Реферат по внутренним болезням на тему подагра. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Принципы лечения и купирования острого приступа

• Название: Реферат по внутренним болезням на тему подагра. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Принципы лечения и купирования острого приступа
• Дата: 15.09.2022
• Размер: 157.26 Kb.
• Имя файла: referat.docx
• Тип: Реферат; #678838
• страница: 7 из 9

Классификационные критерии подагры (EULAR/ACR 2015г.)

Критерии	Категории			Баллы
Клинические признаки
Локализация поражения1	Голеностопный сустав /предплюсна			1
	1-й плюсне-фаланговый сустав			2
1 Симптомыбывшихкогдалибоэпизодов:припухлость,боль,болезненностьпри пальпации
Характеристика бывших когда- либо эпизода (ов)2	одна			1
	две			2
	три			3
2 1-Эритеманад суставом -Невозможностьтерпетьприкосновение/давление -Большиетрудностиприходьбе/неспособностьиспользоватьпострадавшийсустав
Временная характеристика эпизода (ов)3		Один типичный эпизод			1
		Повторяющиеся эпизоды			2
3 «Типичныйэпизод»-≥2признаков(независимоотлечения): развитиемаксимальнойболивтечение≤24часов разрешениесимптомоввтечение≤14дней полноеотсутствиесимптомовмеждуэпизодами
Клинически обнаруживаемые тофусы4		Да			4
4 Тофус:сналичиемотделяемогоилимелообразныйузелподпрозрачнойкожейc вышележащейваскуляризацией,локализующийсявтипичныхместах(ухо,сумкалоктевогоотростка, пальцыстоп, ахилловосухожилие)
Лабораторные признаки
Сывороточный уровень мочевой кислоты5		6-<8 мг/дл (360-<480 мкмоль/л)			2
		8-<10 мг/дл (480-<600 мкмоль/л)			3
		≥10 мг/дл (≥600 мкмоль/л)			4
5 СывороточныйуровеньМК: отсутствиеуратснижающейтерапии; межприступныйпериод; использованиемаксимальногозначения ЕслисывороточныйуровеньМК≤4мг/дл(240мкмоль/л)–снимается4балла
Методы визуализации
Визуальные признаки депозитов уратов в когда-либо пораженном суставе или бурсе: ультразвуковойпризнакдвойногоконтураилидемонстрацияуратныхдепозитовпри помощидвухэнергетическойкомпьютернойтомографии.			Представлены любым способом	4
Еслиневыявленыкристаллымоноуратанатрия–снимается2балла
Визуализация характерных для подагры повреждений суставов (подагрические эрозииприрентгенографии)			Представлены	4
Подагра≥8баллов

ЛЕЧЕНИЕ

1. 
   Целями лечения при подагре являются:
   
2. 
   Уменьшение болевого синдрома.
   
3. 
   Предупреждение прогрессирования заболевания.
   
4. 
   Предупреждение отложения депозитов МК в тканях (суставах и почках).
   
5. 
   Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.
   

Немедикаментозное лечение. Большое внимание уделяется интенсивному обучению пациента, которое включает:

1. 
   убеждение в необходимости изменить образ жизни, отказаться от курения и алкоголя, стремиться к идеальной массе тела и соблюдать диету;
   
2. 
   информирование о характере клинических проявлений острого подагрического артрита и последствиях неконтролируемой ГУЕ; о целях лечения подагры, особенностях ГУТ, способах быстрого купирования острого подагрического артрита; о правильном подходе к лечению коморбид-ностей; о побочных эффектах лекарственной терапии.
   

Пациентам с подагрой показаны сбалансированная диетаи образжизни, которые поддерживали бы идеальное здоровье в целом, а также были оптимальными при сопутствующей патологии: ишемической болезни сердца, АГ, ожирении, сахарном диабете 2-го типа. Пациенты с подагрой должны стремиться к идеальной массе тела (ИМТ — 18–23 кг/м²), отка-заться от курения, соблюдать умеренные физические нагрузки и достаточную гидратацию. Это направление в лечении пациентов с подагрой относится к гипоурикемическим мерам.

Рекомендации по питанию представлены тремя позициями:

1. 
   избегать употребления богатых пуринами потрохов (мозги, почки, печень), а также слабоалкогольных напитков и блюд с высоким содержанием фруктозы;
   
2. 
   ограничить употребление красного мяса (свинина, баранина, говядина), морепродуктов, натуральных сладких фруктовых соков, столового сахара, сладких напитков и блюд, соли, соусов, подлив, алкоголя, особенно пива, вин и крепких алкогольных напитков;
   
3. 
   поощрять увеличение в пищевом рационе обезжиренных молочных продуктов и овощей.
   

