Реферат по внутренним болезням на тему подагра. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Принципы лечения и купирования острого приступа
 Скачать 157.26 Kb.
|
КЛАССИФИКАЦИЯПодагру классифицируют по этиопатогенетическому признаку, механизму накопления мочевой кислоты, клиническому течению заболевания и вариантам суставных проявлений. Поэтиопатогенетическомупризнакувыделяют: первичную (идиопатическую) подагру; вторичную подагру (вызванную другим заболеванием или медикаментами). Помеханизмунакоплениямочевойкислотыподаграможетбыть: -метаболического типа; гипоэкскреторного типа; смешанного типа. Поклиническомутечениювыделяютследующиеформызаболевания.(Американскаяассоциацияревматологов): -бессимптомная гиперурикемия; острый подагрический артрит; подагра с развитием тофусов; мочекаменный уролитиаз и другая, ассоциированная с подагрой патология почек. Потечениюзаболеваниясредисуставныхвариантоввыделяют: -острый подагрический артрит; интермиттирующий артрит; хронический артрит с отложением параартикулярных тофусов. КЛИНИКАПодагра как заболевание проявляется целым спектром клинических и патологических признаков, связанных с накоплением избытка МК. Отложение кристаллов МУН в суставах и околосуставных тканях приводит к возникновению острых приступов артрита , так называемых подагрических атак. Они рассматриваются как важный показатель снижения качества жизни и трудовой активности пациентов. Классически заболевание, как правило, начинается с эпизода острого артрита, но может проявляться и хроническим артритом с поражением одного или более суставов. К провоцирующимфакторамразвития подагрического приступа относятся травмы, погрешности в диете (как переедание, особенно мясных продуктов, так и голодание, употребление алкоголя), инфекции, хирургические вмешательства, обезвоживание при диарее, рвоте, посещении сауны. Острыйподагрическийартритхарактеризуется: внезапным началом и быстрым нарастанием болей; развитием приступа в ночное время или в ранние утренние часы; интенсивностью болей; поражением чаще одного сустава, и более чем в 50 % случаев это первый плюснефаланговый сустав, но могут вовлекаться локтевые, коленные и другие суставы стопы, а также суставы кистей; выраженностью локальных признаков воспаления в суставе: гипе-ремией кожи, припухлостью, резким нарушением функции пораженного сустава; общими признаками воспаления: повышенной температурой, сла-бостью, ознобом; наличием провоцирующих факторов; длительностью приступа не более 7–10 дней; эффективностью противовоспалительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и колхицином в первые сутки; полным спонтанным выздоровлением и отсутствием симптомов между приступами; возникновением чаще у мужчин среднего возраста с избыточным весом, любителей спиртного и мясных продуктов. Тяжесть острого подагрического артрита зависит от интенсивности болей, длительности и распространенности артрита. Степень тяжести острого подагрического артрита основана на опре-делении уровня боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, 0–10): слабая — ≤ 4; умеренная — 5–6; сильная — ≥ 7. По длительностис момента начала острый подагрический артрит может быть: ранним — < 12 часов от начала; своевременно установленным — 12–36 часов от начала; поздним — > 36 часов от начала. Такое деление приступа подагры по времени определяется тем, что чем позднее начато лечение, тем сложнее ее купировать. Распространенность острого подагрического артрита определяется по количеству опухших суставов: 1 или несколько мелких суставов; 1 или 2 больших сустава (голеностопные, коленные, лучезапяст-ные, локтевые, тазобедренные, плечевые); 4 и более суставов, или 3 крупных сустава, или артриты с вовле-чением более одного региона (полиартикулярная подагра). Регионы: пе-редняя стопа (плюснефаланговые суставы), средняя стопа (тарзальные сус-тавы), задняя стопа/лодыжки, пальцы кистей, коленный, тазобедренный, лучезапястный, локтевой, плечевой и другие суставы. Оценка тяжести атаки подагры позволяет выбрать наиболее адекватное лечение. Тофусы, или тканевые депозиты МУН, различной локализации вы-являются либо при осмотре, либо при инструментальных методах исследования. Образование тофусов — характерный признак болезни, наблюдаемый практически во всех органах и тканях. Излюбленными органами-мишенями являются структурные элементы сустава, прежде всего хрящ и субхондральная кость, а также почки и кожа. Подкожные и внутрикожные тофусы локализуются над областью пальцев кистей и стоп, коленных суставах, на локтях и ушных раковинах. Тофусы могут образовываться и внутрикостно. На коже над ними часто наблюдаются изъязвления со спонтанно выделенным содержимым в виде пастообразной белой массы, состоящей из кристаллов МУН. Тофусы называются нестабильными, когда отмечается высокий риск их инфицирования, быстрый рост, склонность к дренированию. Стабильные тофусы не обладают этими свойствами. Скорость формирования тофусов весьма вариабельна: как через 2 месяца, так и через 25 лет от начала заболевания. Это зависит от уровня ГУЕ и скорости кристаллообразования. Так как ураты могут откладываться в любых органах и тканях, опи-саны подагрические гепатопатия, гастропатия с отложением МУН в под-слизистом слое желудка, отложение МУН на структурах клапанов сердца. Наиболее частой висцеропатией при подагре является поражение почек. Почечныепроявленияподагрывключают: острую мочекислую нефропатию; уратный нефролитиаз; хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит. Остраямочекислаянефропатиядебютирует после воздействия провоцирующих факторов (прием алкоголя, употребление большого количества мясной пищи, посещение сауны и т. д.). Также она может встречаться в онкологии при массивном распаде ткани опухоли, в том числе после химио и радиотерапии. Моча приобретает бурый цвет, обусловленный высокой концентрацией уратов. Развивается олигурия и анурия. Первые эпизоды острой мочекислой нефропатии обратимы. При дальнейшем снижении функции почек повышаются уровни креатинина и калия в крови, снижается клиренс креатинина. Характерно увеличение АД, может развиваться острая левожелудочковая недостаточность с признаками отека легких. Уратныйнефролитиазклинически не отличается от других вариантов данного поражения почек (оксалатного, кальциевого). В моче обнаруживаются ураты, при увеличении их концентрации моча становится мутной и бурой. Уратные камни в почках могут длительно протекать бессимптомно или проявляться эпизодами почечной колики. Уратный нефролитиаз может сочетаться с другими формами подагрической нефро-патии: чаще с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, реже с хроническим пиелонефритом. Хроническийподагрическийтубулоинтерстициальныйнефритнередко длительное время остается нераспознанным в связи с малой специфичностью симптомов и диагностируется уже при стойком нарушении функции почек. Его развитие может предшествовать первой атаке суставной подагры. Клинически наблюдается умеренная АГ в начальный период. В моче определяются ураты, единичные эритроциты. Может отмечаться незначительная протеинурия. Пул белков в моче представлен преимущественно канальцевыми протеинами, например β2- микроглобулином. В моче обнаруживают снижение активности канальцевого фермента N- ацетил-b-D-глюкозаминидазы. Тубулоинтерстициальный нефрит при подагре — самый частый вариант уратного поражения почек, приводящий к хронической почечной недостаточности. |