Реферат по внутренним болезням на тему подагра. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Принципы лечения и купирования острого приступа
 Скачать 157.26 Kb.
|
|
Пегилированнаяуриказа,или пегуриказа,— это уриказа, дополненная полиэтиленгликолем, что обусловливает ее меньшую иммуногенность и удлиняет период полувыведения в сравнении с уриказой. Применение пегуриказы при подагре длительно и эффективно в плане снижения уровня МК в крови, в некоторых случаях даже до нуля, с постепенным ее нарастанием в крови в течение нескольких недель. Препарат может применяться при ХПН и печеночной дисфункции у пациентов с подагрой. В то же время пегурика-за имеет ограничения в использовании. Как и другие биологические агенты, она стоит дорого. Хотя препарат и обладает меньшими антигенными свойствами, чем расбуриказа, тем не менее он также вызывает реакции гиперчувствительности и анафилактоидные реакции. Пегуриказа показана только в случаях тяжелой подагры, а также при непереносимости стандартных лекарственных средств для ГУТ или рефрактерности к ним. Долгосрочная ГУТ.Как при ревматоидном артрите существует базисная терапия, так и при подагре проводится такая терапия — ГУТ. ЦельюГУТявляется снижение активности подагры и достижение выбранных целевых уровней МК в крови. Целевым уровнем предлагается уровень МК в крови как минимум < 6 мг/дл (0,360 ммоль/л) во всех случаях подагры. В то же время целевой уровень МК в крови < 5 мг/дл (0,300 ммоль/л) рекомендуется при тяжелой подагре и наличии видимых тофусов. Препаратами первой линии ГУТ считаются ИКО — аллопуринол и фебуксостат, назначаемые согласно рекомендациям, изложенным выше. Когда целевой уровень МК в крови не достигнут, рекомендовано повышать дозу титрованием одного из ИКО (аллопуринол или фебуксостат) до максимальной приемлемой дозы для каждого пациента индивидуально. В случаях, когда ИКО и урикозурические препараты по отдельности не эффективны в плане контроля активности подагры и ГУЕ, прибегают к комбинированному лечению урикостатиками и урикозуриками. Долгосрочная ГУТ предусматривает продолжение профилактики приступов подагры при наличии признаков и/или симптомов подагры (1 и бо-лее тофус при осмотре). При этом проводится мониторинг уровня уратов в крови и мониторинг побочных эффектов гипоурикемических препаратов. При исчезновении пальпируемых тофусов и всех признаков острой и хронической подагры следует продолжить все меры (включая фармакологическую ГУТ), необходимые для поддержания уровня МК в крови < 6 мг/дл. Исследования уровня МК в крови необходимо продолжать и при достижении целевого уровня МК каждые 6 месяцев. В 2016 году в журнале Annals of the Rheumatic Diseases были опубликованы обновленные рекомендации. 11основнымипунктами поведению больныхподагройявляются: Лечение во время острых приступов подагры должно быть назначено как можно раньше. Необходимо обучать пациентов распознавать обострение заболевания и самостоятельно принимать препараты. Выбор терапии должен быть основан на предыдущем положительном опыте, на наличии противопоказаний, числе и типе пораженных суставов, времени от начала острого приступа заболевания. Терапией первой линии служит назначение колхицина (в течение первых 12 часов) в нагрузочной дозе 1 мг, с последующим приемом через час 0.5 мг в первый день и/или НПВП (в комбинации с ингибитором протонной помпы, если необходимо), оральным кортикостероидом (30-35 мг\день эквивалентных преднизолону в течение 3-5 дней) или внутрисуставная аспирация с инъекцией стероида. Колхицин и НПВП не должны назначаться больным с тяжелой почечной недостаточностью. Колхицин также противопоказан больным, получающим ингибиторы Р-гликопротеина и ингибиторы CYP3A4 (к примеру, циклоспорин, кларитромицин). У пациентов с частыми обострениями подагры ипротивопоказаниями к колхицину, препаратами выбора должны быть НПВП, стероиды (орально и в виде инъекций), блокаторы ИЛ-1. Профилактическая терапия показана в первые 6 месяцев уратснижающей терапии. С этой целью применяют колхицин в дозе 0,5-1 мг/день (уменьшение дозы необходимо больным со снижением функции почек). Альтернативо