалидности. Смешанные пиодермии (стрепто-стафилодермии) 1. Вульгарное импетиго (обычное импетиго). Наиболее часто встречающаяся форма импетиго. Чаще болеют дети. Заболевание очень контагиозно. Развивается как самостоятельное заболевание или осложнение чесотки, вшивости. Высыпания преобладают на лице, особенно вокруг естественных отверстий (рот, глаза, нос). Одновременно наблюдаются увеличенные лимфоузлы, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз. 2. Хроническая язвенная пиодермия. Заболевание развивается у ослабленных больных, чаще на нижних конечностях. Существует месяцами. 3. Хроническая язвенная вегетирующая пиодермия. Процесс развивается из язвенной пиодермии. Для заболевания характерны: крупная по размеру первоначальная язва; формирование вокруг нее дочерних абсцессов и язв; сообщение между ними посредством свищей, которые сами вскрываются и превращаются в язвы; обильное гнойное отделяемое; рост грануляций, приводящий к возникновению вегетаций; длительное течение. 4. Шанкриформная пиодермия. Очень напоминает твердый шанкр или первичную сифилому. Локализуется чаще на половых органах, реже на лице (губах, веках). Язва с наличием инфильтрата в диаметре, слегка болезненная. Увеличиваются регионарные лимфоузлы. Длительность течения 2–3 мес. Диагностика Диагноз ставится на основе характерных клинических проявлений, анамнеза и лабораторных данных. Лабораторные исследования: 1. Параклинические: клинический анализ крови, общий анализ мочи,биохимическое исследование крови, комплекс серологических реакций на сифилис. 2. Микробиологические: исследование гноя из очагов поражения с выделением культуры и определением чувствительности к антибиотикам. 3. Иммунологические исследования (1 или 2 уровня). 4. Инструментальные исследования (по показаниям): рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов, гистологические исследования, консультации смежных специалистов (по необходимости). Дифференциальная диагностика проводится с сифилисом, васкулитами, туберкулезом, лейшманиозом, чесоткой, трихофитией, опухолями и др. Лечение Лечение пиодермии подразделяется на общее и местное (наружное). При острых поверхностных пиодермиях (импетиго стрептококковое, стафилококковое, стрепто-стафилококковое, единичные остиофолликулиты) можно назначать местное антибактериальное лечение. В то же время при глубоких, хронических, рецидивирующих формах необходимо комплексное лечение. Лечение этиологическое, патогенетическое, симптоматическое начинают с выбора антибиотиков на основании бактериологического исследования и теста на чувствительность к ним; при необходимости – на фоне терапии сопутствующих заболеваний. Стафилококки характеризуются высоким уровнем чувствительности к подавляющему большинству антибактериальных препаратов (бета-лактамам, аминогликозидам, фторхинолонам, макролидам, линкозамидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу, хлорамфениколу, фузидиевой кислоте и рифампицину). Антибиотики назначаются в зависимости от чувствительности идентифицированных микроорганизмов, а курсовая доза зависит от тяжести и давности заболевания. Длительность лечения составляет от 7 до 21 дня и более. Возможны назначение комбинаций антибиотиков с различным механизмом действия для предупреждения формирования антибиотикорезистентных штаммов возбудителей заболевания. Сульфаниламиды используются редко вследствие возможных токсико-аллергических осложнений и недостаточной эффективности. Нитрофурановые препараты обладают противомикробной активностью при устойчивости к антибиотикам и сульфаниламидам. Они противопоказаны больным с заболеваниями печени, почек, сердца. В лечении больных фурункулезом, хронической пиодермией невозможно обойтись без препаратов, воздействующих на микроциркуляцию кожи. В качестве ангиопротекторов чаще используют актовегин, пентоксифиллин, теоникол, никотинат натрия. Патогенетическое лечение предусматривает использование также и гепатопротекторов (эссенциале форте Н и др.), ферментных препаратов (фестал, мезим-форте и др.). Показаны витамины группы А, В, поливитамины. При лечении хронических пиодермий, особенно глубоких (хроническая язвенная, язвенно-вегетирующая, гангренозная и др.) назначают кортикостероидные препараты и цитостатики. Кортикостероиды (преднизолон) назначают в дозе 15–20 мг/сут в течение 15–20 дней с последующим снижением дозы каждые 5 дней до полной отмены препарата (А.А.