Современные подходы к классификации аномалий мозжечка. РЕФЕРАТ. Реферат Современные подходы к классификации аномалий мозжечка
 Скачать 480.5 Kb.
|
Фокальная дисплазия. Изолированная дисплазия червяJoubert Syndrome описан впервые Joubert et al в 1969 году у четырех сибсов. В 1997 году Maria обратил внимание на симптом «коренного зуба» (molar tooth sign), выявляемый при МРТ головного мозга, однако, уже тогда было ясно, что данный симптом не является строго специфичным (Satran et al., 1999). Joubert Syndrome включает 6 вариантов аномалии, различных в зависимости от варианта генных мутаций. В настоящее время установлены мутации в следующих генах: AHI1, CORS2, JBTS1, TMEM67, NPHP1, CEP290. В 10% случаев синдрома Joubert цитогенетическое исследование выявляет мутации в генах NPHP1, CEP290, AHI1 и TMEM67(MKS3). Морфологическими признаками синдрома являются отчётливая аномалия мозжечка и ствола мозга. Клинические признаки включают мышечную гипотонию, расстройство психомоторных функций, эпизоды апноэ и тахипноэ, у большинства детей определяется туловищная атаксия. Общим признаком является нарушение развития статикомоторных функций (Saraiva & Baraitser 1992; Steinlin et al 1997; Maria, Bolthauser et al 1999; Bennett et al 2003). Степень когнитивных расстройств вариабельна, от глубокой умственной недостаточности до нормы. Дыхательные расстройства проходят с возрастом (Maria, Quisling et al 1999). Фенотип при синдроме Joubert вариабелен. К часто встречающимся признакам этого синдрома относятся ретинальная дистрофия, колобома радужки, аномалии почек, фиброз печени, полидактилия, оральные гамартомы и эндокраниальные аномалии. Рядом авторов описаны судорожные приступы у пациентов с этим синдромом (Saraiva & Baraitser 1992). Частота встречаемости синдрома в популяции оценивается от 1:258 000 (Flannery & Hudson 1994) до 1:100 000 по последним данным (D Flannery and M Parisi). Диагноз синдрома Joubert базируется на наличии характерных клинических признаков и симптома «коренного зуба» на МРТ головного мозга. Корректное проведение исследования требует выполнения срезов через средний мозг и мост. Характерный вид «коренного зуба» вызван следующими структурными аномалиями (Maria, Quisling et al 1999; Shen WC et al, 1990): При проведении аксиальных срезов: глубокая интерпендункулярная ямка; удлиненные и уплотнённые верхние ножки мозжечка; узкий регион островка; форма IV желудочка, соответствующая форме «крыла летучей мыши»; гипоплазия червя и средней порции мозжечка. При проведении коронарных срезов: гипоплазия червя и средней порции мозжечка; рудиментарный диспластичный червь. При проведении сагиттальных срезов: маленький диспластичный червь; уменьшенный регион островка. При проведении парасагиттальных срезов: плотные, удлиненные верхние ножки мозжечка. Рис. 17. Результат МРТ ребёнка с Joubert Syndrome.  Сопутствующие аномалии ЦНС могут быть представлены аномалией заднечерепной ямки по типу варианта Dandy-Walker, которая определяется у 10% пациентов с Joubert-синдромом (Maria et al 2001), затылочным энцефало- или менингоцеле (Genel et al 2004), гидроцефалией, требующей оперативного вмешательства с целью шунтирования без признаков классического синдрома Dandy-Walker (Genel et al 2004), агенезией мозолистого тела (Valente et al 2005), нейроэпителиальными кистами (Marsh et al 2004), полимикрогирией (Gleeson et al 2004, Dixon-Salazar et al 2004), гетеротопией (Saraiva & Baraitser 1992). Внешний вид пациентов с синдромом Joubert характеризуется удлиненным лицом с высокорасположенными изогнутыми бровями, птозом, седловидным носом, треугольным острым ртом, прогнатизмом. Следует отметить, что эти черты встречаются при ряде других синдромов, и, кроме того, не чётко выражены в младенчестве, однако, многие авторы описывают «Joubert facies» (Maria, Bolthauser et al 1999, Braddock et al 2003, 2006). Следует отметить, что симптом «коренного зуба» на МРТ изображении встречается при описании ряда синдромов, имеющих общие признаки с синдромом Joubert. Это свидетельствует об отсутствии на данный момент чёткого представления о диагностических критериях патологии и требует дальнейшего обсуждения для формирования общих взглядов и подходов к диагностике, а также продолжения молекулярно-генетических исследований. Постановка диагноза синдрома Joubert требует проведения высокопольной МРТ с шириной шага в три миллиметра, выполнения стандартных аксиальных, коронарных и сагиттальных проекций, а также аксиальной проекции через средний мозг, мост и заднечерепную ямку. Таблица 3. Молекулярная генетика синдрома Joubert
