Реферат по внутренним болезням на тему подагра. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Принципы лечения и купирования острого приступа
 Скачать 157.26 Kb.
|
|
.Терапевтический ответ на применение противовоспалительных препаратов оценивают по шкале ВАШ. Неадекватный ответ на фармакологическое воздействие при острой подагре определяет один из следующих критериев: < 20 % уменьшения боли по шкале в первые 24 часа от начала лечения; < 50 % уменьшения боли по шкале спустя 24 часа от начала лечения. Если адекватный ответ на стартовую монотерапию отсутствует, следует либо поменять лечение, либо добавить препарат из другой группы. Нежелательные реакции в ходе лечения острого подагрического артрита. С учетом коморбидной патологии лечащий врач обязан тщательно взвесить сложности ведения каждого пациента для того, чтобы отношение «польза – риск» было положительным. Некоторые примеры нежелательных реакций при купировании атаки подагры лекарственными средствами следующие: появление и усугубление ХБП (колхицин, НПВП, в том числе ингибиторы ЦОГ-2); усугубление хронической сердечной недостаточности (НПВП, в том числе ингибиторы ЦОГ-2); дестабилизация АГ, ишемической болезни сердца (ГКС, НПВП, в том числе ингибиторы ЦОГ-2); язва желудка и 12-перстной кишки (ГК, НПВП, в том числе ингибиторы ЦОГ-2); дестабилизация сахарного диабета (ГК); обострение хронических инфекций (ГК); гепатотоксичность (колхицин, НПВП, в том числе ингибиторы ЦОГ-2). Противовоспалительнаяпрофилактикаатакострого подагрическогоартрита В связи с тем, что частота острых атак подагры резко возрастает на начальном этапе ГУТ, во всех случаях обязательно рекомендуется профилактическое противовоспалительное лечение. Для профилактики острых приступов подагры в качестве препарата выбора первой линии применяется колхицин в низких дозах 0,5 или 0,6 мг per os 1–2 раза в день. При клиренсе креатинина ниже уровня 50 мл/мин доза колхицина должна быть уменьшена на 50 %. Также в качестве препарата выбора первой линии можно использовать один из НПВП в низких дозах. В качестве альтернативы профилактической стратегии острых атак подагры у пациентов с непереносимостью, противопоказаниями или рефрактерностью к колхицину и НПВП предлагается применять преднизолон в низких дозах ≤ 10 мг в день. Продолжать противовоспалительную профилактику острых атак подагры рекомендуется в случае одного или двух перечисленных вариантов: сохраняется клиническая активность подагры: 1 тофус или более при физикальном осмотре, новый случай острого артрита, хронический подагрический артрит; целевой уровень МК в крови не достигнут. Продолжительность противовоспалительной профилактики острых атак подагрического артрита может быть следующей: 6 месяцев для всех пациентов; 3 месяца при достижении целевого уровня МК в крови для пациентов, у которых не обнаружены тофусы при осмотре; 6 месяцев при достижении целевого уровня МК в крови для пациентов, у которых не обнаружены тофусы, до этого определяемые при осмотре. Гипоурикемическая терапия - один из краеугольных вопросов лечения подагры, т. к. эффективное снижение уровня уратов в крови сопровождается параллельным уменьшением риска возникновения и соответственно частоты острых атак подагры. Тем не менее, в начальную фазу применения ГУТ наблюдается увеличение частоты острых атак подагры, что гипотетически связывают с ремоделированием уратных депозитов в суставах как результатом быстрого снижения привычной концентрации уратов. Острые атаки подагры, возникающие в начальный период применения ГУТ, зачастую формируют негативное отношение пациентов к данному лечению и нежелание его продолжать. ГУТ эффективно предотвращает рецидивы подагры и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой ГУЕ. Терапевтической целью ГУТ является профилактика дальнейшего кристаллообразования и растворение имеющихся кристаллов . Эффективность ГУТ определяется нормализацией уровня МК в