Реферат по внутренним болезням на тему подагра. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Принципы лечения и купирования острого приступа

• Название: Реферат по внутренним болезням на тему подагра. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Принципы лечения и купирования острого приступа
• Дата: 15.09.2022
• Размер: 157.26 Kb.
• Имя файла: referat.docx
• Тип: Реферат; #678838
• страница: 2 из 9

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ

Цель: ознакомиться с основными аспектами этиологии, патогенеза, клиники и лечения подагры в соответствии с основными положениями европейских рекомендаций EULR 2016.

Задачи:

1. 
   Обсудить этиологию и патогенез подагры, клинические проявления заболевания,
   
2. 
   разобраться в вопросах диагностики и дифференциальной диагностики подагрического артрита в соответствии с рекомендациями 2016 года
   
3. 
   научиться правильно интерпретировать полученные данные клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования дляформирования рационального терапевтического подхода.
   

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕПОНЯТИЯ

Подагра представляет собой системное заболевание, клинически проявляющееся рецидивирующими острыми артритами или хроническим артритом, тофусами различной локализации, что обусловлено отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях у лиц с гиперурикемией ГУЕ.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Подагра представляет собой наиболее частую форму воспалительных заболеваний суставов у мужчин среднего возраста. За последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в Беларуси, отмечается рост заболеваемости подагрой . В настоящее время подагра встречается в 2 раза чаще, чем 20 лет назад. В нашей стране данное заболевание по частоте

встречаемости среди ревматических заболеваний вышло на второе место после остеоартроза. В США 3,9 % населения страдают подагрой, что составляет приблизительно 8,3 млн человек. В целом подагрой болеют от 1 до 3 % населения западных стран, в некоторых регионах этот показатель значительно выше, например, 6,4 % у некоторых народов Новой Зеландии. Связано это с неуклонным ростом коморбидных состояний, таких как артериальная гипертензия (АГ), ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа и хроническая болезнь почек (ХБП), влияющих на ГУЕ. Другими факторами, влияющими на распространение подагры , являются некоторые пищевые привычки, а также широкое применение тиазидных и петлевых диуретиков при кардиоваскулярной патологии.

Подагра считается мужской болезнью: соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 7–9 : 1. В то же время в возрасте старше 50 лет подагра развивается примерно с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин. Эти изменения связаны с процессом старения населения, с частым применением диуретиков при лечении АГ, с распространенностью ожирения, сахарного диабета и метаболического синдрома.

ЭТИОЛОГИЯ

УРАТНЫЙГОМЕОСТАЗ

У человека ураты — это конечный продукт метаболизма пуринов.

У животных, в отличие от людей, пурины подвергаются трансформации с помощью фермента уриказы, который у человека отсутствует. Биосинтез уратов катализируется ксантиноксидазой или ее изоформой ксантиндегид-рогеназой. У человека ксантиноксидаза найдена в большом количестве в печени и в малой степени в слизистой тонкого кишечника и мышцах. Учитывая это распределение, синтез уратов у человека можно считать преимущественно печеночным процессом. В почках ураты, прошедшие через клубочковый фильтр, реабсорбируются в почечных канальцах, а в ряде случаев секретируются в их просвет. Около ²/₃ ежедневно образуемых уратов выводятся почками, а ¹/₃ — экскретируется кишечником.

Гиперурикемия (ГУЕ ) возникает либо в результате гиперпродукции уратов из пуринов (10 %), либо вследствие сниженной экскреции уратов почками (90 %). Но чаще всего имеется комбинация этих факторов. Предшественники пуринов являются либо экзогенными, когда их источник — пища, либо эндогенными, появляющимися при синтезе и клеточном метаболизме. Ежедневно около ¹/₃ всех пуринов мы потребляем с пищей, а ²/₃ имеют эндогенное происхождение.

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ПУРИНОВ

Основным биохимическим признаком подагры является гиперурикемия (повышение концентрации уратов в крови). Запасы мочевой кислоты в организме в норме составляют 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сут. Нарушение обмена пуринов может приводить к повышению уровня мочевой кислоты в крови. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также образующиеся организме в процессе обмена нуклеотидов (схема 1). Главными источниками биосинтеза пуринов в организме являются фосфорибозилпирофосфат (ФРПФ) и глутамин. Из них образуется основной предшественник пуриновых нуклеотидов - инозиновая кислота. Обмен инозиновой кислоты может происходить путем включения ее в нуклеиновые кислоты или последовательного расщепления на гипоксантин, ксантин и мочевую кислоту. В организме человека эти процессы обратимы под действием гипоксантингуанина-ФРТ (ГГФРТ). Превращение гипоксантина в ксантин и мочевую кислоту происходит под действием фермента ксантиноксидазы. Механизм биосинтеза пуринов может нарушаться на любом уровне в цепи ферментативных реакций. Полный дефицит ГГФРТ наряду с картиной подагрического артрита приводит к выраженным психоневрологическим нарушениям - умственной отсталости, аутоагрессивности, хореоатетозу. Такой симптомокомплекс получил название синдрома Леша- Найхена. Развитие семейной подагры, обусловленное генетическим дефектом Х-хромосомы,