Таким образом, Joubert-синдром представляет собой врождённое аутосомно-рецессивное заболевание. Риск развития патологии для сибсов составляет 25%, в 50% сибсы могут являться носителями патологического гена, и в 25% могут не иметь патологического гена. Rhombencephalosynapsis (RES) – редкая врождённая аномалия мозжечка характеризующаяся гипоплазией или агенезией червя мозжечка, слиянием по средней линии его гемисфер с поперечным расположением борозд, слиянием верхних и/или средних ножек и зубчатых ядер, отсутствием ядер шатра, их афферентных и эфферентных связей, глубокие ядра мозжечка, как правило, сформированы. Аутопсийное исследование выявляет уменьшение поперечного размера мозжечка. Вид конвекситальной поверхности мозжечка, разделение полушарий на доли не нарушены, на передней и задней поверхности присутствуют все основные борозды, нормально ориентированные извилины полушарий спаяны по средней линии. Отсутствует incisura cerebelli posterior, в норме располагающаяся позади червя мозжечка, также отсутствует передний мозговой парус. Верхние ножки мозжечка спаяны и расположены над Сильвиевым водопроводом. Ядра блоковидных нервов могут быть смещены латерально, в одном случае описано отсутствие ядер тройничного нерва (Gross H, 1959), часто выявляется нарушение структуры оливарного комплекса: могут отсутствовать дорзальные и медиальные добавочные ядра олив, нижние ядра олив при этом остаются не измененными (Gross H, 1959; Schachenmayr W, Friede RL, 1982). Разветвление водопровода описано Kepes JJ et al (1969), сужение водопровода с глиозом окружающих тканей выявлено Isaac M, Best P (1987). Гистологическое исследование может выявить гетеротопию клеток Пуркинье, описанную в трёх источниках. Аномалии ориентации борозд коры мозжечка, описаны, но не типичны и ведут к диагностическим трудностям (Soto et al., 2004). Takanashi et al. (1999) описал случай RES с вертикальной ориентацией борозд полушарий мозжечка и мультифокальными кистоподобными из-менениями коры мозжечка. Первое описание rhombencephalosynapsis было опубликовано Obersteiner в 1914 году и заключалось в описании аномалии мозга обнаруженной при вскрытии трупа 28 летнего покончившего с собой мужчины. Термин «rhombosynapsis» был впервые применён De Morsier (1955) как противопоставление другой мальформации представляющей собой «расщелину» в полушариях мозжечка и определяемой термином «rhomboschizis», Gross и Hoff в 1959 году предложили сохранить термин для определения порока представленного слиянием гемисфер мозжечка. До 1995 году было описано 18 случаев этой редкой патологии, выявленных при патологоанатомическом вскрытии. Публикации о прижизненной ди-агностике rhombencephalosynapsis с помощью методов нейровизуализации появились с 1991 года (Savolaine et al., 1991; Truwit et al., 1991). Всего в литературе описано 58 случаев данной аномалии. В настоящее время возможна пренатальная диагностика RES с помощью методов нейровизуализации (МРТ) (Napolitano M. еt al, 2004). Sener (2000), проведя 3000 МРТ-исследований структур головного мозга у детей, оценил частоту RES как 0,13%. Рис. 18. Rhombencephalosynapsis у 6-и летнего мальчика (Patel S, Barkovich AJ,2003). А - Сагиттальное Т2- взвешенное изображение позволяет увидеть аномалию червя мозжечка. В – Аксиальное изображение демонстрирует спаянные по средней линии гемисферы мозжечка при отсутствии червя мозжечка. В настоящее время, ведущее место как метод диагностики RES имеет магнитно-резонансное исследование головного мозга, позволяющее оценить структуру червя мозжечка, его разделение на дольки, оценить границу между серым и белым веществом, расположение ядер мозжечка. МР-признаки патологии при проведении аксиального среза включают ромбовидную форму IV желудочка, вместо серповидной формы в норме, что связанно с гипоплазией или агенезией червя. Позади IV желудочка