йколхицину является НПВП в низкой дозе. Использование уратснижаующей терапии должноо бсуждаться с каждым пациентом. Такая терапия показана всем лицам с обострениями заболевания ≥2 в год, имеющими тофусы, уратную артропатию и/или камни в почках. Начинать лечение рекомендовано сразу после установления диагноза подагры больным младше 40 лет или имеющим концентрацию мочевой кислоты>8 мг/дл (480 ммоль/л) и/или имеющим сопутствующие заболевания (почечная недоатсточность, гипертония, ИБС, ХСН). Начальным таргетным уровнем мочевой кислотыследует считать <6 мг/дл (360 ммоль/л), у пациентов с тофусами, частыми обострениями, хронической артропатией необходимо стремиться к сывороточной концентрации <5 мг/дл (300 ммоль/л). Уратснижающую терапию следует начинать с низких доз с последующей титрацией. У больных с нормальной функцией почек аллопуринол рекомендован как препарат первой линии. Стартовая доза 100 мг в день, с дальнейшим повышением на100 мг каждые 2-4 недели. Если не удается достичь таргетного уровня мочевой кислоты, необходимо перейти с аллопуринола на фебуксостат или урокозурики (пробенецид или бензбромарон). С этих препаратов можно начинать терапию, если отмечается непереносимость аллопуринола. У больных, страдающих почечной недостаточностью, титрование дозы аллопуринола нужно проводить под контролем клиренса креатинина. У пациентов с тяжелым микрокристаллическим артритом, сопровождающимся развитием тофусов и низким качеством жизни, при невозможности достижения требуемого уровня мочевой кислоты, показана назначение пеглотиказы. В случае развития подагры у лиц, находящихся на терапии петлевыми или тиазидными диуретиками, при возможности нужно произвести смену мочегонного. У больных подагрой, страдающих гипертонией, следует назначать лозартан или блокаторы кальциевых каналов, у больных с гиперлипидемией– статины или фенофибрат. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ Представлены современные методы гипоурикемической терапии при подагрическом артрите. Подробно описаны правила назначения уратснижающей терапии в соответствии с европейскими рекомендациями по диагностике и лечению подагры за 2016 года. Представлены группы лекарственных препаратов, назначаемых с этой целью, тактика их применения. Описаны сложности при назначении аллопуринола: его эффективность в разных дозах, токсичность. Рассмотрен вопрос нефротоксичности препарата, рекомендуемые дозы при изменениях клубочковой фильтрации. Дано описание Аллопуринол-Гиперчувствительного Синдрома, факторы риска и правила, которыми следует руководствоваться при лечении аллопуринолом. Представлен новый урикостатический препарат фебуксостат, показания для его применения. Описаны препараты уриказы – расбуриказа и пегуриказа. Рассмотрены вопросы целесообразности применения уратснижающей терапии при асимптоматической гиперурикемии при кардиоваскулярной патологии и заболеваниях почек. Отмечена необходимость оптимизации лечения пациентов с подагрой. ВЫВОДЫ Рассмотрены основные звенья этиологии и патогенеза подагры, клинические проявления заболевания, Для лечения, диагностики и дифференциальной диагностики подагрического артрита необходимо использовать современные рекомендации и критерии, которые описаны в данной работе. ЛИТЕРАТУРА Михневич,Э.А. Подагра : эпидемиология. Факторы риска / Э. А. Михневич, Н. Ф. Сорока // Здравоохранение. 2011. № 2. С. 36–43. Михневич, Э. А. Купирование приступов подагры / Э. А. Михневич // Здраво- 3. охранение. 2012. № 4. С. 54–59. Михневич, Э. А. Подагра : гипоурикемическая терапия / Э. А. Михневич // Здравоохранение. 2012. № 6. С. 42–47. Михневич,Э.А. Подагра : образ жизни, прием медикаментов / Э. А. Михне-вич // Здравоохранение. 2012. № 3. С. 51–56. Елисеев МС. Новые международные рекомендации по диагностике и лечению подагры: простые ответы на простые вопросы. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):141–146. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению подагры, 2014 г. P Richette, M Doherty, E Pascual, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2016 Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия  |