крови, уменьшением частоты острых приступов подагры, исчезновением признаков хронического подагрического тофусного артрита, отсутствием тофусов и уролитиаза. При назначении ГУТ необходима уверенность в диагнозе подагры. Поэтапный подход к ГУТ включает следующие действия: информирование пациентов, разработка рекомендаций по питанию и образу жизни; рассмотрение причин вторичной ГУЕ; исключение медикаментов с гиперурикемическим действием, если они не основные в лечении коморбидностей; клиническая оценка тяжести подагры (пальпируемые тофусы, частота и тяжесть острых атак, признаки и симптомы хронической подагры). Показаниями к фармакологической ГУТ считаются установленный диагноз подагры и один из следующих признаков: тофусы при клиническом или инструментальном обследовании; частые атаки острого подагрического артрита (2 и более атаки в год); уролитиаз в анамнезе. В соответствии с рекомендациями Американской коллегии ревматологов еще одним показанием к ГУТ является 2-я и выше стадия ХБП. Не применяется ГУТ при бессимптомной ГУЕ за исключением ГУЕ на фоне химиотерапии. Все гипоурикемические препараты делятся на 3 группы: урикостатические: аллопуринол, фебуксостат; урикозурические: пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон; уриколитические — препараты уриказы: уриказа, расбуриказа, пеглотиказа. Урикостатические препараты.Аллопуринолс 1964 года применяется для лечения подагры и ГУЕ. Высокая эффективность независимо от причины ГУЕ, относительная безопасность и небольшая стоимость сделали аллопуринол препаратом, наиболее часто назначаемым во всем мире среди гипоурикемических лекарственных средств. Первичный биологический эффект этого препарата состоит в ингибировании фермента ксантиноксидазы, который конвертирует гипоксантин в ксантин и далее ксантин в МК. Аллопуринол — это структурный аналог гипоксантина, конвертирующийся ксантиноксидазой в оксипуринол, который является еще более эффективным ингибитором ксантиноксидазы (ИКО), чем аллопуринол. Аллопуринол метаболизируется в печени и имеет период полувыведения 1–3 часа, а оксипуринол, экскретируемый почками, имеет период полувыведения 12–17 часов. Благодаря фармакокинетическим свойствам, аллопуринол может назначаться однократно в день по утрам, если суточная доза не превышает 300 мг. Наиболее часто во всем мире назначается так называемая стандартная доза аллопуринола — 300 мг в день. Тем не менее доказано, что в такой дозе препарат снижает уровень МК в крови до целевого уровня 0,360 ммоль/л менее чем у 50 % пациентов, поэтому методом титрования дозу повышают до максимально эффективной, контролирующей актив- ность подагры и целевой уровень МК. Максимально допустимая доза аллопуринола составляет 800 мг в сутки. Стартовая доза аллопуринола не должна превышать 100 мг в день. Объясняется это тем, что, с одной стороны, может уменьшиться количество острых атак подагры в начале ГУТ, а с другой стороны, снижается риск тяжелых реакций гиперчувствительного типа на аллопуринол. Повышение дозы препарата проводится постепенно, методом титрования, каждые 2–5 недель, до подходящей максимальной дозы, индивидуально для каждого пациента с подагрой для достижения целевого уровня уратов в крови. Поддерживающая доза аллопуринола может превышать 300 мг в день, даже при нарушении функции почек, в случае, если проводится адекватное обучение пациента и осуществляется регулярный мониторинг синдрома гиперчувствительности на аллопуринол (СГА) и других побочных реакций, таких как зуд, сыпь, повышение уровня трансаминаз в крови и эозинофилия. Частота тяжелого СГА, при котором смертность достигает 25 %, составляет 1 : 1000. Его спектр включает не только синдром Стивенса– Джонсона и токсический эпидермальный некролизис, но также системное поражение с совокупностью клинических признаков: эозинофилией, васкулитом, сыпью, терминальной стадией органной недостаточности. Одновременное назначение тиазидов и