наблюдается при частичным дефиците ГГФРТ. При наследственно обусловленной подагре редко встречается уролитиазная форма нефропатии, чаще выявляется очаговый гломерулонефрит с изменениями в канальцах, строме и сосудах. Особенностью течения данной формы подагры является то, что она обычно не связана с полом и проявляется в молодом возрасте.

Проявлению скрытых, генетически обусловленных ферментативных дефектов способствуют экзогенные факторы: переедание, чрезмерное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания, злоупотребление алкоголем, переохлаждение и др. Имеет значение высокая калорийность пищи в сочетании с низкой физической активностью. Известен афоризм:

«партнерами гиперурикемии являются друзья изобилия».

Подробный перечень факторов, способствующих гиперурикемии, приводит в своей работе Дж. Скотт (1990):

• 
  факторы, обусловливающие повышенное образование мочевой кислоты: специфические ферментные дефекты, снижение активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозил трансферазы, повышение активности фосфорибозил-пирофосфат-синтетазы, усиление обмена нуклеопротеинов, характер питания;
  
• 
  факторы, обусловливающие замедление выведения мочевой кислоты: нарушение функции почек и уменьшение объема внеклеточной жидкости, лекарства, голодание и накопление кетоновых соединений, артериальная гипертензия, микседема и т. д.;
  
• 
  другие факторы риска: раса, пол, возраст, нарушение липидного обмена, алкоголь.
  

Клинически выделяют первичную и вторичную подагру. Среди больных первичной подагройпреобладают больные, у которых нарушено выведение мочевой кислоты почками (90%). Повышенный синтез уратов наблюдается лишь у 10% таких пациентов. В норме 2/3 мочевой кислоты выводится почками, около 1/3 с калом и менее 1% с потом. Выведение уратов через почки включает четыре фазы (фильтрация мочевой кислоты, ее реабсорбция в проксимальных канальцах, секреция уратов и повторная реабсорбция).В итоге с мочей выводится лишь 8-12% от первоначально профильтровавшейся мочевой кислоты. У отдельных больных могут наблюдаться как изолированные дефекты различных фаз выведения мочевой кислоты, так и комбинированные нарушения.
Вторичнойподагра называется тогда, когда она является лишь одним из синдромов заболевания, при котором может возникнуть нарушения метаболизма мочевой кислоты. Причины развития вторичной подагры разнообразны и приводятся ниже.
Причиныповышенногообразованиямочевойкислотыпривторичнойподагре

1. 
   Истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с врожденными «синими»
   

пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких.

2. 
   Острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли.
   

3. 
   Гиперпаратиреоз.
   

4. 
   Псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи).
   

5. 
   Гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия, талассемия, и др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии.
   
6. 
   Некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранда).
   

7. 
   Болезнь Гоше.
   

8. 
   Инфекционный мононуклеоз ( гиперурикемия обычно в первые 10 дней болезни).
   

9. 
   Гликогеноз I, III, Y, YII типа.
   

10. 
    Гипоксемия.
    

11. 
    Значительная перегрузка скелетных мышц.
    

12. 
    Избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами. Злоупотребление алкогольными напитками.
    

Причинывыведениямочевойкислотыпочкамипривторичнойподагре

1. 
   Хроническая почечная недостаточность.
   

2. 
   Заболевания почек, не сопровождающиеся почечной недостаточностью, характеризующиеся преимущественно интерстициальными (канальцивыми) изменениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гипергидроз); кетоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты.
   

3. 
   Прием диуретических средств.
   

4. 
   Обезвоживание.
   

5. 
   Бериллиоз.
   

Другие(невполневыясненные)причинывторичнойподагры

1. 
   Свинцовая интоксикация (в том числе использование суррогатных алкогольных напитков, контакт с красителями, использование керамической посуды).
   

2. 
   Гипопаратиреоз.
   

3. 
   Саркоидоз.
   

4. 
   Прием салицилатов в небольших дозах, циклоспорина, пиразинамида, этамбутола. Артериальная гипертензия.