Каламкарян, 1986). Из цитостатиков отдается предпочтение проспидину (на курс 3,0 мг) и метотрексату, который вводят по 50 мг 1 раз в неделю внутримышечно (2–3 инъекции на курс). Иммунотерапия назначается тем больным, у которых ремиссия короче 3 мес, желательно проводить ее после определения показателей иммунитета и чувствительности к иммунокорригирующим препаратам. В комплексном лечении используется широкий спектр иммунных препаратов: • Препараты бактериального и грибкового происхождения: вакцины (стафилококковая вакцина НИИВС им. Мечникова), стафилококковый анатоксин, антифагин, ликопид, пирогенал, продигиозан, нуклеинат натрия, ридостин. • Синтетические иммуномодуляторы: гемодез, энтеродез, диуцифон, иммунофан, метилурацил, полиоксидоний, тимоген. • Тимические пептиды и миелопептиды: тактивин, тималин, миелопид. • Иммуноглобулины: человеческий и стафилококковый иммуноглобулин. • Цитокины: лейкинферон. • Биостимуляторы (адаптагены): сангвиритрин, глицерам и др. Наружная терапия. Зависит от клинических особенностей заболевания, глубины и характера поражений, остроты, локализации и распространенности процесса, включает: • анилиновые красители (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, жидкость Кастеллани, 3% раствор перманганата калия); • антисептические средства: хлоргексидин биглюконат, диоксидин, хлорофиллипт, микроцид, повидон-йод; • аэрозоли препаратов, содержащих антибиотик и стероидный гормон: полькортолон, оксициклозоль, оксикорт, лифузоль; • мази, содержащие антибиотики и сульфаниламиды: эритромициновая, гелиомициновая, линкомициновая, гентамициновая, левомеколь, мазь банеоцин, мазь фузидиевой кислоты, мупироцин, дермазин, аргосульфан; • мази с противовоспалительным и антибактериальным действием: фуцикорт, фуцидин-Г, гиоксизон, лоринден С, кортомицетин, дипрогент, целестодерм В с гарамицином и др. • другие средства для наружного применения: ихтиол, мазь Вишневского, ферментные препараты – трипсин в виде 0,25% раствора, химотрипсин; ируксол, актовегин (гель, мазь) и др. Принципы лечения 1. При мокнутии, обильных эрозиях назначают прижигания анилиновыми красителями, 3% KМnO4. 2. Кожу вокруг обрабатывают спиртовым раствором, содержащим кислоты: 2–3% салициловой, борной, молочной кислоты. Это дезинфицирует кожу, повышает рН и предотвращает диссеминацию пиогенной флоры из очага на близрасположенные участки. 3. При образовании корок применяют эмульсии, мази для их размягчения, дезинфекции. Эпителизация идет под корками. 4. Лечение язвенных пиодермий строго индивидуально. Для отторжения некротического стержня, очистки дна язв от некротических масс применяют повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, мази с протеолитическими ферментами, промывание перекисью водорода. Затем накладывают мази с антибиотиками. Физиотерапевтическое лечение • УФО – обладает подсушивающим, антибактериальным действием, стимулирует местный иммунитет. Чаще рекомендуется при поверхностных формах пиодермии. • УВЧ – токи ультравысокой частоты. Разрушают патологическую ткань, стимулируют жизнедеятельность нормальной ткани, фагоцитоз, оказывают бактерицидное действие. Применение УВЧ при инфильтративной стадии гидраденита может купировать патологический процесс. • Ультразвук оказывает противовоспалительное, обезболивающее действие, стимулирует крово- и лимфообращение, улучшает трофику нервной ткани. Губительно действует на стафилококк. • Лазеротерапия (ГНЛ, ЧЛОК и др.). Профилактика. Различают первичную профилактику для лиц, ранее не болевших гнойничковыми заболеваниями кожи, и вторичную, которая направлена на предупреждение рецидивов у больных с различными формами пиодермии. Первичная профилактика включает систематические осмотры лиц, подверженных частым микротравмам и проведение санитарно-технических мероприятий: борьба с запыленностью, загазованностью; герметизация производственных процессов; вентиляция; проветривание и влажная уборка помещений; оптимальный температурный режим; профилактика микротравматизма; спецодежда со спецпропитками, антимикробное белье; наличие душевых. Лечебно-профилактические мероприятия включают учет больных; медицинские профосмотры; медико-санитарный инструктаж; диспансеризацию больных; обучение оказанию первой самопомощи и взаимопомощи; санацию носителей инфекции. Индивидуальная профилактика заключается в проведении процедур закаливания, соблюдении личной гигиены; обработке микротравм; применении защитных мазей, паст, мыл, кремов, моющих средств; лечении сопутствующих заболеваний. |