Медикаментозноелечение

Фармакологическое лечение включает 3 основных направления:

• 
  Анальгетическую и противовоспалительную терапию острого приступа подагры.
  
• 
  Медикаментозную профилактику рецидивов острого подагриче-ского артрита.
  
• 
  ГУТ.
  

Лечение острого подагрического артрита

НПВС, колхицин, глюкокортикоиды (ГК) могут выступать в качестве препаратов первой линии для купирования острого подагрического артрита.

Лечение следует начинать как можно раньше, лучше в первые 24 часа от начала артрита, не позднее 36 часов от начала атаки, иначе можно прогнозировать затяжное течение заболевания.

Для купирования острого подагрического артрита выбор медикамента должен основываться на интенсивности боли и количестве пораженных суставов. Монотерапия НПВП, системными ГК или колхицином показана для атак низкой/умеренной степени тяжести (боль ≤ 6 по ВАШ) с вовлечением одного или нескольких мелких суставов или 1–2 крупных суставов.

НПВП. Для купирования острого приступа подагры при отсутствии противопоказаний рекомендуются любые НПВП с коротким периодом полувыведения (диклофенак, ацеклофенак, напроксен, индометацин, нимесулид). Назначаются НПВП в высоких суточных дозах не более 2–3 дней, впоследствии дозы снижаются до средних суточных. Что касается ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), то они рассматриваются в качестве препаратов выбора при гастроинтестинальных проблемах (риск язвенных кровотечений, гепатотоксичности) или непереносимости неселективных НПВП. Наилучшим препаратом из этой группы считается эторикоксиб. Лечение НПВП проводится до полного исчезновения симптомов. Внутримышечное введение кеторолака или местное применение НПВП при острой подагре считается нецелесообразным.

Колхицин является одним из препаратов первой линии при остром приступе подагры, но только в случае, если от начала приступа прошло не более 36 часов. Схема лечения такова: нагрузочная доза колхицина — 1,5 мг, через 1 час — 0,6 мг, в последующем через 12 часов применяются профилактические дозы колхицина — 0,6 мг 1 или 2 раза в день. Для стран, где колхицин имеется в дозе 0,5 мг, его нагрузочная доза составляет 1 мг, затем через 1 час — 0,5 мг и далее при необходимости через 12 часов применяется 0,5 мг максимально до 3 раз в день до полного купирования атаки . Доза колхицина снижается или препарат отменяется при умеренной и тяжелой ХБП, а также при одновременном назначении с медикаментами — сильными ингибиторами Р4503А4 и Р-гликопротеина: кларитромицином, эритромицином, циклоспорином. Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, чаще всего к диарее и тошноте.

ГК. В каждом конкретном случае подход должен быть индивидуальным, с учетом возраста, сопутствующей патологии, тяжести артрита, пожеланий пациента. Выбор ГКС базируется на количестве воспаленных суставов. При артрите 1–2 суставов рекомендован прием ГКС внутрь или их внутрисуставные инъекции. В случае невозможности последних (например, полиартикулярное поражение, нежелание пациента, подозрение на инфекцию) показано назначение ГКС внутривенно: преднизолона в дозе 1–2 мг/кг в день, ме- тилпреднизолона — 0,5–1 мг/кг в день, дексаметазона — 0,1–0,15 мг/кг в день в течение 3–5 дней. При отсутствии противопоказаний можно прибег-нуть к однократному внутримышечному введению 60 мг триамцинолона аце-тонида (кеналог) или солей бетаметазона (дипроспан) с последующим при необходимости назначением преднизолона per os.
Комбинированная терапия при остром подагрическом артрите.

При тяжелом течении подагры (боль ≥ 7–10 по ВАШ), полиартикулярном поражении и вовлечении более одного крупного сустава назначается полная доза одного препарата и профилактическая доза другого препарата из описанных выше. Рекомендуемые комбинации следующие:

• 
  НПВП + ГК внутрисуставно;
  
• 
  колхицин + ГК per os, внутрисуставно, внутримышечно или внутривенно (один из способов);
  
• 
  ГК внутрисуставно, внутримышечно или внутривенно (один из способов) + ГК per os.
  

Сочетание ГК (кроме внутрисуставного введения) и НПВП не показано из-за их синергического токсического действия на желудочно-кишечный тракт.

Перспективным считается применение ингибиторов ИЛ-1 — анакинры и канакинумаба

— при подагрическом артрите, резистентном к любому противовоспалительному лечению. Тем не менее, дороговизна этих препаратов ограничивает их использование.

Ответ на стартовую терапию