нарушение функции почек являются факторами риска СГА. Наибольшее число случаев СГА регистрируется в первые несколько месяцев от начала приема, поэтому стартовая доза препарата с этой точки зрения представляет также фактор риска. В связи с этим стартовая доза аллопуринола не должна превышать 100 мг в сутки, в то же время она должна быть снижена до 50 мг в день при 4-й и выше стадии ХБП. Изучение фармакогенетики СГА позволило определить, что некоторые группы пациентов имеют высокий риск развития СГА, поэтому до начала приема аллопуринола рекомендуется провести тестирование на присутствие аллеля НLА-В*5801. К таким пациентам относятся: выходцы из Кореи с 3-й и более стадией ХБП (частота аллели НLА-В*5801 — 12 %) или из Китая и Тайваня независимо от функции почек (частота аллели НLА-В*5801 — 6–8 %). Таким пациентам с выявленным аллелем НLА-В*5801 и высоким риском СГА вместо аллопуринола назначают альтерна-тивные препараты. Фебуксостат— селективный ИКО, отличающийся от аллопуринола по нескольким аспектам. В противоположность аллопуринолу фебуксостат имеет структуру пуринов, но является непуриновым аналогом, смешанным ИКО. Именно химическое отличие делает возможным его применение у пациентов с гиперчувствительностью к аллопуринолу. В то время как аллопуринол ингибирует не только ксантиноксидазу, но и некоторые другие энзимы, участвующие в метаболизме пуринов, фебуксостат действует исключительно на ксантиноксидазу, что определяет его селективность, более длительный период полувыведения и кинетически более существенный эффект. Фебуксостат не экскретируется почками в отличие от аллопуринола. Объединяет эти два урикостатика их печеночный метаболизм. Как и аллопуринол, фебуксостат назначается 1 раз в день. Рекомендовано начинать его прием со стартовой дозы 40 мг в сутки. Если через 2 недели уровень МК не снизился ниже 0,300 ммоль/л, то дозу препарата повышают до 80 мг в сутки. При сохраняющейся активности подагры и рефрактерности к общепринятым дозам суточную дозу фебуксостата можно увеличивать и до 120 мг в сутки, что принято во многих странах. Подбор дозы у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) проводить не обязательно. Побочные реакции фебуксостата включают: повышение уровня печеночных ферментов в крови, кожную сыпь, тошноту, диарею, головные боли, головокружение. Урикозурические препараты применяются при непереносимости препаратов ИКО или рефрактерности к ним. Так, пробенецид предлагается как альтернатива препаратам первой линии при непереносимости хотя бы одного из ИКО или противопоказаниях к ним. В то же время при наличии в анамнезе уролитиаза любой урикозурический препарат противопоказан, т. к. при его применении на 9–11 % увеличивается риск развития уролитиаза. Перед назначением урикозурика собирают суточную мочу, чтобы удостовериться в отсутствии избытка экскретируемых уратов. Пациентам с экскрецией МК более 800 мг с мочой за 24 часа эти препараты назначать рискованно. При их назначении необходимо увеличить количество выпи- ваемой жидкости и поддерживать цитратом калия (магурлит, блемарен) рН мочи выше 6 для профилактики образования уратных камней. Урикозурические препараты противопоказаны пациентам с ХПН, поэтому при клиренсе креатинина < 50 мл/мин их применение недопустимо. Исключение составляет бензбромарон. Бензбромарон, сильный урикозурический препарат, более активен, чем аллопуринол, пробенецид и сульфинпиразон. При его применении в дозе 100–200 мг в сутки 90 % пациентов достигают целевого уровня уратов в крови . Ввиду того что имеются сообщения о гепатотоксичности препарата, его использование ограничено, тем не менее в некоторых европейских странах бензбромарон продолжают применять. Урикозурическим эффектом обладают фенофибрат и лозартан, применение которых терапевтически обосновано в программе ГУТ при рефрактерной подагре и успешно при лечении сопутствующей патологии у подагриков. Уриколитические препараты. |