могут определяться спаянные зубчатые ядра и верхние ножки мозжечка, спаянные гемисферы мозжечка. Коронарные срезы позволяют выявить продолжение через среднюю линию борозд полушарий при отсутствии между ними червя мозжечка. Большинство случаев RES ассоциированы с супра- и субтенториальными мальформациями. Аномалия может ассоциироваться с вентрикуломегалией, отсутствием прозрачной перегородки, дисгенезией мозолистого тела (Truwit et al., 1991; Simmons et al., 1993; Demaerel et al.,1995; Montull et al., 2000), слиянием структур свода и ядер таламуса (Simmons et al, 1993; Kepes et al., 1969). Вентрикуломегалия описана в 39 из имеющихся 58 случаев. Возможен стеноз водопровода с развитием окклюзи-онной гидроцефалии. Для лечения 14 пациентов потребовалось проведение вентрикулоперитонеального шунтирования (Schachenmayr et Friede, 1982; Truwit et al., 1991; Simmons et al., 1993; Von Boltenster n et al., 1995; Utsonomi ya et al., 1998; Danon et al., 2000; Guyot et al., 2000; Oei et al., 2001; Toelle et al., 2002; Yachnis, 2002). Преобладают аномалии вентральной индукции, формирующиеся параллельно развитию мозжечка в нейроонтогенезе. Голопрозэнцефалия ассоциированная с RES наблюдалась в ряде случаев (Garfinkle, 1996; Sergi et al., 1997; Siebert et al., 2005). В литературе описана гипоплазия височных долей (Montull et al., 2000; Truwit et al., 2001), септооптическая дисплазия с гипоплазией оптических нервов, хиазмы зрительных нервов, и зрительных трактов (De Morsier, 1956; Michaud et al., 1982). Аномалии срединного мозга могут включать, например, спаянные бугорки, агенезию задней доли гипофиза. Задняя черепная ямка обычно меньше, чем в норме. В двух случаях выявлена ассоциация мальформации с энцефалоцеле (Schachenmayr et Friede, 1982; Toelle et al., 2002). Sener RN, Dzelzite S (2003) приводит пример RES ас-социированного с менингомиелоцеле цервикоторокальной локализацией и аномалией Chiari II. С пороком могут ассоциироваться аномалии мышц, скелета, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, дыхательной системы. Описанные в литературе проявления дизморфизма носят неспецифический характер и могут быть представлены такими признаками как низко расположенные ушные раковины, гипертелоризм, высокое нёбо (Truwit C et all, 1991; Toell SP et all, 2002; Romamendo M et all, 1997). В настоящее время не установлена чёткая корреляция между клиническими проявлениями патологии и МРТ признаками аномалии, нередко порок обнаруживался случайно у взрослых (Savolaine E et all, 1991; Bell BD et all, 2005). Прогноз развития психоневрологических функций у пациентов вариабелен и зависит от тяжести сопутствующих супратенториальных аномалий. Клинические проявления изолированного RES в большинстве случаев представлены умеренной туловищной атаксией, в сочетании с нистагмом и/или сходящимся косоглазием, описаны пирамидные и экстрапирамидные расстройства, развитие когнитивных функций у шести пациентов соответствовало возрасту, у одной женщину опи-сана психиатрическая патология при нормальном интеллекте (Demaerel et al.,1995; Truwit C et all, 1991; Toell SP et all, 2002; Guyot LL et al, 2000; Mendonca JL et al., 2004; Bell et al., 2005). Большинство случаев мальформации являются спорадическими. У трёх пациентов с RES подтверждены хромосомные нарушения (Truwit et al., 1991; Castillo M., 1996; Lespinasse et al., 2004), пациенты имели умственную отсталость, обусловленную генетическим дефектом. RES является характерным признаком церебелло-тригемино-дермальной дисплазии - синдрома Gomez–Lopez-Hernandez (Romanengo et al., 1997). Прочие признаки синдрома включают краниостеноз с формированием брахицефалии, анестезию в зоне иннервации тройничных нервов, алопецию с височной и/или теменной локализации, умственную отсталость с нарушением речи, поведения и атаксию. МРТ исследование головного мозга выявляет структурные изменения типичные для RES, вентрикуломегалию. Описано два случая рождения детей с RES от матерей, страдающих сахарным диабетом (Garfinkle, 1996; Sergi et al., 1997). В двух случаях порок сформировался у женщин получавших антиконвульсанты: этосуксимид и комбинацию клоназепама с вальпроевой кислотой (Demaerel et al., 1995; Toelle et al., 2002). |